摘要
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）所致的急性感染性疾病，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴...
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）所致的急性感染性疾病，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断、治疗带来一定困难。
【病原学】
1964年由Epstein和Barr首先从患伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma）的非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体。EBV为疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。
EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体。①衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，原发EBV感染时，几乎所有患者在第1个月内可检测到VCA-IgG低亲和力抗体，逐渐成为高亲和力VCA-IgG，可持续多年或终生。VCA-IgG阳性不能区别新近感染与既往感染，需进行抗体亲和力检测以鉴别。②早期抗原（early antigen，EA）：是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分为EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。③核心抗原（nuclear antigen，EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。④淋巴细胞决定的膜抗原（lymphocyte determinant membrane antigen，LYDMA）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T（Tc）细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。⑤膜抗原（membrane antigen，MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。
【流行病学】
人群普遍易感，患者和隐性感染者是传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。接触含病毒的唾液是主要传播方式，偶可经输血传播。本病主要见于儿童和青少年，6岁以下患儿大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上多呈典型症状。
【发病机制】
EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞，因这些细胞均具有EBV的受体CD21。EBV在咽部细胞中增殖，导致细胞破坏，引起扁桃体炎和咽炎，局部淋巴结受累肿大。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播散，继而累及全身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+T细胞，CTL）。CTL在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞。此外，本病发病机制除主要是由于B、T细胞间的交互作用外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发病中起一定作用，机制尚不清楚。婴幼儿时期典型病例很少，主要是因为不能对EBV产生充分的免疫应答。
【病理】
淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理可见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。肝、心、肾、肾上腺、肺、皮肤、中枢神经系统等重要器官系统均可有淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞浸润和局限性坏死病灶。脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，致脾脏质脆、易出血，甚至破裂。
【临床表现】
潜伏期5～15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。症状轻重不一，年龄越小，症状越不典型。发病期典型表现如下。
1.发热 一般均有发热，体温38～40℃，无固定热型，热程大多1～2周，少数可达数月。中毒症状多不严重。
2.咽峡炎 绝大多数患儿可表现为咽部、扁桃体、腭垂充血及肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。
3.淋巴结肿大 全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病的可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退。
4.肝、脾大 肝大者约占20%～62%，大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
5.皮疹 部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在4～6天出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着。本病病程一般为2～3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。
【并发症】
重症患者可并发神经系统疾病，如吉兰-巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等。在急性期可发生心包炎、心肌炎、EB病毒相关性噬血细胞综合征。约30%的患者出现咽部继发性细菌感染。其他少见的并发症包括间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少症等。脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发。
【实验室检查】
1.血常规 外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高＞10×10⁹/L，高者可达（30～50）×10⁹/L。白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×10⁹/L时具有诊断意义。部分患儿可有血红蛋白降低和血小板计数减少。
2.血清嗜异性凝集试验（heterophil agglutination test，HAT） 起病1周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80%～90%。凝集效价在1∶64以上，经豚鼠肾吸收后仍呈阳性者具有诊断价值。此抗体体内持续存在2～5个月。5岁以下小儿试验多为阴性。
3.EBV特异性抗体检测 间接免疫荧光法和酶联免疫法检测血清中VCA-IgM、低亲和力VCA-IgG和EA-IgG。VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，低亲和力VCA-IgG阳性是急性原发感染标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。
4.EBV-DNA检测 采用RT-PCR方法能快速、敏感、特异地检测出患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。
5.其他 部分患儿可出现心肌酶升高、肝功能异常、肾功能损害、T淋巴细胞亚群CD4/CD8比例降低或倒置。
【诊断和鉴别诊断】
根据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）、外周血异型淋巴细胞＞10%、嗜异性凝集试验阳性、EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、低亲和力VCA-IgG、EA-IgG）和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断，特别是VCA-IgM阳性，和/或低亲和力VCA-IgG阳性，和/或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。
本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲型肝炎病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中因巨细胞病毒感染而被误诊为IM最常见。
【治疗】
临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者2～3周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等抗疱疹病毒类药物，但其确切疗效尚存争议。静脉注射免疫球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并行手术治疗。EB病毒相关性噬血细胞综合征治疗参照相关章节。
【预防】
由于除了IM以外，一些恶性疾病，包括鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤等也与EB病毒感染有关。因此近年来国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于高危人群如EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤、鼻咽癌、原发性免疫缺陷病、艾滋病和移植受者的免疫预防。
【预后】
本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2～4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为1%～2%，多由严重并发症所致。
【病原学】
1964年由Epstein和Barr首先从患伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma）的非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体。EBV为疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。
EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体。①衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，原发EBV感染时，几乎所有患者在第1个月内可检测到VCA-IgG低亲和力抗体，逐渐成为高亲和力VCA-IgG，可持续多年或终生。VCA-IgG阳性不能区别新近感染与既往感染，需进行抗体亲和力检测以鉴别。②早期抗原（early antigen，EA）：是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分为EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。③核心抗原（nuclear antigen，EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。④淋巴细胞决定的膜抗原（lymphocyte determinant membrane antigen，LYDMA）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T（Tc）细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。⑤膜抗原（membrane antigen，MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。
【流行病学】
人群普遍易感，患者和隐性感染者是传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。接触含病毒的唾液是主要传播方式，偶可经输血传播。本病主要见于儿童和青少年，6岁以下患儿大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上多呈典型症状。
【发病机制】
EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞，因这些细胞均具有EBV的受体CD21。EBV在咽部细胞中增殖，导致细胞破坏，引起扁桃体炎和咽炎，局部淋巴结受累肿大。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播散，继而累及全身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+T细胞，CTL）。CTL在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞。此外，本病发病机制除主要是由于B、T细胞间的交互作用外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发病中起一定作用，机制尚不清楚。婴幼儿时期典型病例很少，主要是因为不能对EBV产生充分的免疫应答。
【病理】
淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理可见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。肝、心、肾、肾上腺、肺、皮肤、中枢神经系统等重要器官系统均可有淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞浸润和局限性坏死病灶。脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，致脾脏质脆、易出血，甚至破裂。
【临床表现】
潜伏期5～15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。症状轻重不一，年龄越小，症状越不典型。发病期典型表现如下。
1.发热 一般均有发热，体温38～40℃，无固定热型，热程大多1～2周，少数可达数月。中毒症状多不严重。
2.咽峡炎 绝大多数患儿可表现为咽部、扁桃体、腭垂充血及肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。
3.淋巴结肿大 全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病的可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退。
4.肝、脾大 肝大者约占20%～62%，大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
5.皮疹 部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在4～6天出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着。本病病程一般为2～3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。
【并发症】
重症患者可并发神经系统疾病，如吉兰-巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等。在急性期可发生心包炎、心肌炎、EB病毒相关性噬血细胞综合征。约30%的患者出现咽部继发性细菌感染。其他少见的并发症包括间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少症等。脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发。
【实验室检查】
1.血常规 外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高＞10×10⁹/L，高者可达（30～50）×10⁹/L。白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×10⁹/L时具有诊断意义。部分患儿可有血红蛋白降低和血小板计数减少。
2.血清嗜异性凝集试验（heterophil agglutination test，HAT） 起病1周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80%～90%。凝集效价在1∶64以上，经豚鼠肾吸收后仍呈阳性者具有诊断价值。此抗体体内持续存在2～5个月。5岁以下小儿试验多为阴性。
3.EBV特异性抗体检测 间接免疫荧光法和酶联免疫法检测血清中VCA-IgM、低亲和力VCA-IgG和EA-IgG。VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，低亲和力VCA-IgG阳性是急性原发感染标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。
4.EBV-DNA检测 采用RT-PCR方法能快速、敏感、特异地检测出患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。
5.其他 部分患儿可出现心肌酶升高、肝功能异常、肾功能损害、T淋巴细胞亚群CD4/CD8比例降低或倒置。
【诊断和鉴别诊断】
根据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）、外周血异型淋巴细胞＞10%、嗜异性凝集试验阳性、EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、低亲和力VCA-IgG、EA-IgG）和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断，特别是VCA-IgM阳性，和/或低亲和力VCA-IgG阳性，和/或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。
本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲型肝炎病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中因巨细胞病毒感染而被误诊为IM最常见。
【治疗】
临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者2～3周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等抗疱疹病毒类药物，但其确切疗效尚存争议。静脉注射免疫球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并行手术治疗。EB病毒相关性噬血细胞综合征治疗参照相关章节。
【预防】
由于除了IM以外，一些恶性疾病，包括鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤等也与EB病毒感染有关。因此近年来国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于高危人群如EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤、鼻咽癌、原发性免疫缺陷病、艾滋病和移植受者的免疫预防。
【预后】
本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2～4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为1%～2%，多由严重并发症所致。
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