摘要
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）或称胎粪吸入性肺炎，是胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水所致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，...
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）或称胎粪吸入性肺炎，是胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水所致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，生后即出现呼吸窘迫，易并发肺动脉高压和肺气漏。多见于足月儿或过期产儿。分娩时羊水胎粪污染的发生率为8%～25%，其中约5%发生MAS。
【病因和病理生理】
1.胎粪吸入
当胎儿在宫内或分娩过程中缺氧，肠道及皮肤血流量减少，迷走神经兴奋，肠壁缺血，肠蠕动增快，导致肛门括约肌松弛而排出胎粪。与此同时，缺氧使胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内，或在胎儿娩出建立有效呼吸后，将其吸入肺内。MAS发生率与胎龄有关，如胎龄＞42周，发生率＞30%；胎龄＜37周，发生率＜2%；胎龄不足34周者极少有羊水胎粪污染的情况发生。
2.不均匀气道阻塞
MAS的主要病理变化是由于胎粪机械性地阻塞呼吸道所致，肺不张、肺气肿和正常肺泡同时存在，其各自所占的比例决定患儿临床表现的轻重。
(1)肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，肺泡通气/血流比值失调，使肺内分流增加，导致低氧血症。
(2)肺气肿：黏稠胎粪颗粒不完全阻塞部分肺泡的小气道，形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，使气体能进入肺泡；呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，导致肺气肿，致使肺泡通气量下降，发生CO₂潴留；若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏。MAS患儿可并发间质气肿、纵隔气肿或气胸等。
(3)正常肺泡：部分肺泡的小气道可无胎粪，但该部分肺泡的通气、换气功能均可代偿性增强。
3.肺组织化学性炎症
当胎粪吸入后12～24h，由于胎粪中胆盐等成分的刺激作用，局部肺组织可发生化学性炎症及间质性肺气肿。此外胎粪还有利于细菌生长，故也可继发肺部的细菌性炎症。
4.肺动脉高压
多发生于足月儿，在MAS患儿中，约1/3可并发不同程度的肺动脉高压。在胎粪吸入所致的肺不张、肺气肿及肺组织炎症，以及肺表面活性物质（PS）继发性灭活的基础上，缺氧和混合性酸中毒进一步加重，使患儿肺血管阻力不能适应生后环境的变化而下降，出现持续性增高，导致新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）。
5.其他
胎粪可使肺表面活性物质蛋白灭活，使肺泡SP-A及SP-B的产生减少，导致肺顺应性降低，肺泡萎陷进一步加重肺泡的通气和换气功能障碍。胎粪对肺表面活性蛋白合成分泌的抑制程度与吸入的胎粪量相关。
【临床表现】
常见于足月儿或过期产儿，多有宫内窘迫史和/或出生窒息史。症状轻重与吸入羊水的性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少密切相关。若吸入少量或混合均匀的羊水，可无症状或症状轻微；若吸入大量或黏稠胎粪者，可致死胎或生后不久即发生死亡。
1.吸入混胎粪的羊水
是诊断的必备条件：①分娩时可见羊水混胎粪；②患儿皮肤、脐带和指/趾甲床留有胎粪污染的痕迹；③口、鼻腔吸引物中含有胎粪；④气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪（即可确诊）。
2.呼吸系统表现
于生后即开始出现呼吸窘迫，随胎粪逐渐吸入远端气道，12～24h呼吸困难更为明显，表现为呼吸急促（通常＞60次/min）、青紫、鼻翼扇动和吸气性凹陷等，少数患儿也可出现呼气性呻吟。查体可见胸廓饱满似桶状胸，听诊早期有鼾音或粗湿啰音，继之出现中、细湿啰音。若呼吸困难突然加重，听诊呼吸音明显减弱，应怀疑肺气漏的发生，严重者可发生张力性气胸。
3.PPHN
持续而严重的青紫是MAS合并PPHN的最主要表现，并于哭闹、哺乳或躁动时青紫进一步加重；肺部体征与青紫程度不平行（即青紫重，体征轻）；部分患儿胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音，严重者可出现休克和心力衰竭。
此外，严重MAS可并发红细胞增多症、低血糖、低钙血症、HIE、多器官功能障碍及肺出血等。
【辅助检查】
1.实验室检查
动脉血气分析示pH下降，PaO₂降低，PaCO₂增高；还应进行血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养。
2.X线检查
两肺透亮度过度增强伴有节段性或小叶性肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。上述改变在生后12～24h更为明显。但部分MAS患儿，其胸片的严重程度与临床表现并非呈正相关。
双肺纹理增强、模糊，见模糊小斑片影，双肺野透亮度增高，右侧水平叶间胸膜增厚。
3.超声检查
彩色多普勒超声可用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平右向左分流，以及三尖瓣反流征象，更有助于PPHN的诊断。
【诊断】
有明确的吸入胎粪污染的羊水病史（气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪），生后不久出现呼吸窘迫，结合胸部X线改变，即可做出诊断。
【治疗】
1.促进气管内胎粪排出
对病情较重且生后不久的MAS患儿，可气管插管后进行吸引，以减轻MAS引起气道阻塞。动物实验的结果证实，即使胎粪被吸入气道4h后，仍可将部分胎粪吸出。
2.对症治疗
(1)氧疗
当吸入空气时，PaO₂＜50mmHg（6.7kPa）或TcSO₂＜90%则需要氧疗。依据患儿缺氧程度选用不同的吸氧方式，如鼻导管、头罩、面罩等，以维持PaO₂ 50～80mmHg（6.7～10.6kPa）或TcSO₂ 90%～95%为宜。有条件者最好用加温湿化给氧，有助于胎粪排出。
(2)机械通气治疗
1)持续气道正压通气（CPAP）：当FiO₂＞0.4时，可试验性使用CPAP，压力需个体化调节，一般4～5cmH₂O。但当肺部查体或胸片提示有过度充气表现时，应慎用CPAP，否则可因加重肺内气体潴留，诱发肺气漏的发生。
2)常规机械通气（CMV）：当FiO₂＞0.6，TcSO₂＜85%，或PaCO₂＞60mmHg伴pH＜7.25时，应行CMV治疗。为防止气体潴留及肺气漏，一般选择中等呼吸频率（40～60次/min），保证胸廓起伏的最小有效吸气峰压（PIP），低至中呼气末正压（PEEP）（3～5cmH₂O），足够的呼气时间。
3)高频通气（HFV）：其原理是以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加。高频振荡通气（HFOV）在新生儿HFV中使用频率最高，目前已被广泛应用于MAS治疗，合并严重肺气漏和PPHN（特别是需联合吸入NO者）时，HFV可作为呼吸机治疗的首选。
4)体外膜氧合（ECMO）：简称膜肺，作为危重MAS，HFV失败后及重症PPHN在常规治疗手段无效时的选择。
(3)肺表面活性物质治疗
由于本病继发性PS失活，近年来证实，补充外源性PS对改善肺顺应性及氧合有效，可用于严重MAS，如联合高频通气、NO吸入效果更佳，但确切结论仍有待于RCT进一步证实。
(4)其他
①限制液体入量：严重者常伴有肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量；②抗生素：对目前是否预防性应用抗生素仍存争议，但有继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整抗生素；③维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应选用生理盐水或血浆等进行扩容，同时选择性应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等；④镇静剂及肌松剂：用于较大的新生儿，可减轻患儿呼吸机对抗及活瓣效应引起的过度通气，减少肺气漏发生；⑤保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等。
【预防】
积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息。对羊水混有胎粪，在胎儿肩和胸部尚未娩出前，清理鼻腔和口咽部胎粪，目前不被推荐。通过评估，如新生儿有活力（有活力定义：呼吸规则，肌张力好，心率＞100次/min）可进行观察不需气管插管吸引；如无活力，建议气管插管，将胎粪吸出。在气道胎粪吸出前，通常不应进行正压通气。
【病因和病理生理】
1.胎粪吸入
当胎儿在宫内或分娩过程中缺氧，肠道及皮肤血流量减少，迷走神经兴奋，肠壁缺血，肠蠕动增快，导致肛门括约肌松弛而排出胎粪。与此同时，缺氧使胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内，或在胎儿娩出建立有效呼吸后，将其吸入肺内。MAS发生率与胎龄有关，如胎龄＞42周，发生率＞30%；胎龄＜37周，发生率＜2%；胎龄不足34周者极少有羊水胎粪污染的情况发生。
2.不均匀气道阻塞
MAS的主要病理变化是由于胎粪机械性地阻塞呼吸道所致，肺不张、肺气肿和正常肺泡同时存在，其各自所占的比例决定患儿临床表现的轻重。
(1)肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，肺泡通气/血流比值失调，使肺内分流增加，导致低氧血症。
(2)肺气肿：黏稠胎粪颗粒不完全阻塞部分肺泡的小气道，形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，使气体能进入肺泡；呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，导致肺气肿，致使肺泡通气量下降，发生CO₂潴留；若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏。MAS患儿可并发间质气肿、纵隔气肿或气胸等。
(3)正常肺泡：部分肺泡的小气道可无胎粪，但该部分肺泡的通气、换气功能均可代偿性增强。
3.肺组织化学性炎症
当胎粪吸入后12～24h，由于胎粪中胆盐等成分的刺激作用，局部肺组织可发生化学性炎症及间质性肺气肿。此外胎粪还有利于细菌生长，故也可继发肺部的细菌性炎症。
4.肺动脉高压
多发生于足月儿，在MAS患儿中，约1/3可并发不同程度的肺动脉高压。在胎粪吸入所致的肺不张、肺气肿及肺组织炎症，以及肺表面活性物质（PS）继发性灭活的基础上，缺氧和混合性酸中毒进一步加重，使患儿肺血管阻力不能适应生后环境的变化而下降，出现持续性增高，导致新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）。
5.其他
胎粪可使肺表面活性物质蛋白灭活，使肺泡SP-A及SP-B的产生减少，导致肺顺应性降低，肺泡萎陷进一步加重肺泡的通气和换气功能障碍。胎粪对肺表面活性蛋白合成分泌的抑制程度与吸入的胎粪量相关。
【临床表现】
常见于足月儿或过期产儿，多有宫内窘迫史和/或出生窒息史。症状轻重与吸入羊水的性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少密切相关。若吸入少量或混合均匀的羊水，可无症状或症状轻微；若吸入大量或黏稠胎粪者，可致死胎或生后不久即发生死亡。
1.吸入混胎粪的羊水
是诊断的必备条件：①分娩时可见羊水混胎粪；②患儿皮肤、脐带和指/趾甲床留有胎粪污染的痕迹；③口、鼻腔吸引物中含有胎粪；④气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪（即可确诊）。
2.呼吸系统表现
于生后即开始出现呼吸窘迫，随胎粪逐渐吸入远端气道，12～24h呼吸困难更为明显，表现为呼吸急促（通常＞60次/min）、青紫、鼻翼扇动和吸气性凹陷等，少数患儿也可出现呼气性呻吟。查体可见胸廓饱满似桶状胸，听诊早期有鼾音或粗湿啰音，继之出现中、细湿啰音。若呼吸困难突然加重，听诊呼吸音明显减弱，应怀疑肺气漏的发生，严重者可发生张力性气胸。
3.PPHN
持续而严重的青紫是MAS合并PPHN的最主要表现，并于哭闹、哺乳或躁动时青紫进一步加重；肺部体征与青紫程度不平行（即青紫重，体征轻）；部分患儿胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音，严重者可出现休克和心力衰竭。
此外，严重MAS可并发红细胞增多症、低血糖、低钙血症、HIE、多器官功能障碍及肺出血等。
【辅助检查】
1.实验室检查
动脉血气分析示pH下降，PaO₂降低，PaCO₂增高；还应进行血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养。
2.X线检查
两肺透亮度过度增强伴有节段性或小叶性肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。上述改变在生后12～24h更为明显。但部分MAS患儿，其胸片的严重程度与临床表现并非呈正相关。
双肺纹理增强、模糊，见模糊小斑片影，双肺野透亮度增高，右侧水平叶间胸膜增厚。
3.超声检查
彩色多普勒超声可用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平右向左分流，以及三尖瓣反流征象，更有助于PPHN的诊断。
【诊断】
有明确的吸入胎粪污染的羊水病史（气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪），生后不久出现呼吸窘迫，结合胸部X线改变，即可做出诊断。
【治疗】
1.促进气管内胎粪排出
对病情较重且生后不久的MAS患儿，可气管插管后进行吸引，以减轻MAS引起气道阻塞。动物实验的结果证实，即使胎粪被吸入气道4h后，仍可将部分胎粪吸出。
2.对症治疗
(1)氧疗
当吸入空气时，PaO₂＜50mmHg（6.7kPa）或TcSO₂＜90%则需要氧疗。依据患儿缺氧程度选用不同的吸氧方式，如鼻导管、头罩、面罩等，以维持PaO₂ 50～80mmHg（6.7～10.6kPa）或TcSO₂ 90%～95%为宜。有条件者最好用加温湿化给氧，有助于胎粪排出。
(2)机械通气治疗
1)持续气道正压通气（CPAP）：当FiO₂＞0.4时，可试验性使用CPAP，压力需个体化调节，一般4～5cmH₂O。但当肺部查体或胸片提示有过度充气表现时，应慎用CPAP，否则可因加重肺内气体潴留，诱发肺气漏的发生。
2)常规机械通气（CMV）：当FiO₂＞0.6，TcSO₂＜85%，或PaCO₂＞60mmHg伴pH＜7.25时，应行CMV治疗。为防止气体潴留及肺气漏，一般选择中等呼吸频率（40～60次/min），保证胸廓起伏的最小有效吸气峰压（PIP），低至中呼气末正压（PEEP）（3～5cmH₂O），足够的呼气时间。
3)高频通气（HFV）：其原理是以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加。高频振荡通气（HFOV）在新生儿HFV中使用频率最高，目前已被广泛应用于MAS治疗，合并严重肺气漏和PPHN（特别是需联合吸入NO者）时，HFV可作为呼吸机治疗的首选。
4)体外膜氧合（ECMO）：简称膜肺，作为危重MAS，HFV失败后及重症PPHN在常规治疗手段无效时的选择。
(3)肺表面活性物质治疗
由于本病继发性PS失活，近年来证实，补充外源性PS对改善肺顺应性及氧合有效，可用于严重MAS，如联合高频通气、NO吸入效果更佳，但确切结论仍有待于RCT进一步证实。
(4)其他
①限制液体入量：严重者常伴有肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量；②抗生素：对目前是否预防性应用抗生素仍存争议，但有继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整抗生素；③维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应选用生理盐水或血浆等进行扩容，同时选择性应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等；④镇静剂及肌松剂：用于较大的新生儿，可减轻患儿呼吸机对抗及活瓣效应引起的过度通气，减少肺气漏发生；⑤保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等。
【预防】
积极防治胎儿宫内窘迫和产时窒息。对羊水混有胎粪，在胎儿肩和胸部尚未娩出前，清理鼻腔和口咽部胎粪，目前不被推荐。通过评估，如新生儿有活力（有活力定义：呼吸规则，肌张力好，心率＞100次/min）可进行观察不需气管插管吸引；如无活力，建议气管插管，将胎粪吸出。在气道胎粪吸出前，通常不应进行正压通气。
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