摘要
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由肠道病毒引起的急性发热出疹性疾病，临床表现为手、足及口腔黏膜等部位出现斑丘疹和疱疹。少数患者进展非常迅速，可出现脑...
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由肠道病毒引起的急性发热出疹性疾病，临床表现为手、足及口腔黏膜等部位出现斑丘疹和疱疹。少数患者进展非常迅速，可出现脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭等危重症表现。我国将本病纳入法定丙类传染病管理。
【病原学】
肠道病毒（enterovirus，EV）属于小RNA病毒科的肠道病毒属。肠道病毒无包膜和突起，外有衣壳，基因组为单股正链RNA。主要病毒蛋白包括4个衣壳结构蛋白（VP1、VP2、VP3和VP4）和7个非结构蛋白（2A、2B、2C、3A、3B、3C和3D）。主要感染病原体是肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（Coxsackievirus A16，CV-A16），近年来CV-A6和CV-A10感染也呈现上升趋势。肠道病毒的血清型众多，各血清型之间一般无交叉免疫。肠道病毒具有相似的理化生物学特性，病毒颗粒小，呈20面体立体对称球形，直径24～30nm。该类病毒对外界的抵抗力较强，耐低温、耐酸，对氧化剂（游离氯、高锰酸钾）极其敏感，对热、干燥和紫外线也较敏感；在4℃环境下可存活1年，在-20℃以下低温可长期保存。
【流行病学】
患者和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道途径传播，亦可经接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染。儿童普遍易感，3岁以下婴幼儿发病率最高。本病传染性强，在流行期间易发生托幼机构内流行和家庭聚集发病。2～3年为一流行周期。
【发病机制】
手足口病（特别是EV71感染）的发病机制目前还不完全清楚。肠道病毒由消化道或呼吸道侵入机体后，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血流播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮肤、黏膜等器官组织继续复制。大多数患者由于宿主的防御机制，感染可被控制而停止发展，成为无症状感染或临床表现为轻症；仅极少数患者，病毒在靶器官广泛复制，成为重症感染。感染1周后可产生特异性抗体（IgM、IgG和IgA）和肠道局部IgA，3～4周达高峰，对同血清型病毒有一定保护性，但不能阻止其他血清型EV感染。
【病理】
中枢神经系统病变以脑干为主，也可累及下丘脑和丘脑齿状核以及皮层，主要为脑组织神经元变性坏死和软化灶形成、噬神经现象、血管套形成、脑实质内单核巨噬细胞浸润及小胶质细胞弥漫性或结节状增生。肺组织病变包括肺泡间隔毛细血管扩张、充血和大量单核细胞浸润、肺透明膜形成和出血性梗死以及肺泡腔内大量水肿液。心脏受累者心肌内外膜及心肌间质内可见灶状炎性细胞浸润及间质内血管充血。心室组织活检可见心肌细胞坏死、肌纤维变性及心肌细胞凋亡。
【临床表现】
潜伏期为2～14天，常见3～5天。临床表现复杂而多样。根据临床病情的轻重程度，分为普通病例和重症病例。
1.普通病例 急性起病，可发热或不伴发热，多有咳嗽、流涕、食欲缺乏等非特异性症状。手、足、口、臀等部位可见散发性的皮疹和疱疹，偶见于躯干。口腔内疱疹多位于舌、颊黏膜和硬腭等处，常发生溃疡。皮疹不留瘢痕或色素沉着。无并发症表现。多在1周内痊愈，预后良好。
2.重症病例 少数病例除了手足口病的临床表现外，病情迅速进展，伴有以下任一系统并发症的病例，为重症病例。
（1）神经系统：患儿持续高热，伴头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡或激惹、易惊、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；肌无力或急性弛缓性麻痹、惊厥等。颈项强直在大于1～2岁的儿童中较为明显，腱反射减弱或消失，脑膜刺激征阳性。
（2）呼吸系统：患儿呼吸浅且急促，呼吸困难、呼吸节律改变，口唇发绀，咳嗽加重，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿啰音。
（3）循环系统：心率增快或减慢，面色灰白、皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗、指/趾端发绀；持续血压降低，毛细血管再充盈时间延长等表现。
【实验室检查】
1.血常规 白细胞计数多正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
2.血生化检查 部分患者可有轻度丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）和血糖升高。
3.血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高和酸中毒表现。
4.脑脊液检查 神经系统受累时可表现为脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物多正常。
5.病原学检查 鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒可以确诊。
6.血清学检查 急性期肠道病毒的特异性IgM抗体阳性和双份血清特异性IgG抗体4倍及以上增高有诊断意义。
7.影像学检查 胸部X线可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分患者以单侧为主。磁共振检查神经系统受累者可见以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变。
【诊断和鉴别诊断】
根据流行病学资料和典型手、足、口、臀部皮疹可以做出临床诊断。少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。具有以下表现者（尤其3岁以下的患儿），有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化和积极救治：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、四肢冷、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数、血小板计数明显增高；⑦高血糖。
须与其他引起儿童发热、出疹性疾病，其他病毒所致脑炎或脑膜炎、肺炎、暴发性心肌炎等疾病鉴别。
【治疗】
1.普通病例 目前尚无特效抗病毒药物和特异性治疗手段。主要是对症治疗。注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.重症病例
（1）神经系统受累的治疗：①控制颅内高压。限制入量，积极给予甘露醇降颅内压治疗，每次0.5～1.0g/kg，每4～8小时给药1次，20～30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。②酌情应用糖皮质激素治疗。参考剂量：甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。③酌情应用静脉注射免疫球蛋白。总量2g/kg，分2～5天给予。④对症治疗。降温、镇静、止惊。密切监护，严密观察病情变化。
（2）呼吸、循环衰竭的治疗：①保持呼吸道通畅，吸氧；②监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；③呼吸功能障碍的治疗参见相关章节；④保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（3）恢复期治疗：①促进各脏器功能恢复；②功能康复治疗；③中西医结合治疗。
【预防和预后】
普通病例居家隔离，重症病例应收在指定医院隔离治疗。应加强疫情监测，托幼机构等集体单位做好晨检，发现疑似患儿及时隔离。EV-71灭活疫苗能有效降低儿童EV-71感染的风险，适用于6月龄～5岁儿童，基础免疫为2剂，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。普通病例1周左右自愈，预后良好，危重型病例病情凶险，病死率高。
【病原学】
肠道病毒（enterovirus，EV）属于小RNA病毒科的肠道病毒属。肠道病毒无包膜和突起，外有衣壳，基因组为单股正链RNA。主要病毒蛋白包括4个衣壳结构蛋白（VP1、VP2、VP3和VP4）和7个非结构蛋白（2A、2B、2C、3A、3B、3C和3D）。主要感染病原体是肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（Coxsackievirus A16，CV-A16），近年来CV-A6和CV-A10感染也呈现上升趋势。肠道病毒的血清型众多，各血清型之间一般无交叉免疫。肠道病毒具有相似的理化生物学特性，病毒颗粒小，呈20面体立体对称球形，直径24～30nm。该类病毒对外界的抵抗力较强，耐低温、耐酸，对氧化剂（游离氯、高锰酸钾）极其敏感，对热、干燥和紫外线也较敏感；在4℃环境下可存活1年，在-20℃以下低温可长期保存。
【流行病学】
患者和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道途径传播，亦可经接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染。儿童普遍易感，3岁以下婴幼儿发病率最高。本病传染性强，在流行期间易发生托幼机构内流行和家庭聚集发病。2～3年为一流行周期。
【发病机制】
手足口病（特别是EV71感染）的发病机制目前还不完全清楚。肠道病毒由消化道或呼吸道侵入机体后，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血流播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮肤、黏膜等器官组织继续复制。大多数患者由于宿主的防御机制，感染可被控制而停止发展，成为无症状感染或临床表现为轻症；仅极少数患者，病毒在靶器官广泛复制，成为重症感染。感染1周后可产生特异性抗体（IgM、IgG和IgA）和肠道局部IgA，3～4周达高峰，对同血清型病毒有一定保护性，但不能阻止其他血清型EV感染。
【病理】
中枢神经系统病变以脑干为主，也可累及下丘脑和丘脑齿状核以及皮层，主要为脑组织神经元变性坏死和软化灶形成、噬神经现象、血管套形成、脑实质内单核巨噬细胞浸润及小胶质细胞弥漫性或结节状增生。肺组织病变包括肺泡间隔毛细血管扩张、充血和大量单核细胞浸润、肺透明膜形成和出血性梗死以及肺泡腔内大量水肿液。心脏受累者心肌内外膜及心肌间质内可见灶状炎性细胞浸润及间质内血管充血。心室组织活检可见心肌细胞坏死、肌纤维变性及心肌细胞凋亡。
【临床表现】
潜伏期为2～14天，常见3～5天。临床表现复杂而多样。根据临床病情的轻重程度，分为普通病例和重症病例。
1.普通病例 急性起病，可发热或不伴发热，多有咳嗽、流涕、食欲缺乏等非特异性症状。手、足、口、臀等部位可见散发性的皮疹和疱疹，偶见于躯干。口腔内疱疹多位于舌、颊黏膜和硬腭等处，常发生溃疡。皮疹不留瘢痕或色素沉着。无并发症表现。多在1周内痊愈，预后良好。
2.重症病例 少数病例除了手足口病的临床表现外，病情迅速进展，伴有以下任一系统并发症的病例，为重症病例。
（1）神经系统：患儿持续高热，伴头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡或激惹、易惊、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；肌无力或急性弛缓性麻痹、惊厥等。颈项强直在大于1～2岁的儿童中较为明显，腱反射减弱或消失，脑膜刺激征阳性。
（2）呼吸系统：患儿呼吸浅且急促，呼吸困难、呼吸节律改变，口唇发绀，咳嗽加重，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿啰音。
（3）循环系统：心率增快或减慢，面色灰白、皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗、指/趾端发绀；持续血压降低，毛细血管再充盈时间延长等表现。
【实验室检查】
1.血常规 白细胞计数多正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
2.血生化检查 部分患者可有轻度丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）和血糖升高。
3.血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高和酸中毒表现。
4.脑脊液检查 神经系统受累时可表现为脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物多正常。
5.病原学检查 鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒可以确诊。
6.血清学检查 急性期肠道病毒的特异性IgM抗体阳性和双份血清特异性IgG抗体4倍及以上增高有诊断意义。
7.影像学检查 胸部X线可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分患者以单侧为主。磁共振检查神经系统受累者可见以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变。
【诊断和鉴别诊断】
根据流行病学资料和典型手、足、口、臀部皮疹可以做出临床诊断。少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。具有以下表现者（尤其3岁以下的患儿），有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化和积极救治：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、四肢冷、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数、血小板计数明显增高；⑦高血糖。
须与其他引起儿童发热、出疹性疾病，其他病毒所致脑炎或脑膜炎、肺炎、暴发性心肌炎等疾病鉴别。
【治疗】
1.普通病例 目前尚无特效抗病毒药物和特异性治疗手段。主要是对症治疗。注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.重症病例
（1）神经系统受累的治疗：①控制颅内高压。限制入量，积极给予甘露醇降颅内压治疗，每次0.5～1.0g/kg，每4～8小时给药1次，20～30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。②酌情应用糖皮质激素治疗。参考剂量：甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。③酌情应用静脉注射免疫球蛋白。总量2g/kg，分2～5天给予。④对症治疗。降温、镇静、止惊。密切监护，严密观察病情变化。
（2）呼吸、循环衰竭的治疗：①保持呼吸道通畅，吸氧；②监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；③呼吸功能障碍的治疗参见相关章节；④保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（3）恢复期治疗：①促进各脏器功能恢复；②功能康复治疗；③中西医结合治疗。
【预防和预后】
普通病例居家隔离，重症病例应收在指定医院隔离治疗。应加强疫情监测，托幼机构等集体单位做好晨检，发现疑似患儿及时隔离。EV-71灭活疫苗能有效降低儿童EV-71感染的风险，适用于6月龄～5岁儿童，基础免疫为2剂，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。普通病例1周左右自愈，预后良好，危重型病例病情凶险，病死率高。
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