摘要
正常月经是伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。异常子宫出血(abnormaluterine bleeding，AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经...
正常月经是伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量不同，来源于子宫腔内的异常出血。AUB这一术语不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后子宫出血。AUB是以子宫异常出血为临床表现的症状群，并非独立疾病，对女性生活质量影响较大。
AUB根据病因分为器质性和非器质性两类，9个亚型。器质性AUB包括：子宫内膜息肉(polyp)所致AUB(AUB-P)、子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB(AUB-A)、子宫平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(AUB-L)、子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB(AUB-M)，按照英文首字母缩写，合称PALM。非器质性AUB包括：全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(AUB-C)、排卵障碍(ovulatory dysfunction)所致AUB(AUB-O)、子宫内膜局部异常(endometrial)所致AUB(AUB-E)、医源性(iatrogenic)AUB(AUB-I)、未分类(not otherwise classified)的AUB(AUB-N)，合称COEIN。AUB 9个亚型，简称PALM-COEIN。
排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)，约占AUB的50%。AUB-O分为无排卵性和排卵性两类，前者是无排卵或稀发排卵所致，后者主要是黄体功能异常所致。无排卵性AUB临床表现为月经周期频率、规律性、经期、经量改变，严重者可引起大出血和重度贫血，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常所致，多发于青春期和绝经过渡期，生育期女性也可因应激反应、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起。排卵性AUB(黄体功能异常)多表现为月经间期出血(intermenstrual bleeding，IMB)，尚有临床可辨认的月经周期。
AUB-O曾称“功能失调性子宫出血”(功血)，2011年FIGO建议停用此术语。
一、无排卵性异常子宫出血
【病因及病理生理】
正常月经的发生是下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制下的周期性子宫内膜剥脱性出血，排卵2周后黄体功能退化，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层崩解脱落而出血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。当机体受内部和外界各种因素，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物等影响时，可通过大脑皮质，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调或靶器官效应异常而导致月经异常。
无排卵性AUB常见于青春期和绝经过渡期，生育期也可发生。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的反馈作用存在缺陷，下丘脑和垂体与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，卵巢虽有卵泡生长，但卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡，无排卵发生；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡往往对垂体促性腺激素的反应低下，故雌激素分泌量低下，以致促性腺激素水平升高，FSH常比LH更高，不形成排卵期前LH高峰，故不排卵。生育期女性有时因应激、肥胖或PCOS等因素影响，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮拮抗，从而引起雌激素突破性出血(breakthrough bleeding，BTB)。雌激素突破性出血有2种类型：①雌激素缓慢累积维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，由于仅有雌激素阈值水平的刺激，内膜修复慢，出血时间长；②雌激素累积维持在较高水平，子宫内膜持续增厚，但因无孕激素作用，脆弱脱落而局部修复困难，临床表现为少量出血淋漓不断或一段时间闭经后的大量出血。无排卵性AUB的另一出血机制是雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding)，即在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜持续增生，此时，若有一批卵泡闭锁，或由于增多的雌激素对FSH的负反馈作用，使雌激素水平突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱，其表现与外源性雌激素撤药所引起的出血相似。
无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为：①组织脆性增加：在单纯雌激素作用下，子宫内膜间质缺乏孕激素作用，转化不足，致使子宫内膜组织脆弱，容易自发破溃出血；②子宫内膜脱落不完全：由于雌激素波动导致子宫内膜脱落不规则和不完整，子宫内膜某一区域在雌激素作用下修复，而另一区域发生脱落和出血，这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落，缺乏足够的组织丢失量，使内膜的再生和修复困难；③血管结构与功能异常：单一雌激素的持续作用，子宫内膜破裂的毛细血管密度增加，小血管多处断裂，加之缺乏螺旋化，收缩不良造成流血时间延长，流血量增多；④凝血与纤溶异常：多次组织破损活化了纤溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进；⑤血管舒缩因子异常：增殖期子宫内膜前列腺素E2(PGE2)含量高于PGF2α，过度增生的子宫内膜组织中PGE2含量和敏感性更高，血管易于扩张，出血增加。
【子宫内膜病理改变】
AUB-O，根据体内雌激素水平高低和持续作用时间长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数可呈萎缩性改变。
1.增殖期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。
2.子宫内膜增生(endometrial hyperplasia) WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类(2020年)，基于结构和细胞形态学分为以下几种。
(1)子宫内膜增生不伴不典型增生(endometrial hyperplasia without atypia)：指子宫内膜过度增生，超出正常子宫内膜增殖期晚期。子宫内膜腺体与间质的比例增加，腺体类似增殖期腺体，但形态不规则，细胞核一致，缺乏异型性。包括既往所称的单纯型增生(simple hyperplasia)和复杂型增生(complex hyperplasia)，发生子宫内膜癌的风险极低，为1%~3%。
(2)子宫内膜不典型增生(atypical endometrial hyperplasia，AEH)/子宫内膜样上皮内瘤变(endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN)：指子宫内膜增生伴有细胞不典型。子宫内膜腺体的增生明显超过间质，具有相同或相似于高分化子宫内膜样癌的细胞学特征，但缺乏明确的间质浸润。子宫内膜腺体增生出现背靠背、腺腔内乳头状结构等，细胞形态不同于周围残留的正常腺体，表现为细胞增生呈复层，核圆形或卵圆形，核染色质呈空泡状，胞质嗜双色或伊红染色，缺乏明显的浸润形态。AEH发生子宫内膜癌的风险较高，达25%~33%，属于癌前病变。应按AUB-M处理。
3.萎缩型子宫内膜 内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。AUB-O患者这一类型少见。
【临床表现】
多数不排卵女性表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血甚至休克；出血期间一般无腹痛或其他不适；患者可有痤疮、多毛、肥胖、泌乳等症状。出血的模式与血雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及子宫内膜的厚度均相关。
【诊断】
诊断前必须除外造成AUB的其他原因。
1.病史 应注意患者年龄、月经史、婚育史及避孕措施；排除妊娠；是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝、肾、甲状腺疾病等，了解疾病经过和诊疗情况；近期有无服用干扰排卵的药物等。通过详细询问病史，确认其特异的出血模式。了解发病的可能诱因，如环境改变、体重变化、心情变化等。
2.体格检查 包括全身检查和妇科检查，全身检查需注意患者生命体征和一般情况，及时发现相关线索，如肥胖、消瘦，甲状腺肿大、多毛、泌乳，皮肤瘀斑或色素沉着等。妇科检查应排除阴道、子宫颈及子宫体结构异常和器质性病变，确定出血来源。
3.辅助检查 主要目的是鉴别诊断和确定病情的严重程度及是否有合并症。
(1)血常规检查：评估出血严重程度，酌情行凝血功能等检查。
(2)尿妊娠试验或血hCG检测：除外妊娠相关疾病。
(3)超声检查：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无子宫腔内占位性病变及其他生殖道器质性病变等，还可观察卵巢的卵泡状态。
(4)基础体温测定(BBT)：是诊断无排卵性AUB最常用的手段，无排卵性基础体温呈单相型。
(5)生殖内分泌测定：通过测定下次月经前5~9日(相当于黄体中期)血孕酮水平评估有无排卵，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平，以了解无排卵的病因。
(6)诊断性刮宫(diagnostic curettage)：可明确子宫内膜病理诊断，兼有诊断和止血双重作用。适用于有性生活史，长期不规律子宫出血，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素(如肥胖、糖尿病等)、超声检查提示子宫内膜过度增厚且回声不均匀的患者。为尽快止血可随时刮宫。
(7)宫腔镜检查：可直接观察到子宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著增高。
【鉴别诊断】
1.全身性疾病 如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或减退等。通过检查血常规、肝功能和甲状腺激素等得以鉴别。
2.异常妊娠或妊娠并发症 如流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、子宫复旧不全、胎盘残留等。
3.生殖道感染 如急性或慢性阴道炎、子宫颈炎、子宫内膜炎、子宫肌炎等。
4.生殖器官肿瘤 如子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等。
5.生殖道损伤 如阴道、子宫颈裂伤出血等。
6.使用性激素类药物、抗凝药物、宫内节育器或异物 引起的异常子宫出血。
7.其他引起异常子宫出血的疾病 子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜局部异常、子宫动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕憩室等。
【治疗】
治疗原则是尽快止血、纠正贫血以维护正常生理状态；调整月经周期，防止子宫内膜病变和AUB复发。青春期以止血、调经为主；生育期在止血、调经的基础上，有生育要求者给予促排卵治疗；绝经过渡期特别需要除外子宫内膜癌变。
1.止血
(1)性激素：为首选止血药物，治疗过程应严密观察，以免因性激素应用不当而引起医源性出血或其他并发症。
1)孕激素内膜脱落法：止血机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落较完全，又称“药物刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者，为避免短期内撤药性出血造成贫血加重，要求用于血红蛋白>90g/L、生命体征稳定的患者。因停药后短期内必然会引起撤药性出血，故不适用于严重贫血者。具体用法如下：地屈孕酮片，10mg，口服，每日2次，共10日；微粒化孕酮，200~300mg，口服，每日1次，共10日；甲羟孕酮，6~10mg，口服，每日1次，共10日。急性AUB，黄体酮20~40mg，肌内注射，每日1次，共3~5日。停药后3日左右发生撤退性出血，约1周内血止。
2)孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的。炔诺酮治疗出血量较多时，首剂量为5mg，每8小时1次，血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量为2.5~5.0mg/d；连续用药10~21日或以上，至贫血纠正，希望月经来潮时停药即可，停药后3~7日发生撤药性出血。也可用甲羟孕酮10~30mg/d，血止后按同样原则减量。
3)复方短效口服避孕药：适用范围广，主要用于青春期和生育期。其中的雌激素使处于不同增殖期和脱落中的子宫内膜同步增殖，孕激素对其进行同步转化，因此止血效果好，且止血速度快、使用方便，但有避孕药禁忌证的患者禁用。目前常用的复方短效避孕药包括炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片(II)(止血时后4片白色安慰剂不需服用)等，用法为1片/次，急性AUB多使用2~3次/日，淋漓出血者多使用1~2次/日，大多数出血可在1~3日完全停止，继续维持原剂量治疗3日以上仍无出血可开始减量，每3~7日减1片至1片/日，维持至血红蛋白正常，希望月经来潮时停药即可。
4)雌激素内膜修复法：应用大剂量雌激素可迅速提高血雌激素水平，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于血红蛋白低于90g/L的青春期患者。但因该方法雌激素口服用量较大，不良反应较重，目前临床已较少使用。
5)GnRH-a：通过抑制FSH和LH分泌，降低雌激素至绝经后水平，达到止血的目的，但不能立即止血，多用于难治性AUB。适用于合并重度贫血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，止血的同时为后续处理做准备。如应用GnRH-a治疗>3个月，推荐采用反向添加治疗。
(2)刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血、需要子宫内膜组织学检查或有药物治疗禁忌的患者。可了解内膜病理，除外恶性病变，绝经过渡期及病程长的生育期患者应首先考虑刮宫术，无性生活史青少年除非需要除外子宫内膜癌，否则不行刮宫术。近期已行子宫内膜病理检查除外恶变或癌前病变者，通常不需要反复刮宫。超声提示子宫腔内异常占位者可在宫腔镜下活检，以提高诊断率。
(3)辅助治疗
1)一般止血药物治疗：抗纤溶药物和促凝血药物，均有减少出血量的辅助作用，配合性激素治疗可达到更好的止血效果。如抗纤溶药物氨甲环酸静脉注射或静脉滴注，每次0.25~0.5g，每日0.75~2g；口服，每次500mg，每日3次；还可以用酚磺乙胺、维生素K、咖啡酸片等。
2)改善凝血功能：出血严重时，可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冰冻血浆。
3)纠正贫血：中、重度贫血者在上述治疗的同时应补充铁剂、叶酸，严重贫血者需输血治疗。
4)预防感染：流血时间长、贫血严重、机体抵抗力低下或存在感染的临床征象时，应及时给予抗菌药物治疗。
2.调节周期 AUB-O的患者，止血只是治疗的第一步，所有患者都需要进一步调整周期。调整月经周期是治疗的重要部分，是巩固疗效，避免复发的关键。调整周期的方法根据患者的年龄、激素水平、生育要求等而有所不同。
(1)孕激素后半周期疗法：使用范围相对广泛，适用于体内有一定雌激素水平的各年龄段患者。推荐使用对HPO无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮。可于撤退性出血第15日起，口服地屈孕酮10~20mg/d，用药10~14日；或微粒化孕酮200~300mg/d，用药10~14日。酌情应用3~6个周期。
(2)复方短效口服避孕药：应用复方短效口服避孕药，可很好地控制周期，适用于月经量多、痛经、痤疮、多毛、经前期综合征，尤其是有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。生育期、有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。
(3)雌孕激素序贯法：即人工周期。模拟自然月经周期卵巢的内分泌变化，将雌激素、孕激素序贯周期性应用。少数青春期或生育期患者，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑可能为内源性雌激素水平不足；绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者，可考虑使用雌孕激素序贯治疗方法。
(4)左炔诺孕酮宫内释放系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)：子宫腔内局部释放左炔诺孕酮20μg/d，既能避孕，又能抑制子宫内膜生长，长期保护子宫内膜，显著减少出血量，全身的副作用较小。多种药物治疗失败且无生育要求者，选择LNG-IUS常有效。适用于生育期或围绝经期、无生育需求的患者。
3.促排卵 生育期女性，特别是希望妊娠者给予促排卵治疗。如能排卵，即使不能妊娠，排卵后产生的孕激素也可以调整月经周期。
(1)氯米芬(clomiphene citrate，CC)：自然或人工诱发月经周期的第5日起，每晚服50mg，连续5日。一般在停药7~9日排卵。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100~150mg/d，一般连用3个周期。
(2)来曲唑(letrozole，LE)：从自然月经或撤退性出血的第2~5日开始，2.5mg/d，共5日；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0~7.5mg/d。因来曲唑尚无促排卵治疗适应证，应让患者知情同意。
(3)尿促性素(hMG)：每支含FSH及LH各75U。月经期第5日起每日肌内注射hMG 1~2支，直至卵泡成熟，停用hMG，加用绒促性素5000~10000U，肌内注射，以提高排卵率，此法称尿促性素绒促性素促排卵法。应警惕用hMG时并发卵巢过度刺激综合征，故仅适用于口服促排卵药效果不佳、要求生育者，尤其是不孕患者，需要有超声监测排卵的条件。
(4)绒促性素：有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。超声监测卵泡发育接近成熟时，可肌内注射绒促性素5000~10000U以诱发排卵。
4.手术治疗 药物治疗疗效不佳或有药物禁忌、无生育要求的患者，若不易随访且年龄较大，可考虑手术治疗。若病理诊断为癌前病变或癌变者，按相关疾病处理。
(1)子宫内膜切除术(endometrial ablation)：利用宫腔镜下电切割、激光切割、冷刀切割，或采用滚动球电凝或热疗等方法，直接破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。术前需排除癌或癌前病变。
(2)子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解所有药物治疗的可行方法后，由患者和家属知情选择后接受子宫切除。
5.中医中药治疗 无排卵性AUB属中医学“崩漏”范畴。治疗原则：急则治其标，缓则治其本，辨证施治。根据不同证型，选择相应的中药方剂或中成药。如血瘀证，止血方剂推荐逐瘀止崩汤等，止血中成药推荐致康胶囊、云南红药胶囊、云南白药胶囊、茜芷胶囊、宫宁颗粒等；调经推荐益母草制剂、调经丸、调经活血片、乌鸡白凤丸、逍遥丸等。
6.不同时期无排卵性AUB的治疗选择
(1)青春期
1)止血：选择孕激素脱落法或复方短效口服避孕药，不常规推荐不良反应较大的高效合成孕激素萎缩法，不常规推荐诊断性刮宫术和宫腔镜检查，因子宫内膜癌变风险很低。
2)调整周期：推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法，或使用复方短效口服避孕药，可连续使用3~6个月为1个疗程。不常规推荐使用雌孕激素序贯法(人工周期)。
(2)生育期
1)止血：可使用复方短效口服避孕药治疗、孕激素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法。可将诊刮术或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为急性AUB处理的重要方法，还可明确是否有子宫内膜病变，但不建议反复使用。
2)调整周期、促排卵：有生育要求者，推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法调经，给予促排卵治疗，包括口服氯米芬、来曲唑等。无生育要求者，推荐复方短效口服避孕药，可以长期使用，或选择LNG-IUS。
(3)绝经过渡期
1)止血：推荐使用孕激素内膜脱落法，或孕激素内膜萎缩法。不推荐复方短效口服避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓风险。推荐将诊刮术或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择；近期已行子宫内膜病理检查、除外恶性病变者则不需要反复刮宫。
2)调整周期：①孕激素定期撤退法，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮。②LNG-IUS，可长期、有效保护子宫内膜，显著减少月经出血量。对于较常合并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜增生等有额外获益。③伴有明确雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌证，可启动绝经激素治疗，推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗(人工周期)，有规律的撤退性出血，可同时缓解围绝经期症状。
【预后】
青春期无排卵性AUB患者最终能否建立正常月经周期，与病程长短有关。大部分青春期女性初潮3年内建立正常周期，病程长于4~8年者较难自然痊愈(如多囊卵巢综合征)。生育期有生育需求的患者应用促排卵药后妊娠可能性很大，但产后仅部分患者能有规律排卵或稀发排卵，多数仍无排卵，月经仍不规则，需要长期管理。绝经过渡期患者病程可长可短，多以绝经告终，个别发生癌变，应予重视。
二、排卵性异常子宫出血
排卵性AUB，主要是黄体功能异常所致，较无排卵性AUB少见，多发生于生育期女性。患者有周期性排卵，临床上有可辨认的月经周期。黄体功能异常包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。
(一)黄体功能不足(inadequate luteal function)
月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。
【发病机制】
足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全的必要前提。黄体功能不足可由多种因素造成：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵泡本身发育不良，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少。此外，生理性因素如青春期早期、分娩后、绝经过渡期等也可导致黄体功能不足。
【病理】
子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。
【临床表现】
常表现为月经周期缩短，也可表现为经前期出血。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短(<11日)，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。
【诊断】
根据病史、妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变；基础体温双相型，但高温相短于11日；子宫内膜活检显示分泌反应落后2日，可作出诊断。
【治疗】
1.促进卵泡发育 有生育要求者可给予促排卵治疗，以改善卵泡发育和黄体功能。可采用氯米芬、来曲唑、尿促性素(hMG)等。
2.促进月经中期LH峰形成 在卵泡成熟后，给予绒促性素5000~10000U肌内注射。
3.黄体功能刺激疗法 于基础体温上升后开始，隔日肌内注射绒促性素1000~2000U，共5次。
4.黄体功能补充疗法 一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始口服地屈孕酮10~20mg/d，或微粒化孕酮200~300mg/d，或肌内注射黄体酮10mg/d，共10~14日。
5.口服避孕药 尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。
(二)子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)
月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，经期延长。
【发病机制】
由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
【病理】
正常月经第3~4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落。黄体萎缩不全时，月经期第5~7日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。
【临床表现】
表现为月经周期正常，但经期延长，长达9~10日，出血量可多可少。
【诊断】
临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓慢。在月经第5~7日行诊断性刮宫，病理检查仍提示分泌期改变，作为确诊依据。
【治疗】
1.孕激素 排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始，每日口服孕激素如地屈孕酮等10~14日或肌内注射黄体酮注射液，其后孕激素撤退会导致子宫内膜集中剥脱出血，月经期明显缩短。
2.绒促性素 用法同黄体功能不足，有促进黄体功能的作用。
3.复方短效口服避孕药 抑制排卵，控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者，一般使用3~6周期。
【附】子宫内膜局部异常所致异常子宫出血(AUB-E)
AUB-E指原发于子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，则可能是原发于子宫内膜局部异常所致异常子宫出血。
【临床表现】
可表现为月经过多、经间期出血或经期延长。其机制可能涉及子宫内膜局部凝血纤溶调节机制异常、子宫内膜修复机制异常如子宫内膜炎症、感染、炎性反应及子宫内膜血管生成异常等。
【诊断】
目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定，是一种排除性诊断。应用宫腔镜、病理检查及免疫组化CD138检测可提高诊断准确性。
【治疗】
如有子宫内膜炎，应根据子宫内膜微生物的培养结果，选用不同的抗菌药物治疗。经验用药常用广谱抗菌药物，如多西环素0.1g每日2次，用药10~14日。
针对月经过多的相关治疗，包括：①左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)，适合于近1年无生育要求者；②氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或计划尽快妊娠者；③短效口服避孕药；④孕激素子宫内膜萎缩治疗，如地屈孕酮20mg每日1~2次或炔诺酮5mg每日3次，从周期第5日开始，连续服用21日。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。久治不愈的无生育要求者，可考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。
AUB根据病因分为器质性和非器质性两类，9个亚型。器质性AUB包括：子宫内膜息肉(polyp)所致AUB(AUB-P)、子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB(AUB-A)、子宫平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(AUB-L)、子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB(AUB-M)，按照英文首字母缩写，合称PALM。非器质性AUB包括：全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(AUB-C)、排卵障碍(ovulatory dysfunction)所致AUB(AUB-O)、子宫内膜局部异常(endometrial)所致AUB(AUB-E)、医源性(iatrogenic)AUB(AUB-I)、未分类(not otherwise classified)的AUB(AUB-N)，合称COEIN。AUB 9个亚型，简称PALM-COEIN。
排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)，约占AUB的50%。AUB-O分为无排卵性和排卵性两类，前者是无排卵或稀发排卵所致，后者主要是黄体功能异常所致。无排卵性AUB临床表现为月经周期频率、规律性、经期、经量改变，严重者可引起大出血和重度贫血，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常所致，多发于青春期和绝经过渡期，生育期女性也可因应激反应、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起。排卵性AUB(黄体功能异常)多表现为月经间期出血(intermenstrual bleeding，IMB)，尚有临床可辨认的月经周期。
AUB-O曾称“功能失调性子宫出血”(功血)，2011年FIGO建议停用此术语。
一、无排卵性异常子宫出血
【病因及病理生理】
正常月经的发生是下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制下的周期性子宫内膜剥脱性出血，排卵2周后黄体功能退化，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层崩解脱落而出血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。当机体受内部和外界各种因素，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物等影响时，可通过大脑皮质，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调或靶器官效应异常而导致月经异常。
无排卵性AUB常见于青春期和绝经过渡期，生育期也可发生。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的反馈作用存在缺陷，下丘脑和垂体与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，卵巢虽有卵泡生长，但卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡，无排卵发生；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡往往对垂体促性腺激素的反应低下，故雌激素分泌量低下，以致促性腺激素水平升高，FSH常比LH更高，不形成排卵期前LH高峰，故不排卵。生育期女性有时因应激、肥胖或PCOS等因素影响，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮拮抗，从而引起雌激素突破性出血(breakthrough bleeding，BTB)。雌激素突破性出血有2种类型：①雌激素缓慢累积维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，由于仅有雌激素阈值水平的刺激，内膜修复慢，出血时间长；②雌激素累积维持在较高水平，子宫内膜持续增厚，但因无孕激素作用，脆弱脱落而局部修复困难，临床表现为少量出血淋漓不断或一段时间闭经后的大量出血。无排卵性AUB的另一出血机制是雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding)，即在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜持续增生，此时，若有一批卵泡闭锁，或由于增多的雌激素对FSH的负反馈作用，使雌激素水平突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱，其表现与外源性雌激素撤药所引起的出血相似。
无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为：①组织脆性增加：在单纯雌激素作用下，子宫内膜间质缺乏孕激素作用，转化不足，致使子宫内膜组织脆弱，容易自发破溃出血；②子宫内膜脱落不完全：由于雌激素波动导致子宫内膜脱落不规则和不完整，子宫内膜某一区域在雌激素作用下修复，而另一区域发生脱落和出血，这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落，缺乏足够的组织丢失量，使内膜的再生和修复困难；③血管结构与功能异常：单一雌激素的持续作用，子宫内膜破裂的毛细血管密度增加，小血管多处断裂，加之缺乏螺旋化，收缩不良造成流血时间延长，流血量增多；④凝血与纤溶异常：多次组织破损活化了纤溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进；⑤血管舒缩因子异常：增殖期子宫内膜前列腺素E2(PGE2)含量高于PGF2α，过度增生的子宫内膜组织中PGE2含量和敏感性更高，血管易于扩张，出血增加。
【子宫内膜病理改变】
AUB-O，根据体内雌激素水平高低和持续作用时间长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数可呈萎缩性改变。
1.增殖期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。
2.子宫内膜增生(endometrial hyperplasia) WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类(2020年)，基于结构和细胞形态学分为以下几种。
(1)子宫内膜增生不伴不典型增生(endometrial hyperplasia without atypia)：指子宫内膜过度增生，超出正常子宫内膜增殖期晚期。子宫内膜腺体与间质的比例增加，腺体类似增殖期腺体，但形态不规则，细胞核一致，缺乏异型性。包括既往所称的单纯型增生(simple hyperplasia)和复杂型增生(complex hyperplasia)，发生子宫内膜癌的风险极低，为1%~3%。
(2)子宫内膜不典型增生(atypical endometrial hyperplasia，AEH)/子宫内膜样上皮内瘤变(endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN)：指子宫内膜增生伴有细胞不典型。子宫内膜腺体的增生明显超过间质，具有相同或相似于高分化子宫内膜样癌的细胞学特征，但缺乏明确的间质浸润。子宫内膜腺体增生出现背靠背、腺腔内乳头状结构等，细胞形态不同于周围残留的正常腺体，表现为细胞增生呈复层，核圆形或卵圆形，核染色质呈空泡状，胞质嗜双色或伊红染色，缺乏明显的浸润形态。AEH发生子宫内膜癌的风险较高，达25%~33%，属于癌前病变。应按AUB-M处理。
3.萎缩型子宫内膜 内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。AUB-O患者这一类型少见。
【临床表现】
多数不排卵女性表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血甚至休克；出血期间一般无腹痛或其他不适；患者可有痤疮、多毛、肥胖、泌乳等症状。出血的模式与血雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及子宫内膜的厚度均相关。
【诊断】
诊断前必须除外造成AUB的其他原因。
1.病史 应注意患者年龄、月经史、婚育史及避孕措施；排除妊娠；是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝、肾、甲状腺疾病等，了解疾病经过和诊疗情况；近期有无服用干扰排卵的药物等。通过详细询问病史，确认其特异的出血模式。了解发病的可能诱因，如环境改变、体重变化、心情变化等。
2.体格检查 包括全身检查和妇科检查，全身检查需注意患者生命体征和一般情况，及时发现相关线索，如肥胖、消瘦，甲状腺肿大、多毛、泌乳，皮肤瘀斑或色素沉着等。妇科检查应排除阴道、子宫颈及子宫体结构异常和器质性病变，确定出血来源。
3.辅助检查 主要目的是鉴别诊断和确定病情的严重程度及是否有合并症。
(1)血常规检查：评估出血严重程度，酌情行凝血功能等检查。
(2)尿妊娠试验或血hCG检测：除外妊娠相关疾病。
(3)超声检查：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无子宫腔内占位性病变及其他生殖道器质性病变等，还可观察卵巢的卵泡状态。
(4)基础体温测定(BBT)：是诊断无排卵性AUB最常用的手段，无排卵性基础体温呈单相型。
(5)生殖内分泌测定：通过测定下次月经前5~9日(相当于黄体中期)血孕酮水平评估有无排卵，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平，以了解无排卵的病因。
(6)诊断性刮宫(diagnostic curettage)：可明确子宫内膜病理诊断，兼有诊断和止血双重作用。适用于有性生活史，长期不规律子宫出血，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素(如肥胖、糖尿病等)、超声检查提示子宫内膜过度增厚且回声不均匀的患者。为尽快止血可随时刮宫。
(7)宫腔镜检查：可直接观察到子宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著增高。
【鉴别诊断】
1.全身性疾病 如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或减退等。通过检查血常规、肝功能和甲状腺激素等得以鉴别。
2.异常妊娠或妊娠并发症 如流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、子宫复旧不全、胎盘残留等。
3.生殖道感染 如急性或慢性阴道炎、子宫颈炎、子宫内膜炎、子宫肌炎等。
4.生殖器官肿瘤 如子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等。
5.生殖道损伤 如阴道、子宫颈裂伤出血等。
6.使用性激素类药物、抗凝药物、宫内节育器或异物 引起的异常子宫出血。
7.其他引起异常子宫出血的疾病 子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜局部异常、子宫动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕憩室等。
【治疗】
治疗原则是尽快止血、纠正贫血以维护正常生理状态；调整月经周期，防止子宫内膜病变和AUB复发。青春期以止血、调经为主；生育期在止血、调经的基础上，有生育要求者给予促排卵治疗；绝经过渡期特别需要除外子宫内膜癌变。
1.止血
(1)性激素：为首选止血药物，治疗过程应严密观察，以免因性激素应用不当而引起医源性出血或其他并发症。
1)孕激素内膜脱落法：止血机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落较完全，又称“药物刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者，为避免短期内撤药性出血造成贫血加重，要求用于血红蛋白>90g/L、生命体征稳定的患者。因停药后短期内必然会引起撤药性出血，故不适用于严重贫血者。具体用法如下：地屈孕酮片，10mg，口服，每日2次，共10日；微粒化孕酮，200~300mg，口服，每日1次，共10日；甲羟孕酮，6~10mg，口服，每日1次，共10日。急性AUB，黄体酮20~40mg，肌内注射，每日1次，共3~5日。停药后3日左右发生撤退性出血，约1周内血止。
2)孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的。炔诺酮治疗出血量较多时，首剂量为5mg，每8小时1次，血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量为2.5~5.0mg/d；连续用药10~21日或以上，至贫血纠正，希望月经来潮时停药即可，停药后3~7日发生撤药性出血。也可用甲羟孕酮10~30mg/d，血止后按同样原则减量。
3)复方短效口服避孕药：适用范围广，主要用于青春期和生育期。其中的雌激素使处于不同增殖期和脱落中的子宫内膜同步增殖，孕激素对其进行同步转化，因此止血效果好，且止血速度快、使用方便，但有避孕药禁忌证的患者禁用。目前常用的复方短效避孕药包括炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片(II)(止血时后4片白色安慰剂不需服用)等，用法为1片/次，急性AUB多使用2~3次/日，淋漓出血者多使用1~2次/日，大多数出血可在1~3日完全停止，继续维持原剂量治疗3日以上仍无出血可开始减量，每3~7日减1片至1片/日，维持至血红蛋白正常，希望月经来潮时停药即可。
4)雌激素内膜修复法：应用大剂量雌激素可迅速提高血雌激素水平，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于血红蛋白低于90g/L的青春期患者。但因该方法雌激素口服用量较大，不良反应较重，目前临床已较少使用。
5)GnRH-a：通过抑制FSH和LH分泌，降低雌激素至绝经后水平，达到止血的目的，但不能立即止血，多用于难治性AUB。适用于合并重度贫血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，止血的同时为后续处理做准备。如应用GnRH-a治疗>3个月，推荐采用反向添加治疗。
(2)刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血、需要子宫内膜组织学检查或有药物治疗禁忌的患者。可了解内膜病理，除外恶性病变，绝经过渡期及病程长的生育期患者应首先考虑刮宫术，无性生活史青少年除非需要除外子宫内膜癌，否则不行刮宫术。近期已行子宫内膜病理检查除外恶变或癌前病变者，通常不需要反复刮宫。超声提示子宫腔内异常占位者可在宫腔镜下活检，以提高诊断率。
(3)辅助治疗
1)一般止血药物治疗：抗纤溶药物和促凝血药物，均有减少出血量的辅助作用，配合性激素治疗可达到更好的止血效果。如抗纤溶药物氨甲环酸静脉注射或静脉滴注，每次0.25~0.5g，每日0.75~2g；口服，每次500mg，每日3次；还可以用酚磺乙胺、维生素K、咖啡酸片等。
2)改善凝血功能：出血严重时，可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冰冻血浆。
3)纠正贫血：中、重度贫血者在上述治疗的同时应补充铁剂、叶酸，严重贫血者需输血治疗。
4)预防感染：流血时间长、贫血严重、机体抵抗力低下或存在感染的临床征象时，应及时给予抗菌药物治疗。
2.调节周期 AUB-O的患者，止血只是治疗的第一步，所有患者都需要进一步调整周期。调整月经周期是治疗的重要部分，是巩固疗效，避免复发的关键。调整周期的方法根据患者的年龄、激素水平、生育要求等而有所不同。
(1)孕激素后半周期疗法：使用范围相对广泛，适用于体内有一定雌激素水平的各年龄段患者。推荐使用对HPO无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮。可于撤退性出血第15日起，口服地屈孕酮10~20mg/d，用药10~14日；或微粒化孕酮200~300mg/d，用药10~14日。酌情应用3~6个周期。
(2)复方短效口服避孕药：应用复方短效口服避孕药，可很好地控制周期，适用于月经量多、痛经、痤疮、多毛、经前期综合征，尤其是有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。生育期、有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。
(3)雌孕激素序贯法：即人工周期。模拟自然月经周期卵巢的内分泌变化，将雌激素、孕激素序贯周期性应用。少数青春期或生育期患者，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑可能为内源性雌激素水平不足；绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者，可考虑使用雌孕激素序贯治疗方法。
(4)左炔诺孕酮宫内释放系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)：子宫腔内局部释放左炔诺孕酮20μg/d，既能避孕，又能抑制子宫内膜生长，长期保护子宫内膜，显著减少出血量，全身的副作用较小。多种药物治疗失败且无生育要求者，选择LNG-IUS常有效。适用于生育期或围绝经期、无生育需求的患者。
3.促排卵 生育期女性，特别是希望妊娠者给予促排卵治疗。如能排卵，即使不能妊娠，排卵后产生的孕激素也可以调整月经周期。
(1)氯米芬(clomiphene citrate，CC)：自然或人工诱发月经周期的第5日起，每晚服50mg，连续5日。一般在停药7~9日排卵。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100~150mg/d，一般连用3个周期。
(2)来曲唑(letrozole，LE)：从自然月经或撤退性出血的第2~5日开始，2.5mg/d，共5日；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0~7.5mg/d。因来曲唑尚无促排卵治疗适应证，应让患者知情同意。
(3)尿促性素(hMG)：每支含FSH及LH各75U。月经期第5日起每日肌内注射hMG 1~2支，直至卵泡成熟，停用hMG，加用绒促性素5000~10000U，肌内注射，以提高排卵率，此法称尿促性素绒促性素促排卵法。应警惕用hMG时并发卵巢过度刺激综合征，故仅适用于口服促排卵药效果不佳、要求生育者，尤其是不孕患者，需要有超声监测排卵的条件。
(4)绒促性素：有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。超声监测卵泡发育接近成熟时，可肌内注射绒促性素5000~10000U以诱发排卵。
4.手术治疗 药物治疗疗效不佳或有药物禁忌、无生育要求的患者，若不易随访且年龄较大，可考虑手术治疗。若病理诊断为癌前病变或癌变者，按相关疾病处理。
(1)子宫内膜切除术(endometrial ablation)：利用宫腔镜下电切割、激光切割、冷刀切割，或采用滚动球电凝或热疗等方法，直接破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。术前需排除癌或癌前病变。
(2)子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解所有药物治疗的可行方法后，由患者和家属知情选择后接受子宫切除。
5.中医中药治疗 无排卵性AUB属中医学“崩漏”范畴。治疗原则：急则治其标，缓则治其本，辨证施治。根据不同证型，选择相应的中药方剂或中成药。如血瘀证，止血方剂推荐逐瘀止崩汤等，止血中成药推荐致康胶囊、云南红药胶囊、云南白药胶囊、茜芷胶囊、宫宁颗粒等；调经推荐益母草制剂、调经丸、调经活血片、乌鸡白凤丸、逍遥丸等。
6.不同时期无排卵性AUB的治疗选择
(1)青春期
1)止血：选择孕激素脱落法或复方短效口服避孕药，不常规推荐不良反应较大的高效合成孕激素萎缩法，不常规推荐诊断性刮宫术和宫腔镜检查，因子宫内膜癌变风险很低。
2)调整周期：推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法，或使用复方短效口服避孕药，可连续使用3~6个月为1个疗程。不常规推荐使用雌孕激素序贯法(人工周期)。
(2)生育期
1)止血：可使用复方短效口服避孕药治疗、孕激素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法。可将诊刮术或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为急性AUB处理的重要方法，还可明确是否有子宫内膜病变，但不建议反复使用。
2)调整周期、促排卵：有生育要求者，推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法调经，给予促排卵治疗，包括口服氯米芬、来曲唑等。无生育要求者，推荐复方短效口服避孕药，可以长期使用，或选择LNG-IUS。
(3)绝经过渡期
1)止血：推荐使用孕激素内膜脱落法，或孕激素内膜萎缩法。不推荐复方短效口服避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓风险。推荐将诊刮术或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择；近期已行子宫内膜病理检查、除外恶性病变者则不需要反复刮宫。
2)调整周期：①孕激素定期撤退法，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮。②LNG-IUS，可长期、有效保护子宫内膜，显著减少月经出血量。对于较常合并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜增生等有额外获益。③伴有明确雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌证，可启动绝经激素治疗，推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗(人工周期)，有规律的撤退性出血，可同时缓解围绝经期症状。
【预后】
青春期无排卵性AUB患者最终能否建立正常月经周期，与病程长短有关。大部分青春期女性初潮3年内建立正常周期，病程长于4~8年者较难自然痊愈(如多囊卵巢综合征)。生育期有生育需求的患者应用促排卵药后妊娠可能性很大，但产后仅部分患者能有规律排卵或稀发排卵，多数仍无排卵，月经仍不规则，需要长期管理。绝经过渡期患者病程可长可短，多以绝经告终，个别发生癌变，应予重视。
二、排卵性异常子宫出血
排卵性AUB，主要是黄体功能异常所致，较无排卵性AUB少见，多发生于生育期女性。患者有周期性排卵，临床上有可辨认的月经周期。黄体功能异常包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。
(一)黄体功能不足(inadequate luteal function)
月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。
【发病机制】
足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全的必要前提。黄体功能不足可由多种因素造成：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵泡本身发育不良，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少。此外，生理性因素如青春期早期、分娩后、绝经过渡期等也可导致黄体功能不足。
【病理】
子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。
【临床表现】
常表现为月经周期缩短，也可表现为经前期出血。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短(<11日)，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。
【诊断】
根据病史、妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变；基础体温双相型，但高温相短于11日；子宫内膜活检显示分泌反应落后2日，可作出诊断。
【治疗】
1.促进卵泡发育 有生育要求者可给予促排卵治疗，以改善卵泡发育和黄体功能。可采用氯米芬、来曲唑、尿促性素(hMG)等。
2.促进月经中期LH峰形成 在卵泡成熟后，给予绒促性素5000~10000U肌内注射。
3.黄体功能刺激疗法 于基础体温上升后开始，隔日肌内注射绒促性素1000~2000U，共5次。
4.黄体功能补充疗法 一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始口服地屈孕酮10~20mg/d，或微粒化孕酮200~300mg/d，或肌内注射黄体酮10mg/d，共10~14日。
5.口服避孕药 尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。
(二)子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)
月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，经期延长。
【发病机制】
由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
【病理】
正常月经第3~4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落。黄体萎缩不全时，月经期第5~7日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。
【临床表现】
表现为月经周期正常，但经期延长，长达9~10日，出血量可多可少。
【诊断】
临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓慢。在月经第5~7日行诊断性刮宫，病理检查仍提示分泌期改变，作为确诊依据。
【治疗】
1.孕激素 排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始，每日口服孕激素如地屈孕酮等10~14日或肌内注射黄体酮注射液，其后孕激素撤退会导致子宫内膜集中剥脱出血，月经期明显缩短。
2.绒促性素 用法同黄体功能不足，有促进黄体功能的作用。
3.复方短效口服避孕药 抑制排卵，控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者，一般使用3~6周期。
【附】子宫内膜局部异常所致异常子宫出血(AUB-E)
AUB-E指原发于子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，则可能是原发于子宫内膜局部异常所致异常子宫出血。
【临床表现】
可表现为月经过多、经间期出血或经期延长。其机制可能涉及子宫内膜局部凝血纤溶调节机制异常、子宫内膜修复机制异常如子宫内膜炎症、感染、炎性反应及子宫内膜血管生成异常等。
【诊断】
目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定，是一种排除性诊断。应用宫腔镜、病理检查及免疫组化CD138检测可提高诊断准确性。
【治疗】
如有子宫内膜炎，应根据子宫内膜微生物的培养结果，选用不同的抗菌药物治疗。经验用药常用广谱抗菌药物，如多西环素0.1g每日2次，用药10~14日。
针对月经过多的相关治疗，包括：①左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)，适合于近1年无生育要求者；②氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或计划尽快妊娠者；③短效口服避孕药；④孕激素子宫内膜萎缩治疗，如地屈孕酮20mg每日1~2次或炔诺酮5mg每日3次，从周期第5日开始，连续服用21日。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。久治不愈的无生育要求者，可考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。
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