摘要
儿童肥胖症（obesity）分为单纯性和病理性肥胖，单纯性肥胖一般认为是机体能量失衡、能量摄入多于能量消耗而致使脂肪在体内过量聚集，是多基因参与并与环境因素（饮食习惯...
儿童肥胖症（obesity）分为单纯性和病理性肥胖，单纯性肥胖一般认为是机体能量失衡、能量摄入多于能量消耗而致使脂肪在体内过量聚集，是多基因参与并与环境因素（饮食习惯、体力活动等）相互作用的结果。儿童肥胖多属于单纯性肥胖。目前肥胖问题呈现出全球流行态势。在中国，学龄期儿童青少年超重和肥胖率从1985年的1%上升到了2015年的28.2%（男）和16.4%（女）。肥胖不仅威胁儿童本身的健康，而且大多会延续到成年，增加成年期患糖尿病、心血管疾病等疾病的风险。因此，肥胖是儿科工作者重点关注的、亟待解决的健康问题之一。
【病因】
1.能量摄入过多
是肥胖的主要原因。高能量食物和含糖饮料增加儿童额外的能量摄入，是导致儿童肥胖的重要原因之一。同时，家庭环境和父母的行为是一个重要的驱动因素，父母的不良饮食行为及生活习惯直接影响儿童的行为。另外，母亲妊娠期营养过剩与儿童期及以后的肥胖发生风险相关联。
2.活动量过少
久坐（如玩电脑或游戏机、不愿课间活动以及长时间看电视等）、活动过少和缺乏适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素，即使摄食不多，也可引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动，形成恶性循环。
3.遗传因素
与环境因素相比较，遗传因素对肥胖发生的影响作用更大。目前研究认为，人类肥胖与600多个基因、标志物和染色体区域有关。肥胖的家族性与多基因遗传有关。双亲均肥胖的后代发生肥胖者高达70%～80%；双亲之一肥胖者，后代肥胖发生率约为40%～50%；双亲正常的后代发生肥胖者仅10%～14%。
4.其他
如进食过快，饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食；精神创伤（如亲人病故或学习成绩低下）以及心理异常等因素亦可导致儿童过量进食。
【病理生理】
1.体温调节与能量代谢
肥胖儿对外界体温的变化反应较不敏感，用于产热的能量消耗较正常儿少，使肥胖儿有低体温倾向。
2.脂类代谢
肥胖儿常伴有血浆甘油三酯、胆固醇、VLDL及游离脂肪酸增加，但高密度脂蛋白（HDL）减少。故以后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。
3.蛋白质代谢
肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。
4.内分泌变化
内分泌变化在肥胖小儿较常见。
（1）甲状腺功能的变化：总T4、游离T4、总T3、游离T3、反T3、蛋白结合碘、131I摄取率等均正常，下丘脑-垂体-甲状腺轴也正常，但发现T3受体减少，被认为是产热减少的原因。
（2）甲状旁腺激素及维生素D代谢：肥胖儿血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平升高，25-（OH）D3及1,25-（OH）2D3水平也增高，可能与肥胖的骨质病变有关。
（3）生长激素水平的变化：肥胖儿血浆生长激素减少；睡眠时生长激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌反应迟钝。但肥胖儿胰岛素样生长因子-1分泌正常，胰岛素分泌增加，对生长激素的减少起到了代偿作用，故患儿无明显生长发育障碍。
（4）性激素的变化：女性肥胖患者雌激素水平增高，可有月经不调和不孕；男性患者因体内脂肪将雄激素芳香化转变为雌激素，雌激素水平增高，可有轻度性功能低下、阳痿，但不影响睾丸发育和精子形成。
（5）糖皮质激素：肥胖患儿尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及皮质醇均可增加，但血浆皮质醇正常或轻度增加，昼夜规律存在。
（6）胰岛素与糖代谢的变化：肥胖者有高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗，导致糖代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病。
【临床表现】
肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5～6岁和青春期，且男童多于女童。患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明显肥胖儿童常有疲劳感，活动后气促或腿痛。严重肥胖者可出现肥胖低通气综合征，是由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，可导致呼吸衰竭，甚至猝死。
肥胖女孩性成熟年龄提前，而男孩则延迟。肥胖小儿常由于怕被别人讥笑而不愿与其他小儿交往，故易有心理上的障碍，如自卑、胆怯、孤独等。
体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂。严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。男性肥胖儿因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。部分患儿可合并高血压。
【实验室检查】
肥胖儿童常规应检测糖耐量、血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标，根据肥胖的程度不同可能出现其中某些指标的异常，严重的肥胖儿童肝脏超声检查常有脂肪肝。
【诊断】
儿童肥胖诊断标准有两种，一种是体质指数（body mass index，BMI），是指体重（kg）/［身高（长）（m）］²，建议2岁及以上儿童使用。当儿童的BMI在同性别、同年龄段参考值的P85～P95为超重，超过P95为肥胖；另一种方法是用身长别体重评价肥胖，建议年龄小于2岁的婴幼儿使用。当身长别体重在同性别、同年龄段的P85～P97为超重，＞P97为肥胖。
【鉴别诊断】
注意与病理性肥胖鉴别。
1.Prader-Willi综合征
呈周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良。本病是染色体15q11.2-q13区印记基因功能缺陷所致。
2.Laurence-Moon-Biedl综合征
周围型肥胖、智力轻度低下、视网膜色素沉着、多指/趾、性功能减退。
3.Fröhlich综合征
本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细，身材矮小，第二性征延迟或不出现。
4.其他内分泌疾病
如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症等，虽有皮脂增多的表现，但均各有其特点，故不难鉴别。【治疗】
肥胖症的治疗原则是减少产热能食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体脂减少并接近其理想状态，同时又不影响儿童身体健康及生长发育。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，因肥胖造成器官损害的儿童可用药物或手术治疗，但必须在专业医生指导下进行。
1.饮食疗法
鉴于小儿正处于生长发育阶段以及肥胖治疗的长期性，故多推荐高蛋白、低脂肪、低糖、适量纤维素食谱。良好的饮食习惯对减肥具有重要作用，如避免不吃早餐或晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，减慢进食速度、细嚼慢咽等。不要经常用食物对儿童进行奖励；父母、兄弟姐妹及同伴建立平衡膳食、健康饮食习惯。
2.运动疗法
适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。可选择患儿喜欢和易于坚持的运动，如晨间跑步、做操等，每天至少运动30min，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，要循序渐进。
3.心理治疗
鼓励儿童坚持控制饮食及加强运动锻炼，增强减肥的信心。心理行为障碍使肥胖儿童失去社交机会，二者的恶性循环使儿童社会适应能力降低。应经常鼓励小儿多参加集体活动，改变其孤僻、自卑的心理，帮助小儿建立健康的生活方式，学会自我管理。
4.药物治疗
一般不主张用药。
【预防】
1.加强健康教育，保持平衡膳食，增加运动。
2.儿童肥胖预防从妊娠期开始，世界卫生组织建议，预防儿童肥胖应从胎儿期开始，肥胖的预防应从胎儿期开始，肥胖的预防是全社会的责任。
儿童肥胖预防建议
妊娠期
1.孕前体质指数在正常范围；2.不吸烟；3.保持可耐受的适度运动；4.妊娠糖尿病时，精确控制血糖，降低巨大儿的风险。
产后及儿童期
1.至少母乳喂养3个月；2.推迟引入固体食物和甜食（液体）；3.儿童期均衡膳食，适当地运动，定期体检评估有无超重或肥胖。
家庭
1.固定家庭吃饭的地点和时间；2.不要忽略进餐，尤其是早餐；3.吃饭时不看电视；4.使用小盘子并控制过量饮食；5.避免不必要的甜或油腻的食物和饮料；6.搬走儿童卧室中的电视机，限制看电视和玩游戏的时间。
学校
1.排除糖果和饼干销售的募捐活动；2.检查自动售货机的物品并替换成健康的物品；3.安装饮水机；4.对老师进行基础营养与体力活动益处的教育；5.儿童从幼儿园到高中均进行适宜的饮食与生活方式教育；6.制订体育教育的最低标准，包括每周2~3次30~45min的运动；7.鼓励“走学儿童”，一个成人带领几组儿童走路上学。
社区
1.为各年龄段儿童增加家庭活动和游乐设施；2.不鼓励使用电梯和自动人行道；3.提供如何购物及准备更健康食物的信息。
卫生保健人员
1.解释生物因素和遗传因素对肥胖的影响；2.给予儿童年龄的体重预期值；3.把肥胖列为一种疾病，促进对肥胖的认识、医疗报销并提供治疗。
企业
1.针对儿童提供适合年龄的食物营养标签；2.鼓励儿童参加运动，提供必须运动的交互式视频游戏产品；3.通过名人宣传儿童的健康食品，促进养成早餐及规律进食习惯。
政府和监督机构
1.将肥胖定义为疾病；2.寻找新的途径来资助健康生活方式项目（如：食品/饮料税收的收入）；3.政府补贴计划，促进新鲜水果和蔬菜的消费；4.提供财政激励措施，鼓励企业生产更多的健康产品并对消费者进行产品内容教育；5.提供财政激励措施，鼓励学校发起体育创新活动及建立营养项目；6.允许税前扣除减重和锻炼计划的成本；7.为城市规划员提供建立自行车、慢跑和步行道路的基金；8.禁止针对学龄前期儿童的快餐食品的广告并限制针对学龄儿童的广告。
【病因】
1.能量摄入过多
是肥胖的主要原因。高能量食物和含糖饮料增加儿童额外的能量摄入，是导致儿童肥胖的重要原因之一。同时，家庭环境和父母的行为是一个重要的驱动因素，父母的不良饮食行为及生活习惯直接影响儿童的行为。另外，母亲妊娠期营养过剩与儿童期及以后的肥胖发生风险相关联。
2.活动量过少
久坐（如玩电脑或游戏机、不愿课间活动以及长时间看电视等）、活动过少和缺乏适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素，即使摄食不多，也可引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动，形成恶性循环。
3.遗传因素
与环境因素相比较，遗传因素对肥胖发生的影响作用更大。目前研究认为，人类肥胖与600多个基因、标志物和染色体区域有关。肥胖的家族性与多基因遗传有关。双亲均肥胖的后代发生肥胖者高达70%～80%；双亲之一肥胖者，后代肥胖发生率约为40%～50%；双亲正常的后代发生肥胖者仅10%～14%。
4.其他
如进食过快，饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食；精神创伤（如亲人病故或学习成绩低下）以及心理异常等因素亦可导致儿童过量进食。
【病理生理】
1.体温调节与能量代谢
肥胖儿对外界体温的变化反应较不敏感，用于产热的能量消耗较正常儿少，使肥胖儿有低体温倾向。
2.脂类代谢
肥胖儿常伴有血浆甘油三酯、胆固醇、VLDL及游离脂肪酸增加，但高密度脂蛋白（HDL）减少。故以后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。
3.蛋白质代谢
肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。
4.内分泌变化
内分泌变化在肥胖小儿较常见。
（1）甲状腺功能的变化：总T4、游离T4、总T3、游离T3、反T3、蛋白结合碘、131I摄取率等均正常，下丘脑-垂体-甲状腺轴也正常，但发现T3受体减少，被认为是产热减少的原因。
（2）甲状旁腺激素及维生素D代谢：肥胖儿血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平升高，25-（OH）D3及1,25-（OH）2D3水平也增高，可能与肥胖的骨质病变有关。
（3）生长激素水平的变化：肥胖儿血浆生长激素减少；睡眠时生长激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌反应迟钝。但肥胖儿胰岛素样生长因子-1分泌正常，胰岛素分泌增加，对生长激素的减少起到了代偿作用，故患儿无明显生长发育障碍。
（4）性激素的变化：女性肥胖患者雌激素水平增高，可有月经不调和不孕；男性患者因体内脂肪将雄激素芳香化转变为雌激素，雌激素水平增高，可有轻度性功能低下、阳痿，但不影响睾丸发育和精子形成。
（5）糖皮质激素：肥胖患儿尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及皮质醇均可增加，但血浆皮质醇正常或轻度增加，昼夜规律存在。
（6）胰岛素与糖代谢的变化：肥胖者有高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗，导致糖代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病。
【临床表现】
肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5～6岁和青春期，且男童多于女童。患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明显肥胖儿童常有疲劳感，活动后气促或腿痛。严重肥胖者可出现肥胖低通气综合征，是由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，可导致呼吸衰竭，甚至猝死。
肥胖女孩性成熟年龄提前，而男孩则延迟。肥胖小儿常由于怕被别人讥笑而不愿与其他小儿交往，故易有心理上的障碍，如自卑、胆怯、孤独等。
体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂。严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。男性肥胖儿因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。部分患儿可合并高血压。
【实验室检查】
肥胖儿童常规应检测糖耐量、血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标，根据肥胖的程度不同可能出现其中某些指标的异常，严重的肥胖儿童肝脏超声检查常有脂肪肝。
【诊断】
儿童肥胖诊断标准有两种，一种是体质指数（body mass index，BMI），是指体重（kg）/［身高（长）（m）］²，建议2岁及以上儿童使用。当儿童的BMI在同性别、同年龄段参考值的P85～P95为超重，超过P95为肥胖；另一种方法是用身长别体重评价肥胖，建议年龄小于2岁的婴幼儿使用。当身长别体重在同性别、同年龄段的P85～P97为超重，＞P97为肥胖。
【鉴别诊断】
注意与病理性肥胖鉴别。
1.Prader-Willi综合征
呈周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良。本病是染色体15q11.2-q13区印记基因功能缺陷所致。
2.Laurence-Moon-Biedl综合征
周围型肥胖、智力轻度低下、视网膜色素沉着、多指/趾、性功能减退。
3.Fröhlich综合征
本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细，身材矮小，第二性征延迟或不出现。
4.其他内分泌疾病
如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症等，虽有皮脂增多的表现，但均各有其特点，故不难鉴别。【治疗】
肥胖症的治疗原则是减少产热能食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体脂减少并接近其理想状态，同时又不影响儿童身体健康及生长发育。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，因肥胖造成器官损害的儿童可用药物或手术治疗，但必须在专业医生指导下进行。
1.饮食疗法
鉴于小儿正处于生长发育阶段以及肥胖治疗的长期性，故多推荐高蛋白、低脂肪、低糖、适量纤维素食谱。良好的饮食习惯对减肥具有重要作用，如避免不吃早餐或晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，减慢进食速度、细嚼慢咽等。不要经常用食物对儿童进行奖励；父母、兄弟姐妹及同伴建立平衡膳食、健康饮食习惯。
2.运动疗法
适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。可选择患儿喜欢和易于坚持的运动，如晨间跑步、做操等，每天至少运动30min，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，要循序渐进。
3.心理治疗
鼓励儿童坚持控制饮食及加强运动锻炼，增强减肥的信心。心理行为障碍使肥胖儿童失去社交机会，二者的恶性循环使儿童社会适应能力降低。应经常鼓励小儿多参加集体活动，改变其孤僻、自卑的心理，帮助小儿建立健康的生活方式，学会自我管理。
4.药物治疗
一般不主张用药。
【预防】
1.加强健康教育，保持平衡膳食，增加运动。
2.儿童肥胖预防从妊娠期开始，世界卫生组织建议，预防儿童肥胖应从胎儿期开始，肥胖的预防应从胎儿期开始，肥胖的预防是全社会的责任。
儿童肥胖预防建议
妊娠期
1.孕前体质指数在正常范围；2.不吸烟；3.保持可耐受的适度运动；4.妊娠糖尿病时，精确控制血糖，降低巨大儿的风险。
产后及儿童期
1.至少母乳喂养3个月；2.推迟引入固体食物和甜食（液体）；3.儿童期均衡膳食，适当地运动，定期体检评估有无超重或肥胖。
家庭
1.固定家庭吃饭的地点和时间；2.不要忽略进餐，尤其是早餐；3.吃饭时不看电视；4.使用小盘子并控制过量饮食；5.避免不必要的甜或油腻的食物和饮料；6.搬走儿童卧室中的电视机，限制看电视和玩游戏的时间。
学校
1.排除糖果和饼干销售的募捐活动；2.检查自动售货机的物品并替换成健康的物品；3.安装饮水机；4.对老师进行基础营养与体力活动益处的教育；5.儿童从幼儿园到高中均进行适宜的饮食与生活方式教育；6.制订体育教育的最低标准，包括每周2~3次30~45min的运动；7.鼓励“走学儿童”，一个成人带领几组儿童走路上学。
社区
1.为各年龄段儿童增加家庭活动和游乐设施；2.不鼓励使用电梯和自动人行道；3.提供如何购物及准备更健康食物的信息。
卫生保健人员
1.解释生物因素和遗传因素对肥胖的影响；2.给予儿童年龄的体重预期值；3.把肥胖列为一种疾病，促进对肥胖的认识、医疗报销并提供治疗。
企业
1.针对儿童提供适合年龄的食物营养标签；2.鼓励儿童参加运动，提供必须运动的交互式视频游戏产品；3.通过名人宣传儿童的健康食品，促进养成早餐及规律进食习惯。
政府和监督机构
1.将肥胖定义为疾病；2.寻找新的途径来资助健康生活方式项目（如：食品/饮料税收的收入）；3.政府补贴计划，促进新鲜水果和蔬菜的消费；4.提供财政激励措施，鼓励企业生产更多的健康产品并对消费者进行产品内容教育；5.提供财政激励措施，鼓励学校发起体育创新活动及建立营养项目；6.允许税前扣除减重和锻炼计划的成本；7.为城市规划员提供建立自行车、慢跑和步行道路的基金；8.禁止针对学龄前期儿童的快餐食品的广告并限制针对学龄儿童的广告。
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