摘要
一、宫内发育迟缓和小于胎龄儿
宫内发育迟缓（intrauterine growth restriction/retardation，IUGR）与小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）并非等同。IUGR...
一、宫内发育迟缓和小于胎龄儿
宫内发育迟缓（intrauterine growth restriction/retardation，IUGR）与小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）并非等同。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式低于其生长预期，即偏离了其生长潜能，胎儿的生长可以通过胎儿超声的测量分析进行预测。其发生率为所有妊娠的5%～8%，而在SGA中占30%。SGA可能是IUGR所致，也可能由其他原因引起。SGA是指新生儿出生体重小于同胎龄儿出生体重的P10，有早产、足月、过期产SGA之分。其原因可能是病理因素（如IUGR所致），也可能是非病理因素（如性别、种族、胎次、母亲体格差异等），因此虽小于胎龄，但为健康新生儿。从整体来看，SGA和IUGR的婴儿围产期死亡率及远期发病率均明显高于适于胎龄儿。
【病因】
IUGR和SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致：
1.母亲因素
①人口统计学：孕母种族、年龄、经济状况、文化背景；
②孕前：体重别身高低、身材矮小、慢性内科疾病（严重贫血、微量元素缺乏等）、营养不良（尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显）、母亲低出生体重、此次妊娠前有生产低出生体重儿历史、子宫或宫颈发育异常、子宫肌瘤、产次（＞5）；
③妊娠期：多胎、贫血、血红蛋白浓度增加、胎儿疾病、产前子痫及高血压、感染、胎盘问题、胎膜早破、重体力劳动、居住在高海拔地区、肺部或肾脏疾病、辅助生殖等。IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关；妊娠期高血压疾病发生在孕早期的孕妇，其胎儿IUGR程度最严重，且其中约50%的婴儿为SGA；
④社会行为方面：教育程度低、吸烟、没有产前检查或产前检查不规律、妊娠期间体重增加慢、滥用酒精及药物、接触放射线、妊娠间隔期短（＜6个月）、年龄（＜16岁或≥35岁）、心理压力等。
2.胎儿因素
①慢性宫内感染（如TORCH感染）或缺氧是导致IUGR的重要原因，尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期，可引起细胞破坏或数目减少；
②双胎或多胎；
③染色体畸变及染色体疾病（如唐氏综合征、猫叫综合征等）；
④遗传代谢病；
⑤性别、胎次不同：女婴、第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎；
⑥种族因素：种族或人种不同，出生体重也有差异。
3.胎盘及脐带因素
胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时，其体重与胎盘重量、绒毛膜面积呈正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态、血流及转运物质（尤其是营养素）是否丰富。胎盘功能不全（如小胎盘、胎盘血管异常、胎盘梗死、钙化、胎盘早剥等）将影响胎盘的转运功能。胎儿对于胎盘营养物质的转运和吸收也受到其本身基因的调控。此外，脐带异常（如过短、绕颈等）也影响胎儿生长。
4.内分泌因素
先天性激素缺陷可致胎儿生长迟缓，如胰岛素样生长因子（insulin like growth factor，IGF）：IGF-1（主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长）、IGF-2（主要调节胚胎的生长）、胰岛素样生长因子结合蛋白（insulin like growth factor binding protein，IGFBP）尤其是IGFBP-3，以及葡萄糖-胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴等，均是调节胎儿生长的中心环节。
【临床分型】
根据重量指数（ponderal index）［出生体重（g）×100/出生身长（cm）³］和身长头围之比，分为匀称型和非匀称型：
1.匀称型
患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称。其重量指数≥2.00g/cm³（胎龄≤37周），或≥2.20g/cm³（胎龄＞37周）；身长与头围比≥1.36。常由染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖，阻碍了胎儿生长所致，损伤发生在孕早期。
2.非匀称型
其重量指数＜2.00（胎龄≤37周），或＜2.20（胎龄＞37周）；身长与头围比＜1.36。常由孕母营养因素、血管性疾病所致（如先兆子痫、慢性妊娠期高血压、子宫异常等），损伤发生在妊娠晚期。此期胎儿迅速生长，胎儿体重降低与身长、头围降低不成比例（即体重小于预期的胎龄，而身长及头围与预期的胎龄相符），大脑发育常不受影响。
【并发症】
1.围产期窒息：IUGR胎儿在宫内常处于慢性缺氧环境中，故常并发围产期窒息，且多留有不同程度的神经系统后遗症。
2.先天性畸形：染色体畸变或慢性宫内感染可引起各种先天性畸形。
3.低血糖：由于多种因素综合作用，患儿更易发生低血糖：
①肝糖原贮存减少；
②糖异生底物（如脂肪酸和蛋白质）缺乏，糖异生酶活力低下；
③胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；
④游离脂肪酸和甘油三酯氧化减少，使能源系统中各种物质间转化受到限制；
⑤出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于患儿脑重与肝重之比由正常的3∶1增至7∶1，而其脑中糖的利用大于肝的2倍，故低血糖发生率更高。
4.红细胞增多症-高黏滞度综合征：胎儿宫内慢性缺氧引起红细胞生成素水平增加、红细胞增多，当静脉血的血细胞比容（HCT）≥0.65（65%），血黏度＞18mPa·s时，可诊断为红细胞增多症-高黏滞度综合征。由于血黏稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损而出现一系列临床症状和体征（如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、黄疸、坏死性小肠结肠炎等），并进一步加重低血糖和脑损伤。
5.胎粪吸入综合征：由于宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排入羊水。当胎儿在产前或产程中吸入胎粪污染的羊水，则引起胎粪吸入综合征。
【治疗】
1.避免缺氧：有围产期窒息者出生后立即进行复苏。
2.注意保暖：有条件者置入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。
3.尽早开奶，预防低血糖：注意监测血糖，及时发现低血糖并给予治疗（详见本章第十六节）。能量不足者可给予部分静脉营养。
4.部分换血疗法：
①周围静脉血HCT≥0.65（65%）且有症状者，应部分换血；
②周围静脉血HCT 0.60（60%）～0.70（70%）但无症状者，应每4～6h监测HCT，同时输入液体或尽早喂奶；
③周围静脉血HCT＞0.70（70%）但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下：
换血量（ml）=［血容量×（实际HCT-预期HCT）×体重（kg）］/实际HCT
新生儿血容量约为100ml/kg，糖尿病母亲的婴儿为80～85ml/kg，预期血细胞比容以0.55～0.60（55%～60%）为宜。计算出的换血量用生理盐水或5%白蛋白补充。
【预后】
1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间、持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。其围产期死亡率明显高于适于胎龄儿，围产期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。
2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也进入快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。
3.约8%出生体重或身长小于P3者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内发育迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症（如学习、认知能力低下，运动功能障碍甚至脑性瘫痪等）。
4.成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。
【预防】
1.加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。
2.加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内发育迟缓，并对孕母进行治疗。
3.如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。
二、大于胎龄儿
大于胎龄儿（large for gestational age infant，LGA）是指出生体重大于同胎龄出生体重P90的新生儿。出生体重＞4kg者称巨大儿。
【病因】
1.生理性因素：父母体格高大，或母孕期食量较大，摄入大量蛋白质等。
2.病理性因素：
①孕母患糖尿病；
②胰岛细胞增生症；
③Rh血型不合溶血病、血红蛋白病等宫内明显溶血及缺氧所致的胎儿水肿；
④先天性心脏病（如大血管错位）；
⑤Beckwith综合征等。
【临床表现】
1.难产引起的损伤：由于体格较大，易发生难产而引起窒息、颅内出血或各种产伤（如臂丛神经损伤、膈神经损伤、锁骨骨折、肝破裂以及头面部挤压伤等）。
2.原发疾病的临床表现：
①Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾大；
②大血管错位者常有气促、发绀及低氧血症；
③糖尿病母亲的婴儿常伴有早产、低血糖、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、红细胞增多症等；
④胰岛细胞增生症患儿有持续性高胰岛素血症及顽固性低血糖；
⑤Beckwith综合征患儿面容特殊（如突眼、大舌、面部扩张的血管痣、耳有裂纹），以及内脏大、脐疝、低血糖症等。
3.远期并发症：肥胖、2型糖尿病等代谢综合征发生率远高于适于胎龄儿。
【治疗】
1.预防难产和窒息。
2.治疗各种原发疾病及其并发症。
【预防】
1.加强孕妇保健，注重孕期合理营养，避免过度的高能量、高蛋白摄入。
2.积极预防母亲的妊娠并发症（如糖尿病等）。
3.加强胎儿宫内监护，及时发现危险因素并及时干预。
宫内发育迟缓（intrauterine growth restriction/retardation，IUGR）与小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）并非等同。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式低于其生长预期，即偏离了其生长潜能，胎儿的生长可以通过胎儿超声的测量分析进行预测。其发生率为所有妊娠的5%～8%，而在SGA中占30%。SGA可能是IUGR所致，也可能由其他原因引起。SGA是指新生儿出生体重小于同胎龄儿出生体重的P10，有早产、足月、过期产SGA之分。其原因可能是病理因素（如IUGR所致），也可能是非病理因素（如性别、种族、胎次、母亲体格差异等），因此虽小于胎龄，但为健康新生儿。从整体来看，SGA和IUGR的婴儿围产期死亡率及远期发病率均明显高于适于胎龄儿。
【病因】
IUGR和SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致：
1.母亲因素
①人口统计学：孕母种族、年龄、经济状况、文化背景；
②孕前：体重别身高低、身材矮小、慢性内科疾病（严重贫血、微量元素缺乏等）、营养不良（尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显）、母亲低出生体重、此次妊娠前有生产低出生体重儿历史、子宫或宫颈发育异常、子宫肌瘤、产次（＞5）；
③妊娠期：多胎、贫血、血红蛋白浓度增加、胎儿疾病、产前子痫及高血压、感染、胎盘问题、胎膜早破、重体力劳动、居住在高海拔地区、肺部或肾脏疾病、辅助生殖等。IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关；妊娠期高血压疾病发生在孕早期的孕妇，其胎儿IUGR程度最严重，且其中约50%的婴儿为SGA；
④社会行为方面：教育程度低、吸烟、没有产前检查或产前检查不规律、妊娠期间体重增加慢、滥用酒精及药物、接触放射线、妊娠间隔期短（＜6个月）、年龄（＜16岁或≥35岁）、心理压力等。
2.胎儿因素
①慢性宫内感染（如TORCH感染）或缺氧是导致IUGR的重要原因，尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期，可引起细胞破坏或数目减少；
②双胎或多胎；
③染色体畸变及染色体疾病（如唐氏综合征、猫叫综合征等）；
④遗传代谢病；
⑤性别、胎次不同：女婴、第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎；
⑥种族因素：种族或人种不同，出生体重也有差异。
3.胎盘及脐带因素
胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时，其体重与胎盘重量、绒毛膜面积呈正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态、血流及转运物质（尤其是营养素）是否丰富。胎盘功能不全（如小胎盘、胎盘血管异常、胎盘梗死、钙化、胎盘早剥等）将影响胎盘的转运功能。胎儿对于胎盘营养物质的转运和吸收也受到其本身基因的调控。此外，脐带异常（如过短、绕颈等）也影响胎儿生长。
4.内分泌因素
先天性激素缺陷可致胎儿生长迟缓，如胰岛素样生长因子（insulin like growth factor，IGF）：IGF-1（主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长）、IGF-2（主要调节胚胎的生长）、胰岛素样生长因子结合蛋白（insulin like growth factor binding protein，IGFBP）尤其是IGFBP-3，以及葡萄糖-胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴等，均是调节胎儿生长的中心环节。
【临床分型】
根据重量指数（ponderal index）［出生体重（g）×100/出生身长（cm）³］和身长头围之比，分为匀称型和非匀称型：
1.匀称型
患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称。其重量指数≥2.00g/cm³（胎龄≤37周），或≥2.20g/cm³（胎龄＞37周）；身长与头围比≥1.36。常由染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖，阻碍了胎儿生长所致，损伤发生在孕早期。
2.非匀称型
其重量指数＜2.00（胎龄≤37周），或＜2.20（胎龄＞37周）；身长与头围比＜1.36。常由孕母营养因素、血管性疾病所致（如先兆子痫、慢性妊娠期高血压、子宫异常等），损伤发生在妊娠晚期。此期胎儿迅速生长，胎儿体重降低与身长、头围降低不成比例（即体重小于预期的胎龄，而身长及头围与预期的胎龄相符），大脑发育常不受影响。
【并发症】
1.围产期窒息：IUGR胎儿在宫内常处于慢性缺氧环境中，故常并发围产期窒息，且多留有不同程度的神经系统后遗症。
2.先天性畸形：染色体畸变或慢性宫内感染可引起各种先天性畸形。
3.低血糖：由于多种因素综合作用，患儿更易发生低血糖：
①肝糖原贮存减少；
②糖异生底物（如脂肪酸和蛋白质）缺乏，糖异生酶活力低下；
③胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；
④游离脂肪酸和甘油三酯氧化减少，使能源系统中各种物质间转化受到限制；
⑤出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于患儿脑重与肝重之比由正常的3∶1增至7∶1，而其脑中糖的利用大于肝的2倍，故低血糖发生率更高。
4.红细胞增多症-高黏滞度综合征：胎儿宫内慢性缺氧引起红细胞生成素水平增加、红细胞增多，当静脉血的血细胞比容（HCT）≥0.65（65%），血黏度＞18mPa·s时，可诊断为红细胞增多症-高黏滞度综合征。由于血黏稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损而出现一系列临床症状和体征（如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、黄疸、坏死性小肠结肠炎等），并进一步加重低血糖和脑损伤。
5.胎粪吸入综合征：由于宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排入羊水。当胎儿在产前或产程中吸入胎粪污染的羊水，则引起胎粪吸入综合征。
【治疗】
1.避免缺氧：有围产期窒息者出生后立即进行复苏。
2.注意保暖：有条件者置入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。
3.尽早开奶，预防低血糖：注意监测血糖，及时发现低血糖并给予治疗（详见本章第十六节）。能量不足者可给予部分静脉营养。
4.部分换血疗法：
①周围静脉血HCT≥0.65（65%）且有症状者，应部分换血；
②周围静脉血HCT 0.60（60%）～0.70（70%）但无症状者，应每4～6h监测HCT，同时输入液体或尽早喂奶；
③周围静脉血HCT＞0.70（70%）但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下：
换血量（ml）=［血容量×（实际HCT-预期HCT）×体重（kg）］/实际HCT
新生儿血容量约为100ml/kg，糖尿病母亲的婴儿为80～85ml/kg，预期血细胞比容以0.55～0.60（55%～60%）为宜。计算出的换血量用生理盐水或5%白蛋白补充。
【预后】
1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间、持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。其围产期死亡率明显高于适于胎龄儿，围产期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。
2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也进入快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。
3.约8%出生体重或身长小于P3者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内发育迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症（如学习、认知能力低下，运动功能障碍甚至脑性瘫痪等）。
4.成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。
【预防】
1.加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。
2.加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内发育迟缓，并对孕母进行治疗。
3.如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。
二、大于胎龄儿
大于胎龄儿（large for gestational age infant，LGA）是指出生体重大于同胎龄出生体重P90的新生儿。出生体重＞4kg者称巨大儿。
【病因】
1.生理性因素：父母体格高大，或母孕期食量较大，摄入大量蛋白质等。
2.病理性因素：
①孕母患糖尿病；
②胰岛细胞增生症；
③Rh血型不合溶血病、血红蛋白病等宫内明显溶血及缺氧所致的胎儿水肿；
④先天性心脏病（如大血管错位）；
⑤Beckwith综合征等。
【临床表现】
1.难产引起的损伤：由于体格较大，易发生难产而引起窒息、颅内出血或各种产伤（如臂丛神经损伤、膈神经损伤、锁骨骨折、肝破裂以及头面部挤压伤等）。
2.原发疾病的临床表现：
①Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾大；
②大血管错位者常有气促、发绀及低氧血症；
③糖尿病母亲的婴儿常伴有早产、低血糖、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、红细胞增多症等；
④胰岛细胞增生症患儿有持续性高胰岛素血症及顽固性低血糖；
⑤Beckwith综合征患儿面容特殊（如突眼、大舌、面部扩张的血管痣、耳有裂纹），以及内脏大、脐疝、低血糖症等。
3.远期并发症：肥胖、2型糖尿病等代谢综合征发生率远高于适于胎龄儿。
【治疗】
1.预防难产和窒息。
2.治疗各种原发疾病及其并发症。
【预防】
1.加强孕妇保健，注重孕期合理营养，避免过度的高能量、高蛋白摄入。
2.积极预防母亲的妊娠并发症（如糖尿病等）。
3.加强胎儿宫内监护，及时发现危险因素并及时干预。
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