摘要
女性性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)指女性性反应周期一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛，导致不能产生满意性交所需要的性生理反应和性快感...
女性性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)指女性性反应周期一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛，导致不能产生满意性交所需要的性生理反应和性快感，并引起个人痛苦或人际关系困难。由于诊断标准不统一和客观评判标准不及男性，女性性功能障碍发生率的报道差异较大。国外报道，女性性功能障碍的患病率约40%，围绝经期和绝经后女性的患病率可超过50%，但造成心理痛苦者仅10%左右。国内资料不多，一项大范围的流行病学调查结果发现20~70岁女性性功能障碍的患病率为29.7%。
【分类及临床特征】
FSD的分类一般依据性反应周期划分。在国际上有多个命名系统，如世界卫生组织(WHO)的国际疾病和相关健康问题统计学分类-11(International Classification of Diseases-11，ICD-11)，美国精神病学协会的《精神障碍诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)和国际专家认可的FSD分类(The Consensus-based Classification of Female Sexual Dysfunction，CCFSD)等，不同的分类标准对FSD发病率、治疗人群的分组、治疗结局的分析产生一定的影响。2019年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)新指南中，采用了《精神障碍诊断与统计手册》(第5版)(DSM-5)标准确定了4种类型的FSD，并增加了其他特定分类的性功能障碍(other specified sexual dysfunction)和未特定分类的性功能障碍(unspecified sexual dysfunction)。
【相关因素】
FSD与社会、心理、内分泌、解剖、生理、生化和环境因素等有关，其中社会心理因素起重要作用。
1.社会心理因素 羞怯、忧郁、焦虑、畏惧、紧张、憎恨、悲痛等情感因素，均可抑制女性性欲和性唤起，引起这些心理反应的社会或个人原因包括宗教或传统保守文化，既往痛苦或创伤性性经历，夫妻关系不睦，过度压力、担心妊娠或性传播疾病等。
2.年龄和绝经因素 随女性年龄增加，尤其在绝经后出现的生殖道萎缩、盆腔血流量减少、盆底肌肉张力降低及阴道干燥等，均可影响女性生殖道的性反应。但也有流行病学资料显示绝经对性生活及其满意度并无明显影响，可能与调查人群的人种及社会文化背景等因素有关。
3.全身或局部健康因素 也是性功能障碍常见的原因。性与生殖是人类的高级需要，在健康状态不理想的情况下，性与生殖功能将被抑制。
4.手术因素 最常见的是双侧卵巢切除导致卵巢缺失。外阴根治术直接破坏外生殖器解剖，对性功能影响极大。子宫和阴道手术也可因改变阴道解剖结构和盆腔血流及破坏盆腔神经等原因影响性功能。乳腺癌根治术可因性敏感区和体型破坏或心理因素影响性功能。
5.放疗因素 因肿瘤实施放疗，能引起卵巢功能损伤和阴道粘连或顺应性改变，影响性功能。
6.妊娠和产后因素 妊娠期因对胎儿关心和自身体型改变，产褥期因会阴疼痛、阴道分泌物减少及生殖器尚未复旧等因素，引起女性性功能减退。
7.药物性因素 任何能改变人精神状态、神经传导、生殖系统血流和血管舒缩功能及性激素水平的药物(包括酒精)，均可能影响女性性功能，发生率约为20%。
8.性知识、性技巧缺乏 包括不了解女性性反应特点、缺乏适当性刺激和交流技巧、选择不适宜时间和地点等。
【诊断】
虽然已有各种客观或量化的物理方法测定女性性反应，但目前女性性功能障碍的诊断主要根据病史、性功能评估及体格检查等。妇科检查是必需的，以排除生殖道器质性病变。不存在频率或严重程度方面的最低规定，同时要考虑患者的文化、宗教、社会习俗等背景。还需注意，症状是否已导致本人的心理痛苦和影响与性伙伴的人际关系。
1.病史采集 主要通过自我评定问卷形式，内容包括患者年龄、文化程度、职业、宗教信仰、性别认同、性取向、既往性经历、月经生育史、精神病及全身其他疾病史、手术史、化放疗史、外伤史、药物应用史及有无吸毒史等。采集病史时要注意环境的舒适和私密性。
2.性功能评估 选择本土化问卷尤为重要。国际上常用女性性功能指数(female sexual function index，FSFI)量表衡量女性性功能。FSFI涵盖19个问题，包括性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度和性交疼痛6个维度，评分越低则性功能障碍程度越重，已证实其具有良好的信度和效度，且灵敏度和特异度高，已被广泛应用于性功能障碍的流行病学调查评估及临床诊断。存在盆底功能障碍性疾病的性活跃女性，建议使用特殊问卷，即盆腔器官脱垂及尿失禁性功能问卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ)或其简表(PISQ-12)。
3.情感及相关问题评价 对婚姻满意度或与性伴侣情感关系，及在性活动时对自我形体的自信心和其有性需求时与性伴侣交流的能力等作出评价。
4.心理检查 包括与性有关的各种心理社会状态的评定。
5.妇科及全身检查 妇科检查有助于明确生殖器的发育和有无器质性病变，也应关注盆底组织结构和功能有无改变等。另外，还应对心血管、呼吸、运动、神经、直肠及泌尿系统进行检查。
6.实验室检查 目前用于测定女性性反应的方法主要包括生殖器血流测定、阴道容积、压力和顺应性测定、阴道湿润度测定、盆底肌张力测定、脑功能磁共振成像等。虽然这些测定方法比较客观甚至量化，但由于女性的主观性唤起和生殖道客观性反应并不始终一致，女性更多地依据主观感受来评价自身的性生活满意度，所以FSD初始评估中通常不需要实验室检查，除非怀疑有未诊断的医学病因或专科检查有发现异常，各种物理测定的临床意义有限。性激素测定，有关高血压、糖尿病等全身性疾病的检查及神经系统检查等有助于了解器质性病变。
【治疗】
女性性功能障碍的治疗必须充分考虑女性性反应的复杂性和主观感受，而不是单纯依据客观的生理指标。
1.心理治疗 在全面掌握病情特点和明确性功能障碍类型的基础上综合分析，准确判断患者性心理障碍的类型和程度，结合其个性特征、文化、宗教背景等，制定有针对性的治疗方案。鼓励性伙伴同时接受心理治疗。
2.一般治疗 包括提供有关性的基本知识和技巧，鼓励阅读介绍性知识的专业书籍，纠正由于社会误导而形成的对性的曲解；建议性生活时双方相互沟通，商量改变性交姿势、性生活时间及地点；尝试性幻想、使用背景音乐、视频；推荐使用润滑剂等。
3.行为疗法 依据条件反射学说和社会学理论，纠正不正确行为。常用以下的方法。
(1)性感集中训练：即训练自己的主观性感受。可分3个阶段，第一阶段的重点是指导女方集中精力体验由男方爱抚身体所激发的感觉，但不触及生殖器和乳房；第二阶段的重点是生殖器刺激，但避免性交；第三阶段又称无需求性交阶段，在对生殖器刺激已发生良好反应的基础上，开始性交，重点是无需求(不追求性高潮)和以调整愉悦为定向的性体验。
(2)自我刺激训练：指导患者通过手淫或借助振荡器方法获得性高潮。成功的性高潮体验，有助于增强患者性欲和树立自信心。自我刺激成功后，性伴侣加入，一起体验性高潮。
(3)盆底肌肉锻炼：训练患者交替收缩和舒张盆底肌肉，以提高骨盆底肌群的张力和性交时阴道感觉的敏感性。
(4)脱敏疗法：又称阴道扩张法，针对插入障碍，利用一系列大小不等的阴道扩张器，或用自己或性伴侣的手指，逐渐扩张阴道。
4.药物治疗 一般治疗无效及行为疗法不便时可考虑应用以下药物。
(1)外周作用药物：通过松弛血管平滑肌和促进血流，促进生殖器充血和阴道湿润。主要药物有磷酸二酯酶-5抑制剂、前列腺素E1激动剂、L-精氨酸等。但外周作用药物对女性的作用不及男性。
(2)中枢作用药物：鉴于女性的性体验更多依赖于主观性唤起，使用中枢作用药物可能比男性更为合适。主要药物有黑皮质素受体激动剂、多巴胺受体激动剂等。
(3)性激素：无论绝经与否，雄激素制剂可明显改善女性患者的性欲和性生活满意度，但长期应用有男性化、心血管疾病等潜在副作用。雌激素和雌激素受体调节剂可改善阴道干燥。性激素可全身用药，也可局部用药。
(4)抗抑郁药：通过增强多巴胺和抑制5-羟色胺、催乳素等作用，提高性欲，如丁胺苯丙酮、曲唑酮、氟西汀等。
5.原发病治疗 许多女性性功能障碍由各种器质性疾病引起，积极治疗原发病有助于消除性功能障碍。
【分类及临床特征】
FSD的分类一般依据性反应周期划分。在国际上有多个命名系统，如世界卫生组织(WHO)的国际疾病和相关健康问题统计学分类-11(International Classification of Diseases-11，ICD-11)，美国精神病学协会的《精神障碍诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)和国际专家认可的FSD分类(The Consensus-based Classification of Female Sexual Dysfunction，CCFSD)等，不同的分类标准对FSD发病率、治疗人群的分组、治疗结局的分析产生一定的影响。2019年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)新指南中，采用了《精神障碍诊断与统计手册》(第5版)(DSM-5)标准确定了4种类型的FSD，并增加了其他特定分类的性功能障碍(other specified sexual dysfunction)和未特定分类的性功能障碍(unspecified sexual dysfunction)。
【相关因素】
FSD与社会、心理、内分泌、解剖、生理、生化和环境因素等有关，其中社会心理因素起重要作用。
1.社会心理因素 羞怯、忧郁、焦虑、畏惧、紧张、憎恨、悲痛等情感因素，均可抑制女性性欲和性唤起，引起这些心理反应的社会或个人原因包括宗教或传统保守文化，既往痛苦或创伤性性经历，夫妻关系不睦，过度压力、担心妊娠或性传播疾病等。
2.年龄和绝经因素 随女性年龄增加，尤其在绝经后出现的生殖道萎缩、盆腔血流量减少、盆底肌肉张力降低及阴道干燥等，均可影响女性生殖道的性反应。但也有流行病学资料显示绝经对性生活及其满意度并无明显影响，可能与调查人群的人种及社会文化背景等因素有关。
3.全身或局部健康因素 也是性功能障碍常见的原因。性与生殖是人类的高级需要，在健康状态不理想的情况下，性与生殖功能将被抑制。
4.手术因素 最常见的是双侧卵巢切除导致卵巢缺失。外阴根治术直接破坏外生殖器解剖，对性功能影响极大。子宫和阴道手术也可因改变阴道解剖结构和盆腔血流及破坏盆腔神经等原因影响性功能。乳腺癌根治术可因性敏感区和体型破坏或心理因素影响性功能。
5.放疗因素 因肿瘤实施放疗，能引起卵巢功能损伤和阴道粘连或顺应性改变，影响性功能。
6.妊娠和产后因素 妊娠期因对胎儿关心和自身体型改变，产褥期因会阴疼痛、阴道分泌物减少及生殖器尚未复旧等因素，引起女性性功能减退。
7.药物性因素 任何能改变人精神状态、神经传导、生殖系统血流和血管舒缩功能及性激素水平的药物(包括酒精)，均可能影响女性性功能，发生率约为20%。
8.性知识、性技巧缺乏 包括不了解女性性反应特点、缺乏适当性刺激和交流技巧、选择不适宜时间和地点等。
【诊断】
虽然已有各种客观或量化的物理方法测定女性性反应，但目前女性性功能障碍的诊断主要根据病史、性功能评估及体格检查等。妇科检查是必需的，以排除生殖道器质性病变。不存在频率或严重程度方面的最低规定，同时要考虑患者的文化、宗教、社会习俗等背景。还需注意，症状是否已导致本人的心理痛苦和影响与性伙伴的人际关系。
1.病史采集 主要通过自我评定问卷形式，内容包括患者年龄、文化程度、职业、宗教信仰、性别认同、性取向、既往性经历、月经生育史、精神病及全身其他疾病史、手术史、化放疗史、外伤史、药物应用史及有无吸毒史等。采集病史时要注意环境的舒适和私密性。
2.性功能评估 选择本土化问卷尤为重要。国际上常用女性性功能指数(female sexual function index，FSFI)量表衡量女性性功能。FSFI涵盖19个问题，包括性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度和性交疼痛6个维度，评分越低则性功能障碍程度越重，已证实其具有良好的信度和效度，且灵敏度和特异度高，已被广泛应用于性功能障碍的流行病学调查评估及临床诊断。存在盆底功能障碍性疾病的性活跃女性，建议使用特殊问卷，即盆腔器官脱垂及尿失禁性功能问卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ)或其简表(PISQ-12)。
3.情感及相关问题评价 对婚姻满意度或与性伴侣情感关系，及在性活动时对自我形体的自信心和其有性需求时与性伴侣交流的能力等作出评价。
4.心理检查 包括与性有关的各种心理社会状态的评定。
5.妇科及全身检查 妇科检查有助于明确生殖器的发育和有无器质性病变，也应关注盆底组织结构和功能有无改变等。另外，还应对心血管、呼吸、运动、神经、直肠及泌尿系统进行检查。
6.实验室检查 目前用于测定女性性反应的方法主要包括生殖器血流测定、阴道容积、压力和顺应性测定、阴道湿润度测定、盆底肌张力测定、脑功能磁共振成像等。虽然这些测定方法比较客观甚至量化，但由于女性的主观性唤起和生殖道客观性反应并不始终一致，女性更多地依据主观感受来评价自身的性生活满意度，所以FSD初始评估中通常不需要实验室检查，除非怀疑有未诊断的医学病因或专科检查有发现异常，各种物理测定的临床意义有限。性激素测定，有关高血压、糖尿病等全身性疾病的检查及神经系统检查等有助于了解器质性病变。
【治疗】
女性性功能障碍的治疗必须充分考虑女性性反应的复杂性和主观感受，而不是单纯依据客观的生理指标。
1.心理治疗 在全面掌握病情特点和明确性功能障碍类型的基础上综合分析，准确判断患者性心理障碍的类型和程度，结合其个性特征、文化、宗教背景等，制定有针对性的治疗方案。鼓励性伙伴同时接受心理治疗。
2.一般治疗 包括提供有关性的基本知识和技巧，鼓励阅读介绍性知识的专业书籍，纠正由于社会误导而形成的对性的曲解；建议性生活时双方相互沟通，商量改变性交姿势、性生活时间及地点；尝试性幻想、使用背景音乐、视频；推荐使用润滑剂等。
3.行为疗法 依据条件反射学说和社会学理论，纠正不正确行为。常用以下的方法。
(1)性感集中训练：即训练自己的主观性感受。可分3个阶段，第一阶段的重点是指导女方集中精力体验由男方爱抚身体所激发的感觉，但不触及生殖器和乳房；第二阶段的重点是生殖器刺激，但避免性交；第三阶段又称无需求性交阶段，在对生殖器刺激已发生良好反应的基础上，开始性交，重点是无需求(不追求性高潮)和以调整愉悦为定向的性体验。
(2)自我刺激训练：指导患者通过手淫或借助振荡器方法获得性高潮。成功的性高潮体验，有助于增强患者性欲和树立自信心。自我刺激成功后，性伴侣加入，一起体验性高潮。
(3)盆底肌肉锻炼：训练患者交替收缩和舒张盆底肌肉，以提高骨盆底肌群的张力和性交时阴道感觉的敏感性。
(4)脱敏疗法：又称阴道扩张法，针对插入障碍，利用一系列大小不等的阴道扩张器，或用自己或性伴侣的手指，逐渐扩张阴道。
4.药物治疗 一般治疗无效及行为疗法不便时可考虑应用以下药物。
(1)外周作用药物：通过松弛血管平滑肌和促进血流，促进生殖器充血和阴道湿润。主要药物有磷酸二酯酶-5抑制剂、前列腺素E1激动剂、L-精氨酸等。但外周作用药物对女性的作用不及男性。
(2)中枢作用药物：鉴于女性的性体验更多依赖于主观性唤起，使用中枢作用药物可能比男性更为合适。主要药物有黑皮质素受体激动剂、多巴胺受体激动剂等。
(3)性激素：无论绝经与否，雄激素制剂可明显改善女性患者的性欲和性生活满意度，但长期应用有男性化、心血管疾病等潜在副作用。雌激素和雌激素受体调节剂可改善阴道干燥。性激素可全身用药，也可局部用药。
(4)抗抑郁药：通过增强多巴胺和抑制5-羟色胺、催乳素等作用，提高性欲，如丁胺苯丙酮、曲唑酮、氟西汀等。
5.原发病治疗 许多女性性功能障碍由各种器质性疾病引起，积极治疗原发病有助于消除性功能障碍。
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