摘要
支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）又名慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD），是极早产儿最常见且严重的呼吸系统并发症之一，主要特点为肺发育受阻及慢性...
支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）又名慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD），是极早产儿最常见且严重的呼吸系统并发症之一，主要特点为肺发育受阻及慢性氧依赖，具有独特的临床学、组织学以及影像学特征。BPD可导致患儿出现重要的呼吸、心血管系统和发育异常，对整个童年甚至成年期健康产生不良的后果。
【病因、病理和发病机制】
BPD由多种因素引起，是在早产、肺发育不成熟的基础上机械通气、氧中毒、感染等众多不利因素共同作用下形成的肺发育受阻和损伤。
1.肺发育不成熟
人和其他哺乳类动物胎肺的形态发生经历了5期，即胚胎期、假腺期、小管期、囊泡期和肺泡期，胎龄＜28周的早产儿肺发育尚处于成管期，生后暴露于机械通气、高浓度氧、感染以及炎症损伤等不利环境中，进一步阻碍了肺发育。来自中国协作网的研究数据显示，我国胎龄不足32周早产儿BPD整体发生率为29.2%；胎龄越小发病率越高，胎龄≤23周早产儿BPD发生率高达91%，提示肺发育不成熟是BPD发生的重要因素之一。
2.氧中毒
高浓度氧在体内产生大量氧自由基等毒性产物，干扰细胞代谢，造成广泛的组织和细胞损伤，导致肺水肿、纤维蛋白沉积以及肺泡表面活性物质（PS）活性下降等非特异性改变。早产儿抗氧化酶、维生素C、E等抗氧化剂水平和活性均低，自由基清除能力差，因此对氧化应激易感。
3.机械通气肺损伤
主要是气压伤、容量伤以及生物伤。早产儿肺发育不成熟，弹力纤维和结缔组织发育不全，潮气量过高可引起肺泡过度膨胀，潮气量不足又会导致肺塌陷。毛细血管内皮、肺泡上皮细胞和基底膜损伤，液体可渗漏到肺泡腔，触发炎症反应以及促炎因子释放。
4.感染和炎症反应
宫内感染是导致早产儿BPD的重要因素。母亲合并绒毛膜羊膜炎、CMV、解脲支原体等感染，胎儿出生后BPD发生率明显增加，提示宫内感染和炎症反应在BPD中起重要作用。
此外，种族和基因不同，BPD的发病率和严重程度不同，提示遗传易感性在BPD的发病中起到一定的作用。出生后症状性动脉导管未闭、液体量过多导致肺间质水肿、维生素A和E缺乏、败血症及胃食管反流等因素均增加了BPD发生的风险。
【临床表现】
1.主要见于胎龄＜28周，出生体重＜1000g的早产儿，胎龄愈小，体重愈轻，发病率愈高。主要表现为慢性氧依赖，其程度见表6-6和表6-7。早期需要机械通气的早产儿如果生后一周仍不能撤离呼吸机，提示可能已进入BPD早期。母亲伴有绒毛膜羊膜炎，胎儿合并宫内感染也是BPD的高危因素。
2.临床症状和体征随着疾病严重程度而表现不同。主要表现为气急、吸气性凹陷、肺部干湿啰音等呼吸功能不全的症状和体征。
3.大部分患者经过不同时期后可逐渐撤机或停氧，病程中常因反复呼吸道感染、症状性PDA、肺动脉高压使病情加重或死亡。严重者可遗留不同程度慢性呼吸系统以及心血管系统后遗症。由于慢性缺氧、能量消耗增加、进食困难，患儿常合并EUGR、脑瘫。
【实验室辅助检查】
1.动脉血气
低氧血症，高碳酸血症，患儿常表现为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
2.肺功能检测
矫正胎龄（PMA）52周的重度BPD婴儿可表现为潮气量降低、气道阻力增加、动态肺顺应性下降和不均匀的气道梗阻导致气体潴留和过度充气伴通气分布异常。
3.胸部X线
典型BPD的X线主要表现为肺通气过度、肺不张、囊泡形成以及间质性肺气肿，不典型病例仅表现为肺通气过度和肺纹理模糊。严重病例伴有肺动脉高压者可显示肺动脉干影。
4.肺CT
分辨率高，主要表现为间质性肺病变，但考虑到射线风险，已不作为常规检查。
【诊断标准】
2001年BPD的诊断标准及分度
吸氧至少28天，进行严重度分级：出生胎龄＜32周者，PMA36周或出院时评估严重程度；出生胎龄≥32周者，生后56天或出院时评估严重程度（以先到的为准）。
•轻度BPD：停氧
•中度BPD：需要氧气＜30%
•重度BPD：需要≥30%氧气/正压支持（CPAP或机械通气）
2018年更新的支气管肺发育不良（BPD）分级标准主要基于患儿在纠正胎龄（CA）36周时的氧疗需求及呼吸支持状态：
•轻度BPD：无需氧疗或仅需低流量鼻导管吸氧（FiO₂＜30%），且无需持续气道正压通气（CPAP）或机械通气；
•中度BPD：需CPAP或高流量鼻导管（HFNC）支持，FiO₂≥30%，或需间歇性机械通气（IMV）辅助；
•重度BPD：需持续CPAP或高频振荡通气（HFOV）联合FiO₂≥50%，或长期机械通气（MV）依赖，并可能合并肺动脉高压或肺纤维化。
该分级强调纠正胎龄36周时的临床状态，结合氧浓度、呼吸支持方式及肺功能稳定性，取代了传统的住院依赖时间划分，更精准反映慢性肺损伤的严重程度。
【治疗】
1.营养支持
由于慢性缺氧呼吸做功增加，应给BPD患儿提供足够的能量和蛋白质，重症BPD建议热卡120～150kcal/（kg·d）；补充维生素A促进肺泡上皮细胞增殖；合并贫血者应积极纠正，可通过输血治疗，也可应用促红细胞生成素以减少输血次数。
2.限制液体
BPD患儿肺液体平衡异常，即使摄入正常量的液体也可导致肺间质和肺泡水肿，因此应限制液体量和钠的摄入。然而，过多地限制液体又会引起营养不良，影响肺泡化进程。必要时可使用利尿剂。
3.呼吸支持
对于重度BPD，机械通气有其特殊性，需要符合患者的病理生理特点而调整呼吸机潮气量、吸气时间和PEEP，有时需要较高的参数。重度BPD患儿出院后可根据血氧饱和度监测继续家庭氧疗，使SpO₂维持在92%～94%。
4.抗炎治疗
糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻支气管痉挛及肺水肿和肺纤维化、促进抗氧化、迅速改善呼吸功能的作用，有助于撤离呼吸机，减少BPD发生，因此广泛用于临床。但近年来临床研究发现，糖皮质激素增加死亡率，抑制头围生长，甚至增加脑瘫的风险。临床选用激素时应平衡其对减少氧依赖带来益处及激素对其他方面尤其是神经系统的影响之间的关系后谨慎使用。
5.控制感染
病程中继发细菌、病毒或真菌感染是诱发病情加重的常见原因。在发生感染时，应确定病原，针对性地使用抗生素治疗。呼吸道合胞病毒（RSV）是BPD患儿出院后反复呼吸道感染的主要病因。美国儿科学会推荐，对于重度BPD患儿，在RSV感染高峰季节前给予被动免疫预防。
6.其他治疗
枸橼酸咖啡因是预防和治疗呼吸暂停的药物。对于出生体重＜1250g的早产儿使用咖啡因可预防或减少BPD的发生。吸入性支气管扩张剂、外源性PS使用、抗氧化剂、NO吸入以及干细胞治疗尚在研究中。
由于目前缺乏特效的治疗手段，因此预防BPD的发生远比治疗更重要。预防早产、早产儿产前母亲皮质激素应用、出生后第一个小时的合理救治、保护性呼吸治疗策略、降低感染等均为预防BPD发生的措施。
【预后】
随着极小早产儿存活率的增加，BPD的发生率也随之增加，病死率和预后仍不容乐观。重度BPD病死率为25%。存活者第一年再入院率高达50%，反复下呼吸道感染是主要原因。神经系统发育迟缓高出正常儿2～3倍。
【病因、病理和发病机制】
BPD由多种因素引起，是在早产、肺发育不成熟的基础上机械通气、氧中毒、感染等众多不利因素共同作用下形成的肺发育受阻和损伤。
1.肺发育不成熟
人和其他哺乳类动物胎肺的形态发生经历了5期，即胚胎期、假腺期、小管期、囊泡期和肺泡期，胎龄＜28周的早产儿肺发育尚处于成管期，生后暴露于机械通气、高浓度氧、感染以及炎症损伤等不利环境中，进一步阻碍了肺发育。来自中国协作网的研究数据显示，我国胎龄不足32周早产儿BPD整体发生率为29.2%；胎龄越小发病率越高，胎龄≤23周早产儿BPD发生率高达91%，提示肺发育不成熟是BPD发生的重要因素之一。
2.氧中毒
高浓度氧在体内产生大量氧自由基等毒性产物，干扰细胞代谢，造成广泛的组织和细胞损伤，导致肺水肿、纤维蛋白沉积以及肺泡表面活性物质（PS）活性下降等非特异性改变。早产儿抗氧化酶、维生素C、E等抗氧化剂水平和活性均低，自由基清除能力差，因此对氧化应激易感。
3.机械通气肺损伤
主要是气压伤、容量伤以及生物伤。早产儿肺发育不成熟，弹力纤维和结缔组织发育不全，潮气量过高可引起肺泡过度膨胀，潮气量不足又会导致肺塌陷。毛细血管内皮、肺泡上皮细胞和基底膜损伤，液体可渗漏到肺泡腔，触发炎症反应以及促炎因子释放。
4.感染和炎症反应
宫内感染是导致早产儿BPD的重要因素。母亲合并绒毛膜羊膜炎、CMV、解脲支原体等感染，胎儿出生后BPD发生率明显增加，提示宫内感染和炎症反应在BPD中起重要作用。
此外，种族和基因不同，BPD的发病率和严重程度不同，提示遗传易感性在BPD的发病中起到一定的作用。出生后症状性动脉导管未闭、液体量过多导致肺间质水肿、维生素A和E缺乏、败血症及胃食管反流等因素均增加了BPD发生的风险。
【临床表现】
1.主要见于胎龄＜28周，出生体重＜1000g的早产儿，胎龄愈小，体重愈轻，发病率愈高。主要表现为慢性氧依赖，其程度见表6-6和表6-7。早期需要机械通气的早产儿如果生后一周仍不能撤离呼吸机，提示可能已进入BPD早期。母亲伴有绒毛膜羊膜炎，胎儿合并宫内感染也是BPD的高危因素。
2.临床症状和体征随着疾病严重程度而表现不同。主要表现为气急、吸气性凹陷、肺部干湿啰音等呼吸功能不全的症状和体征。
3.大部分患者经过不同时期后可逐渐撤机或停氧，病程中常因反复呼吸道感染、症状性PDA、肺动脉高压使病情加重或死亡。严重者可遗留不同程度慢性呼吸系统以及心血管系统后遗症。由于慢性缺氧、能量消耗增加、进食困难，患儿常合并EUGR、脑瘫。
【实验室辅助检查】
1.动脉血气
低氧血症，高碳酸血症，患儿常表现为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
2.肺功能检测
矫正胎龄（PMA）52周的重度BPD婴儿可表现为潮气量降低、气道阻力增加、动态肺顺应性下降和不均匀的气道梗阻导致气体潴留和过度充气伴通气分布异常。
3.胸部X线
典型BPD的X线主要表现为肺通气过度、肺不张、囊泡形成以及间质性肺气肿，不典型病例仅表现为肺通气过度和肺纹理模糊。严重病例伴有肺动脉高压者可显示肺动脉干影。
4.肺CT
分辨率高，主要表现为间质性肺病变，但考虑到射线风险，已不作为常规检查。
【诊断标准】
2001年BPD的诊断标准及分度
吸氧至少28天，进行严重度分级：出生胎龄＜32周者，PMA36周或出院时评估严重程度；出生胎龄≥32周者，生后56天或出院时评估严重程度（以先到的为准）。
•轻度BPD：停氧
•中度BPD：需要氧气＜30%
•重度BPD：需要≥30%氧气/正压支持（CPAP或机械通气）
2018年更新的支气管肺发育不良（BPD）分级标准主要基于患儿在纠正胎龄（CA）36周时的氧疗需求及呼吸支持状态：
•轻度BPD：无需氧疗或仅需低流量鼻导管吸氧（FiO₂＜30%），且无需持续气道正压通气（CPAP）或机械通气；
•中度BPD：需CPAP或高流量鼻导管（HFNC）支持，FiO₂≥30%，或需间歇性机械通气（IMV）辅助；
•重度BPD：需持续CPAP或高频振荡通气（HFOV）联合FiO₂≥50%，或长期机械通气（MV）依赖，并可能合并肺动脉高压或肺纤维化。
该分级强调纠正胎龄36周时的临床状态，结合氧浓度、呼吸支持方式及肺功能稳定性，取代了传统的住院依赖时间划分，更精准反映慢性肺损伤的严重程度。
【治疗】
1.营养支持
由于慢性缺氧呼吸做功增加，应给BPD患儿提供足够的能量和蛋白质，重症BPD建议热卡120～150kcal/（kg·d）；补充维生素A促进肺泡上皮细胞增殖；合并贫血者应积极纠正，可通过输血治疗，也可应用促红细胞生成素以减少输血次数。
2.限制液体
BPD患儿肺液体平衡异常，即使摄入正常量的液体也可导致肺间质和肺泡水肿，因此应限制液体量和钠的摄入。然而，过多地限制液体又会引起营养不良，影响肺泡化进程。必要时可使用利尿剂。
3.呼吸支持
对于重度BPD，机械通气有其特殊性，需要符合患者的病理生理特点而调整呼吸机潮气量、吸气时间和PEEP，有时需要较高的参数。重度BPD患儿出院后可根据血氧饱和度监测继续家庭氧疗，使SpO₂维持在92%～94%。
4.抗炎治疗
糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻支气管痉挛及肺水肿和肺纤维化、促进抗氧化、迅速改善呼吸功能的作用，有助于撤离呼吸机，减少BPD发生，因此广泛用于临床。但近年来临床研究发现，糖皮质激素增加死亡率，抑制头围生长，甚至增加脑瘫的风险。临床选用激素时应平衡其对减少氧依赖带来益处及激素对其他方面尤其是神经系统的影响之间的关系后谨慎使用。
5.控制感染
病程中继发细菌、病毒或真菌感染是诱发病情加重的常见原因。在发生感染时，应确定病原，针对性地使用抗生素治疗。呼吸道合胞病毒（RSV）是BPD患儿出院后反复呼吸道感染的主要病因。美国儿科学会推荐，对于重度BPD患儿，在RSV感染高峰季节前给予被动免疫预防。
6.其他治疗
枸橼酸咖啡因是预防和治疗呼吸暂停的药物。对于出生体重＜1250g的早产儿使用咖啡因可预防或减少BPD的发生。吸入性支气管扩张剂、外源性PS使用、抗氧化剂、NO吸入以及干细胞治疗尚在研究中。
由于目前缺乏特效的治疗手段，因此预防BPD的发生远比治疗更重要。预防早产、早产儿产前母亲皮质激素应用、出生后第一个小时的合理救治、保护性呼吸治疗策略、降低感染等均为预防BPD发生的措施。
【预后】
随着极小早产儿存活率的增加，BPD的发生率也随之增加，病死率和预后仍不容乐观。重度BPD病死率为25%。存活者第一年再入院率高达50%，反复下呼吸道感染是主要原因。神经系统发育迟缓高出正常儿2～3倍。
谢谢赞赏！