摘要
一、 概述
深部真菌病（deep mycosis）是各种真菌除侵犯皮肤、黏膜和皮下组织外，还累及组织和器官，甚至引起播散性感染，又称侵袭性真菌病（invasive fungal infections，IF...
深部真菌病（deep mycosis）是各种真菌除侵犯皮肤、黏膜和皮下组织外，还累及组织和器官，甚至引起播散性感染，又称侵袭性真菌病（invasive fungal infections，IFIs）。深部真菌病的常见病原菌为假丝酵母菌属、新型隐球菌以及曲霉菌属。近年来由于抗生素、类固醇激素和免疫抑制剂的广泛应用等原因，本病有增加趋势。
一、概述
【病因和发病机制】
真菌从生长形态上主要可分为酵母菌和丝状真菌。酵母菌中与人类疾病相关的常见致病菌有假丝酵母属和隐球菌，丝状真菌中主要有曲霉菌、根霉属及皮肤真菌。但也有部分真菌在组织内和在培养基内分别呈现一种以上形态，则称为双相真菌。由这类真菌引起的疾病主要有组织胞质菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病、类球孢子菌病等。
真菌一般不产生毒素，其致病作用主要与真菌在人体内感染部位繁殖所引起的理化损伤及所产生的酶类、酸性代谢产物有关；一些真菌还可引起轻重不一的变态反应。真菌病常见的病理变化有：①轻度非特异性炎症；②化脓性炎症，由大量中性粒细胞浸润所形成的小脓肿，如假丝酵母菌病、曲霉病、毛霉病等；③坏死性炎症，可出现大小不等的坏死灶，常伴有明显的出血，而炎症细胞相对较少，可见于毛霉病、曲霉病等；④结核样肉芽肿形成；⑤真菌脓毒症，即真菌入血，引起全身播散性感染，累及多脏器。
【治疗原则】
1.一般治疗
（1）积极治疗原发病，祛除病因。
（2）严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。
（3）加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。
（4）对于皮肤和口腔黏膜感染，大多选用制霉菌素，形成局限性病灶的可辅以手术治疗，以过敏症状为主要临床表现者可同时对症使用抗组胺药物，隐球菌性脑膜炎除抗真菌治疗外，须采用降颅内压的措施，包括必要时行侧脑室引流术。
2.抗真菌治疗
针对病原菌选择抗真菌药物，如两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净及制霉菌素等。
二、假丝酵母菌病
假丝酵母菌病（candidiasis）是由假丝酵母菌属引起的皮肤、黏膜、脏器的急性、亚急性或慢性炎症，少数可引发脓毒症。大多数为机会性感染，是儿童最常见的真菌病。
【病因和发病机制】
假丝酵母菌原称念珠菌，是侵犯人类的主要真菌。引起人类感染的主要菌种有白色假丝酵母菌（Candida albicans）、热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等。白色假丝酵母菌菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生孢子和假菌丝，革兰氏染色阳性。属于机会致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康儿童带菌率达5%～30%。当机体免疫功能低下可转化为致病菌，即内源性感染而引起疾病。高危人群包括小婴儿尤其是早产儿及低出生体重儿，免疫功能低下等患儿。假丝酵母菌通过黏附宿主上皮细胞并入侵细胞内，侵入组织后转化为酵母型，通过释放毒素和蛋白酶，引起血管通透性增强和炎症坏死，其他分泌物如磷酸酯酶和卵磷酸酯酶等可加速组织损伤。
【临床表现】
假丝酵母菌病按照临床表现可分为假丝酵母菌病、皮肤假丝酵母菌病、假丝酵母菌变态反应和系统性假丝酵母菌病等。也可划分为皮肤黏膜型和内脏型两大类。可呈急性、亚急性或慢性。内脏型临床表现多种多样。
1.皮肤黏膜型
好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多汗者。在新生儿期肛周、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。以擦伤最常见，皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂，边界清楚，上有灰白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水疱或脓疱。如患者有免疫缺陷，皮肤可呈肉芽肿改变。播散型可见全身性粟粒疹。黏膜受损以鹅口疮（thrush）最多见，在颊、齿龈、上下腭黏膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可见鲜红色糜烂面，可有溢血。免疫功能低下时，黏膜病变由舌、颊黏膜蔓延至咽喉、气管和食管。
2.内脏型
（1）消化道假丝酵母菌病（gastrointestinal candidiasis）：最常见为假丝酵母菌肠炎（candida enteritis），常伴低热，发生在腹泻基础上，大便为稀便、水样便或豆腐渣样便，多泡沫，有发酵气味，每天三次至十余次不等。严重者形成肠黏膜溃疡而出现便血。
假丝酵母菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎。年长儿诉胸骨下疼痛、烧灼感和吞咽痛。X线检查见食管狭窄，蠕动改变。食管镜检可见白色厚膜。
（2）呼吸道假丝酵母菌病（respiratory candidiasis）：以假丝酵母菌性肺炎（candida pneumonia）多见，临床表现为支气管肺炎的症状体征，常咳出无色胶冻样痰，有时带血丝，可闻及中小湿啰音，当病灶融合时可出现相应肺实变体征。X线表现与支气管肺炎相似。抗生素治疗无效，病程迁延。
（3）泌尿道假丝酵母菌病（urinary tract candidiasis）：轻者临床症状不明显，重者出现尿频、尿急、尿痛及肾功能改变。
（4）播散性假丝酵母菌病综合征和假丝酵母菌菌血症（syndrome of disseminated candidiasis and candidemia）：主要表现为长期发热，在原发病（白血病、恶性肿瘤等）的基础上体温升高，症状加重，全身状况恶化。假丝酵母菌播散时往往侵犯多个器官，包括心脏、肺脏、肾脏及脑等。假丝酵母菌心内膜炎的赘生物较大且易发生栓塞；亦可经血行播散引起脑膜炎、脑脓肿，病死率高。
【诊断】
1.真菌检查
病灶组织或假膜、渗液等标本显微镜检查，可见厚膜孢子及假菌丝，多次显微镜检查阳性有诊断意义；标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落，菌落数大于50%，有诊断意义。
2.病理诊断
病理组织中发现真菌和相应病理改变即可确诊。
3.眼底检查
假丝酵母菌菌血症患者视网膜和脉络膜上可见白色云雾状或棉球样病灶。
4.血清学检查
血清1,3-β-D葡聚糖测定，简称G实验，血清1,3-β-D葡聚糖是真菌细胞壁的重要组分，G试验阳性是侵袭性真菌感染的一个重要标志，但输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布或细菌污染等可出现假阳性。
【治疗】
1.制霉菌素（nystatin）
（1）局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或10万U/ml基质，依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦，每天2～4次。
（2）口服：肠道假丝酵母菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每天20万～40万U，2岁以下每天40万～80万U，2岁以上每天100万～200万U，分3～4次饭前服用，疗程7～10天。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻。
（3）雾化吸入：适用于呼吸系统假丝酵母菌病，制霉菌素5万U溶于2ml 0.9%氯化钠溶液中雾化吸入。
2.两性霉素B（amphotericin B）
为多烯类抗生素。是目前治疗全身假丝酵母菌病的首选药物。
静脉滴注：开始宜用小量，每天0.1mg/kg，如无不良反应，渐增至每天1～1.5mg/kg，疗程1～3个月。静脉注射时用5%葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05～0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6h滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐、心律失常、血压骤降，甚至心脏停搏。两性霉素B对肝、肾、造血系统有一定毒性。用药期间，应每隔3～7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）时用药应减量。尿素氮＞14.28mmol/L（40mg/dl）时应停药。
3.5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine）
是一种口服系统性抗真菌化学药物，对白色假丝酵母菌有良好的抑制作用。与两性霉素B合用时可减少耐药，药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗程。剂量为每天50～150mg/kg，分4次口服，疗程4～6周。婴儿剂量酌减。副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞和血小板减少、肝肾损伤。
4.酮康唑（ketoconazole）
酮康唑是人工合成的咪唑衍生类抗真菌药。现仅做外用药治疗皮肤假丝酵母菌感染。2%酮康唑乳膏，每日1～2次。
5.氟康唑（fluconazole）
双三唑类抗真菌药，口服吸收好，对假丝酵母菌有效。＞3岁每天3～12mg/kg，一次顿服或静脉滴注。不良反应有胃肠反应、皮疹，偶致肝功能异常。
三、隐球菌病
隐球菌病（cryptococcosis）是主要由新型隐球菌感染所致的侵袭性真菌疾病，主要侵袭中枢神经系统，亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。
【病因和发病机制】
新型隐球菌广泛分布于自然界，存在于土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中，在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，直径约5～20μm，四周包围肥厚的胶质样荚膜。该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。新型隐球菌有3个变种，按照血清型分类可分为A、B、C、D及AD型5型，此外尚有少量不确定型。感染途径可能是：①吸入空气中的孢子，此为主要途径，隐球菌孢子到达肺部引起肺部感染，继而播散到全身；②创伤性皮肤接触；③摄入带菌的食物，经肠道播散至全身引起感染。有80%的患者中枢神经系统受损，可能为隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。隐球菌可通过其荚膜多糖产生硅酸和甘露醇以及分泌磷脂酶和超氧化物歧化酶等抑制肺泡巨噬细胞的吞噬，使隐球菌得以入血并血行播散到其他组织，尤其是中枢神经系统导致脑膜和脑组织感染。
【临床表现】
1.隐球菌性脑膜炎（cryptococcal meningitis）
是真菌性脑膜炎中最常见的类型。该病起病缓慢，不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、眩晕。数周或数月后可出现颅内压增高的症状及脑神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状，如抑郁、淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎，但有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。
2.肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis）
常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。起病缓慢，常无明显症状而被忽略。如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等，多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸膜渗出。肺隐球菌感染可引起胸膜下纤维结节、隐球菌结节或大的肉芽肿，可表现为支气管周围和肺实质浸润阴影，常伴纵隔或肺门淋巴结肿大，与肺结核相似，可伴肺内及胸膜下结节，可出现双肺粟粒性播散，所有类型中钙化和干酪性坏死罕见，可有空洞形成，以上表现可混合存在。肺部感染一般预后良好。
3.皮肤黏膜隐球菌病（mucocutaneous cryptococcosis）
很少单独发生，若为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其他病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等。黏膜损害见于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖黏性渗出性薄膜。
【诊断】
1.病原体检查
①墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同，取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片，在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子，但无菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。②真菌培养：取标本如脑脊液、痰液、骨髓等少许置于沙氏培养基中，在室温或37℃培养3～4天可见菌落长出。
2.血清学检查
通常检测新型隐球菌抗原，乳胶凝集试验（latex agglutination test）灵敏而特异，且具有估计预后和疗效的作用。这是一种特异度强、快速灵敏的诊断方法，对隐球菌病的早期诊断很重要。
【治疗】
1.两性霉素B
是目前治疗隐球菌病的首选药物，静脉滴注方法与药物副作用同前。椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性脑膜炎的病情严重或静脉滴注失败的患者。儿童鞘内注射，首次0.01mg，用蒸馏水（不用0.9%氯化钠溶液）稀释，浓度不超过0.25mg/ml（偏稀为宜）或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3～5ml混合后一并缓慢注入。以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg，以后每隔1～3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药。脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而致脑脊液细胞增多、暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留，甚至瘫痪、抽搐。如及早停药，大多能缓解。
2.其他药物
5-氟胞嘧啶对隐球菌有良好的抑制作用。可与两性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量同前。氟康唑可在脑脊液中达到有效的治疗浓度。方法同前，其他唑类药物，如伏立康唑、伊曲康唑等也可用于新型隐球菌的治疗。
四、曲霉病
曲霉病（aspergillosis）是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要经呼吸道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。多见于免疫抑制患者，但部分健康人群亦可发生。
【病因和发病机制】
曲霉属丝状真菌，是一种常见的机会致病性真菌。广泛分布于自然界，主要存在于土壤、空气、植物、野生动物或家禽及飞鸟的皮毛中，也可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道。曲霉菌目前分为18个群132个种和18个变种，引起人类疾病常见的有烟曲霉（Aspergillus fumigatus）、黑曲霉（Aspergillus niger）、黄曲霉（Aspergillus flavus）。主要传播方式是通过吸入曲霉分生孢子经呼吸道传播。过敏体质者吸入曲霉孢子可触发IgE介导的变态反应而引起支气管痉挛。寄生于人体皮肤黏膜表面的曲霉在机体防御功能受损时可萌发菌丝而致病，并可局部入血和播散至全身各脏器。
【临床表现】
1.肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）
最常见，临床表现分两型。①曲霉性支气管肺炎（aspergillus bronchopneumonia）：急性起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咳绿色脓痰；慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不明显或闻及粗湿啰音。X线检查见肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影。②球型肺曲霉病（aspergilloma，fungus ball）：多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咳黏液脓痰，其中含绿色颗粒，可反复咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要的诊断价值。
2.变态反应性曲霉病（allergic aspergillosis）
过敏体质者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸入又复发上述症状。痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝，培养见烟熏色曲霉生长。血嗜酸性粒细胞增多（＞1.0×10⁹/L），血清IgE＞1000ng/ml。
3.播散性曲霉病（disseminated aspergillosis）
临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿。中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以肝受累多见。耳、鼻、鼻旁窦等部位曲霉菌感染多系慢性，如病灶扩大可波及眼眶、眼球、视神经及脑膜等。
【诊断】
1.病原体检查
取自患处的标本进行直接涂片可见菌丝或曲霉孢子，取痰、血、局部受损组织等培养见曲霉生长。曲霉是实验室常见的污染菌，只有多次培养出同一种菌，并结合临床表现，方有诊断价值。
2.病理组织检查
取受损组织或淋巴结活体组织检查，可根据真菌形态确诊。尤其对播散性曲霉菌病，可及时诊断。
3.血清半乳甘露聚糖（GM）抗原检测
简称GM实验，半乳甘露聚糖仅存在于曲霉细胞壁中，GM实验阳性提示侵袭性曲霉感染。
【治疗】
曲霉病的抗真菌治疗可首选伏立康唑，两性霉素B脂质体、两性霉素B脂质复合体、卡泊芬净、泊沙康唑和伊曲康唑等可作为替代药物。一般需治疗到影像学显示病变基本吸收，通常需6～12周，甚至更长。
1.伏立康唑
三唑类制剂。剂量：2～14岁儿童每次7mg/kg，每12h用药1次，口服或静脉点滴。
2.两性霉素B含脂质剂
包括两性霉素B脂质复合体（ABLC）、两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）和两性霉素B脂质体（L-AmB）。推荐剂量：ABLC为5mg/kg；ABCC为3～4mg/kg；L-AmB为3～4mg/kg，缓慢静脉滴注。
3.卡泊芬净
棘白菌素类。脑脊液浓度低，不推荐用于中枢神经系统感染。＜3个月婴儿，25mg/m²或1mg/kg；3个月～17岁，首日70mg/m²，次日开始50mg/m²，最大负荷量和维持量不超过成人用量（成人首日负荷量70mg，其后给予维持量50mg/d），缓慢静脉注射，每天1次。
4.泊沙康唑
口服制剂，由伊曲康唑衍生而来的三唑类制剂，抗菌谱更广，适用于重度免疫缺陷患者的预防用药。≥8个月～12岁，每次4mg/kg，每天3次。
一、概述
【病因和发病机制】
真菌从生长形态上主要可分为酵母菌和丝状真菌。酵母菌中与人类疾病相关的常见致病菌有假丝酵母属和隐球菌，丝状真菌中主要有曲霉菌、根霉属及皮肤真菌。但也有部分真菌在组织内和在培养基内分别呈现一种以上形态，则称为双相真菌。由这类真菌引起的疾病主要有组织胞质菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病、类球孢子菌病等。
真菌一般不产生毒素，其致病作用主要与真菌在人体内感染部位繁殖所引起的理化损伤及所产生的酶类、酸性代谢产物有关；一些真菌还可引起轻重不一的变态反应。真菌病常见的病理变化有：①轻度非特异性炎症；②化脓性炎症，由大量中性粒细胞浸润所形成的小脓肿，如假丝酵母菌病、曲霉病、毛霉病等；③坏死性炎症，可出现大小不等的坏死灶，常伴有明显的出血，而炎症细胞相对较少，可见于毛霉病、曲霉病等；④结核样肉芽肿形成；⑤真菌脓毒症，即真菌入血，引起全身播散性感染，累及多脏器。
【治疗原则】
1.一般治疗
（1）积极治疗原发病，祛除病因。
（2）严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。
（3）加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。
（4）对于皮肤和口腔黏膜感染，大多选用制霉菌素，形成局限性病灶的可辅以手术治疗，以过敏症状为主要临床表现者可同时对症使用抗组胺药物，隐球菌性脑膜炎除抗真菌治疗外，须采用降颅内压的措施，包括必要时行侧脑室引流术。
2.抗真菌治疗
针对病原菌选择抗真菌药物，如两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净及制霉菌素等。
二、假丝酵母菌病
假丝酵母菌病（candidiasis）是由假丝酵母菌属引起的皮肤、黏膜、脏器的急性、亚急性或慢性炎症，少数可引发脓毒症。大多数为机会性感染，是儿童最常见的真菌病。
【病因和发病机制】
假丝酵母菌原称念珠菌，是侵犯人类的主要真菌。引起人类感染的主要菌种有白色假丝酵母菌（Candida albicans）、热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等。白色假丝酵母菌菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生孢子和假菌丝，革兰氏染色阳性。属于机会致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康儿童带菌率达5%～30%。当机体免疫功能低下可转化为致病菌，即内源性感染而引起疾病。高危人群包括小婴儿尤其是早产儿及低出生体重儿，免疫功能低下等患儿。假丝酵母菌通过黏附宿主上皮细胞并入侵细胞内，侵入组织后转化为酵母型，通过释放毒素和蛋白酶，引起血管通透性增强和炎症坏死，其他分泌物如磷酸酯酶和卵磷酸酯酶等可加速组织损伤。
【临床表现】
假丝酵母菌病按照临床表现可分为假丝酵母菌病、皮肤假丝酵母菌病、假丝酵母菌变态反应和系统性假丝酵母菌病等。也可划分为皮肤黏膜型和内脏型两大类。可呈急性、亚急性或慢性。内脏型临床表现多种多样。
1.皮肤黏膜型
好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多汗者。在新生儿期肛周、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。以擦伤最常见，皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂，边界清楚，上有灰白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水疱或脓疱。如患者有免疫缺陷，皮肤可呈肉芽肿改变。播散型可见全身性粟粒疹。黏膜受损以鹅口疮（thrush）最多见，在颊、齿龈、上下腭黏膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可见鲜红色糜烂面，可有溢血。免疫功能低下时，黏膜病变由舌、颊黏膜蔓延至咽喉、气管和食管。
2.内脏型
（1）消化道假丝酵母菌病（gastrointestinal candidiasis）：最常见为假丝酵母菌肠炎（candida enteritis），常伴低热，发生在腹泻基础上，大便为稀便、水样便或豆腐渣样便，多泡沫，有发酵气味，每天三次至十余次不等。严重者形成肠黏膜溃疡而出现便血。
假丝酵母菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎。年长儿诉胸骨下疼痛、烧灼感和吞咽痛。X线检查见食管狭窄，蠕动改变。食管镜检可见白色厚膜。
（2）呼吸道假丝酵母菌病（respiratory candidiasis）：以假丝酵母菌性肺炎（candida pneumonia）多见，临床表现为支气管肺炎的症状体征，常咳出无色胶冻样痰，有时带血丝，可闻及中小湿啰音，当病灶融合时可出现相应肺实变体征。X线表现与支气管肺炎相似。抗生素治疗无效，病程迁延。
（3）泌尿道假丝酵母菌病（urinary tract candidiasis）：轻者临床症状不明显，重者出现尿频、尿急、尿痛及肾功能改变。
（4）播散性假丝酵母菌病综合征和假丝酵母菌菌血症（syndrome of disseminated candidiasis and candidemia）：主要表现为长期发热，在原发病（白血病、恶性肿瘤等）的基础上体温升高，症状加重，全身状况恶化。假丝酵母菌播散时往往侵犯多个器官，包括心脏、肺脏、肾脏及脑等。假丝酵母菌心内膜炎的赘生物较大且易发生栓塞；亦可经血行播散引起脑膜炎、脑脓肿，病死率高。
【诊断】
1.真菌检查
病灶组织或假膜、渗液等标本显微镜检查，可见厚膜孢子及假菌丝，多次显微镜检查阳性有诊断意义；标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落，菌落数大于50%，有诊断意义。
2.病理诊断
病理组织中发现真菌和相应病理改变即可确诊。
3.眼底检查
假丝酵母菌菌血症患者视网膜和脉络膜上可见白色云雾状或棉球样病灶。
4.血清学检查
血清1,3-β-D葡聚糖测定，简称G实验，血清1,3-β-D葡聚糖是真菌细胞壁的重要组分，G试验阳性是侵袭性真菌感染的一个重要标志，但输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布或细菌污染等可出现假阳性。
【治疗】
1.制霉菌素（nystatin）
（1）局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或10万U/ml基质，依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦，每天2～4次。
（2）口服：肠道假丝酵母菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每天20万～40万U，2岁以下每天40万～80万U，2岁以上每天100万～200万U，分3～4次饭前服用，疗程7～10天。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻。
（3）雾化吸入：适用于呼吸系统假丝酵母菌病，制霉菌素5万U溶于2ml 0.9%氯化钠溶液中雾化吸入。
2.两性霉素B（amphotericin B）
为多烯类抗生素。是目前治疗全身假丝酵母菌病的首选药物。
静脉滴注：开始宜用小量，每天0.1mg/kg，如无不良反应，渐增至每天1～1.5mg/kg，疗程1～3个月。静脉注射时用5%葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05～0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6h滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐、心律失常、血压骤降，甚至心脏停搏。两性霉素B对肝、肾、造血系统有一定毒性。用药期间，应每隔3～7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）时用药应减量。尿素氮＞14.28mmol/L（40mg/dl）时应停药。
3.5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine）
是一种口服系统性抗真菌化学药物，对白色假丝酵母菌有良好的抑制作用。与两性霉素B合用时可减少耐药，药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗程。剂量为每天50～150mg/kg，分4次口服，疗程4～6周。婴儿剂量酌减。副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞和血小板减少、肝肾损伤。
4.酮康唑（ketoconazole）
酮康唑是人工合成的咪唑衍生类抗真菌药。现仅做外用药治疗皮肤假丝酵母菌感染。2%酮康唑乳膏，每日1～2次。
5.氟康唑（fluconazole）
双三唑类抗真菌药，口服吸收好，对假丝酵母菌有效。＞3岁每天3～12mg/kg，一次顿服或静脉滴注。不良反应有胃肠反应、皮疹，偶致肝功能异常。
三、隐球菌病
隐球菌病（cryptococcosis）是主要由新型隐球菌感染所致的侵袭性真菌疾病，主要侵袭中枢神经系统，亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。
【病因和发病机制】
新型隐球菌广泛分布于自然界，存在于土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中，在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，直径约5～20μm，四周包围肥厚的胶质样荚膜。该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。新型隐球菌有3个变种，按照血清型分类可分为A、B、C、D及AD型5型，此外尚有少量不确定型。感染途径可能是：①吸入空气中的孢子，此为主要途径，隐球菌孢子到达肺部引起肺部感染，继而播散到全身；②创伤性皮肤接触；③摄入带菌的食物，经肠道播散至全身引起感染。有80%的患者中枢神经系统受损，可能为隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。隐球菌可通过其荚膜多糖产生硅酸和甘露醇以及分泌磷脂酶和超氧化物歧化酶等抑制肺泡巨噬细胞的吞噬，使隐球菌得以入血并血行播散到其他组织，尤其是中枢神经系统导致脑膜和脑组织感染。
【临床表现】
1.隐球菌性脑膜炎（cryptococcal meningitis）
是真菌性脑膜炎中最常见的类型。该病起病缓慢，不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、眩晕。数周或数月后可出现颅内压增高的症状及脑神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状，如抑郁、淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎，但有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。
2.肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis）
常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。起病缓慢，常无明显症状而被忽略。如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等，多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸膜渗出。肺隐球菌感染可引起胸膜下纤维结节、隐球菌结节或大的肉芽肿，可表现为支气管周围和肺实质浸润阴影，常伴纵隔或肺门淋巴结肿大，与肺结核相似，可伴肺内及胸膜下结节，可出现双肺粟粒性播散，所有类型中钙化和干酪性坏死罕见，可有空洞形成，以上表现可混合存在。肺部感染一般预后良好。
3.皮肤黏膜隐球菌病（mucocutaneous cryptococcosis）
很少单独发生，若为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其他病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等。黏膜损害见于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖黏性渗出性薄膜。
【诊断】
1.病原体检查
①墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同，取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片，在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子，但无菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。②真菌培养：取标本如脑脊液、痰液、骨髓等少许置于沙氏培养基中，在室温或37℃培养3～4天可见菌落长出。
2.血清学检查
通常检测新型隐球菌抗原，乳胶凝集试验（latex agglutination test）灵敏而特异，且具有估计预后和疗效的作用。这是一种特异度强、快速灵敏的诊断方法，对隐球菌病的早期诊断很重要。
【治疗】
1.两性霉素B
是目前治疗隐球菌病的首选药物，静脉滴注方法与药物副作用同前。椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性脑膜炎的病情严重或静脉滴注失败的患者。儿童鞘内注射，首次0.01mg，用蒸馏水（不用0.9%氯化钠溶液）稀释，浓度不超过0.25mg/ml（偏稀为宜）或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3～5ml混合后一并缓慢注入。以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg，以后每隔1～3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药。脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而致脑脊液细胞增多、暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留，甚至瘫痪、抽搐。如及早停药，大多能缓解。
2.其他药物
5-氟胞嘧啶对隐球菌有良好的抑制作用。可与两性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量同前。氟康唑可在脑脊液中达到有效的治疗浓度。方法同前，其他唑类药物，如伏立康唑、伊曲康唑等也可用于新型隐球菌的治疗。
四、曲霉病
曲霉病（aspergillosis）是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要经呼吸道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。多见于免疫抑制患者，但部分健康人群亦可发生。
【病因和发病机制】
曲霉属丝状真菌，是一种常见的机会致病性真菌。广泛分布于自然界，主要存在于土壤、空气、植物、野生动物或家禽及飞鸟的皮毛中，也可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道。曲霉菌目前分为18个群132个种和18个变种，引起人类疾病常见的有烟曲霉（Aspergillus fumigatus）、黑曲霉（Aspergillus niger）、黄曲霉（Aspergillus flavus）。主要传播方式是通过吸入曲霉分生孢子经呼吸道传播。过敏体质者吸入曲霉孢子可触发IgE介导的变态反应而引起支气管痉挛。寄生于人体皮肤黏膜表面的曲霉在机体防御功能受损时可萌发菌丝而致病，并可局部入血和播散至全身各脏器。
【临床表现】
1.肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）
最常见，临床表现分两型。①曲霉性支气管肺炎（aspergillus bronchopneumonia）：急性起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咳绿色脓痰；慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不明显或闻及粗湿啰音。X线检查见肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影。②球型肺曲霉病（aspergilloma，fungus ball）：多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咳黏液脓痰，其中含绿色颗粒，可反复咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要的诊断价值。
2.变态反应性曲霉病（allergic aspergillosis）
过敏体质者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸入又复发上述症状。痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝，培养见烟熏色曲霉生长。血嗜酸性粒细胞增多（＞1.0×10⁹/L），血清IgE＞1000ng/ml。
3.播散性曲霉病（disseminated aspergillosis）
临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿。中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以肝受累多见。耳、鼻、鼻旁窦等部位曲霉菌感染多系慢性，如病灶扩大可波及眼眶、眼球、视神经及脑膜等。
【诊断】
1.病原体检查
取自患处的标本进行直接涂片可见菌丝或曲霉孢子，取痰、血、局部受损组织等培养见曲霉生长。曲霉是实验室常见的污染菌，只有多次培养出同一种菌，并结合临床表现，方有诊断价值。
2.病理组织检查
取受损组织或淋巴结活体组织检查，可根据真菌形态确诊。尤其对播散性曲霉菌病，可及时诊断。
3.血清半乳甘露聚糖（GM）抗原检测
简称GM实验，半乳甘露聚糖仅存在于曲霉细胞壁中，GM实验阳性提示侵袭性曲霉感染。
【治疗】
曲霉病的抗真菌治疗可首选伏立康唑，两性霉素B脂质体、两性霉素B脂质复合体、卡泊芬净、泊沙康唑和伊曲康唑等可作为替代药物。一般需治疗到影像学显示病变基本吸收，通常需6～12周，甚至更长。
1.伏立康唑
三唑类制剂。剂量：2～14岁儿童每次7mg/kg，每12h用药1次，口服或静脉点滴。
2.两性霉素B含脂质剂
包括两性霉素B脂质复合体（ABLC）、两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）和两性霉素B脂质体（L-AmB）。推荐剂量：ABLC为5mg/kg；ABCC为3～4mg/kg；L-AmB为3～4mg/kg，缓慢静脉滴注。
3.卡泊芬净
棘白菌素类。脑脊液浓度低，不推荐用于中枢神经系统感染。＜3个月婴儿，25mg/m²或1mg/kg；3个月～17岁，首日70mg/m²，次日开始50mg/m²，最大负荷量和维持量不超过成人用量（成人首日负荷量70mg，其后给予维持量50mg/d），缓慢静脉注射，每天1次。
4.泊沙康唑
口服制剂，由伊曲康唑衍生而来的三唑类制剂，抗菌谱更广，适用于重度免疫缺陷患者的预防用药。≥8个月～12岁，每次4mg/kg，每天3次。
谢谢赞赏！