摘要
新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of newborn）是新生儿尤其早产儿常见疾病，也是严重脑损伤的常见形式。其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。
【病因和...
新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of newborn）是新生儿尤其早产儿常见疾病，也是严重脑损伤的常见形式。其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。
【病因和发病机制】
1.早产
多见于胎龄＜32周的早产儿。机制如下：①脑血流缺乏自主调节功能，呈压力被动性脑血流；②生发基质（germinal matrix，GM）为未成熟的毛细血管网，血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑，易于破裂；③GM血管壁的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒十分敏感；④小静脉系统呈U形回路汇聚于Galen静脉。该种特殊血流走向易导致血流缓慢或停滞、毛细血管床压力增加而出血；⑤纤维溶解蛋白活性增加。32周以后GM逐步退化形成神经胶质细胞，构成出生后脑白质的基础。
2.缺氧缺血
窒息时低氧或高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流以及脑血管扩张，引起血管内压增加，毛细血管破裂；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。早产儿和足月儿均可见。
3.损伤
主要为产伤所致，如胎位不正、胎儿过大、急产、产程延长等；使用高位产钳术、胎头吸引器、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下或颅内出血。多见于足月儿。
4.血液系统疾病
原发性或继发性凝血功能异常和血小板减少：先天性凝血因子缺乏和血小板减少症；继发性因素如缺氧缺血、脓毒症、休克、新生儿坏死性小肠结肠炎、肝功能障碍、免疫性血小板减少等。
5.其他
使用葡萄糖酸钙、甘露醇、碳酸氢钠等高渗溶液导致毛细血管破裂等。早产儿血管自主调节范围窄，当血压突然改变较大时可导致出血，如静脉穿刺、吸痰、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当、分流量较大的动脉导管未闭（PDA）等可导致脑血流动力学突然改变或自主调节受损，引起毛细血管破裂而出血。
【临床表现】
主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内病情恶化而死亡。常见症状与体征如下：①神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或严重暂停；③颅内压力增高：前囟隆起、血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、眼球震颤等；⑤瞳孔：不等大或对光反射消失；⑥肌张力：增高、降低或消失；⑦其他：不明原因的酸中毒、苍白、贫血和黄疸。
根据颅内出血部位不同，临床上分为以下几种类型：
1.脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH）
主要见于胎龄＜32周、体重＜1500g的早产儿，且胎龄越小、发病率越高。出生体重＜1500g的早产儿发病率约为17.5%；2%～3%的PVH-IVH可发生于足月儿，主要源于脉络丛，由损伤或窒息所致。头颅影像学将PVH-IVH分为4级：Ⅰ级：室管膜下生发基质出血；Ⅱ级：脑室内出血＜脑室容积的50%，无脑室扩大；Ⅲ级：脑室内出血＞脑室容积的50%或伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室扩大伴脑室旁白质损伤或脑室周围终末静脉出血性梗死。50%在出生后24h内，90%在出生后72h内，仅少数发病时间更晚。PVH-IVH中25%～35%发生出血后脑积水，主要发生于Ⅲ～Ⅳ级患儿，通常发生在初次出血后的2～6周。
2.原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）
出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。SAH在新生儿较为常见，尤其是早产儿，与缺氧、酸中毒、产伤等因素有关。大多数出血量少，无临床症状，预后良好；部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇正常。极少数大量出血者可出现反复中枢性呼吸暂停、惊厥、昏迷，于短期内死亡。主要后遗症为交通性或阻塞性脑积水。
3.脑实质出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）
常见于足月儿，多因小静脉栓塞后毛细血管内压力增高、破裂而出血。由于出血部位和量不同，临床症状差异很大：少量点片状出血，临床上可无明显症状；脑干出血早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，但前囟张力可不高。当出血部位液化形成囊肿，并与脑室相通时引起脑穿通性囊肿（porencephalic cyst）。主要后遗症为脑性瘫痪、癫痫和智力或运动功能发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，故下肢运动障碍多见。
4.硬膜下出血（subdural hemorrhage，SH）
多由于损伤导致硬膜下血窦及附近血管破裂而出血，是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿或臀位异常难产、高位产钳助产儿。出血量少者可无症状；出血量多者一般在出生24h后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状，患儿可在出生后数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而数月后发生慢性硬脑膜下积液的病例。
5.小脑出血（cerebellar hemorrhage，CH）
包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出血性梗死，以及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄＜32周、出生体重＜1500g的早产儿或有产伤史的足月儿。临床症状与病因和出血量有关。严重者除一般神经系统症状外，主要表现为脑干压迫症状，可在短时间内死亡，预后较差，尤其是早产儿。
【诊断】
病史、症状和体征可提供诊断线索，但确诊须头颅影像学检查。头颅超声对颅脑中线部位病变分辨率高，且可床边进行，因此成为PVH-IVH的首选诊断方法。美国神经病学学会推荐胎龄≤30周的早产儿出生后一周内常规行头颅超声检查，脑室内出血患儿应至少每周检查一次。无IVH早产儿应在纠正胎龄34～36周复查。头颅超声不易发现蛛网膜下腔、颅后窝和硬膜外等部位的出血，需行CT、MRI检查；其中MRI是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。少数病例需与其他中枢神经系统疾病鉴别时，可行脑脊液检查。
【治疗】
1.支持疗法
保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常、稳定的PaO₂、PaCO₂、pH、渗透压、灌注压和血压，防止病情进一步加重。保持头在中线位置有利于颈静脉血流畅通，预防颈静脉充血而导致颅内出血。
2.止血
可选择使用维生素K₁、注射用血凝酶、凝血酶原复合物等止血药，酌情使用新鲜冰冻血浆。
3.控制惊厥
控制惊厥有助于降低脑细胞代谢。首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，于15～30min静脉滴入，若不能控制惊厥，1h后可加10～20mg/kg，12～24h后给维持量，每日3～5mg/kg。顽固性惊厥者加用咪达唑仑，每次0.1～0.3mg/kg静脉滴注。
4.降低颅内压
•有颅内压力增高症状者用呋塞米，每次0.5～1mg/kg，每天2～3次静脉注射。
•中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，每6～8h一次静脉注射。
5.连续腰椎穿刺
疗效存在争议。主要用于Ⅲ级以上脑室内出血后，经影像学检查确诊有梗阻性脑积水存在，且侧脑室进行性增大，呈现高张力改变。每次放液量宜在8～10ml，最多可达14ml。一般隔日一次，3次后无效应选择其他治疗方法。
6.外科干预
对于危及生命的较大血肿，包括严重的硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血等，可能出现脑干压迫症状，需由神经外科紧急处理才能挽救生命。
7.脑积水治疗
乙酰唑胺（acetazolamide）可减少脑脊液的产生，每天10～30mg/（kg·d），分2～3次口服，疗程不超过2周；但该药物远期疗效不佳，已极少应用。Ⅲ级以上PVH-IVH、梗阻性脑积水、侧脑室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）行脑室外引流。常用方法有顶骨帽状腱膜下埋置储液器（Ommaya reservoir），进行定期抽液；或脑室-腹腔分流术，以缓解脑室内压力。
【预后】
预后与出血量、出血部位、胎龄及围产期并发症等多种因素有关。早产、双侧出血、Ⅲ和Ⅳ级PVH-IVH、伴有脑实质出血性梗死预后差。严重颅内出血病死率高达27%～50%。幸存者常留有不同程度的神经系统后遗症，如脑瘫、癫痫、感觉运动障碍以及行为、认知障碍等。
【预防】
1.围产期预防
加强孕妇围产期保健工作，避免早产；提高产科技术，减少围产儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。
2.恰当的医疗与护理措施
提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素。尽可能维持较稳定的颅内压和脑血流范围，避免波动过大。在疾病状态下，保持良好的心功能、正常体循环，尤其在应用呼吸机、特殊药物治疗时更应注意。避免静脉推注高渗液体和快速液体输注。在护理方面，动作温柔，做好保暖，保持安静，减少干扰，避免剧烈哭闹。抬高头位保持15°～30°，可有效减少新生儿颅内出血的发生。
3.药物性预防
如苯巴比妥、吲哚美辛等，疗效存在争议。
【病因和发病机制】
1.早产
多见于胎龄＜32周的早产儿。机制如下：①脑血流缺乏自主调节功能，呈压力被动性脑血流；②生发基质（germinal matrix，GM）为未成熟的毛细血管网，血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑，易于破裂；③GM血管壁的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒十分敏感；④小静脉系统呈U形回路汇聚于Galen静脉。该种特殊血流走向易导致血流缓慢或停滞、毛细血管床压力增加而出血；⑤纤维溶解蛋白活性增加。32周以后GM逐步退化形成神经胶质细胞，构成出生后脑白质的基础。
2.缺氧缺血
窒息时低氧或高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流以及脑血管扩张，引起血管内压增加，毛细血管破裂；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。早产儿和足月儿均可见。
3.损伤
主要为产伤所致，如胎位不正、胎儿过大、急产、产程延长等；使用高位产钳术、胎头吸引器、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下或颅内出血。多见于足月儿。
4.血液系统疾病
原发性或继发性凝血功能异常和血小板减少：先天性凝血因子缺乏和血小板减少症；继发性因素如缺氧缺血、脓毒症、休克、新生儿坏死性小肠结肠炎、肝功能障碍、免疫性血小板减少等。
5.其他
使用葡萄糖酸钙、甘露醇、碳酸氢钠等高渗溶液导致毛细血管破裂等。早产儿血管自主调节范围窄，当血压突然改变较大时可导致出血，如静脉穿刺、吸痰、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当、分流量较大的动脉导管未闭（PDA）等可导致脑血流动力学突然改变或自主调节受损，引起毛细血管破裂而出血。
【临床表现】
主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内病情恶化而死亡。常见症状与体征如下：①神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或严重暂停；③颅内压力增高：前囟隆起、血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、眼球震颤等；⑤瞳孔：不等大或对光反射消失；⑥肌张力：增高、降低或消失；⑦其他：不明原因的酸中毒、苍白、贫血和黄疸。
根据颅内出血部位不同，临床上分为以下几种类型：
1.脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH）
主要见于胎龄＜32周、体重＜1500g的早产儿，且胎龄越小、发病率越高。出生体重＜1500g的早产儿发病率约为17.5%；2%～3%的PVH-IVH可发生于足月儿，主要源于脉络丛，由损伤或窒息所致。头颅影像学将PVH-IVH分为4级：Ⅰ级：室管膜下生发基质出血；Ⅱ级：脑室内出血＜脑室容积的50%，无脑室扩大；Ⅲ级：脑室内出血＞脑室容积的50%或伴脑室扩大；Ⅳ级：脑室扩大伴脑室旁白质损伤或脑室周围终末静脉出血性梗死。50%在出生后24h内，90%在出生后72h内，仅少数发病时间更晚。PVH-IVH中25%～35%发生出血后脑积水，主要发生于Ⅲ～Ⅳ级患儿，通常发生在初次出血后的2～6周。
2.原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）
出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。SAH在新生儿较为常见，尤其是早产儿，与缺氧、酸中毒、产伤等因素有关。大多数出血量少，无临床症状，预后良好；部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇正常。极少数大量出血者可出现反复中枢性呼吸暂停、惊厥、昏迷，于短期内死亡。主要后遗症为交通性或阻塞性脑积水。
3.脑实质出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）
常见于足月儿，多因小静脉栓塞后毛细血管内压力增高、破裂而出血。由于出血部位和量不同，临床症状差异很大：少量点片状出血，临床上可无明显症状；脑干出血早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，但前囟张力可不高。当出血部位液化形成囊肿，并与脑室相通时引起脑穿通性囊肿（porencephalic cyst）。主要后遗症为脑性瘫痪、癫痫和智力或运动功能发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，故下肢运动障碍多见。
4.硬膜下出血（subdural hemorrhage，SH）
多由于损伤导致硬膜下血窦及附近血管破裂而出血，是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿或臀位异常难产、高位产钳助产儿。出血量少者可无症状；出血量多者一般在出生24h后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状，患儿可在出生后数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而数月后发生慢性硬脑膜下积液的病例。
5.小脑出血（cerebellar hemorrhage，CH）
包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出血性梗死，以及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄＜32周、出生体重＜1500g的早产儿或有产伤史的足月儿。临床症状与病因和出血量有关。严重者除一般神经系统症状外，主要表现为脑干压迫症状，可在短时间内死亡，预后较差，尤其是早产儿。
【诊断】
病史、症状和体征可提供诊断线索，但确诊须头颅影像学检查。头颅超声对颅脑中线部位病变分辨率高，且可床边进行，因此成为PVH-IVH的首选诊断方法。美国神经病学学会推荐胎龄≤30周的早产儿出生后一周内常规行头颅超声检查，脑室内出血患儿应至少每周检查一次。无IVH早产儿应在纠正胎龄34～36周复查。头颅超声不易发现蛛网膜下腔、颅后窝和硬膜外等部位的出血，需行CT、MRI检查；其中MRI是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。少数病例需与其他中枢神经系统疾病鉴别时，可行脑脊液检查。
【治疗】
1.支持疗法
保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常、稳定的PaO₂、PaCO₂、pH、渗透压、灌注压和血压，防止病情进一步加重。保持头在中线位置有利于颈静脉血流畅通，预防颈静脉充血而导致颅内出血。
2.止血
可选择使用维生素K₁、注射用血凝酶、凝血酶原复合物等止血药，酌情使用新鲜冰冻血浆。
3.控制惊厥
控制惊厥有助于降低脑细胞代谢。首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，于15～30min静脉滴入，若不能控制惊厥，1h后可加10～20mg/kg，12～24h后给维持量，每日3～5mg/kg。顽固性惊厥者加用咪达唑仑，每次0.1～0.3mg/kg静脉滴注。
4.降低颅内压
•有颅内压力增高症状者用呋塞米，每次0.5～1mg/kg，每天2～3次静脉注射。
•中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，每6～8h一次静脉注射。
5.连续腰椎穿刺
疗效存在争议。主要用于Ⅲ级以上脑室内出血后，经影像学检查确诊有梗阻性脑积水存在，且侧脑室进行性增大，呈现高张力改变。每次放液量宜在8～10ml，最多可达14ml。一般隔日一次，3次后无效应选择其他治疗方法。
6.外科干预
对于危及生命的较大血肿，包括严重的硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血等，可能出现脑干压迫症状，需由神经外科紧急处理才能挽救生命。
7.脑积水治疗
乙酰唑胺（acetazolamide）可减少脑脊液的产生，每天10～30mg/（kg·d），分2～3次口服，疗程不超过2周；但该药物远期疗效不佳，已极少应用。Ⅲ级以上PVH-IVH、梗阻性脑积水、侧脑室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）行脑室外引流。常用方法有顶骨帽状腱膜下埋置储液器（Ommaya reservoir），进行定期抽液；或脑室-腹腔分流术，以缓解脑室内压力。
【预后】
预后与出血量、出血部位、胎龄及围产期并发症等多种因素有关。早产、双侧出血、Ⅲ和Ⅳ级PVH-IVH、伴有脑实质出血性梗死预后差。严重颅内出血病死率高达27%～50%。幸存者常留有不同程度的神经系统后遗症，如脑瘫、癫痫、感觉运动障碍以及行为、认知障碍等。
【预防】
1.围产期预防
加强孕妇围产期保健工作，避免早产；提高产科技术，减少围产儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。
2.恰当的医疗与护理措施
提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素。尽可能维持较稳定的颅内压和脑血流范围，避免波动过大。在疾病状态下，保持良好的心功能、正常体循环，尤其在应用呼吸机、特殊药物治疗时更应注意。避免静脉推注高渗液体和快速液体输注。在护理方面，动作温柔，做好保暖，保持安静，减少干扰，避免剧烈哭闹。抬高头位保持15°～30°，可有效减少新生儿颅内出血的发生。
3.药物性预防
如苯巴比妥、吲哚美辛等，疗效存在争议。
谢谢赞赏！