摘要
水痘（chickenpox，varicella）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的具有高度传染性的儿童期出疹性疾病。其临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑...
水痘（chickenpox，varicella）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的具有高度传染性的儿童期出疹性疾病。其临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹。与带状疱疹（herpes zoster）为同一病毒所引起的两种不同表现的临床病症，水痘为原发感染，带状疱疹是复发性感染。
【病原学】
VZV属疱疹病毒科α亚科，为双链DNA病毒。仅一种血清型，但与单纯疱疹病毒（HSV）抗原有部分交叉免疫。该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感。
【流行病学】
水痘患儿为本病的传染源。通过呼吸道飞沫或直接接触感染者的皮肤损伤处传染。传染期从出疹前1～2天至病损结痂，约7～8天。人群普遍易感，主要见于儿童，以2～6岁为高峰。孕妇分娩前1周内患水痘可感染胎儿，常于出生后10天内发病。
【发病机制】
病毒通过呼吸道黏膜进入人体，在鼻咽部黏膜及淋巴组织内繁殖，然后侵入血液，形成病毒血症，如患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可到达单核巨噬细胞系统内再次增殖后入血，引起各器官病变。主要损害部位在皮肤和黏膜，偶尔累及内脏。皮疹出现1～4天后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。
【病理】
水痘病变主要发生在皮肤和黏膜，形成多核巨细胞和细胞核内包涵体。皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，表皮棘状细胞层上皮细胞水肿变性，液化后形成水疱，内含大量病毒，之后液体吸收、结痂。有时疱疹破裂，留下浅表溃疡，很快愈合。免疫功能低下的小儿可发生全身播散性水痘，病变可波及肺、肝、脾、胰、肾、肠等，受累器官可有局灶性坏死、充血水肿和出血。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。
【临床表现】
1.典型水痘 出疹前可出现前驱症状，如发热、不适和厌食等。24～48小时出现皮疹。皮疹特点：①首发于头、面和躯干，继而扩展到四肢，末端稀少，呈向心性分布；②最初的皮疹为红色斑疹和丘疹，继之变为透明饱满的水疱，24小时后水疱混浊并中央凹陷，水疱易破溃，2～3天左右迅速结痂；③皮疹分批出现，伴明显痒感，在疾病高峰期可见到斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在；④黏膜皮疹还可出现在口腔、眼结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。水痘为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，10天左右痊愈。皮疹结痂后一般不留瘢痕。
2.重症水痘 多发生在免疫功能低下患儿。持续高热和全身中毒症状明显，皮疹多且易融合成大疱型或呈出血性，可继发感染或伴血小板减少而发生暴发性紫癜。
3.先天性水痘 母亲在妊娠早期感染水痘可导致胎儿多发性畸形；若母亲发生水痘数天后分娩可导致新生儿水痘，病死率25%～30%。
【并发症】
最常见为皮肤继发感染，如脓疱疮、蜂窝组织炎及脓毒症等；水痘肺炎主要发生在免疫低下患儿和新生儿中；神经系统可见水痘后脑炎、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、Reye综合征等；其他少数患者可发生心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎等。
【实验室检查】
1.血常规 白细胞总数正常或稍低。
2.疱疹刮片 刮取新鲜疱疹基底组织和疱疹液涂片，瑞氏染色见多核巨细胞；苏木素-伊红染色可查到细胞核内包涵体。亦可取疱疹液直接荧光抗体染色查病毒抗原，简捷有效。
3.血清学检查 血清水痘病毒特异性IgM抗体检测，可帮助早期诊断；双份血清特异性IgG抗体滴度4倍以上增高也有助诊断。
4.病毒分离 取水痘疱疹液、咽部分泌物或血液进行病毒培养分离。
5.抗原和核酸 采用直接免疫荧光法可在15～20分钟检出疱疹液或皮损标本中VZV抗原；用RT-PCR法可在数小时内检出样本中病毒基因，较病毒分离更加敏感而快速。
【诊断和鉴别诊断】
典型水痘临床诊断不困难。对非典型病例可选用实验室检查帮助确诊。水痘的鉴别诊断包括丘疹性荨麻疹以及能引起疱疹性皮肤损害的疾病，如肠道病毒或金黄色葡萄球菌感染、药物和接触性皮炎等。
【治疗】
水痘是自限性疾病，无合并症时以一般治疗和对症处理为主。患者应隔离，加强护理，如勤换内衣、剪短患儿指甲、戴手套以防抓伤和减少继发感染等。保持空气流通，供给足够水分和易消化食物。皮肤瘙痒可局部使用炉甘石洗剂，必要时可给少量镇静剂。抗病毒药物首选阿昔洛韦，应尽早使用，一般应在皮疹出现的48小时内开始。口服每次20mg/kg（＜800mg），每天4次，连服5天；重症患者需静脉给药，10～20mg/（kg·次），每8小时给药1次，疗程7～10天。伐昔洛韦，在皮疹出现的48小时内开始用药效果佳，美国FDA推荐2岁以上儿童使用，20mg/（kg·次），每8小时给药1次。继发细菌感染时给予抗生素治疗。
【预防】
水痘减毒活疫苗既可用作单一抗原，也可与麻疹、腮腺炎和风疹疫苗结合使用。水痘病儿应隔离至皮疹全部结痂为止。对有接触史的易感儿童应检疫3周。对正在使用大剂量激素、免疫功能受损、恶性病患者，接触过患者的孕妇以及患水痘母亲的新生儿，在接触水痘72小时内肌内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白125～625U，可起到被动免疫作用。
【预后】
本病为良性自限性疾病，预后一般良好，痂脱落后大都无瘢痕。新生儿及免疫缺陷者常可发展为重型或并发脑炎等严重并发症，甚至可导致死亡。
【病原学】
VZV属疱疹病毒科α亚科，为双链DNA病毒。仅一种血清型，但与单纯疱疹病毒（HSV）抗原有部分交叉免疫。该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感。
【流行病学】
水痘患儿为本病的传染源。通过呼吸道飞沫或直接接触感染者的皮肤损伤处传染。传染期从出疹前1～2天至病损结痂，约7～8天。人群普遍易感，主要见于儿童，以2～6岁为高峰。孕妇分娩前1周内患水痘可感染胎儿，常于出生后10天内发病。
【发病机制】
病毒通过呼吸道黏膜进入人体，在鼻咽部黏膜及淋巴组织内繁殖，然后侵入血液，形成病毒血症，如患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可到达单核巨噬细胞系统内再次增殖后入血，引起各器官病变。主要损害部位在皮肤和黏膜，偶尔累及内脏。皮疹出现1～4天后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。
【病理】
水痘病变主要发生在皮肤和黏膜，形成多核巨细胞和细胞核内包涵体。皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，表皮棘状细胞层上皮细胞水肿变性，液化后形成水疱，内含大量病毒，之后液体吸收、结痂。有时疱疹破裂，留下浅表溃疡，很快愈合。免疫功能低下的小儿可发生全身播散性水痘，病变可波及肺、肝、脾、胰、肾、肠等，受累器官可有局灶性坏死、充血水肿和出血。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。
【临床表现】
1.典型水痘 出疹前可出现前驱症状，如发热、不适和厌食等。24～48小时出现皮疹。皮疹特点：①首发于头、面和躯干，继而扩展到四肢，末端稀少，呈向心性分布；②最初的皮疹为红色斑疹和丘疹，继之变为透明饱满的水疱，24小时后水疱混浊并中央凹陷，水疱易破溃，2～3天左右迅速结痂；③皮疹分批出现，伴明显痒感，在疾病高峰期可见到斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在；④黏膜皮疹还可出现在口腔、眼结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。水痘为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，10天左右痊愈。皮疹结痂后一般不留瘢痕。
2.重症水痘 多发生在免疫功能低下患儿。持续高热和全身中毒症状明显，皮疹多且易融合成大疱型或呈出血性，可继发感染或伴血小板减少而发生暴发性紫癜。
3.先天性水痘 母亲在妊娠早期感染水痘可导致胎儿多发性畸形；若母亲发生水痘数天后分娩可导致新生儿水痘，病死率25%～30%。
【并发症】
最常见为皮肤继发感染，如脓疱疮、蜂窝组织炎及脓毒症等；水痘肺炎主要发生在免疫低下患儿和新生儿中；神经系统可见水痘后脑炎、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、Reye综合征等；其他少数患者可发生心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎等。
【实验室检查】
1.血常规 白细胞总数正常或稍低。
2.疱疹刮片 刮取新鲜疱疹基底组织和疱疹液涂片，瑞氏染色见多核巨细胞；苏木素-伊红染色可查到细胞核内包涵体。亦可取疱疹液直接荧光抗体染色查病毒抗原，简捷有效。
3.血清学检查 血清水痘病毒特异性IgM抗体检测，可帮助早期诊断；双份血清特异性IgG抗体滴度4倍以上增高也有助诊断。
4.病毒分离 取水痘疱疹液、咽部分泌物或血液进行病毒培养分离。
5.抗原和核酸 采用直接免疫荧光法可在15～20分钟检出疱疹液或皮损标本中VZV抗原；用RT-PCR法可在数小时内检出样本中病毒基因，较病毒分离更加敏感而快速。
【诊断和鉴别诊断】
典型水痘临床诊断不困难。对非典型病例可选用实验室检查帮助确诊。水痘的鉴别诊断包括丘疹性荨麻疹以及能引起疱疹性皮肤损害的疾病，如肠道病毒或金黄色葡萄球菌感染、药物和接触性皮炎等。
【治疗】
水痘是自限性疾病，无合并症时以一般治疗和对症处理为主。患者应隔离，加强护理，如勤换内衣、剪短患儿指甲、戴手套以防抓伤和减少继发感染等。保持空气流通，供给足够水分和易消化食物。皮肤瘙痒可局部使用炉甘石洗剂，必要时可给少量镇静剂。抗病毒药物首选阿昔洛韦，应尽早使用，一般应在皮疹出现的48小时内开始。口服每次20mg/kg（＜800mg），每天4次，连服5天；重症患者需静脉给药，10～20mg/（kg·次），每8小时给药1次，疗程7～10天。伐昔洛韦，在皮疹出现的48小时内开始用药效果佳，美国FDA推荐2岁以上儿童使用，20mg/（kg·次），每8小时给药1次。继发细菌感染时给予抗生素治疗。
【预防】
水痘减毒活疫苗既可用作单一抗原，也可与麻疹、腮腺炎和风疹疫苗结合使用。水痘病儿应隔离至皮疹全部结痂为止。对有接触史的易感儿童应检疫3周。对正在使用大剂量激素、免疫功能受损、恶性病患者，接触过患者的孕妇以及患水痘母亲的新生儿，在接触水痘72小时内肌内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白125～625U，可起到被动免疫作用。
【预后】
本病为良性自限性疾病，预后一般良好，痂脱落后大都无瘢痕。新生儿及免疫缺陷者常可发展为重型或并发脑炎等严重并发症，甚至可导致死亡。
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