摘要
一、 概述
结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis...
结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）是原发性结核病中最常见者，为结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）是小儿结核病中最严重的类型。近年来，结核病的发病率有上升趋势。耐多药结核分枝杆菌菌株（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）的产生已成为防治结核病的严重问题，且儿童耐药结核病多为初始耐药，由耐药结核病患者直接传播而来，治疗效果差，耐药结核病及其流行在很大程度上增加了控制结核病的难度。
本节对儿童结核病不同类型做了系统介绍，对儿童常见结核病的诊断标准与治疗原则需重点掌握。
一、概述
【病因】
结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4～6周才出现菌落。结核分枝杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。
【流行病学】
1.传染源：开放性肺结核（open pulmonary tuberculosis）患者是主要的传染源，正规化疗2～4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。
2.传播途径：呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核分枝杆菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少见。
3.易感人群：人群普遍易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、HIV感染等是人群结核病高发的原因。儿童发病与否主要取决于以下因素：
（1）结核分枝杆菌的毒力及数量。
（2）机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其易发结核病。
（3）遗传因素：与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿；黄种人（主要为菲律宾）发病率最高，白种人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。另外，经研究发现组织相容性抗原（HLA）与结核病密切相关，特别是有HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。
【发病机制】
小儿初次接触结核分枝杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核分枝杆菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。
1.细胞介导的免疫反应：巨噬细胞吞噬和消化结核分枝杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞（CD4+细胞），巨噬细胞（主要为树突状细胞）分泌IL-12，诱导CD4+细胞向Th1细胞极化，分泌和释放IFN-γ。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞（CTL、CD8+细胞）和自然杀伤（NK）细胞的活性。上述细胞免疫反应可最终消灭结核分枝杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核分枝杆菌时，结核分枝杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。
2.迟发型变态反应：是宿主对结核分枝杆菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应的直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。感染结核分枝杆菌后机体可获得免疫力，90%可终生不发病；5%因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核分枝杆菌，除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核（extrapulmonary tuberculosis）发病的来源。
【诊断】
力求早期诊断。包括发现病灶，确定其性质、范围和是否排菌，并确定其活动性，以作为预防和治疗的根据。
1.病史：
（1）中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。
（2）结核病接触史：具有与活动性结核病患者共同生活或学习的密切接触史。应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄＜5岁的儿童是家庭活动性肺结核患者密切接触的高危易感人群，年龄越小，意义越大。
（3）接种史：卡介苗接种是预防结核感染的有效手段，接种卡介苗可以提高对结核病的抵抗力，应仔细检查患儿左上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
（4）有无急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内潜伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。
（5）有无结核过敏表现：如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
2.结核菌素试验：
（1）结核菌素试验：小儿受结核分枝杆菌感染4～8周后结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素试验属于迟发型变态反应。硬结平均直径不足5mm为阴性，5～9mm为阳性（+），10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性（+++），局部除硬结外，还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性（++++）。
若患儿结核变态反应强烈，如患疱疹性结节性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。
（2）临床意义：
1）阳性反应见于：①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核分枝杆菌；③婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大；④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。
此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD皮试阳性。
卡介苗接种与自然感染的阳性反应主要区别在于：卡介苗接种后硬结直径较小（通常≤10mm，呈淡红色、边界模糊），质地较软，硬结多在2～3周出现并逐渐消退，4～6周后可能形成溃疡并结痂遗留卡疤，反应单向性且持续时间较短（1～2个月）；而自然感染时硬结直径较大（常≥10mm，颜色深红或暗红，边界清晰），质地坚硬伴结节感，反应出现较晚（4～8周）、消退缓慢且可持续数月，无溃疡过程，常伴随淋巴结肿大或全身症状（如低热、盗汗），反应呈双向性且可能终身不消退。两者核心差异体现在硬结特征、动态变化及伴随症状的持续性。
2）阴性反应见于：①未感染过结核分枝杆菌；②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病，如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差或结核菌素失效。
3.实验室检查：
（1）结核分枝杆菌检查：从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液及病变组织中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。
（2）免疫学诊断及分子生物学诊断：
1）酶联免疫吸附试验（ELISA）：用于检测结核病患者的血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核分枝杆菌抗体。
2）γ-干扰素释放试验（IGRAs）：又称T细胞斑点（T-spot）试验。IGRAs的原理为通过体外试验，检测机体对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫应答，即通过检测对致敏T细胞再次受到结核分枝杆菌特异性抗原刺激后释放的γ-干扰素水平或者以采用酶联免疫斑点（ELISPOT）试验测量计数分泌γ-干扰素的特异性T淋巴细胞，判定是否存在结核感染。阳性结果仅能提示结核感染存在，而无法区分活动性结核或潜伏结核感染。
3）分子生物学方法：如核酸杂交、聚合酶链反应（PCR）等能快速检测标本中结核分枝杆菌核酸物质。Xpert MTB/RIF可同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药基因（rpoB），具有较高的敏感性，主要被推荐用于急需快速诊断的重症疾病患儿，可适用于痰液、胃液和脑脊液标本。下一代测序（NGS）技术也用于结核分枝杆菌的检测。
（3）血沉：多增快，反映结核病的活动性。
4.结核病的影像学诊断：
（1）X线：除正前后位胸片外，同时应摄侧位片。可检出结核病的病灶范围、性质、类型、活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。
（2）CT：胸部CT对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT，可显示早期（2周内）粟粒性肺结核，≥4mm的肺门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示率也高于X线。
5.其他辅助检查：
（1）纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。
（2）周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断。
（3）肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助。
【治疗】
1.一般治疗：注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗，但要填报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。
2.抗结核药物：治疗目的是：①杀灭病灶中的结核分枝杆菌；②防止血行播散。治疗原则为：①早期治疗；②适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。
（1）目前常用的抗结核药物可分为两类：
1）杀菌药物：①全杀菌药，如异烟肼（isoniazid，INH）和利福平（rifampin，RFP）；②半杀菌药，如链霉素（streptomycin，SM）和吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）。
2）抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（ethambutol，EMB）及乙硫异烟胺（ethionamide，ETH）。
（2）针对耐药菌株的抗结核药物如下：
在一线口服抗结核药物的基础上，增加了A组氟喹诺酮类药物如莫西沙星（Mfx）、高剂量左氧氟沙星（Lfx）、加替沙星（GTFX）；增加了B组卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、链霉素（S）；C组口服抑菌二线抗结核药物如乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs），并将利奈唑胺和氯法齐明归入C组。D组药物为可添加药物：D1组（吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼），D2组（新药：贝达喹啉和德拉马尼，儿童不推荐使用）和D3组（对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸和氨硫脲）。
（3）抗结核药的使用：
抗结核药物剂量、途径及副作用
异烟肼 (INH/H)：10-15mg/(kg·d)，口服；主要副作用包括周围神经炎（需补充维生素B6）、肝毒性。
利福平 (RFP/R)：10-20mg/(kg·d)，口服；肝毒性、胃肠道反应、药物性皮炎，与避孕药相互作用。
链霉素 (SM/s)：15-20mg/(kg·d)（分1-2次），肌内注射；耳毒性（听力损害）、肾毒性、神经肌肉阻滞。
吡嗪酰胺 (PZA/Z)：20-30mg/(kg·d)，口服；高尿酸血症、肝毒性、胃肠道不适。
乙胺丁醇 (EMB/E)：15-20mg/(kg·d)，口服；视神经炎（需定期监测视力）。
乙硫异烟胺 (ETH)：10-15mg/(kg·d)，口服；胃肠道反应、肝毒性、精神症状。
丙硫异烟胺：剂量同乙硫异烟胺，口服；类似胃肠道及肝毒性。
卡那霉素 (Km/K)：15-20mg/(kg·d)，肌内注射；肾毒性、耳毒性（需监测肾功能及听力）。
对氨基水杨酸 (PAS/P)：150-200mg/(kg·d)（分次），口服或静脉；胃肠道刺激、过敏反应（发热、皮疹）。
注：剂量需个体化调整，多数药物经肝代谢，需定期监测肝肾功能及血常规；链霉素、卡那霉素需警惕耳肾毒性，避免长期使用。
（4）抗结核治疗方案：
1）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每天服用INH、RFP和/或EMB，疗程9～12个月。
2）两阶段疗法：用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3～4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌、生长繁殖活跃的细菌、代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3～4个月；短程化疗时此阶段一般为2个月。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发。在长程化疗时，此阶段可长达12～18个月；短程化疗时，此阶段一般为4个月。
3）短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗（Directly Observed Treatment，Short-course，DOTS）是WHO提出的治愈结核病患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外的结核分枝杆菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6～9个月短程化疗方案：①2 HRZ/4 HR（数字为月数，以下同）；②2 SHRZ/4 HR；③2 EHRZ/4 HR。若无PZA，则将疗程延长至9个月。
4）儿童耐药结核病的治疗：儿童耐药结核病治疗原则与成人相同，但长时间应用二线抗结核药物治疗的经验有限，应充分评估每种结核药物的风险及获益，谨慎制定治疗方案。
【预防】
1.控制传染源：结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患者，是预防小儿结核病的根本措施。
2.普及卡介苗接种：卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。
下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全症或重症联合免疫缺陷病患者、HIV患者；②急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。
3.预防性抗结核治疗：
（1）目的：①预防儿童活动性肺结核；②预防肺外结核病发生；③预防青春期结核病复燃。
（2）适应证：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验持续阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。
（3）方法：INH每天10mg/kg（≤300mg/d），疗程6～9个月；或INH每天10mg/kg（≤300mg/d），联合RFP每天10mg/kg（≤300mg/d），疗程3个月。
二、原发性肺结核
原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）是原发性结核病中最常见者，为结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发性肺结核包括原发综合征（primary complex）和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内淋巴结肿大为主。肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发性肺结核。
【病理】
肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。
典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，病灶周围炎症广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄越小，此种大片性病变越明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。
【临床表现】
症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达到39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和/或多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
体格检查可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50%以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。婴儿可伴肝大。
【诊断和鉴别诊断】
应结合病史、临床表现、实验室检查、结核菌素试验及肺部影像学进行综合分析。
1.原发综合征：表现为肺内实质浸润伴肺门淋巴结和纵隔淋巴结肿大。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分患者可见局部胸膜病变。小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。
2.支气管淋巴结结核：是小儿原发性肺结核X线胸片最为常见者，分3种类型。①炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。
【检查】
1.CT扫描：在显示小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变和空洞方面优于X线检查。对疑诊原发综合征但胸部平片正常的患者有助于诊断。也可发现由于肿大淋巴结压迫或淋巴结-支气管瘘引起的气管或支气管狭窄、扭曲、肺不张。增强扫描后淋巴结周围有环形强化，中心因干酪样坏死呈低密度。
2.纤维支气管镜检查：结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；②黏膜充血、水肿、溃疡或肉芽肿；③在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；④淋巴结穿孔形成淋巴结-支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。
本病应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒、各种肺炎、支气管异物、支气管扩张、纵隔良恶性肿瘤相鉴别。
【治疗】
一般治疗及治疗原则见概述。
原发性肺结核的治疗以抗结核药物联合治疗为核心，遵循早期、规律、全程、适量、联合原则。方案通常分两阶段：强化期联用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）及链霉素（SM）等杀菌药物，疗程2-3个月，旨在快速杀灭繁殖活跃的结核菌；巩固期改用INH与RFP或乙胺丁醇（EMB）维持，疗程6-9个月，以清除残留病灶。儿童剂量需按体重调整（如INH 10-15mg/kg/d，RFP 10-15mg/kg/d），并密切监测肝肾功能及药物副作用（如INH相关周围神经炎需补充维生素B6）。对于免疫功能低下或耐药风险者，可酌情延长疗程或联用二线药物。卡介苗接种是重要预防措施，但对已感染者无效。治疗期间需定期复查胸片及痰检，确保病灶吸收且痰菌转阴，疗程结束后需随访观察至少3-5年以防复发。
三、急性粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核（acute miliary tuberculosis of the lungs），或称急性血行播散性肺结核，是结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。年龄小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是HIV感染，易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。
【病理】
多在原发感染后3～6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，感染结核分枝杆菌后，易形成结核分枝杆菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生破溃时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核分枝杆菌在间质组织中形成细小结节。在肺中的结核结节分布于上肺部多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，约1～2mm大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪样坏死性病灶组成。
【临床表现】
起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39～40℃），呈稽留热或弛张热，部分患者体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战、盗汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发绀等。肺部可闻及细湿啰音而被误诊为肺炎。50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象，部分患儿伴有肝脾以及浅表淋巴结肿大等。
6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急、症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。
【诊断与鉴别诊断】
诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性，可疑者应进行病原学检查与胸部影像学检查。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，早期因粟粒阴影细小而不易查出。至少在起病2～3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。肺部CT扫描可见肺影显示大小、密度、分布一致的粟粒影，部分病灶有融合。临床上应与肺炎、伤寒、脓毒症、朗格汉斯组织细胞增生症、肺含铁血黄素沉着症及特发性肺间质疾病等相鉴别。
【治疗】
一般支持疗法见原发性肺结核。早期抗结核治疗尤为重要。
1.抗结核药物：目前主张将抗结核治疗的全疗程分为两个阶段进行，即强化抗结核治疗阶段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物，如INH、RFP、PZA及SM。开始治疗越早，杀灭细菌的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药患者亦有效。
2.糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1～2mg/（kg·d），疗程1～2个月。
【预后】
病情多急重，但若能早期诊断和彻底治疗仍可治愈。如延误诊断和治疗，则可导致死亡。
四、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis），是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿，自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
【发病机制】
结核性脑膜炎常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血-脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结核性脑膜炎亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
【病理】
1.脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎症渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎症渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎症渗出物易在脑底各池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪样坏死。
2.脑神经损害：浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压脑神经引起脑神经损害，常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍的临床症状。
3.脑部血管病变：在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。
4.脑实质病变：炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。少数患者脑实质内有结核瘤。
5.脑积水及室管膜炎：室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞，使脑脊液循环受阻，可导致脑积水。
6.脊髓病变：有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。
【临床表现】
典型结核性脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。
1.早期（前驱期）：约1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性；婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
2.中期（脑膜刺激期）：约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征，如定向、运动和/或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
3.晚期（昏迷期）：约1～3周，以上症状逐渐加重，由意识蒙眬，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝，致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
不典型结核性脑膜炎的表现为：①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；②早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；③早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；⑤当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
【诊断】
早期诊断主要依靠详细的病史询问、周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核分枝杆菌。
1.病史：①结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义；②卡介苗接种史：绝大多数患儿未接种过卡介苗；③既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断有帮助；④近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。
2.临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。
3.脑脊液检查：对本病的诊断极为重要。
常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12～24h后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色，结核分枝杆菌检出率较高。白细胞数多为（50～500）×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可＞1000×10⁶/L，其中1/3的患者分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0～3.0g/L，椎管阻塞时可高达40～50g/L。脑脊液改变不典型者需重复检查，动态观察变化。脑脊液（5～10ml）沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30%。
4.其他检查：
（1）结核分枝杆菌抗原检测：以ELISA法检测脑脊液结核分枝杆菌抗原，是敏感、快速诊断结核性脑膜炎的辅助方法。
（2）抗结核抗体测定：以ELISA法检测结核性脑膜炎患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体，其水平常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2～4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周时降至正常。
（3）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）活性测定：ADA主要存在于T细胞中，有63%～100%的结核性脑膜炎患者脑脊液ADA增高（＞9U/L），ADA在结核性脑膜炎发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低。
（4）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但高达50%的患儿可呈阴性反应。
（5）脑脊液结核分枝杆菌培养：是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。
（6）聚合酶链反应（PCR）：应用PCR技术在结核性脑膜炎患儿脑脊液中扩增出结核分枝杆菌所特有的DNA片段，能使脑脊液中极微量的结核分枝杆菌菌体DNA被准确地检测。
（7）IGRAs、Gene Xpert及NGS等技术已用于脑脊液的检测。
5.X线、CT或磁共振（MRI）：约85%的结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟粒性肺结核者占48%。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结核性脑膜炎很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展，可出现基底核阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死症。
【鉴别诊断】
应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、脑肿瘤进行鉴别。
【并发症及后遗症】
最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前3者是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智能低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结核性脑膜炎发生后遗症者约占2/3，而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。
【治疗】
应抓住抗结核治疗和降低颅内压两个重点环节。
1.一般疗法：应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量。应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。
2.抗结核治疗：联合应用易透过血-脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。
（1）强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3～4个月，其中INH每天15～25mg/kg，RFP每天10～15mg/kg（＜450mg/d），PZA每天20～30mg/kg（＜750mg/d），SM每天15～20mg/kg（＜750mg/d）。开始治疗的1～2周，将INH全日量的一半加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服。
（2）巩固治疗阶段：继续应用INH、RFP或EMB。RFP或EMB应用9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗至少6个月。早期患者采用9个月短程治疗方案（3 HRZS/6 HR）有效。
3.降低颅内压：应及时控制颅内压，措施如下。
（1）脱水剂：常用20%甘露醇，一般剂量为每次0.5～1.0g/kg，于30min内快速静脉注入，4～6h用药1次，脑疝时可加大剂量至每次2g/kg。2～3天后逐渐减量，7～10天后停用。
（2）减少脑脊液分泌：乙酰唑胺（acetazolamide）一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每天20～40mg/kg（＜750mg/d）口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长时间，每天服或间歇服（服4天，停3天）。在较小婴儿可发生代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠预防。
（3）侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅内压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每天50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。
（4）腰椎穿刺减压及鞘内注药：适用于以下情况。①颅内压较高，应用肾上腺皮质激素及甘露醇效果不明显，但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难以控制者；③脑脊液蛋白量＞3.0g/L。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH 20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每天1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。
（5）分流手术：若由于脑底脑膜粘连发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决高颅压问题，可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素：能抑制炎症渗出，从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生，是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松，每天1～2mg/kg（＜45mg/d），1个月后逐渐减量，疗程8～12周。
5.对症治疗：
（1）惊厥的处理：
结核性脑膜炎合并惊厥的处理需紧急且综合干预，主要包括以下步骤：
保持气道通畅：立即侧卧位，清理分泌物，必要时吸痰或辅助通气，防止窒息。
控制惊厥发作：首选苯二氮䓬类药物（如地西泮或劳拉西泮）静脉注射；若无效，改用苯妥英钠或丙戊酸钠维持治疗，持续发作需考虑咪达唑仑持续泵注。
降低颅内压：使用甘露醇或高渗盐水快速脱水，辅以过度通气（短期）及糖皮质激素（如地塞米松），后者需权衡结核进展风险。
抗结核治疗：早期联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，强化期需鞘内注射药物（如地塞米松+异烟肼）以减轻炎症。
支持与监测：纠正电解质紊乱、低血糖等诱因，密切监测生命体征及神经功能，预防脑疝。
长期管理：急性期后评估是否需维持抗癫痫药物，强调多学科协作及患者家属宣教。
注：糖皮质激素的应用需个体化，HIV感染者或重症患者需谨慎。及时处理可改善预后，但延误可能导致脑损伤或死亡。
（2）水、电解质紊乱的处理：①稀释性低钠血症。由于下丘脑视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激，垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管重吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3%氯化钠液静脉滴注，每次6～12ml/kg，可提高血钠5～10mmol/L，同时控制入水量。②脑性失盐综合征。结核性脑膜炎患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2∶1等张含钠液补充部分失去的体液后酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度。③低钾血症。宜用含0.2%氯化钾的等张溶液静脉滴注，或口服补钾。
6.随访观察：复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。
【预后】
与下列因素有关。①治疗时间：治疗越晚，病死率越高；②年龄：年龄越小，脑膜炎症发展越快，越严重，病死率越高；③病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；④结核分枝杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结核性脑膜炎预后的重要因素；⑤治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。
五、潜伏结核感染
由结核分枝杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后反应，影像学及临床无活动性结核病证据者，称潜伏结核感染（latent tuberculosis infection）。
【诊断要点】
1.病史：多有结核病接触史。
2.临床表现：有或无结核中毒症状，体格检查可无阳性发现。
3.胸部X线检查：正常。
4.结核菌素试验：阳性。
5.鉴别诊断：应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热相鉴别。
【治疗】
预防性治疗目的是清除体内结核分枝杆菌，防止感染日后进展到活动性结核，是结核病防治的一个有力保障，下列情况按预防性抗结核感染治疗：①接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大≥10mm者可认定为自然感染；②结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；③结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；④结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；⑥结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿；⑦结核菌素试验阳性的人类免疫缺陷病毒感染者及艾滋病患儿。以异烟肼10mg/（kg·d）单用6或9个月（6/9 INH），总量不超过300mg/d；异烟肼和利福平15mg/（kg·d）联合使用3～4个月［3/4（INH+RFP）］为常用方案，利福平总量不超过600mg/d；利福平单用3～4个月（3/4 RFP）作为备选方案。
本节对儿童结核病不同类型做了系统介绍，对儿童常见结核病的诊断标准与治疗原则需重点掌握。
一、概述
【病因】
结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4～6周才出现菌落。结核分枝杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。
【流行病学】
1.传染源：开放性肺结核（open pulmonary tuberculosis）患者是主要的传染源，正规化疗2～4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。
2.传播途径：呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核分枝杆菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少见。
3.易感人群：人群普遍易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、HIV感染等是人群结核病高发的原因。儿童发病与否主要取决于以下因素：
（1）结核分枝杆菌的毒力及数量。
（2）机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其易发结核病。
（3）遗传因素：与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿；黄种人（主要为菲律宾）发病率最高，白种人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。另外，经研究发现组织相容性抗原（HLA）与结核病密切相关，特别是有HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。
【发病机制】
小儿初次接触结核分枝杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核分枝杆菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。
1.细胞介导的免疫反应：巨噬细胞吞噬和消化结核分枝杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞（CD4+细胞），巨噬细胞（主要为树突状细胞）分泌IL-12，诱导CD4+细胞向Th1细胞极化，分泌和释放IFN-γ。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞（CTL、CD8+细胞）和自然杀伤（NK）细胞的活性。上述细胞免疫反应可最终消灭结核分枝杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核分枝杆菌时，结核分枝杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。
2.迟发型变态反应：是宿主对结核分枝杆菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应的直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。感染结核分枝杆菌后机体可获得免疫力，90%可终生不发病；5%因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核分枝杆菌，除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核（extrapulmonary tuberculosis）发病的来源。
【诊断】
力求早期诊断。包括发现病灶，确定其性质、范围和是否排菌，并确定其活动性，以作为预防和治疗的根据。
1.病史：
（1）中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。
（2）结核病接触史：具有与活动性结核病患者共同生活或学习的密切接触史。应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄＜5岁的儿童是家庭活动性肺结核患者密切接触的高危易感人群，年龄越小，意义越大。
（3）接种史：卡介苗接种是预防结核感染的有效手段，接种卡介苗可以提高对结核病的抵抗力，应仔细检查患儿左上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
（4）有无急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内潜伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。
（5）有无结核过敏表现：如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
2.结核菌素试验：
（1）结核菌素试验：小儿受结核分枝杆菌感染4～8周后结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素试验属于迟发型变态反应。硬结平均直径不足5mm为阴性，5～9mm为阳性（+），10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性（+++），局部除硬结外，还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性（++++）。
若患儿结核变态反应强烈，如患疱疹性结节性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。
（2）临床意义：
1）阳性反应见于：①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核分枝杆菌；③婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大；④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。
此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD皮试阳性。
卡介苗接种与自然感染的阳性反应主要区别在于：卡介苗接种后硬结直径较小（通常≤10mm，呈淡红色、边界模糊），质地较软，硬结多在2～3周出现并逐渐消退，4～6周后可能形成溃疡并结痂遗留卡疤，反应单向性且持续时间较短（1～2个月）；而自然感染时硬结直径较大（常≥10mm，颜色深红或暗红，边界清晰），质地坚硬伴结节感，反应出现较晚（4～8周）、消退缓慢且可持续数月，无溃疡过程，常伴随淋巴结肿大或全身症状（如低热、盗汗），反应呈双向性且可能终身不消退。两者核心差异体现在硬结特征、动态变化及伴随症状的持续性。
2）阴性反应见于：①未感染过结核分枝杆菌；②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病，如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差或结核菌素失效。
3.实验室检查：
（1）结核分枝杆菌检查：从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液及病变组织中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。
（2）免疫学诊断及分子生物学诊断：
1）酶联免疫吸附试验（ELISA）：用于检测结核病患者的血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核分枝杆菌抗体。
2）γ-干扰素释放试验（IGRAs）：又称T细胞斑点（T-spot）试验。IGRAs的原理为通过体外试验，检测机体对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫应答，即通过检测对致敏T细胞再次受到结核分枝杆菌特异性抗原刺激后释放的γ-干扰素水平或者以采用酶联免疫斑点（ELISPOT）试验测量计数分泌γ-干扰素的特异性T淋巴细胞，判定是否存在结核感染。阳性结果仅能提示结核感染存在，而无法区分活动性结核或潜伏结核感染。
3）分子生物学方法：如核酸杂交、聚合酶链反应（PCR）等能快速检测标本中结核分枝杆菌核酸物质。Xpert MTB/RIF可同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药基因（rpoB），具有较高的敏感性，主要被推荐用于急需快速诊断的重症疾病患儿，可适用于痰液、胃液和脑脊液标本。下一代测序（NGS）技术也用于结核分枝杆菌的检测。
（3）血沉：多增快，反映结核病的活动性。
4.结核病的影像学诊断：
（1）X线：除正前后位胸片外，同时应摄侧位片。可检出结核病的病灶范围、性质、类型、活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。
（2）CT：胸部CT对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT，可显示早期（2周内）粟粒性肺结核，≥4mm的肺门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示率也高于X线。
5.其他辅助检查：
（1）纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。
（2）周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断。
（3）肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助。
【治疗】
1.一般治疗：注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗，但要填报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。
2.抗结核药物：治疗目的是：①杀灭病灶中的结核分枝杆菌；②防止血行播散。治疗原则为：①早期治疗；②适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。
（1）目前常用的抗结核药物可分为两类：
1）杀菌药物：①全杀菌药，如异烟肼（isoniazid，INH）和利福平（rifampin，RFP）；②半杀菌药，如链霉素（streptomycin，SM）和吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）。
2）抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（ethambutol，EMB）及乙硫异烟胺（ethionamide，ETH）。
（2）针对耐药菌株的抗结核药物如下：
在一线口服抗结核药物的基础上，增加了A组氟喹诺酮类药物如莫西沙星（Mfx）、高剂量左氧氟沙星（Lfx）、加替沙星（GTFX）；增加了B组卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、链霉素（S）；C组口服抑菌二线抗结核药物如乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs），并将利奈唑胺和氯法齐明归入C组。D组药物为可添加药物：D1组（吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼），D2组（新药：贝达喹啉和德拉马尼，儿童不推荐使用）和D3组（对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸和氨硫脲）。
（3）抗结核药的使用：
抗结核药物剂量、途径及副作用
异烟肼 (INH/H)：10-15mg/(kg·d)，口服；主要副作用包括周围神经炎（需补充维生素B6）、肝毒性。
利福平 (RFP/R)：10-20mg/(kg·d)，口服；肝毒性、胃肠道反应、药物性皮炎，与避孕药相互作用。
链霉素 (SM/s)：15-20mg/(kg·d)（分1-2次），肌内注射；耳毒性（听力损害）、肾毒性、神经肌肉阻滞。
吡嗪酰胺 (PZA/Z)：20-30mg/(kg·d)，口服；高尿酸血症、肝毒性、胃肠道不适。
乙胺丁醇 (EMB/E)：15-20mg/(kg·d)，口服；视神经炎（需定期监测视力）。
乙硫异烟胺 (ETH)：10-15mg/(kg·d)，口服；胃肠道反应、肝毒性、精神症状。
丙硫异烟胺：剂量同乙硫异烟胺，口服；类似胃肠道及肝毒性。
卡那霉素 (Km/K)：15-20mg/(kg·d)，肌内注射；肾毒性、耳毒性（需监测肾功能及听力）。
对氨基水杨酸 (PAS/P)：150-200mg/(kg·d)（分次），口服或静脉；胃肠道刺激、过敏反应（发热、皮疹）。
注：剂量需个体化调整，多数药物经肝代谢，需定期监测肝肾功能及血常规；链霉素、卡那霉素需警惕耳肾毒性，避免长期使用。
（4）抗结核治疗方案：
1）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每天服用INH、RFP和/或EMB，疗程9～12个月。
2）两阶段疗法：用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3～4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌、生长繁殖活跃的细菌、代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3～4个月；短程化疗时此阶段一般为2个月。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发。在长程化疗时，此阶段可长达12～18个月；短程化疗时，此阶段一般为4个月。
3）短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗（Directly Observed Treatment，Short-course，DOTS）是WHO提出的治愈结核病患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外的结核分枝杆菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6～9个月短程化疗方案：①2 HRZ/4 HR（数字为月数，以下同）；②2 SHRZ/4 HR；③2 EHRZ/4 HR。若无PZA，则将疗程延长至9个月。
4）儿童耐药结核病的治疗：儿童耐药结核病治疗原则与成人相同，但长时间应用二线抗结核药物治疗的经验有限，应充分评估每种结核药物的风险及获益，谨慎制定治疗方案。
【预防】
1.控制传染源：结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患者，是预防小儿结核病的根本措施。
2.普及卡介苗接种：卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。
下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全症或重症联合免疫缺陷病患者、HIV患者；②急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。
3.预防性抗结核治疗：
（1）目的：①预防儿童活动性肺结核；②预防肺外结核病发生；③预防青春期结核病复燃。
（2）适应证：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验持续阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。
（3）方法：INH每天10mg/kg（≤300mg/d），疗程6～9个月；或INH每天10mg/kg（≤300mg/d），联合RFP每天10mg/kg（≤300mg/d），疗程3个月。
二、原发性肺结核
原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）是原发性结核病中最常见者，为结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发性肺结核包括原发综合征（primary complex）和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内淋巴结肿大为主。肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发性肺结核。
【病理】
肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。
典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，病灶周围炎症广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄越小，此种大片性病变越明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。
【临床表现】
症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达到39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和/或多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
体格检查可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50%以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。婴儿可伴肝大。
【诊断和鉴别诊断】
应结合病史、临床表现、实验室检查、结核菌素试验及肺部影像学进行综合分析。
1.原发综合征：表现为肺内实质浸润伴肺门淋巴结和纵隔淋巴结肿大。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分患者可见局部胸膜病变。小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。
2.支气管淋巴结结核：是小儿原发性肺结核X线胸片最为常见者，分3种类型。①炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。
【检查】
1.CT扫描：在显示小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变和空洞方面优于X线检查。对疑诊原发综合征但胸部平片正常的患者有助于诊断。也可发现由于肿大淋巴结压迫或淋巴结-支气管瘘引起的气管或支气管狭窄、扭曲、肺不张。增强扫描后淋巴结周围有环形强化，中心因干酪样坏死呈低密度。
2.纤维支气管镜检查：结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；②黏膜充血、水肿、溃疡或肉芽肿；③在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；④淋巴结穿孔形成淋巴结-支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。
本病应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒、各种肺炎、支气管异物、支气管扩张、纵隔良恶性肿瘤相鉴别。
【治疗】
一般治疗及治疗原则见概述。
原发性肺结核的治疗以抗结核药物联合治疗为核心，遵循早期、规律、全程、适量、联合原则。方案通常分两阶段：强化期联用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）及链霉素（SM）等杀菌药物，疗程2-3个月，旨在快速杀灭繁殖活跃的结核菌；巩固期改用INH与RFP或乙胺丁醇（EMB）维持，疗程6-9个月，以清除残留病灶。儿童剂量需按体重调整（如INH 10-15mg/kg/d，RFP 10-15mg/kg/d），并密切监测肝肾功能及药物副作用（如INH相关周围神经炎需补充维生素B6）。对于免疫功能低下或耐药风险者，可酌情延长疗程或联用二线药物。卡介苗接种是重要预防措施，但对已感染者无效。治疗期间需定期复查胸片及痰检，确保病灶吸收且痰菌转阴，疗程结束后需随访观察至少3-5年以防复发。
三、急性粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核（acute miliary tuberculosis of the lungs），或称急性血行播散性肺结核，是结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。年龄小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是HIV感染，易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。
【病理】
多在原发感染后3～6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，感染结核分枝杆菌后，易形成结核分枝杆菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生破溃时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核分枝杆菌在间质组织中形成细小结节。在肺中的结核结节分布于上肺部多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，约1～2mm大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪样坏死性病灶组成。
【临床表现】
起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39～40℃），呈稽留热或弛张热，部分患者体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战、盗汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发绀等。肺部可闻及细湿啰音而被误诊为肺炎。50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象，部分患儿伴有肝脾以及浅表淋巴结肿大等。
6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急、症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。
【诊断与鉴别诊断】
诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性，可疑者应进行病原学检查与胸部影像学检查。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，早期因粟粒阴影细小而不易查出。至少在起病2～3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。肺部CT扫描可见肺影显示大小、密度、分布一致的粟粒影，部分病灶有融合。临床上应与肺炎、伤寒、脓毒症、朗格汉斯组织细胞增生症、肺含铁血黄素沉着症及特发性肺间质疾病等相鉴别。
【治疗】
一般支持疗法见原发性肺结核。早期抗结核治疗尤为重要。
1.抗结核药物：目前主张将抗结核治疗的全疗程分为两个阶段进行，即强化抗结核治疗阶段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物，如INH、RFP、PZA及SM。开始治疗越早，杀灭细菌的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药患者亦有效。
2.糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1～2mg/（kg·d），疗程1～2个月。
【预后】
病情多急重，但若能早期诊断和彻底治疗仍可治愈。如延误诊断和治疗，则可导致死亡。
四、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis），是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿，自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
【发病机制】
结核性脑膜炎常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血-脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结核性脑膜炎亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
【病理】
1.脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎症渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎症渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎症渗出物易在脑底各池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪样坏死。
2.脑神经损害：浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压脑神经引起脑神经损害，常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍的临床症状。
3.脑部血管病变：在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。
4.脑实质病变：炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。少数患者脑实质内有结核瘤。
5.脑积水及室管膜炎：室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞，使脑脊液循环受阻，可导致脑积水。
6.脊髓病变：有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。
【临床表现】
典型结核性脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。
1.早期（前驱期）：约1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性；婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
2.中期（脑膜刺激期）：约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征，如定向、运动和/或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
3.晚期（昏迷期）：约1～3周，以上症状逐渐加重，由意识蒙眬，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝，致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
不典型结核性脑膜炎的表现为：①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；②早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；③早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；⑤当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
【诊断】
早期诊断主要依靠详细的病史询问、周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核分枝杆菌。
1.病史：①结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义；②卡介苗接种史：绝大多数患儿未接种过卡介苗；③既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断有帮助；④近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。
2.临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。
3.脑脊液检查：对本病的诊断极为重要。
常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12～24h后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色，结核分枝杆菌检出率较高。白细胞数多为（50～500）×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可＞1000×10⁶/L，其中1/3的患者分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0～3.0g/L，椎管阻塞时可高达40～50g/L。脑脊液改变不典型者需重复检查，动态观察变化。脑脊液（5～10ml）沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30%。
4.其他检查：
（1）结核分枝杆菌抗原检测：以ELISA法检测脑脊液结核分枝杆菌抗原，是敏感、快速诊断结核性脑膜炎的辅助方法。
（2）抗结核抗体测定：以ELISA法检测结核性脑膜炎患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体，其水平常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2～4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周时降至正常。
（3）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）活性测定：ADA主要存在于T细胞中，有63%～100%的结核性脑膜炎患者脑脊液ADA增高（＞9U/L），ADA在结核性脑膜炎发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低。
（4）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但高达50%的患儿可呈阴性反应。
（5）脑脊液结核分枝杆菌培养：是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。
（6）聚合酶链反应（PCR）：应用PCR技术在结核性脑膜炎患儿脑脊液中扩增出结核分枝杆菌所特有的DNA片段，能使脑脊液中极微量的结核分枝杆菌菌体DNA被准确地检测。
（7）IGRAs、Gene Xpert及NGS等技术已用于脑脊液的检测。
5.X线、CT或磁共振（MRI）：约85%的结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟粒性肺结核者占48%。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结核性脑膜炎很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展，可出现基底核阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死症。
【鉴别诊断】
应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、脑肿瘤进行鉴别。
【并发症及后遗症】
最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前3者是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智能低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结核性脑膜炎发生后遗症者约占2/3，而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。
【治疗】
应抓住抗结核治疗和降低颅内压两个重点环节。
1.一般疗法：应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量。应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。
2.抗结核治疗：联合应用易透过血-脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。
（1）强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3～4个月，其中INH每天15～25mg/kg，RFP每天10～15mg/kg（＜450mg/d），PZA每天20～30mg/kg（＜750mg/d），SM每天15～20mg/kg（＜750mg/d）。开始治疗的1～2周，将INH全日量的一半加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服。
（2）巩固治疗阶段：继续应用INH、RFP或EMB。RFP或EMB应用9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗至少6个月。早期患者采用9个月短程治疗方案（3 HRZS/6 HR）有效。
3.降低颅内压：应及时控制颅内压，措施如下。
（1）脱水剂：常用20%甘露醇，一般剂量为每次0.5～1.0g/kg，于30min内快速静脉注入，4～6h用药1次，脑疝时可加大剂量至每次2g/kg。2～3天后逐渐减量，7～10天后停用。
（2）减少脑脊液分泌：乙酰唑胺（acetazolamide）一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每天20～40mg/kg（＜750mg/d）口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长时间，每天服或间歇服（服4天，停3天）。在较小婴儿可发生代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠预防。
（3）侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅内压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每天50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。
（4）腰椎穿刺减压及鞘内注药：适用于以下情况。①颅内压较高，应用肾上腺皮质激素及甘露醇效果不明显，但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难以控制者；③脑脊液蛋白量＞3.0g/L。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH 20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每天1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。
（5）分流手术：若由于脑底脑膜粘连发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决高颅压问题，可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素：能抑制炎症渗出，从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生，是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松，每天1～2mg/kg（＜45mg/d），1个月后逐渐减量，疗程8～12周。
5.对症治疗：
（1）惊厥的处理：
结核性脑膜炎合并惊厥的处理需紧急且综合干预，主要包括以下步骤：
保持气道通畅：立即侧卧位，清理分泌物，必要时吸痰或辅助通气，防止窒息。
控制惊厥发作：首选苯二氮䓬类药物（如地西泮或劳拉西泮）静脉注射；若无效，改用苯妥英钠或丙戊酸钠维持治疗，持续发作需考虑咪达唑仑持续泵注。
降低颅内压：使用甘露醇或高渗盐水快速脱水，辅以过度通气（短期）及糖皮质激素（如地塞米松），后者需权衡结核进展风险。
抗结核治疗：早期联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，强化期需鞘内注射药物（如地塞米松+异烟肼）以减轻炎症。
支持与监测：纠正电解质紊乱、低血糖等诱因，密切监测生命体征及神经功能，预防脑疝。
长期管理：急性期后评估是否需维持抗癫痫药物，强调多学科协作及患者家属宣教。
注：糖皮质激素的应用需个体化，HIV感染者或重症患者需谨慎。及时处理可改善预后，但延误可能导致脑损伤或死亡。
（2）水、电解质紊乱的处理：①稀释性低钠血症。由于下丘脑视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激，垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管重吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3%氯化钠液静脉滴注，每次6～12ml/kg，可提高血钠5～10mmol/L，同时控制入水量。②脑性失盐综合征。结核性脑膜炎患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2∶1等张含钠液补充部分失去的体液后酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度。③低钾血症。宜用含0.2%氯化钾的等张溶液静脉滴注，或口服补钾。
6.随访观察：复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。
【预后】
与下列因素有关。①治疗时间：治疗越晚，病死率越高；②年龄：年龄越小，脑膜炎症发展越快，越严重，病死率越高；③病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；④结核分枝杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结核性脑膜炎预后的重要因素；⑤治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。
五、潜伏结核感染
由结核分枝杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后反应，影像学及临床无活动性结核病证据者，称潜伏结核感染（latent tuberculosis infection）。
【诊断要点】
1.病史：多有结核病接触史。
2.临床表现：有或无结核中毒症状，体格检查可无阳性发现。
3.胸部X线检查：正常。
4.结核菌素试验：阳性。
5.鉴别诊断：应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热相鉴别。
【治疗】
预防性治疗目的是清除体内结核分枝杆菌，防止感染日后进展到活动性结核，是结核病防治的一个有力保障，下列情况按预防性抗结核感染治疗：①接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大≥10mm者可认定为自然感染；②结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；③结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；④结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；⑥结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿；⑦结核菌素试验阳性的人类免疫缺陷病毒感染者及艾滋病患儿。以异烟肼10mg/（kg·d）单用6或9个月（6/9 INH），总量不超过300mg/d；异烟肼和利福平15mg/（kg·d）联合使用3～4个月［3/4（INH+RFP）］为常用方案，利福平总量不超过600mg/d；利福平单用3～4个月（3/4 RFP）作为备选方案。
谢谢赞赏！