摘要
广义的营养不良（malnutrition）包括营养低下（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）两方面，本节阐述为前者，即由于各种原因引起的蛋白质和/或能量摄入不足、吸收不良或...
广义的营养不良（malnutrition）包括营养低下（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）两方面，本节阐述为前者，即由于各种原因引起的蛋白质和/或能量摄入不足、吸收不良或消耗增多引起的机体生长发育和功能障碍，又称蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。据2020年WHO数据，营养不良仍是5岁以下儿童期发病和死亡的最常见原因，因此各国都将5岁以下儿童营养不良患病率作为评价国家社会发展进步的主要指标之一。
【病因】
1.摄入不足
(1)食物短缺：贫穷、自然灾害、战争等原因导致食物缺乏，使得儿童长期处于饥饿状态。在我国，此病因引起的营养不良少见。
(2)喂养方式不当：家长喂养知识缺乏，使婴儿长期乳类不足；辅食添加过迟或不合理（米汤、稀粥、面汤）；长期以淀粉类（米、面）食物为主，致使蛋白质摄入不足。
(3)饮食习惯：患儿挑食、偏食等不良饮食习惯使得营养素摄入不足或不均衡。
(4)心理异常：特别是青春期青少年为了追求苗条而节食，严重者发生神经性厌食。
(5)消化道结构及功能异常：幽门痉挛或梗阻等。
2.吸收障碍
见于长期腹泻、肠结核等。
3.消耗过多
(1)疾病影响：许多疾病如先天性心脏病、消化道畸形及炎症、恶性肿瘤、遗传代谢病、创伤和烧伤等，在抑制儿童食欲和减少吸收的同时，也增加了机体的能量与蛋白质消耗。
(2)体力活动量过大。
4.合成代谢障碍
肝硬化、肝炎等肝脏疾病可导致合成蛋白质的功能降低。
5.高风险儿童
低出生体重儿以及双胎、多胎及早产儿等。
【病理生理】
1.新陈代谢异常
(1)蛋白质：由于蛋白质摄入不足、合成减少或丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度＜40g/L，白蛋白＜20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。
(2)脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，营养不良时，肝细胞极低密度脂蛋白（VLDL）生成障碍，不利于甘油三酯运输到肝外组织，可造成甘油三酯在肝细胞蓄积，造成肝脏脂肪浸润。
(3)碳水化合物：由于摄入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻者症状并不明显，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。
(4)水、电解质代谢：由于脂肪大量消耗，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠-钾-ATP酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低血镁。
(5)体温调节能力下降：营养不良儿童体温多偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪菲薄，散热快；血糖降低；氧耗量低、脉率和周围血液循环量减少等有关。
2.各系统功能低下
(1)消化系统：胃肠黏膜萎缩变薄，由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，导致消化功能低下，易发生腹泻。
(2)循环系统：心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。
(3)泌尿系统：肾小管重吸收功能减退，尿量增多而尿比重下降。
(4)神经系统：精神抑郁，但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立等表现。
(5)免疫功能：非特异性免疫功能（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性；常伴IgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。营养不良的临床表现与年龄、病因、病程等因素有关。根据PEM的原因是能量或蛋白质不足还是两者均不足，临床可分为消瘦型、水肿型以及混合型三种表现形式。
1.消瘦型（marasmus）
能量严重不足所致，临床表现为消瘦。早期表现是活动减少，精神较差，体重不增。随营养不良加重，体重逐渐下降，皮下脂肪消耗，顺序先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。皮下脂肪逐渐减少以致消失，皮肤干燥、苍白、渐失去弹性，额部出现皱纹，肌张力渐降低、肌肉松弛，肌肉萎缩呈“皮包骨”时，四肢可有挛缩。营养不良初期，身高不受影响，但随病情加重，骨骼生长减慢，身高亦低于正常。轻度PEM精神状态正常；重度可有精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替。
2.水肿型
又被称为夸希奥科（Kwashiorkor）。本型是蛋白质严重缺乏所致，以低蛋白血症和水肿为主要表现。水肿一般从下肢开始，逐渐向上发展。由于水肿，患儿体重可以正常或稍低。体格检查发现皮下脂肪消减不明显，但肌肉萎缩明显。可伴有渗出性皮疹等皮肤改变，严重时感染形成慢性溃疡。
3.消瘦-水肿混合型
同时存在蛋白质和能量不足的混合型营养不良。营养不良按严重程度可分为轻度、中度和重度，重度营养不良可伴有重要脏器功能损害，如肾损伤、休克等。
PEM常见并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最常见。还可有多种维生素缺乏，以维生素A常见。营养不良时维生素D缺乏症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素D缺乏。大部分的患儿伴有锌缺乏。由于免疫功能低下，易患各种感染，加重营养不良，从而形成恶性循环。还可并发自发性低血糖，可突然表现为面色灰白、神志不清、心率减慢、呼吸暂停、体温不升，若诊治不及时，可危及生命。
【实验室检查】
营养不良的早期往往缺乏特异、灵敏的诊断指标。血浆白蛋白浓度降低为特征性改变，但其半衰期较长而不够灵敏。前白蛋白和视黄醇结合蛋白较灵敏，胰岛素样生长因子-1不受肝功能影响，被认为是早期诊断可靠指标。
根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。诊断营养不良的基本测量指标为身高（长）和体重。7岁以下儿童营养不良的分度如下。
1.体重低下（underweight）
体重低于同年龄、同性别参照人群的X-2S为体重低下。如介于同年龄、同性别参照人群的（X-3S）～（X-2S）为中度；低于X-3S为重度。该项指标主要反映慢性或急性营养不良。
2.生长迟缓（stunting）
身高（长）低于同年龄、同性别参照人群的X-2S为生长迟缓。如介于同年龄、同性别参照人群的（X-3S）～（X-2S）为中度；低于X-3S为重度。此指标主要反映慢性长期营养不良。
3.消瘦（wasting）
体重低于同性别、同身高（长）参照人群的X-2S为消瘦。如介于同年龄、同性别参照人群的（X-3S）～（X-2S）为中度；低于X-3S为重度。此项指标主要反映近期、急性营养不良。
临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的持续时间和严重程度。以上三项判断营养不良的指标，符合一项即可做出营养不良的诊断，三项指标也可同时存在。应该注意的是，主因蛋白质缺乏引起的水肿型营养不良，体重下降可以不明显。
【治疗】
1.一般治疗
(1)祛除病因、治疗原发病：大力提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证优质蛋白质的摄入量。及早纠正先天畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。
(2)营养支持：①轻-中度营养不良。注意平衡膳食，增加能量和蛋白质摄入，适量补充维生素和矿物质，培养良好饮食习惯。②重度营养不良。根据胃肠道耐受情况进行针对性营养治疗，循序渐进补充能量、蛋白质、维生素和各种微量元素。病情严重者，可给予要素饮食或进行肠外营养。重度营养不良的早期治疗要注意纠正水、电解质紊乱，能量目标初步设定在患儿近期摄入能量的基础上增加20%，或者推荐摄入量的50%～75%，之后以每天10%～20%的速度增加，但不能无限制增加。对于3岁以内婴幼儿，能量供给应在标准身高体重的需要能量的100%～120%。
2.对症治疗
脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、肾衰竭和自发性低血糖常为患儿致死原因，如出现应予紧急抢救。贫血严重者可少量多次输血；有低蛋白血症者可静脉滴注白蛋白。处理其他并发症，如维生素A缺乏所引起的眼部损害和感染等。
3.其他治疗
(1)药物治疗：①给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）以助消化；②口服各种维生素及微量元素，必要时肌内注射或静脉滴注补充；③血锌降低者补充锌剂可促进食欲、改善代谢。
(2)中医治疗：健脾补气等的中药可以帮助消化，促进吸收。针灸、推拿、捏脊等疗法可起到一定的促进食欲的作用。
4.加强护理
(1)向家长宣教：对患儿的辅食添加应由少到多，逐步增加量和品种，勿操之过急，以免引起消化不良。食后清洁口腔，预防口腔炎、鹅口疮。
(2)患儿皮下脂肪薄，易出现压伤，因此褥垫要软，经常为患儿翻身，骨突出部位每天多次按摩，细心保护皮肤、避免皮肤感染。
(3)注意保暖、预防呼吸道感染。待病情好转后适当户外活动，促进智力、体力的恢复。
(4)食物、食具注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。
【预防】
1.合理喂养
大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质，特别是含优质蛋白质的食物。
2.推广应用生长发育监测图
定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。
【病因】
1.摄入不足
(1)食物短缺：贫穷、自然灾害、战争等原因导致食物缺乏，使得儿童长期处于饥饿状态。在我国，此病因引起的营养不良少见。
(2)喂养方式不当：家长喂养知识缺乏，使婴儿长期乳类不足；辅食添加过迟或不合理（米汤、稀粥、面汤）；长期以淀粉类（米、面）食物为主，致使蛋白质摄入不足。
(3)饮食习惯：患儿挑食、偏食等不良饮食习惯使得营养素摄入不足或不均衡。
(4)心理异常：特别是青春期青少年为了追求苗条而节食，严重者发生神经性厌食。
(5)消化道结构及功能异常：幽门痉挛或梗阻等。
2.吸收障碍
见于长期腹泻、肠结核等。
3.消耗过多
(1)疾病影响：许多疾病如先天性心脏病、消化道畸形及炎症、恶性肿瘤、遗传代谢病、创伤和烧伤等，在抑制儿童食欲和减少吸收的同时，也增加了机体的能量与蛋白质消耗。
(2)体力活动量过大。
4.合成代谢障碍
肝硬化、肝炎等肝脏疾病可导致合成蛋白质的功能降低。
5.高风险儿童
低出生体重儿以及双胎、多胎及早产儿等。
【病理生理】
1.新陈代谢异常
(1)蛋白质：由于蛋白质摄入不足、合成减少或丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度＜40g/L，白蛋白＜20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。
(2)脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，营养不良时，肝细胞极低密度脂蛋白（VLDL）生成障碍，不利于甘油三酯运输到肝外组织，可造成甘油三酯在肝细胞蓄积，造成肝脏脂肪浸润。
(3)碳水化合物：由于摄入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻者症状并不明显，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。
(4)水、电解质代谢：由于脂肪大量消耗，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠-钾-ATP酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低血镁。
(5)体温调节能力下降：营养不良儿童体温多偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪菲薄，散热快；血糖降低；氧耗量低、脉率和周围血液循环量减少等有关。
2.各系统功能低下
(1)消化系统：胃肠黏膜萎缩变薄，由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，导致消化功能低下，易发生腹泻。
(2)循环系统：心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。
(3)泌尿系统：肾小管重吸收功能减退，尿量增多而尿比重下降。
(4)神经系统：精神抑郁，但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立等表现。
(5)免疫功能：非特异性免疫功能（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性；常伴IgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。营养不良的临床表现与年龄、病因、病程等因素有关。根据PEM的原因是能量或蛋白质不足还是两者均不足，临床可分为消瘦型、水肿型以及混合型三种表现形式。
1.消瘦型（marasmus）
能量严重不足所致，临床表现为消瘦。早期表现是活动减少，精神较差，体重不增。随营养不良加重，体重逐渐下降，皮下脂肪消耗，顺序先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。皮下脂肪逐渐减少以致消失，皮肤干燥、苍白、渐失去弹性，额部出现皱纹，肌张力渐降低、肌肉松弛，肌肉萎缩呈“皮包骨”时，四肢可有挛缩。营养不良初期，身高不受影响，但随病情加重，骨骼生长减慢，身高亦低于正常。轻度PEM精神状态正常；重度可有精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替。
2.水肿型
又被称为夸希奥科（Kwashiorkor）。本型是蛋白质严重缺乏所致，以低蛋白血症和水肿为主要表现。水肿一般从下肢开始，逐渐向上发展。由于水肿，患儿体重可以正常或稍低。体格检查发现皮下脂肪消减不明显，但肌肉萎缩明显。可伴有渗出性皮疹等皮肤改变，严重时感染形成慢性溃疡。
3.消瘦-水肿混合型
同时存在蛋白质和能量不足的混合型营养不良。营养不良按严重程度可分为轻度、中度和重度，重度营养不良可伴有重要脏器功能损害，如肾损伤、休克等。
PEM常见并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最常见。还可有多种维生素缺乏，以维生素A常见。营养不良时维生素D缺乏症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素D缺乏。大部分的患儿伴有锌缺乏。由于免疫功能低下，易患各种感染，加重营养不良，从而形成恶性循环。还可并发自发性低血糖，可突然表现为面色灰白、神志不清、心率减慢、呼吸暂停、体温不升，若诊治不及时，可危及生命。
【实验室检查】
营养不良的早期往往缺乏特异、灵敏的诊断指标。血浆白蛋白浓度降低为特征性改变，但其半衰期较长而不够灵敏。前白蛋白和视黄醇结合蛋白较灵敏，胰岛素样生长因子-1不受肝功能影响，被认为是早期诊断可靠指标。
根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。诊断营养不良的基本测量指标为身高（长）和体重。7岁以下儿童营养不良的分度如下。
1.体重低下（underweight）
体重低于同年龄、同性别参照人群的X-2S为体重低下。如介于同年龄、同性别参照人群的（X-3S）～（X-2S）为中度；低于X-3S为重度。该项指标主要反映慢性或急性营养不良。
2.生长迟缓（stunting）
身高（长）低于同年龄、同性别参照人群的X-2S为生长迟缓。如介于同年龄、同性别参照人群的（X-3S）～（X-2S）为中度；低于X-3S为重度。此指标主要反映慢性长期营养不良。
3.消瘦（wasting）
体重低于同性别、同身高（长）参照人群的X-2S为消瘦。如介于同年龄、同性别参照人群的（X-3S）～（X-2S）为中度；低于X-3S为重度。此项指标主要反映近期、急性营养不良。
临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的持续时间和严重程度。以上三项判断营养不良的指标，符合一项即可做出营养不良的诊断，三项指标也可同时存在。应该注意的是，主因蛋白质缺乏引起的水肿型营养不良，体重下降可以不明显。
【治疗】
1.一般治疗
(1)祛除病因、治疗原发病：大力提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证优质蛋白质的摄入量。及早纠正先天畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。
(2)营养支持：①轻-中度营养不良。注意平衡膳食，增加能量和蛋白质摄入，适量补充维生素和矿物质，培养良好饮食习惯。②重度营养不良。根据胃肠道耐受情况进行针对性营养治疗，循序渐进补充能量、蛋白质、维生素和各种微量元素。病情严重者，可给予要素饮食或进行肠外营养。重度营养不良的早期治疗要注意纠正水、电解质紊乱，能量目标初步设定在患儿近期摄入能量的基础上增加20%，或者推荐摄入量的50%～75%，之后以每天10%～20%的速度增加，但不能无限制增加。对于3岁以内婴幼儿，能量供给应在标准身高体重的需要能量的100%～120%。
2.对症治疗
脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、肾衰竭和自发性低血糖常为患儿致死原因，如出现应予紧急抢救。贫血严重者可少量多次输血；有低蛋白血症者可静脉滴注白蛋白。处理其他并发症，如维生素A缺乏所引起的眼部损害和感染等。
3.其他治疗
(1)药物治疗：①给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）以助消化；②口服各种维生素及微量元素，必要时肌内注射或静脉滴注补充；③血锌降低者补充锌剂可促进食欲、改善代谢。
(2)中医治疗：健脾补气等的中药可以帮助消化，促进吸收。针灸、推拿、捏脊等疗法可起到一定的促进食欲的作用。
4.加强护理
(1)向家长宣教：对患儿的辅食添加应由少到多，逐步增加量和品种，勿操之过急，以免引起消化不良。食后清洁口腔，预防口腔炎、鹅口疮。
(2)患儿皮下脂肪薄，易出现压伤，因此褥垫要软，经常为患儿翻身，骨突出部位每天多次按摩，细心保护皮肤、避免皮肤感染。
(3)注意保暖、预防呼吸道感染。待病情好转后适当户外活动，促进智力、体力的恢复。
(4)食物、食具注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。
【预防】
1.合理喂养
大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质，特别是含优质蛋白质的食物。
2.推广应用生长发育监测图
定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。
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