摘要
第一节 概述
贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞比容（HCT）低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。根据世界卫...
第一节 概述
贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞比容（HCT）低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。根据世界卫生组织的资料，血红蛋白（Hb）的低限值在6～59个月者为110g/L，血细胞比容（HCT）为0.33；5～11岁儿童Hb为115g/L，HCT为0.34；12～14岁儿童Hb为120g/L，HCT为0.36，海拔每升高1000m，血红蛋白上升4%；低于此值为贫血。
6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液会议（1988年）将生后10天新生儿贫血标准暂定为血红蛋白＜145g/L，以后血红蛋白逐渐下降，1个月以上婴儿根据1986年联合国儿童基金会补充建议，1～3个月时＜90g/L，4～6个月时＜100g/L为贫血。
【贫血的分类】
1.按程度分类 根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为4度：
①血红蛋白从正常下限至＞90g/L者为轻度；
②60～90g/L者为中度；
③30～59g/L者为重度；
④＜30g/L者为极重度。新生儿Hb介于144～120g/L者为轻度，90～120g/L者为中度，60～89g/L者为重度，＜60g/L者为极重度。
2.按病因分类 根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、破坏过多（溶血性）和丢失过多（失血性）三类。
（1）生成不足
1）造血物质缺乏：如铁缺乏（缺铁性贫血）、维生素B12和叶酸缺乏（巨幼红细胞贫血）、维生素A缺乏、维生素B6缺乏、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等。
2）骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓增生异常（MDS）、肿瘤浸润等。
3）感染性及炎症性贫血：如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染。
4）其他：慢性肾病所致贫血、铅中毒所致贫血、癌症性贫血等。
（2）破坏过多（溶血性）：可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。
1）红细胞内在异常：
①红细胞膜结构缺陷。如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
②红细胞酶缺乏。如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏、丙酮酸激酶（PK）缺乏等。
③血红蛋白合成或结构异常。如地中海贫血、血红蛋白病等。
2）红细胞外在因素：
①免疫因素。体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等。
②非免疫因素。如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。
（3）丢失过多（失血性）：包括急性失血和慢性失血引起的贫血。
3.按形态分类 根据红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容计算平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC），将贫血分为四类。
贫血的细胞形态分类可通过计算平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）进行划分，具体如下：
大细胞性贫血（MCV升高，MCH升高，MCHC正常）：红细胞体积增大，常见于巨幼细胞性贫血（维生素B₁₂或叶酸缺乏）、骨髓增生异常综合征等。
正常细胞性贫血（MCV、MCH、MCHC均正常）：红细胞大小及血红蛋白含量正常，见于急性失血性贫血、溶血性贫血或慢性病性贫血。
单纯小细胞性贫血（MCV降低，MCH降低，MCHC正常）：红细胞体积减小但血红蛋白浓度正常，常见于慢性炎症性贫血或早期缺铁状态。
小细胞低色素性贫血（MCV降低，MCH降低，MCHC降低）：红细胞体积缩小且血红蛋白含量减少，典型表现为缺铁性贫血、地中海贫血或铁粒幼细胞性贫血。
此分类通过红细胞参数变化反映骨髓造血异常、营养缺乏或慢性疾病等病理机制，为贫血的病因诊断提供重要依据。
【临床表现】
贫血的临床表现与其病因、程度轻重、发生急慢等因素有关。急性贫血，如急性失血或溶血，虽贫血程度轻，亦可引起严重症状甚至休克；慢性贫血，若机体各器官的代偿功能较好，可无症状或症状较轻，当代偿不全时才逐渐出现症状。红细胞的主要功能是携带氧气，故贫血时的症状即是组织与器官出现缺氧的相关症状。
1.一般表现 皮肤、黏膜苍白为突出表现。贫血时皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（睑结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色；重度贫血时皮肤往往呈蜡黄色，易误诊为轻度黄疸；相反，伴有黄疸、青紫或其他皮肤色素改变时可掩盖贫血的表现。此外，病程较长的患者易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等。
2.造血器官反应 婴幼儿期的骨髓几乎全是红骨髓，贫血时，骨髓不能进一步代偿而出现骨髓外造血，表现为肝脾和淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞、幼稚粒细胞。
3.各系统症状
（1）循环和呼吸系统：贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。重度贫血失代偿时，则出现心脏扩大、心前区收缩期杂音，甚至发生充血性心力衰竭。
（2）消化系统：胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。偶有舌炎、舌乳头萎缩等。
（3）神经系统：常表现为精神不振、注意力不集中、情绪易激动等。年长儿童可有头痛、眩晕、眼前有黑点或耳鸣等。
（4）其他：引起贫血的疾病的相关症状。如溶血性贫血时可出现黄疸、血红蛋白尿；α地中海贫血时可有头颅增大，额骨、顶骨、枕骨突出等；遗传性球形红细胞增多症反复发作溶血时可有胆石症的症状；急性淋巴细胞白血病可有肝、脾、淋巴结肿大等。
【诊断要点】
贫血是综合征，必须查清贫血的原因，才能进行合理和有效的治疗。因此，详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查是贫血病因诊断的重要依据。
1.病史
（1）发病年龄：可提供诊断线索。不同年龄发生贫血的病因不同。出生即有严重贫血者要考虑产前或产时失血；生后48h内出现贫血伴有黄疸者，以新生儿溶血病可能性大；婴儿期发病者多考虑营养缺乏性贫血、遗传性溶血性贫血；儿童期发病者多考虑慢性出血性贫血、再生障碍性贫血、其他造血系统疾病、全身性疾病引起的贫血。
（2）病程经过和伴随症状：起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血等。如伴有黄疸和血红蛋白尿提示溶血；伴有呕血、便血、血尿、瘀斑等提示出血性疾病；伴有神经和精神症状，如嗜睡、震颤等提示维生素B12缺乏；伴有骨痛提示骨髓浸润性病变，肿瘤性疾病多伴有发热、肝脾及淋巴结肿大。
（3）喂养史：详细了解婴幼儿的喂养方法及饮食的质与量对诊断和病因分析有重要意义。单纯乳类喂养未及时添加辅食的婴儿，易患营养性缺铁性贫血或巨幼红细胞贫血；幼儿及年长儿童饮食质量差或搭配不合理者，可能为缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）。
（4）既往史：询问有无寄生虫病，特别是钩虫病史；询问其他系统疾病，包括消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、慢性炎症性疾病（如类风湿病）等可引起贫血的有关疾病。此外，还要询问是否服用对造血系统有不良影响的药物，如氯霉素、磺胺等。
（5）家族史：与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏、地中海贫血等，家族（或近亲）中常有同样患者。
2.体格检查
（1）生长发育：慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，例如长期贫血状态的重型β地中海贫血，除发育障碍外，还表现出特殊面貌（颧、额突出，眼距宽、鼻梁低、下颌骨较大）等。
（2）营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。
（3）皮肤、黏膜：皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。儿童因自主神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，观察甲床、结膜及唇黏膜的颜色比较可靠。长期慢性贫血者皮肤呈苍黄色，甚至呈古铜色；反复输血者皮肤常有色素沉着。如贫血伴有皮肤、黏膜出血点或瘀斑，要注意排除出血性疾病和白血病。伴有黄疸时提示溶血性贫血。
（4）指甲和毛发：缺铁性贫血的患者指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙状甲。巨幼红细胞贫血患者头发细黄、干稀、无光泽，有时呈绒毛状。
（5）肝脾和淋巴结肿大：是婴幼儿贫血的重要体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；如肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。
除上述病史与体检资料外，还应注意贫血对各系统的影响，如心脏扩大和心尖部收缩期杂音等，以及各系统可能的其他损害与贫血的因果关系。
3.实验室检查 血液检查是贫血鉴别诊断不可缺少的措施，临床上应由简而繁进行。一般根据病史、体征和初步的实验室检查资料，通过综合分析，对大多数贫血可做出初步诊断或确定诊断；对一些病情复杂暂时不能明确诊断者，亦可根据初步线索进一步选择必要的检查。
（1）外周血象：这是一项简单而又重要的检查方法。根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类协助病因分析。仔细观察血涂片中红细胞的大小、形态及染色情况，对贫血的病因诊断有帮助。如红细胞较小、染色浅、中央淡染区扩大，多提示缺铁性贫血；红细胞呈球形，染色深，提示遗传性球形红细胞增多症；红细胞大小不等，有异形、靶形和碎片者，多提示地中海贫血；红细胞形态正常则见于急性溶血或骨髓造血功能障碍。白细胞和血小板计数以及观察血涂片中白细胞和血小板的质和量的改变，对判断贫血的原因也有帮助。
网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。增多提示骨髓造血功能活跃，可见于急慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再生障碍性贫血、营养性贫血等。此外，在治疗过程中定期检查网织红细胞计数，有助于判断疗效，如缺铁性贫血经合理治疗后网织红细胞在1周左右即开始增加。
（2）骨髓检查：骨髓涂片检查可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼红细胞贫血）。骨髓活检对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。
（3）血红蛋白分析检查：如血红蛋白碱变性试验、血红蛋白电泳、包涵体生成试验等，对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。
（4）红细胞脆性试验：脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症；减低则见于地中海贫血。
（5）特殊检查：红细胞酶活力测定对先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血有诊断意义；抗人球蛋白试验可诊断自身免疫性溶血；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卟啉等检查可以协助诊断缺铁性贫血；核素51Cr可以测定红细胞寿命；基因诊断对遗传性溶血性贫血不但有诊断意义，还有产前诊断价值。
【治疗原则】
1.祛除病因 这是治疗贫血的关键，有些贫血在病因祛除后很快可以治愈。对一些贫血原因暂时未明的，应积极寻找病因，予以祛除。
2.一般治疗 加强护理，预防感染，提高饮食质量和搭配等。
3.药物治疗 针对贫血的病因，选择有效的药物给予治疗，如铁剂治疗缺铁性贫血；维生素B12和叶酸治疗巨幼红细胞贫血；肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和单纯红细胞再生障碍性贫血；“强化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环孢素等）治疗再生障碍性贫血等。
4.输红细胞 当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。长期慢性贫血者，若代偿功能良好，可不必输红细胞；必须输注时应注意量和速度，贫血越严重，一次输注量越少且速度宜慢。一般选用红细胞悬液，每次5～10ml/kg，速度不宜过快，以免引起心力衰竭和肺水肿。对于贫血合并肺炎的患儿，每次输红细胞量更应减少，速度减慢。
5.造血干细胞移植 是目前根治严重遗传性溶血性贫血、再生障碍性贫血和“高危”白血病的有效方法。
6.并发症治疗 婴幼儿贫血易合并急慢性感染、营养不良、消化功能紊乱等，应予积极治疗。同时还应考虑贫血与合并症的相互影响的特点，如贫血患者在消化功能紊乱时对于体液失衡的调节能力较无贫血的儿童差，在输液治疗时应予注意。
第二节 营养性贫血
营养性贫血是一组由于各种原因导致造血原料供应不足，表现为红细胞及血红蛋白低于“正常值”的贫血。其临床表现并不局限于血液系统。尽管国人生活水平有了明显提高，营养性贫血的发病率仍然较高，科学“营养”是降低本组疾病发生的重要措施。
一、缺铁性贫血
缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。本病婴幼儿发病率最高，严重危害儿童健康，是我国重点防治的儿童常见病之一。
【铁的代谢】
1.人体内铁元素的含量及分布 正常人体内的含铁总量随着年龄、体重、性别和血红蛋白水平的不同而异。正常成年男性体内总铁量约为50mg/kg，女性约为35mg/kg，新生儿约75mg/kg。总铁量中约64%用于合成血红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内，3.2%合成肌红蛋白；＜1%存在于含铁酶内和以运铁蛋白的形式存在于血浆中。
2.铁的来源 铁的来源主要有两个方面。
（1）外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3；分为血红素铁和非血红素铁，前者吸收率高于后者。动物性食物含铁量高且为血红素铁，吸收率达10%～25%；母乳与牛乳含铁量均低，但母乳的铁吸收率是牛乳的4～5倍。植物性食物中的铁是非血红素铁，吸收率为1.7%～7.9%。
（2）内源性铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁占人体铁摄入量的2/3，几乎全部被再利用。
3.铁的吸收和运转
食物中的铁主要以Fe²⁺的形式在十二指肠和空肠上段被吸收。进入肠黏膜细胞的Fe²⁺被氧化成Fe³⁺，一部分与细胞内的去铁蛋白（apoferritin）结合形成铁蛋白（ferritin），暂时储存在肠黏膜细胞中；另一部分与细胞质中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白（transferrin，Tf）结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用，红细胞破坏后释放出的铁也同样通过与Tf结合运送到骨髓等组织，被利用或贮存。肠道铁吸收部位主要在近端小肠（十二指肠和空肠）。铁吸收通过两个过程。一是黏膜吸收：铁从肠腔进入肠黏膜细胞；二是黏膜转运：铁从肠黏膜细胞基底侧进入血液。肠黏膜吸收是机体维持铁平衡的关键。目前认为肠腔内铁主要是以二价的形式经小肠上皮细胞膜上的二价金属离子转运蛋白1（divalent metal transport 1，DMT1）介导，由肠腔进入上皮细胞内，然后，再经膜铁转运蛋白1（ferroportin1，FPN1）和亚铁氧化酶（hephaestin，HP）介导由细胞内进入血液循环。研究发现DMT1表达可能受机体或细胞铁状态调节进而调节肠道铁的吸收。
肠腔内一些物质也影响铁的吸收。维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质等使Fe³⁺变成Fe²⁺，有利于铁的吸收；磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难以吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等可抑制铁的吸收。
正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，结合的铁称为血清铁（serum iron，SI）；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外实验时加入一定量的铁可使其达到饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力（total iron-binding capacity，TIBC）。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS）。
4.铁的利用与储存 铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，铁参与肌红蛋白和某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的合成。在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。在机体需要铁时，这两种铁均可被利用，通过还原酶的作用，使铁蛋白中的Fe²⁺释放，然后被氧化酶氧化成Fe³⁺，与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。
5.铁的排泄 正常情况下每天仅有极少量铁排出体外。小儿每天排出量约为15μg/kg，约2/3随脱落的肠黏膜细胞、红细胞、胆汁由肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮细胞脱落也失去极微量的铁。
6.铁的需要量 儿童由于生长发育的需要，每天需摄入的铁量相对较成人为多。足月儿自生后4个月至3岁每天约需铁1mg/kg；早产儿需铁较多，约达2mg/kg；各年龄儿童每天摄入总量不宜超过15mg。
7.胎儿和儿童期铁代谢特点
（1）胎儿期铁代谢特点：胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期3个月获得铁量最多，平均每天约4mg。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4～5个月内的需要；未成熟儿从母体获得的铁较少，容易发生缺铁。当孕母严重缺铁，由于母体转铁蛋白受体（TfR）的代偿性降低和胎盘摄铁能力的下降，可影响胎儿获取铁。
（2）婴幼儿期铁代谢的特点：足月新生儿体内总铁75mg/kg，其中25%为贮存铁。生后由于“生理性溶血”释放的铁较多，随后是“生理性贫血”期造血相对较低下，加之从母体获得的铁一般能满足4个月的需要，故婴儿早期不易发生缺铁。但早产儿从母体获得的铁少，且生长发育更迅速，可较早发生缺铁。约4月龄以后，从母体获得的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，造血活跃，因此对膳食铁的需要增加，而婴儿主食母乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体的需要，贮存铁耗竭后即发生缺铁，故6个月至2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。
（3）儿童期和青春期铁代谢特点：儿童期一般较少缺铁，此期缺铁的主要原因是偏食，使摄取的铁不足，或是食物搭配不合理，使铁的吸收受抑制；肠道慢性失血也是此期缺铁的原因。青春期由于生长发育迅速，对铁的需要量增加，初潮以后少女如月经过多造成铁的丢失也是此期缺铁的原因。
【病因】
1.先天储铁不足 胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3个月最多，故早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。
2.铁摄入量不足 这是缺铁性贫血的主要原因。母乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。
3.生长发育因素 婴儿期生长发育较快，3～4个月时和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随着体重增加，血容量也增加较快，1岁时血液循环中的血红蛋白增加2倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。
4.铁的吸收障碍 食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不但铁的吸收不良，而且铁的排泄也增加。
5.铁的丢失过多 正常婴儿每天排泄铁量相比成人更多。每1ml血约含铁0.5mg，长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血（每天失血约0.7ml）。
【发病机制】
1.缺铁对血液系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素生成不足，进而血红蛋白合成减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白明显，从而形成小细胞低色素性贫血。缺铁通常经过以下3个阶段才发生贫血。
①铁减少期（iron depletion，ID）：此阶段体内贮存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；
②红细胞生成缺铁期（iron deficient erythropoiesis，IDE）：此期贮存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；
③缺铁性贫血期（iron deficiency anemia，IDA）：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。
2.缺铁对其他系统的影响 缺铁可影响肌红蛋白的合成，并可使多种含铁酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性减低。由于这些含铁酶与生物氧化、组织呼吸、神经介质分解与合成有关，故铁缺乏时造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，造成重要的神经介质，如5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺发生明显变化，不能正常发挥功能，因而产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难以集中、注意力减退和理解能力降低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。
【临床表现】
任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有所不同。
1.一般表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显，易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。
2.髓外造血表现 由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾大越明显。
3.非造血系统症状
（1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖（如嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（2）神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振、精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。
（3）心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至发生心力衰竭。
（4）其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。
【实验室检查】
1.外周血象 血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。
2.骨髓象 呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质少，染色偏蓝，显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。
3.有关铁代谢的检查
（1）血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：可较敏感地反映体内贮存铁的情况，因而是诊断缺铁性贫血铁减少期（ID）的敏感指标。放射免疫法测定的SF正常值：＜3个月婴儿为194～238μg/L，3个月后为18～91μg/L；＜12μg/L，提示缺铁。由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。
（2）红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）：红细胞内缺铁时FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在红细胞内堆积，导致FEP值增高，当FEP＞0.9μmol/L（500μg/dl）即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是红细胞生成缺铁期（IDE）的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。
（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：这3项检查反映血浆中的铁含量，通常在缺铁性贫血期（IDA）才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值为12.8～31.3μmol/L（75～175μg/dl），＜9.0～10.7μmol/L（50～60μg/dl）有意义，但其生理变异大，并且在感染、恶性肿瘤、类风湿关节炎等疾病时也可降低。TIBC＞62.7μmol/L（350μg/dl）有意义，其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS＜15%有诊断意义。
4.骨髓可染铁 骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，细胞外铁减少。观察红细胞内铁粒细胞数，如＜15%，提示贮存铁减少（细胞内铁减少），这是一项反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。
【诊断】
根据病史，特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可做出初步诊断。进一步进行有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可进行骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。
地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血和铅中毒等亦表现为小细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。
【治疗】
主要原则为祛除病因和补充铁剂。
1.一般治疗 加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患者消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。
2.祛除病因 对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。
3.铁剂治疗
（1）口服铁剂：铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服给药；二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20%）、富马酸亚铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、琥珀酸亚铁（含元素铁35%）等。口服铁剂的剂量为元素铁每天4～6mg/kg，分3次口服，以两餐之间口服为宜；为减少胃肠副作用，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1～2天内加至足量。近年的研究显示，蛋白琥珀酸铁每天1次的临床疗效与传统铁剂每天3次相当，但依从性增高。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。
（2）注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。其适应证是：①诊断肯定，但口服铁剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有山梨醇柠檬酸铁复合物，专供肌内注射用；右旋糖酐铁注射液，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌内注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。
补给铁剂12～24h后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2～3天后开始上升，5～7天达高峰，2～3周后下降至正常。治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3～4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g/L，应注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8周，以增加铁贮存。
4.输红细胞 一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。贫血越严重，每次输注量应越少。Hb在30g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30～60g/L者，每次可输注红细胞悬液4～6ml/kg；Hb在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防】
做好卫生宣教工作，使全社会认识到缺铁对儿童的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括：①提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高；②做好喂养指导，无论是母乳还是人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血；③婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁剂加以强化；④对早产儿，尤其是极低体重的早产儿，宜在2个月左右给予铁剂预防。
二、营养性巨幼红细胞贫血
营养性巨幼红细胞贫血（nutritional megaloblastic anemia）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素B12和/或叶酸治疗有效。
【病因】
1.摄入量不足 单纯母乳喂养而未及时添加辅食、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致维生素B12和叶酸缺乏。羊乳含叶酸量很低，单纯以羊奶喂养者可致叶酸缺乏。
2.需要量增加 婴儿生长发育较快，对叶酸、维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，需要量相应增加。
3.吸收或代谢障碍 食物中维生素B12必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能在末端回肠黏膜吸收，进入血液循环后再与转钴胺素蛋白（transcobalamin，TC）结合，运送到肝脏。慢性腹泻影响叶酸吸收，先天性叶酸代谢障碍（如小肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运功能障碍）也可致叶酸缺乏。
【发病机制】
叶酸在叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用下变成四氢叶酸，后者是DNA合成过程中必需的辅酶。当维生素B12或叶酸缺乏，使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少。幼稚红细胞内的DNA合成减少，使其分裂和增殖时间延长，导致细胞核的发育落后于胞质而血红蛋白的合成不受影响，红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度变慢，巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，进入血液循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血。
DNA合成不足也导致粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象，而且可使巨核细胞的核发育障碍而致巨大血小板。
维生素B12能促使脂肪代谢产生的甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性；当其缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损，出现神经精神症状。叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。
维生素B12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核分枝杆菌细胞壁成分的原料，有利于结核分枝杆菌生长，故维生素B12缺乏者易伴结核病。
【临床表现】
以6个月至2岁多见，起病缓慢。
1.一般表现 多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细、稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。
2.贫血表现 皮肤常呈蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴肝脾大。
3.神经精神症状 可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤、手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Babinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。
4.消化系统症状 常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。
【实验室检查】
1.外周血象 呈大细胞性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。
2.骨髓象 增生明显活跃，以红系增生为主，粒系、红系均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞质空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象，巨大血小板。
3.血清维生素B12和叶酸测定 血清维生素B12正常值为200～800ng/L，＜100ng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5～6μg/L，＜3μg/L为缺乏。
【诊断】
根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞贫血（megaloblastic anemia）。在此基础上，如神经精神症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。
【治疗】
1.一般治疗 注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染。
2.祛除病因 对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予祛除。
3.维生素B12和叶酸治疗 有神经精神症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B12 500～1000μg一次肌内注射；或每次肌内注射100μg，每周2～3次，连用数周，直至临床症状好转，血象恢复正常为止；当有神经系统受累表现时，可予每天1mg，连续肌内注射2周以上；由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌内注射1mg，长期应用。用维生素B12治疗后6～7h骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状2～4天后好转；网织红细胞2～4天开始增加，6～7天达高峰，2周后降至正常；神经精神症状恢复较慢。
叶酸口服剂量为5mg，每天3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。服叶酸1～2天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；2～4天网织红细胞增加，4～7天达高峰；2～6周红细胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙（calcium leucovorin）治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每天15～50mg才有效。
治疗初期，由于大量新生红细胞，细胞外钾转移至细胞内，可引起低血钾，甚至发生低血钾性婴儿猝死，应预防性补钾。
【预防】
改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。
第三节 溶血性贫血
溶血性贫血（hemolytic anemia）是一类由多种病因导致红细胞寿命缩短或破坏过多，且超过了骨髓代偿造红细胞能力而引发的贫血。
正常红细胞寿命为120天左右，每天约1%的衰老红细胞在脾脏清除，同时，相当量的新生红细胞从骨髓中释放进入血液循环，当红细胞破坏的速度过快和/或量大于骨髓的代偿能力，即发生本综合征。
一、遗传性球形红细胞增多症
遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是红细胞膜先天性缺陷的溶血性贫血，以不同程度的贫血、反复出现黄疸、脾大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。
【病因和发病机制】
本病大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。正常红细胞膜由双层脂质和膜蛋白组成。本病由于调控红细胞膜蛋白的基因突变，造成膜骨架蛋白（膜收缩蛋白、锚蛋白）单独或联合缺陷。缺陷造成红细胞的病理生理改变：①红细胞膜双层脂质不稳定，以出芽形式形成囊状而丢失，使红细胞表面积减少，表面积与体积比值下降，红细胞变成球形；
②红细胞膜阳离子通透性增加，钠和水进入胞内而钾透出胞外，为了维持红细胞内外钠离子平衡，钠泵作用加强致ATP缺乏，钙-ATP酶受抑，致细胞内钙离子浓度升高并沉积在红细胞膜上；
③红细胞膜蛋白磷酸化功能下降，过氧化物酶增加，与膜结合的血红蛋白增加，导致红细胞变形性下降。球形红细胞的细胞膜变形性和柔韧性减弱，少量水分进入胞内即易涨破而溶血，红细胞通过脾时易被破坏而溶解，发生血管外溶血。
【临床表现】
贫血、黄疸、脾大是本病的三联征，而且在慢性溶血性贫血的过程中易出现急性溶血发作。发病年龄越小，症状越重。新生儿期起病者出现急性溶血性贫血和高胆红素血症；婴儿和儿童患者贫血的程度差异较大，大多为轻至中度贫血。黄疸可见于大部分患者，多为轻度，呈间歇性。几乎所有患者均有脾大，且随年龄增长而逐渐显著，溶血危象时肿大明显。肝脏肿大多为轻度。未行脾切除的年长儿可并发色素性胆石症，10岁以下发生率为5%，发现胆结石最小年龄为4～5岁。长期贫血可因骨髓代偿造血而致骨骼改变，但程度一般较地中海贫血轻。偶见踝部溃疡。
在慢性病程中，常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发“溶血危象”：贫血和黄疸突然加重，伴有发热、寒战、呕吐，脾大显著并有疼痛。也可出现“再生障碍危象”：表现为以红系造血受抑为主的骨髓造血功能暂时性抑制，出现严重贫血，可有不同程度的白细胞和血小板减少。后者与人类细小病毒（parvovirus）B19感染有关，呈自限性过程，持续数天或1～2周缓解。
【实验室检查】
1.外周血象 贫血多为轻至中度，发生危象时可呈重度；网织红细胞升高；MCV和MCH多正常，MCHC可增加；白细胞及血小板多正常。外周血涂片可见胞体小、染色深、中心淡染区消失的球形红细胞增多，是本病的特征，约占红细胞数的20%～40%。仅少数患者球形红细胞数量少或红细胞形态改变不明显。
2.红细胞渗透脆性试验 大多数患者红细胞渗透脆性增加，0.5%～0.75%盐水开始溶血，0.40%完全溶血。24小时孵育脆性试验则100%病例阳性。
3.其他 溶血的证据，如血清非结合胆红素和游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿中尿胆原增加。红细胞自身溶血试验阳性，加入葡萄糖或ATP可以纠正。骨髓象示红细胞系统明显增生，但有核红细胞形态无异常。酸化甘油试验阳性。采用十二磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳或放射免疫法测定膜蛋白含量有助于判断膜蛋白的缺陷。分子生物学方法可确定基因突变位点。
【诊断和鉴别诊断】
根据贫血、黄疸、脾大等临床表现，球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加或孵育后红细胞渗透脆性试验增加即可做出初步诊断；并应行家族调查，阳性家族史即可确诊。须注意当本病合并缺铁时，红细胞渗透脆性可能正常。自身免疫性溶血患者既有溶血的表现，球形红细胞亦明显增多，易与本病混淆，Coombs试验阳性、肾上腺皮质激素治疗有效等可资鉴别。轻型HS溶血发作时可误诊为黄疸型肝炎，应注意鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 注意防治感染，避免劳累和情绪紧张。适当补充叶酸。
2.防治高胆红素血症 见新生儿发病者。
急性期以光疗（蓝光照射）促进非结合胆红素转化排泄为主，辅以补液加速胆红素排出，碱化尿液（碳酸氢钠）预防血红蛋白肾损伤；口服苯巴比妥诱导肝酶活性增强胆红素代谢，熊去氧胆酸可辅助溶解胆色素性胆结石。慢性管理强调低脂饮食减少胆石形成，补充维生素E降低氧化应激。定期监测血清总胆红素、直接/间接胆红素及肝功能，警惕黄疸加重或陶土样便提示胆道梗阻。对顽固性高胆红素血症或溶血危象，需评估血浆置换或紧急输血指征。脾切除虽可显著减少溶血，但需权衡术后血栓风险及免疫功能影响，尤其儿童需谨慎选择。长期随访中应避免感染等溶血诱因，合并胆石症者需肝胆外科协同干预，通过个体化策略平衡疗效与并发症风险。
3.输注红细胞 贫血轻者无须输红细胞，重度贫血或发生溶血危象时应输红细胞。发生再生障碍危象时除输红细胞外，必要时输血小板。
4.脾切除 有显著疗效，术后黄疸消失、贫血纠正，不再发生溶血危象和再生障碍危象，红细胞寿命延长，但不能根除先天缺陷。手术应于5岁以后进行，因过早切脾可降低机体的免疫功能，易发生严重感染。若反复出现再生障碍危象或重度溶血性贫血致生长发育迟缓，则手术年龄可提早。切脾时注意有无副脾，如有应同时切除。为防止术后感染，应在术前1～2周注射多价肺炎球菌疫苗，术后应用长效青霉素预防治疗1年。脾切除术后血小板数于短期内升高，如＞800×10⁹/L，应予抗血小板凝集药物，如双嘧达莫等。
二、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G-6-PD）缺乏症是一种X连锁不完全显性红细胞酶缺陷病。本病分布遍及世界各地，估计全世界约有4亿人患有G-6-PD缺乏症。但各地区、各民族间的发病率差异很大。高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。在我国，此病主要见于长江流域及其以南各省，以云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州等省（自治区）的发病率较高，北方地区较为少见。
【病因】
本病是由编码G-6-PD的基因突变所致。编码G-6-PD的基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），全长约18.5kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。男性患者，由于只有一条X染色体，故称为半合子（hemizygote），女性两个X染色体上一般只有一条X染色体上有G-6-PD基因缺陷，称为杂合子（heterozygote），而两条X染色体均有缺陷称为纯合子（homozygote）。男性半合子和女性纯合子均表现为G-6-PD显著缺乏；女性杂合子发病与否取决于其G-6-PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称为不完全显性。
迄今，G-6-PD相关基因的突变已达122种以上；中国人（含海外华裔）G-6-PD的基因突变型即有17种，其中最常见的是nt1376 G→T（占57.6%）、nt1388 G→A（占14.9%），其他突变有nt95 A→G、nt493 A→G、nt1024 G→T等。同一地区的不同民族其基因突变型相似，而分布在不同地区的同一民族其基因突变型则差异很大。
【发病机制】
本病发生溶血的机制尚未完全明了，目前认为服用氧化性药物（如伯氨喹）诱发溶血的机制为：G-6-PD是红细胞葡萄糖磷酸戊糖旁路中葡萄糖-6-磷酸转变为6-磷酸葡萄糖酸反应中必需的酶。G-6-PD缺乏时，使还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）减少，不能维持生理浓度的还原型谷胱甘肽（GSH），从而使红细胞膜蛋白和酶蛋白中的巯基氧化，破坏了红细胞膜的完整性。NADPH减少后，使高铁血红蛋白（MHb）不能转变为氧合血红蛋白，MHb增加致红细胞内不可溶性变性珠蛋白小体（Heinz body）形成明显增加，红细胞膜变硬，通过脾脏时被破坏，导致溶血。新生的红细胞G-6-PD活性较高，对氧化性药物有较强的“抵抗性”，当衰老红细胞酶活性过低而被破坏后，新生红细胞即代偿性增加，故不再发生溶血，呈“自限性”。蚕豆诱发溶血的机制未明，蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类似氧化剂的物质，可能与蚕豆病的发病有关，但很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其他因素参与，尚待进一步研究。
【临床表现】
根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。
1.伯氨喹型药物性溶血性贫血 是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血。此类药物包括：抗疟药（伯氨喹、奎宁等）、解热镇痛药（阿司匹林、安替比林等）、硝基呋喃类、磺胺类、砜类、萘苯胺、大剂量维生素K、丙磺舒、川莲、蜡梅花等。常于服药后1～3天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐、疲乏等症状，继而出现黄疸、血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾衰竭。溶血过程呈自限性是本病的重要特点，轻症的溶血持续1～2天或1周左右临床症状逐渐改善而自愈。
2.蚕豆病 常见于＜10岁的儿童，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆制品（如粉丝）均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24～48h内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹型药物性溶血性贫血相似。
3.新生儿黄疸 在G-6-PD缺乏症高发地区，由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疸并不少见。感染、病理产、缺氧、哺乳的母亲服用了氧化剂药物，或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少患者无诱因可查。黄疸大多于出生2～4天后达高峰，半数患者可有肝脾大，贫血大多数为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。
4.感染诱发的溶血 细菌、病毒感染可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之内突然发生溶血，程度大多较轻，黄疸多不显著。
5.先天性非球形红细胞溶血性贫血（congenital non-spherocytic hemolytic anemia，CNSHA） 在无诱因的情况下出现慢性溶血，常于婴儿期发病，表现为贫血、黄疸、脾大；可因感染或服药而诱发急性溶血。约有半数患者在新生儿期以高胆红素血症起病。
【实验室检查】
1.红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验 常用3种方法。
（1）高铁血红蛋白还原试验：正常还原率＞0.75；中间型为0.74～0.31；显著缺乏者＜0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他有关实验室检查。
（2）荧光斑点试验：正常10min内出现荧光；中间型者10～30min出现荧光；严重缺乏者30min仍不出现荧光。本试验灵敏度和特异度均较高。
（3）硝基四唑氮蓝（NBT）纸片法：正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。
2.红细胞G-6-PD活性测定 这是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法不同而不同。
（1）世界卫生组织（WHO）推荐的Zinkham法为（12.1±2.09）IU/gHb。
（2）国际血液学标准化委员会（SICSH）推荐的Clock与Mclean法为（8.34±1.59）IU/gHb。
（3）NBT定量法为13.1～30.0BNT单位。
（4）近年开展G-6-PD/6-PGD比值测定，可进一步提高杂合子的检出率，正常值为成人1.0～1.67，脐带血1.1～2.3，低于此值为G-6-PD缺乏。
3.变性珠蛋白小体生成试验 在溶血时阳性细胞＞0.05；溶血停止时呈阴性。不稳定血红蛋白病患者此试验亦可为阳性。
4.G-6-PD基因检测 可采用限制性内切酶片段长度多态性（RFLP）连锁分析、PCR-限制酶切法、等位基因特异性寡核苷酸探针点杂交（PCR-ASO）、反向点杂交（RDB）、多重SNaPshot基因诊断和DNA测序等方法检测G-6-PD基因突变位点。
【诊断】
阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物史，或新生儿黄疸，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者，均应考虑本病。结合实验室检查即可确诊。
【治疗】
对急性溶血者，应去除诱因。在溶血期应供给足够水分，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多于1周内自行停止。严重贫血时，可输G-6-PD正常的红细胞。应密切注意肾功能，如出现肾衰竭，应及时采取有效措施。
新生儿黄疸可用蓝光治疗，个别严重者应考虑换血疗法，以防止胆红素脑病的发生。
【预防】
在G-6-PD缺乏高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。
三、地中海贫血
地中海贫血（thalassemia）又称海洋性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病。其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一。
本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省、自治区、直辖市发病率较高，在北方较为少见。
【病因和发病机制】
正常人血红蛋白（Hb）中的珠蛋白含4种肽链，即α、β、γ和δ。根据珠蛋白肽链组合的不同，形成3种血红蛋白，即HbA（α₂β₂）、HbA2（α₂δ₂）和HbF（α₂γ₂）。当遗传缺陷时，珠蛋白基因功能障碍，珠蛋白肽链合成障碍，从而出现慢性溶血性贫血。根据肽链合成障碍的不同，分别称为α、β、δβ和δ等地中海贫血。其中以α和β地中海贫血较常见。
1.β地中海贫血 人类β珠蛋白基因簇位于第11号染色体短臂1区5带4亚带（11p15.4）。β地中海贫血的病因主要是该基因的点突变，少数为基因缺失。基因缺失和有些点突变可致β链的生成完全受抑制，称为β₀地中海贫血；有些点突变或缺失使β链的生成部分受抑制，则称为β⁺地中海贫血。染色体上的两个等位基因突变点相同者称为纯合子；同源染色体上只有一个突变点者称为杂合子；等位基因的突变点不同者称为复合杂合子。
重型β地中海贫血是纯合子或复合杂合子状态。因β链生成完全或明显受到抑制，以致含有β链的HbA合成减少或消失，而多余的α链与γ链结合而成为HbF（α₂γ₂），使HbF明显增加。由于HbF的氧亲和力高，致患者组织缺氧。过剩的α链沉积于幼红细胞和红细胞中，形成α链包涵体附着于红细胞膜上，使其变僵硬，在骨髓内大多被破坏而导致“无效造血”。部分含有包涵体的红细胞虽能成熟并被释放至外周血，但当它们通过微循环时就容易被破坏；这种包涵体还影响红细胞膜的通透性，从而导致红细胞寿命缩短。所以，患儿在临床上呈慢性溶血性贫血。贫血和缺氧刺激红细胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改变。贫血使肠道对铁的吸收增加，加上在治疗过程中的反复输血，使铁在组织中大量贮存，导致含铁血黄素沉着症。
轻型β地中海贫血是杂合子状态，β链的合成仅轻度减少，其病理生理改变极轻微。中间型β地中海贫血是复合杂合子和某些变异型的纯合子或复合杂合子状态，其病理生理改变介于重型和轻型之间。
2.α地中海贫血 人类α珠蛋白基因簇位于第16号染色体短臂末端（16p13.3）。每条染色体各有2个α珠蛋白基因，一对染色体共有4个α珠蛋白基因。α地中海贫血可由于α珠蛋白基因缺失或点突变所致。若一条染色体上仅一个α基因缺失或缺陷，则α链的合成仅减少，称为α⁺地中海贫血；若染色体上共有两个α基因缺失或缺陷，则无α链合成，称为α₀地中海贫血。
重型α地中海贫血是α₀地中海贫血的纯合子状态，其4个α珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全无α链生成，含有α链的HbA、HbA2和HbF的合成均减少。患者在胎儿期即发生大量γ链合成γ₄（Hb Bart）。Hb Bart对氧的亲和力极高，造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征。中间型α地中海贫血是α₀和α⁺地中海贫血的双重杂合子状态，是由三个α珠蛋白基因缺失或缺陷所致，患者仅能合成少量α链，其多余的β链即合成HbH（β₄）。HbH对氧亲和力较高，又是一种不稳定的血红蛋白，容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体，造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短。
轻型α地中海贫血是α⁺地中海贫血纯合子或α₀地中海贫血杂合子状态，它有2个α珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相当数量的α链合成，病理生理改变轻微。静止型α地中海贫血仅有一个α基因缺失或缺陷，是α⁺地中海贫血杂合子状态，α链的合成略为减少，病理生理可没有改变。
【临床表现和实验室检查】
1.β地中海贫血 根据病情轻重的不同，分为以下三型。
（1）重型：又称Cooley贫血。患儿出生时无症状，至3～12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疸，症状随年龄增长而日益明显。常需每4周左右输红细胞以纠正严重贫血。长期中度或以上贫血者，由于骨髓代偿性增生，将导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。患儿易并发支气管炎或肺炎。本病如不输红细胞以纠正严重贫血，多于5岁前死亡。若只纠正贫血，不进行铁螯合治疗，易并发含铁血黄素沉着症，即过多的铁沉着于心肌和其他脏器，如肝、胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害，其中最严重的是心力衰竭，是导致患儿死亡的重要原因之一。自20世纪90年代开始，经推广规律地输红细胞和进行铁螯合治疗，本病的临床症状和体征可不典型，且预期寿命也明显延长。
实验室检查：外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-乔小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多＞0.40，这是诊断重型β地中海贫血的重要依据。颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
（2）轻型：患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。病程经过良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。
实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060），这是本型的特点。HbF含量正常。
（3）中间型：多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻度或中度大，黄疸可有可无，骨骼改变较轻。
实验室检查：外周血象和骨髓象的改变同重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0.40～0.80，HbA2含量正常或增高。
2.α地中海贫血
（1）静止型：患者无症状，也可呈现正常血红蛋白量；红细胞形态正常，甚至没有红细胞体积的变小，出生时脐带血中Hb Bart含量为0.01～0.02，但3个月后即消失，故容易漏诊。
（2）轻型：患者无症状。红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红细胞渗透脆性正常/降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Bart含量为0.034～0.140，于生后6个月时完全消失。
（3）中间型：又称血红蛋白H病。患儿出生时无明显症状；婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疸；学龄期后可出现类似重型β地中海贫血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。
实验室检查：外周血象和骨髓象的改变类似重型β地中海贫血；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有少量HbH，Hb Bart含量约0.25；随年龄增长，HbH逐渐取代Hb Bart，其含量约为0.024～0.44。包涵体生成试验阳性。
（4）重型：又称Hb Bart胎儿水肿综合征。胎儿常于30～40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疸、水肿、肝脾大、腹腔积液、胸腔积液。胎盘巨大且质脆。
实验室检查：外周血成熟红细胞形态改变同重型β地中海贫血，有核红细胞和网织红细胞明显增多。血红蛋白中几乎全是Hb Bart或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。
【诊断和鉴别诊断】
根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可做出诊断。有条件时，可进行基因诊断。
本病须与下列疾病鉴别。
1.缺铁性贫血 轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病例可借助血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳鉴别。
2.遗传性球形红细胞增多症 见本节遗传性球形红细胞增多症。
3.传染性肝炎或肝硬化 因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾大、黄疸，少数患者还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疸型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。
【治疗】
静止型/轻型地中海贫血无须特殊治疗。中间型和重型地中海贫血应采取下列一种或数种方法给予治疗。
1.一般治疗 注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。
2.输血和祛铁治疗 是基础治疗。
（1）红细胞输注：少量输注法仅适用于中间型α和β地中海贫血，不主张用于重型β地中海贫血。对于重型β地中海贫血应从早期开始给予适量的红细胞输注，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是先2～4周内分次输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120g/L左右；然后每隔4～5周输注浓缩红细胞10～15ml/kg，使血红蛋白含量维持在90～140g/L。但本法容易导致含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁螯合剂治疗。
（2）铁螯合剂：除铁治疗是改善重型地中海贫血患者生存质量和延长寿命的主要措施。目前临床上使用的药物有去铁胺（deferoxamine）、去铁酮（deferiprone）和地拉罗司（deferasirox）。建议在规则输注红细胞1年或10单位后进行铁负荷评估，如有铁过载（SF＞1000μg/L），则开始应用铁螯合剂。去铁胺每天25～40mg/kg，每晚1次连续皮下注射12h，或加入等渗葡萄糖液中静脉滴注8～12h；每周5～7天，长期应用。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与去铁胺联合应用可加强其从尿中排铁的作用，剂量为每天2～3mg/kg，最大量为200mg/d。
3.脾切除 对血红蛋白H病和中间型β地中海贫血的疗效较好，对重型β地中海贫血效果差。脾切除应在5～6岁以后施行并严格掌握适应证。
4.造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植是目前能根治重型β地中海贫血的方法。如有HLA相配的造血干细胞供者，应作为治疗重型β地中海贫血的首选方法。
5.基因活化治疗 应用化学药物可增加γ基因的表达或减少α基因的表达，以改善β地中海贫血的症状，已用于临床研究的药物有羟基脲、沙利度胺，5-氮杂胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、白消安、异烟肼等。
【预防】
开展人群普查和遗传咨询、做好婚前指导以避免地中海贫血基因携带者之间联姻，对预防本病具有重要意义。采用基因分析法进行产前诊断，可在妊娠早期对重型β和α地中海贫血胎儿做出诊断并及时终止妊娠，以避免胎儿水肿综合征的发生和重型β地中海贫血患者的出生，这是目前预防本病行之有效的方法。
四、自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一种获得性溶血性疾病，是由于各种原因刺激机体产生抗自身红细胞抗体导致红细胞寿命缩短或破坏加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血。儿童各年龄段均可发病。
根据自身抗体血清学特点将 AIHA 分为温抗体型、冷抗体型和温冷抗体混合型三型。冷抗体型 AIHA 又进一步分为冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH）。当没有基础疾病时，称之为原发性或特发性自身免疫性溶血性贫血；而当溶血是某种相关疾病的表现时，称之为继发性自身免疫性溶血性贫血。儿童原发性温抗体型 AIHA 约占 70%。
【病因】
1.特发性 病因不明。
2.继发性 常见病因有多种：
①感染：可为细菌、病毒、支原体等感染；
②疫苗接种；
③免疫性疾病：常见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、免疫缺陷病等；
④恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、霍奇金病等；
⑤药物：可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体（如青霉素类、头孢菌素类等）或通过免疫复合物（如奎宁、奎尼丁等）或诱导真性自身抗体（如甲基多巴、左旋多巴等）；
⑥干细胞移植、器官移植等。
【发病机制】
发生机制相当复杂。主要是存在于红细胞表面具有抗自身红细胞抗原活性的 IgG 分子，可有补体参与，通过多种免疫机制介导细胞损伤，造成红细胞寿命缩短。除 B 淋巴细胞免疫调节紊乱外，红细胞表面抗原改变、特定亚群 T 细胞以及细胞因子等在 AIHA 的发病中也起着重要作用。
1.温抗体型 AIHA（wAIHA） 自身抗体在 37℃左右作用最强，多为 IgG，亦可为 IgA、IgM、IgG/IgA 抗体通过单核巨噬细胞系统吞噬破坏红细胞，以血管外溶血为主；IgM 抗体要结合和激活补体启动溶血，可有血管内溶血。
2.冷抗体型 AIHA（cAIHA） 自身抗体作用温度＜30℃，于 3～4℃最强，直接凝集红细胞。补体系统对红细胞损伤破坏起重要作用，以血管内溶血为主。冷抗体有两种：
①冷凝集素（CA），多为 IgM，引起冷凝集素综合征（CAS），较多见；
②冷热溶血素（D-L 抗体），多为 IgG，引起阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH），较少见。
3.混合型 兼有温、冷抗体。
【临床表现】
临床表现随病因和抗体类型的不同而有所不同。
1.wAIHA
（1）急性型：占 70%～80%，患者多为婴幼儿，男性多见，发病前 1～2 周常有急性感染病史，起病急骤，伴有发热、寒战、进行性贫血、黄疸、脾大，常发生血红蛋白尿。临床经过呈自限性，起病 1～2 周后溶血可自行停止。严重溶血者，可发生急性肾损伤，出现少尿、无尿和氮质血症等，少数患者合并血小板减少，出现皮肤、黏膜出血，可因出血而致死亡。
（2）亚急性型：患者多为 9 岁以下小儿，以继发性者占多数，发病前常有疫苗接种史，起病缓慢，表现为疲劳、贫血、黄疸和肝脾大，一般无全身性疾病存在，疾病可反复发作、病情迁延，可转为慢性型，少数可合并血小板减少。
（3）慢性型：多见于儿童，原发性者占多数，偶见继发于结缔组织病如系统性红斑狼疮等。起病缓慢，病程呈进行性或间歇发作溶血，溶血可持续数月或数年，感染可加重溶血。主要表现为贫血、黄疸、肝脾大或血红蛋白尿。常合并中性粒细胞减少或血小板减少（Evans 综合征）等，合并血小板减少者预后较差。少数出现溶血危象。伴有全身性疾病者易发生死亡。
2.cAIHA
（1）冷凝集素病（CAD）：急性患者多见于 5 岁以下儿童，常继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等，钩端螺旋体病和水痘也可发生，起病急骤，主要表现为寒冷的环境中指端、足尖、鼻尖、耳郭等皮肤暴露处发绀、冰冷，自觉局部麻木、微痛，加温后症状消失。伴程度不等的贫血和黄疸，临床经过呈自限性，原发病痊愈时，本病亦随之痊愈。
（2）阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）：常见于 1 岁以后儿童，多继发于麻疹、腮腺炎、水痘等疾病，少数为原发性。患儿受冷后发病，大多起病急骤，突然出现急性血管内溶血，表现为发热，寒战，腹痛，腰背痛，贫血和血红蛋白尿，多持续数小时即缓解；缓解后，若再受冷，可复发。
【实验室检查】
1.wAIHA
（1）血象：不同程度的贫血，急性型较重，慢性型和亚急性型较轻，Hb 多＜60g/L；急性型网织红细胞百分比常＞10%，亚急性型轻度增加，慢性型者有时减少。溶血危象、再障危象时网织红细胞可极度减少。白细胞总数多升高，可出现类白血病反应。血小板多正常，伴 Evans 综合征时，血小板可减少。
（2）骨髓象：多数骨髓红系细胞明显增生，幼红细胞比例升高（中、晚幼红细胞＞40%）。
（3）红细胞渗透脆性试验增高，症状缓解时可正常。
（4）胆红素和珠蛋白测定：发病时血清非结合胆红素增加，尿胆原增加，结合珠蛋白降低或消失。
（5）抗人球蛋白试验（Coombs test）多阳性。
2.CAD ①轻至中度贫血；②冷凝集素试验阳性；③Coombs 试验阳性。
3.PCH ①有典型血管内溶血的血液学检查结果；②尿含铁血黄素阳性；③冷热溶血试验阳性；④Coombs 试验常阳性，溶血发作间期为阴性。
【诊断】
1.诊断标准 ①血红蛋白水平达贫血标准；②检测到红细胞自身抗体；③至少符合以下一条：网织红细胞百分比＞4% 或绝对值＞120×10⁹/L；结合珠蛋白＜100mg/L；总胆红素≥17.1μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。
2.诊断分型 ①依据病因分为继发性和原发性；②依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型［包括冷凝集素综合征（CAS）及阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）］和混合型；③依据红细胞自身抗体检测结果，分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型；④根据起病急缓和临床经过分类分为急性型、亚急性型和慢性型三种类型。
【治疗】
1.一般治疗 积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象。注意碱化、利尿、利胆去黄、水电解质平衡及心、肾功能，应用低分子右旋糖酐以防 DIC 发生等。
2.支持治疗 ①应尽量避免或减少输血。AIHA 由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了同种抗体致溶血性输血反应的危险。②输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。对于急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性溶血患者，Hb 在 70g/L 以上可不必输血；Hb 在 50～70g/L 时，如有不能耐受的症状时可适当输血；Hb 在 50g/L 以下时应输血。③检测自身抗体 ABO、Rh 血型特异性抗体，对供者进行选择及交叉配血试验。交叉配血不完全相合时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的输注。缓慢滴注，密切观察有无输血反应。④抢救时不强调应用洗涤红细胞。⑤常规治疗效果欠佳可行血浆置换术或者免疫抑制治疗。⑥输血前加用糖皮质激素可减少和减轻输血反应的发生。
3.糖皮质激素 推荐在无糖皮质激素使用禁忌情况下应用。泼尼松剂量为 0.5～1.5mg/（kg·d），可根据具体情况换算为地塞米松、甲泼尼龙等静脉输注。糖皮质激素用至血细胞比容大于 30% 或者 Hb 水平稳定于 100g/L 以上才考虑减量。若使用推荐剂量治疗 4 周仍未达到上述疗效，建议考虑二线用药。急性重型 AIHA 可能需要甲泼尼龙 30mg/（kg·d），最大剂量为 1g/d，连续 3 天；随后改为常规剂量维持，通常采用强的松治疗，剂量（1～2）mg/（kg·d），最大剂量为 60mg/d。用至红细胞比容大于 30% 或者 HGB 水平稳定于 100g/L 以上才考虑减量，并根据患者耐受情况在 2～6 个月内逐渐减量，例如每月减少 2.5～10.0mg。后期应将糖皮质激素缓慢减量，直到血红蛋白、网织红细胞计数、LDH 和结合珠蛋白正常。
4.二线治疗
（1）出现以下情况建议二线治疗：
①对糖皮质激素耐药或维持剂量超过 1mg/（kg·d） （按泼尼松计算）；
②其他禁忌或不耐受糖皮质激素治疗；
③AIHA 复发；
④难治性、重型 AIHA。
（2）二线治疗有脾切除、利妥昔单抗、环孢素 A 和细胞毒性免疫抑制剂等。
1）脾切除：对于难治性温抗体型 AIHA，可考虑脾切除，尚无指标能预示脾切除的疗效。脾切除后感染发生率增高，但不能排除与免疫抑制剂有关，其他并发症有静脉血栓、肺栓塞、肺动脉高压等。
2）利妥昔单抗：剂量为 375mg/（m²·d），第 1、8、15、22 天，共 4 次。也有报道显示小剂量利妥昔单抗（100mg/d）在降低患者经济负担、减少不良反应的同时，并不降低疗效。监测 B 淋巴细胞水平可以指导控制利妥昔单抗的并发症，包括感染、进行性多灶性白质脑病等。HBV 感染患者应在抗病毒药有效控制并持续给药的情况下使用利妥昔单抗。
3）细胞毒性免疫抑制剂：最常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春碱类药物等，一般有效率为 40%～60%，多数情况下仍与糖皮质激素联用。
环孢素 A 治疗 AIHA 已经较广泛应用，多以 3mg/（kg·d）起给药，维持血药浓度（谷浓度）不低于 150～200pg/L。环孢素 A 不良反应有齿龈增生、多毛、高血压、胆红素增高、肾功能受损等。由于环孢素 A 需要达到有效血药浓度后才起效，建议初期与糖皮质激素联用。他克莫司和吗替麦考酚酯用于难治性 AIHA 也有报道。
5.继发性 AIHA 治疗 继发性 AIHA 需要积极治疗原发疾病，其余治疗同原发性 AIHA。多数冷抗体型 AIHA 是继发性，治疗 AIHA 的同时保温非常重要。
6.其他治疗方法 静脉免疫球蛋白对部分 AIHA 患者有效。血浆置换对 IgM 型冷抗体效果较好（37℃时 80% IgM 型抗体呈游离状态），但对其他吸附在红细胞上的温抗体效果不佳，且置换带入大量补体。
贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞比容（HCT）低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。根据世界卫生组织的资料，血红蛋白（Hb）的低限值在6～59个月者为110g/L，血细胞比容（HCT）为0.33；5～11岁儿童Hb为115g/L，HCT为0.34；12～14岁儿童Hb为120g/L，HCT为0.36，海拔每升高1000m，血红蛋白上升4%；低于此值为贫血。
6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液会议（1988年）将生后10天新生儿贫血标准暂定为血红蛋白＜145g/L，以后血红蛋白逐渐下降，1个月以上婴儿根据1986年联合国儿童基金会补充建议，1～3个月时＜90g/L，4～6个月时＜100g/L为贫血。
【贫血的分类】
1.按程度分类 根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为4度：
①血红蛋白从正常下限至＞90g/L者为轻度；
②60～90g/L者为中度；
③30～59g/L者为重度；
④＜30g/L者为极重度。新生儿Hb介于144～120g/L者为轻度，90～120g/L者为中度，60～89g/L者为重度，＜60g/L者为极重度。
2.按病因分类 根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、破坏过多（溶血性）和丢失过多（失血性）三类。
（1）生成不足
1）造血物质缺乏：如铁缺乏（缺铁性贫血）、维生素B12和叶酸缺乏（巨幼红细胞贫血）、维生素A缺乏、维生素B6缺乏、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等。
2）骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓增生异常（MDS）、肿瘤浸润等。
3）感染性及炎症性贫血：如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染。
4）其他：慢性肾病所致贫血、铅中毒所致贫血、癌症性贫血等。
（2）破坏过多（溶血性）：可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。
1）红细胞内在异常：
①红细胞膜结构缺陷。如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
②红细胞酶缺乏。如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏、丙酮酸激酶（PK）缺乏等。
③血红蛋白合成或结构异常。如地中海贫血、血红蛋白病等。
2）红细胞外在因素：
①免疫因素。体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等。
②非免疫因素。如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。
（3）丢失过多（失血性）：包括急性失血和慢性失血引起的贫血。
3.按形态分类 根据红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容计算平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC），将贫血分为四类。
贫血的细胞形态分类可通过计算平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）进行划分，具体如下：
大细胞性贫血（MCV升高，MCH升高，MCHC正常）：红细胞体积增大，常见于巨幼细胞性贫血（维生素B₁₂或叶酸缺乏）、骨髓增生异常综合征等。
正常细胞性贫血（MCV、MCH、MCHC均正常）：红细胞大小及血红蛋白含量正常，见于急性失血性贫血、溶血性贫血或慢性病性贫血。
单纯小细胞性贫血（MCV降低，MCH降低，MCHC正常）：红细胞体积减小但血红蛋白浓度正常，常见于慢性炎症性贫血或早期缺铁状态。
小细胞低色素性贫血（MCV降低，MCH降低，MCHC降低）：红细胞体积缩小且血红蛋白含量减少，典型表现为缺铁性贫血、地中海贫血或铁粒幼细胞性贫血。
此分类通过红细胞参数变化反映骨髓造血异常、营养缺乏或慢性疾病等病理机制，为贫血的病因诊断提供重要依据。
【临床表现】
贫血的临床表现与其病因、程度轻重、发生急慢等因素有关。急性贫血，如急性失血或溶血，虽贫血程度轻，亦可引起严重症状甚至休克；慢性贫血，若机体各器官的代偿功能较好，可无症状或症状较轻，当代偿不全时才逐渐出现症状。红细胞的主要功能是携带氧气，故贫血时的症状即是组织与器官出现缺氧的相关症状。
1.一般表现 皮肤、黏膜苍白为突出表现。贫血时皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（睑结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色；重度贫血时皮肤往往呈蜡黄色，易误诊为轻度黄疸；相反，伴有黄疸、青紫或其他皮肤色素改变时可掩盖贫血的表现。此外，病程较长的患者易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等。
2.造血器官反应 婴幼儿期的骨髓几乎全是红骨髓，贫血时，骨髓不能进一步代偿而出现骨髓外造血，表现为肝脾和淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞、幼稚粒细胞。
3.各系统症状
（1）循环和呼吸系统：贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。重度贫血失代偿时，则出现心脏扩大、心前区收缩期杂音，甚至发生充血性心力衰竭。
（2）消化系统：胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。偶有舌炎、舌乳头萎缩等。
（3）神经系统：常表现为精神不振、注意力不集中、情绪易激动等。年长儿童可有头痛、眩晕、眼前有黑点或耳鸣等。
（4）其他：引起贫血的疾病的相关症状。如溶血性贫血时可出现黄疸、血红蛋白尿；α地中海贫血时可有头颅增大，额骨、顶骨、枕骨突出等；遗传性球形红细胞增多症反复发作溶血时可有胆石症的症状；急性淋巴细胞白血病可有肝、脾、淋巴结肿大等。
【诊断要点】
贫血是综合征，必须查清贫血的原因，才能进行合理和有效的治疗。因此，详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查是贫血病因诊断的重要依据。
1.病史
（1）发病年龄：可提供诊断线索。不同年龄发生贫血的病因不同。出生即有严重贫血者要考虑产前或产时失血；生后48h内出现贫血伴有黄疸者，以新生儿溶血病可能性大；婴儿期发病者多考虑营养缺乏性贫血、遗传性溶血性贫血；儿童期发病者多考虑慢性出血性贫血、再生障碍性贫血、其他造血系统疾病、全身性疾病引起的贫血。
（2）病程经过和伴随症状：起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血等。如伴有黄疸和血红蛋白尿提示溶血；伴有呕血、便血、血尿、瘀斑等提示出血性疾病；伴有神经和精神症状，如嗜睡、震颤等提示维生素B12缺乏；伴有骨痛提示骨髓浸润性病变，肿瘤性疾病多伴有发热、肝脾及淋巴结肿大。
（3）喂养史：详细了解婴幼儿的喂养方法及饮食的质与量对诊断和病因分析有重要意义。单纯乳类喂养未及时添加辅食的婴儿，易患营养性缺铁性贫血或巨幼红细胞贫血；幼儿及年长儿童饮食质量差或搭配不合理者，可能为缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）。
（4）既往史：询问有无寄生虫病，特别是钩虫病史；询问其他系统疾病，包括消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、慢性炎症性疾病（如类风湿病）等可引起贫血的有关疾病。此外，还要询问是否服用对造血系统有不良影响的药物，如氯霉素、磺胺等。
（5）家族史：与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏、地中海贫血等，家族（或近亲）中常有同样患者。
2.体格检查
（1）生长发育：慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，例如长期贫血状态的重型β地中海贫血，除发育障碍外，还表现出特殊面貌（颧、额突出，眼距宽、鼻梁低、下颌骨较大）等。
（2）营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。
（3）皮肤、黏膜：皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。儿童因自主神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，观察甲床、结膜及唇黏膜的颜色比较可靠。长期慢性贫血者皮肤呈苍黄色，甚至呈古铜色；反复输血者皮肤常有色素沉着。如贫血伴有皮肤、黏膜出血点或瘀斑，要注意排除出血性疾病和白血病。伴有黄疸时提示溶血性贫血。
（4）指甲和毛发：缺铁性贫血的患者指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙状甲。巨幼红细胞贫血患者头发细黄、干稀、无光泽，有时呈绒毛状。
（5）肝脾和淋巴结肿大：是婴幼儿贫血的重要体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；如肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。
除上述病史与体检资料外，还应注意贫血对各系统的影响，如心脏扩大和心尖部收缩期杂音等，以及各系统可能的其他损害与贫血的因果关系。
3.实验室检查 血液检查是贫血鉴别诊断不可缺少的措施，临床上应由简而繁进行。一般根据病史、体征和初步的实验室检查资料，通过综合分析，对大多数贫血可做出初步诊断或确定诊断；对一些病情复杂暂时不能明确诊断者，亦可根据初步线索进一步选择必要的检查。
（1）外周血象：这是一项简单而又重要的检查方法。根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类协助病因分析。仔细观察血涂片中红细胞的大小、形态及染色情况，对贫血的病因诊断有帮助。如红细胞较小、染色浅、中央淡染区扩大，多提示缺铁性贫血；红细胞呈球形，染色深，提示遗传性球形红细胞增多症；红细胞大小不等，有异形、靶形和碎片者，多提示地中海贫血；红细胞形态正常则见于急性溶血或骨髓造血功能障碍。白细胞和血小板计数以及观察血涂片中白细胞和血小板的质和量的改变，对判断贫血的原因也有帮助。
网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。增多提示骨髓造血功能活跃，可见于急慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再生障碍性贫血、营养性贫血等。此外，在治疗过程中定期检查网织红细胞计数，有助于判断疗效，如缺铁性贫血经合理治疗后网织红细胞在1周左右即开始增加。
（2）骨髓检查：骨髓涂片检查可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼红细胞贫血）。骨髓活检对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。
（3）血红蛋白分析检查：如血红蛋白碱变性试验、血红蛋白电泳、包涵体生成试验等，对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。
（4）红细胞脆性试验：脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症；减低则见于地中海贫血。
（5）特殊检查：红细胞酶活力测定对先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血有诊断意义；抗人球蛋白试验可诊断自身免疫性溶血；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卟啉等检查可以协助诊断缺铁性贫血；核素51Cr可以测定红细胞寿命；基因诊断对遗传性溶血性贫血不但有诊断意义，还有产前诊断价值。
【治疗原则】
1.祛除病因 这是治疗贫血的关键，有些贫血在病因祛除后很快可以治愈。对一些贫血原因暂时未明的，应积极寻找病因，予以祛除。
2.一般治疗 加强护理，预防感染，提高饮食质量和搭配等。
3.药物治疗 针对贫血的病因，选择有效的药物给予治疗，如铁剂治疗缺铁性贫血；维生素B12和叶酸治疗巨幼红细胞贫血；肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和单纯红细胞再生障碍性贫血；“强化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环孢素等）治疗再生障碍性贫血等。
4.输红细胞 当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。长期慢性贫血者，若代偿功能良好，可不必输红细胞；必须输注时应注意量和速度，贫血越严重，一次输注量越少且速度宜慢。一般选用红细胞悬液，每次5～10ml/kg，速度不宜过快，以免引起心力衰竭和肺水肿。对于贫血合并肺炎的患儿，每次输红细胞量更应减少，速度减慢。
5.造血干细胞移植 是目前根治严重遗传性溶血性贫血、再生障碍性贫血和“高危”白血病的有效方法。
6.并发症治疗 婴幼儿贫血易合并急慢性感染、营养不良、消化功能紊乱等，应予积极治疗。同时还应考虑贫血与合并症的相互影响的特点，如贫血患者在消化功能紊乱时对于体液失衡的调节能力较无贫血的儿童差，在输液治疗时应予注意。
第二节 营养性贫血
营养性贫血是一组由于各种原因导致造血原料供应不足，表现为红细胞及血红蛋白低于“正常值”的贫血。其临床表现并不局限于血液系统。尽管国人生活水平有了明显提高，营养性贫血的发病率仍然较高，科学“营养”是降低本组疾病发生的重要措施。
一、缺铁性贫血
缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。本病婴幼儿发病率最高，严重危害儿童健康，是我国重点防治的儿童常见病之一。
【铁的代谢】
1.人体内铁元素的含量及分布 正常人体内的含铁总量随着年龄、体重、性别和血红蛋白水平的不同而异。正常成年男性体内总铁量约为50mg/kg，女性约为35mg/kg，新生儿约75mg/kg。总铁量中约64%用于合成血红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内，3.2%合成肌红蛋白；＜1%存在于含铁酶内和以运铁蛋白的形式存在于血浆中。
2.铁的来源 铁的来源主要有两个方面。
（1）外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3；分为血红素铁和非血红素铁，前者吸收率高于后者。动物性食物含铁量高且为血红素铁，吸收率达10%～25%；母乳与牛乳含铁量均低，但母乳的铁吸收率是牛乳的4～5倍。植物性食物中的铁是非血红素铁，吸收率为1.7%～7.9%。
（2）内源性铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁占人体铁摄入量的2/3，几乎全部被再利用。
3.铁的吸收和运转
食物中的铁主要以Fe²⁺的形式在十二指肠和空肠上段被吸收。进入肠黏膜细胞的Fe²⁺被氧化成Fe³⁺，一部分与细胞内的去铁蛋白（apoferritin）结合形成铁蛋白（ferritin），暂时储存在肠黏膜细胞中；另一部分与细胞质中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白（transferrin，Tf）结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用，红细胞破坏后释放出的铁也同样通过与Tf结合运送到骨髓等组织，被利用或贮存。肠道铁吸收部位主要在近端小肠（十二指肠和空肠）。铁吸收通过两个过程。一是黏膜吸收：铁从肠腔进入肠黏膜细胞；二是黏膜转运：铁从肠黏膜细胞基底侧进入血液。肠黏膜吸收是机体维持铁平衡的关键。目前认为肠腔内铁主要是以二价的形式经小肠上皮细胞膜上的二价金属离子转运蛋白1（divalent metal transport 1，DMT1）介导，由肠腔进入上皮细胞内，然后，再经膜铁转运蛋白1（ferroportin1，FPN1）和亚铁氧化酶（hephaestin，HP）介导由细胞内进入血液循环。研究发现DMT1表达可能受机体或细胞铁状态调节进而调节肠道铁的吸收。
肠腔内一些物质也影响铁的吸收。维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质等使Fe³⁺变成Fe²⁺，有利于铁的吸收；磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难以吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等可抑制铁的吸收。
正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，结合的铁称为血清铁（serum iron，SI）；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外实验时加入一定量的铁可使其达到饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力（total iron-binding capacity，TIBC）。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS）。
4.铁的利用与储存 铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，铁参与肌红蛋白和某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的合成。在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。在机体需要铁时，这两种铁均可被利用，通过还原酶的作用，使铁蛋白中的Fe²⁺释放，然后被氧化酶氧化成Fe³⁺，与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。
5.铁的排泄 正常情况下每天仅有极少量铁排出体外。小儿每天排出量约为15μg/kg，约2/3随脱落的肠黏膜细胞、红细胞、胆汁由肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮细胞脱落也失去极微量的铁。
6.铁的需要量 儿童由于生长发育的需要，每天需摄入的铁量相对较成人为多。足月儿自生后4个月至3岁每天约需铁1mg/kg；早产儿需铁较多，约达2mg/kg；各年龄儿童每天摄入总量不宜超过15mg。
7.胎儿和儿童期铁代谢特点
（1）胎儿期铁代谢特点：胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期3个月获得铁量最多，平均每天约4mg。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4～5个月内的需要；未成熟儿从母体获得的铁较少，容易发生缺铁。当孕母严重缺铁，由于母体转铁蛋白受体（TfR）的代偿性降低和胎盘摄铁能力的下降，可影响胎儿获取铁。
（2）婴幼儿期铁代谢的特点：足月新生儿体内总铁75mg/kg，其中25%为贮存铁。生后由于“生理性溶血”释放的铁较多，随后是“生理性贫血”期造血相对较低下，加之从母体获得的铁一般能满足4个月的需要，故婴儿早期不易发生缺铁。但早产儿从母体获得的铁少，且生长发育更迅速，可较早发生缺铁。约4月龄以后，从母体获得的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，造血活跃，因此对膳食铁的需要增加，而婴儿主食母乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体的需要，贮存铁耗竭后即发生缺铁，故6个月至2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。
（3）儿童期和青春期铁代谢特点：儿童期一般较少缺铁，此期缺铁的主要原因是偏食，使摄取的铁不足，或是食物搭配不合理，使铁的吸收受抑制；肠道慢性失血也是此期缺铁的原因。青春期由于生长发育迅速，对铁的需要量增加，初潮以后少女如月经过多造成铁的丢失也是此期缺铁的原因。
【病因】
1.先天储铁不足 胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3个月最多，故早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。
2.铁摄入量不足 这是缺铁性贫血的主要原因。母乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。
3.生长发育因素 婴儿期生长发育较快，3～4个月时和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随着体重增加，血容量也增加较快，1岁时血液循环中的血红蛋白增加2倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。
4.铁的吸收障碍 食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不但铁的吸收不良，而且铁的排泄也增加。
5.铁的丢失过多 正常婴儿每天排泄铁量相比成人更多。每1ml血约含铁0.5mg，长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血（每天失血约0.7ml）。
【发病机制】
1.缺铁对血液系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素生成不足，进而血红蛋白合成减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白明显，从而形成小细胞低色素性贫血。缺铁通常经过以下3个阶段才发生贫血。
①铁减少期（iron depletion，ID）：此阶段体内贮存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；
②红细胞生成缺铁期（iron deficient erythropoiesis，IDE）：此期贮存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；
③缺铁性贫血期（iron deficiency anemia，IDA）：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。
2.缺铁对其他系统的影响 缺铁可影响肌红蛋白的合成，并可使多种含铁酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性减低。由于这些含铁酶与生物氧化、组织呼吸、神经介质分解与合成有关，故铁缺乏时造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，造成重要的神经介质，如5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺发生明显变化，不能正常发挥功能，因而产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难以集中、注意力减退和理解能力降低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。
【临床表现】
任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有所不同。
1.一般表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显，易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。
2.髓外造血表现 由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾大越明显。
3.非造血系统症状
（1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖（如嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（2）神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振、精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。
（3）心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至发生心力衰竭。
（4）其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。
【实验室检查】
1.外周血象 血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。
2.骨髓象 呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质少，染色偏蓝，显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。
3.有关铁代谢的检查
（1）血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：可较敏感地反映体内贮存铁的情况，因而是诊断缺铁性贫血铁减少期（ID）的敏感指标。放射免疫法测定的SF正常值：＜3个月婴儿为194～238μg/L，3个月后为18～91μg/L；＜12μg/L，提示缺铁。由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。
（2）红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）：红细胞内缺铁时FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在红细胞内堆积，导致FEP值增高，当FEP＞0.9μmol/L（500μg/dl）即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是红细胞生成缺铁期（IDE）的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。
（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：这3项检查反映血浆中的铁含量，通常在缺铁性贫血期（IDA）才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值为12.8～31.3μmol/L（75～175μg/dl），＜9.0～10.7μmol/L（50～60μg/dl）有意义，但其生理变异大，并且在感染、恶性肿瘤、类风湿关节炎等疾病时也可降低。TIBC＞62.7μmol/L（350μg/dl）有意义，其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS＜15%有诊断意义。
4.骨髓可染铁 骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，细胞外铁减少。观察红细胞内铁粒细胞数，如＜15%，提示贮存铁减少（细胞内铁减少），这是一项反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。
【诊断】
根据病史，特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可做出初步诊断。进一步进行有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可进行骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。
地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血和铅中毒等亦表现为小细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。
【治疗】
主要原则为祛除病因和补充铁剂。
1.一般治疗 加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患者消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。
2.祛除病因 对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。
3.铁剂治疗
（1）口服铁剂：铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服给药；二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20%）、富马酸亚铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、琥珀酸亚铁（含元素铁35%）等。口服铁剂的剂量为元素铁每天4～6mg/kg，分3次口服，以两餐之间口服为宜；为减少胃肠副作用，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1～2天内加至足量。近年的研究显示，蛋白琥珀酸铁每天1次的临床疗效与传统铁剂每天3次相当，但依从性增高。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。
（2）注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。其适应证是：①诊断肯定，但口服铁剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有山梨醇柠檬酸铁复合物，专供肌内注射用；右旋糖酐铁注射液，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌内注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。
补给铁剂12～24h后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2～3天后开始上升，5～7天达高峰，2～3周后下降至正常。治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3～4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g/L，应注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8周，以增加铁贮存。
4.输红细胞 一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。贫血越严重，每次输注量应越少。Hb在30g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30～60g/L者，每次可输注红细胞悬液4～6ml/kg；Hb在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防】
做好卫生宣教工作，使全社会认识到缺铁对儿童的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括：①提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高；②做好喂养指导，无论是母乳还是人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血；③婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁剂加以强化；④对早产儿，尤其是极低体重的早产儿，宜在2个月左右给予铁剂预防。
二、营养性巨幼红细胞贫血
营养性巨幼红细胞贫血（nutritional megaloblastic anemia）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素B12和/或叶酸治疗有效。
【病因】
1.摄入量不足 单纯母乳喂养而未及时添加辅食、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致维生素B12和叶酸缺乏。羊乳含叶酸量很低，单纯以羊奶喂养者可致叶酸缺乏。
2.需要量增加 婴儿生长发育较快，对叶酸、维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，需要量相应增加。
3.吸收或代谢障碍 食物中维生素B12必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能在末端回肠黏膜吸收，进入血液循环后再与转钴胺素蛋白（transcobalamin，TC）结合，运送到肝脏。慢性腹泻影响叶酸吸收，先天性叶酸代谢障碍（如小肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运功能障碍）也可致叶酸缺乏。
【发病机制】
叶酸在叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用下变成四氢叶酸，后者是DNA合成过程中必需的辅酶。当维生素B12或叶酸缺乏，使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少。幼稚红细胞内的DNA合成减少，使其分裂和增殖时间延长，导致细胞核的发育落后于胞质而血红蛋白的合成不受影响，红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度变慢，巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，进入血液循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血。
DNA合成不足也导致粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象，而且可使巨核细胞的核发育障碍而致巨大血小板。
维生素B12能促使脂肪代谢产生的甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性；当其缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损，出现神经精神症状。叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。
维生素B12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核分枝杆菌细胞壁成分的原料，有利于结核分枝杆菌生长，故维生素B12缺乏者易伴结核病。
【临床表现】
以6个月至2岁多见，起病缓慢。
1.一般表现 多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细、稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。
2.贫血表现 皮肤常呈蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴肝脾大。
3.神经精神症状 可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤、手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Babinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。
4.消化系统症状 常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。
【实验室检查】
1.外周血象 呈大细胞性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。
2.骨髓象 增生明显活跃，以红系增生为主，粒系、红系均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞质空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象，巨大血小板。
3.血清维生素B12和叶酸测定 血清维生素B12正常值为200～800ng/L，＜100ng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5～6μg/L，＜3μg/L为缺乏。
【诊断】
根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞贫血（megaloblastic anemia）。在此基础上，如神经精神症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。
【治疗】
1.一般治疗 注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染。
2.祛除病因 对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予祛除。
3.维生素B12和叶酸治疗 有神经精神症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B12 500～1000μg一次肌内注射；或每次肌内注射100μg，每周2～3次，连用数周，直至临床症状好转，血象恢复正常为止；当有神经系统受累表现时，可予每天1mg，连续肌内注射2周以上；由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌内注射1mg，长期应用。用维生素B12治疗后6～7h骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状2～4天后好转；网织红细胞2～4天开始增加，6～7天达高峰，2周后降至正常；神经精神症状恢复较慢。
叶酸口服剂量为5mg，每天3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。服叶酸1～2天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；2～4天网织红细胞增加，4～7天达高峰；2～6周红细胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙（calcium leucovorin）治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每天15～50mg才有效。
治疗初期，由于大量新生红细胞，细胞外钾转移至细胞内，可引起低血钾，甚至发生低血钾性婴儿猝死，应预防性补钾。
【预防】
改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。
第三节 溶血性贫血
溶血性贫血（hemolytic anemia）是一类由多种病因导致红细胞寿命缩短或破坏过多，且超过了骨髓代偿造红细胞能力而引发的贫血。
正常红细胞寿命为120天左右，每天约1%的衰老红细胞在脾脏清除，同时，相当量的新生红细胞从骨髓中释放进入血液循环，当红细胞破坏的速度过快和/或量大于骨髓的代偿能力，即发生本综合征。
一、遗传性球形红细胞增多症
遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是红细胞膜先天性缺陷的溶血性贫血，以不同程度的贫血、反复出现黄疸、脾大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。
【病因和发病机制】
本病大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。正常红细胞膜由双层脂质和膜蛋白组成。本病由于调控红细胞膜蛋白的基因突变，造成膜骨架蛋白（膜收缩蛋白、锚蛋白）单独或联合缺陷。缺陷造成红细胞的病理生理改变：①红细胞膜双层脂质不稳定，以出芽形式形成囊状而丢失，使红细胞表面积减少，表面积与体积比值下降，红细胞变成球形；
②红细胞膜阳离子通透性增加，钠和水进入胞内而钾透出胞外，为了维持红细胞内外钠离子平衡，钠泵作用加强致ATP缺乏，钙-ATP酶受抑，致细胞内钙离子浓度升高并沉积在红细胞膜上；
③红细胞膜蛋白磷酸化功能下降，过氧化物酶增加，与膜结合的血红蛋白增加，导致红细胞变形性下降。球形红细胞的细胞膜变形性和柔韧性减弱，少量水分进入胞内即易涨破而溶血，红细胞通过脾时易被破坏而溶解，发生血管外溶血。
【临床表现】
贫血、黄疸、脾大是本病的三联征，而且在慢性溶血性贫血的过程中易出现急性溶血发作。发病年龄越小，症状越重。新生儿期起病者出现急性溶血性贫血和高胆红素血症；婴儿和儿童患者贫血的程度差异较大，大多为轻至中度贫血。黄疸可见于大部分患者，多为轻度，呈间歇性。几乎所有患者均有脾大，且随年龄增长而逐渐显著，溶血危象时肿大明显。肝脏肿大多为轻度。未行脾切除的年长儿可并发色素性胆石症，10岁以下发生率为5%，发现胆结石最小年龄为4～5岁。长期贫血可因骨髓代偿造血而致骨骼改变，但程度一般较地中海贫血轻。偶见踝部溃疡。
在慢性病程中，常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发“溶血危象”：贫血和黄疸突然加重，伴有发热、寒战、呕吐，脾大显著并有疼痛。也可出现“再生障碍危象”：表现为以红系造血受抑为主的骨髓造血功能暂时性抑制，出现严重贫血，可有不同程度的白细胞和血小板减少。后者与人类细小病毒（parvovirus）B19感染有关，呈自限性过程，持续数天或1～2周缓解。
【实验室检查】
1.外周血象 贫血多为轻至中度，发生危象时可呈重度；网织红细胞升高；MCV和MCH多正常，MCHC可增加；白细胞及血小板多正常。外周血涂片可见胞体小、染色深、中心淡染区消失的球形红细胞增多，是本病的特征，约占红细胞数的20%～40%。仅少数患者球形红细胞数量少或红细胞形态改变不明显。
2.红细胞渗透脆性试验 大多数患者红细胞渗透脆性增加，0.5%～0.75%盐水开始溶血，0.40%完全溶血。24小时孵育脆性试验则100%病例阳性。
3.其他 溶血的证据，如血清非结合胆红素和游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿中尿胆原增加。红细胞自身溶血试验阳性，加入葡萄糖或ATP可以纠正。骨髓象示红细胞系统明显增生，但有核红细胞形态无异常。酸化甘油试验阳性。采用十二磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳或放射免疫法测定膜蛋白含量有助于判断膜蛋白的缺陷。分子生物学方法可确定基因突变位点。
【诊断和鉴别诊断】
根据贫血、黄疸、脾大等临床表现，球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加或孵育后红细胞渗透脆性试验增加即可做出初步诊断；并应行家族调查，阳性家族史即可确诊。须注意当本病合并缺铁时，红细胞渗透脆性可能正常。自身免疫性溶血患者既有溶血的表现，球形红细胞亦明显增多，易与本病混淆，Coombs试验阳性、肾上腺皮质激素治疗有效等可资鉴别。轻型HS溶血发作时可误诊为黄疸型肝炎，应注意鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 注意防治感染，避免劳累和情绪紧张。适当补充叶酸。
2.防治高胆红素血症 见新生儿发病者。
急性期以光疗（蓝光照射）促进非结合胆红素转化排泄为主，辅以补液加速胆红素排出，碱化尿液（碳酸氢钠）预防血红蛋白肾损伤；口服苯巴比妥诱导肝酶活性增强胆红素代谢，熊去氧胆酸可辅助溶解胆色素性胆结石。慢性管理强调低脂饮食减少胆石形成，补充维生素E降低氧化应激。定期监测血清总胆红素、直接/间接胆红素及肝功能，警惕黄疸加重或陶土样便提示胆道梗阻。对顽固性高胆红素血症或溶血危象，需评估血浆置换或紧急输血指征。脾切除虽可显著减少溶血，但需权衡术后血栓风险及免疫功能影响，尤其儿童需谨慎选择。长期随访中应避免感染等溶血诱因，合并胆石症者需肝胆外科协同干预，通过个体化策略平衡疗效与并发症风险。
3.输注红细胞 贫血轻者无须输红细胞，重度贫血或发生溶血危象时应输红细胞。发生再生障碍危象时除输红细胞外，必要时输血小板。
4.脾切除 有显著疗效，术后黄疸消失、贫血纠正，不再发生溶血危象和再生障碍危象，红细胞寿命延长，但不能根除先天缺陷。手术应于5岁以后进行，因过早切脾可降低机体的免疫功能，易发生严重感染。若反复出现再生障碍危象或重度溶血性贫血致生长发育迟缓，则手术年龄可提早。切脾时注意有无副脾，如有应同时切除。为防止术后感染，应在术前1～2周注射多价肺炎球菌疫苗，术后应用长效青霉素预防治疗1年。脾切除术后血小板数于短期内升高，如＞800×10⁹/L，应予抗血小板凝集药物，如双嘧达莫等。
二、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G-6-PD）缺乏症是一种X连锁不完全显性红细胞酶缺陷病。本病分布遍及世界各地，估计全世界约有4亿人患有G-6-PD缺乏症。但各地区、各民族间的发病率差异很大。高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。在我国，此病主要见于长江流域及其以南各省，以云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州等省（自治区）的发病率较高，北方地区较为少见。
【病因】
本病是由编码G-6-PD的基因突变所致。编码G-6-PD的基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），全长约18.5kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。男性患者，由于只有一条X染色体，故称为半合子（hemizygote），女性两个X染色体上一般只有一条X染色体上有G-6-PD基因缺陷，称为杂合子（heterozygote），而两条X染色体均有缺陷称为纯合子（homozygote）。男性半合子和女性纯合子均表现为G-6-PD显著缺乏；女性杂合子发病与否取决于其G-6-PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称为不完全显性。
迄今，G-6-PD相关基因的突变已达122种以上；中国人（含海外华裔）G-6-PD的基因突变型即有17种，其中最常见的是nt1376 G→T（占57.6%）、nt1388 G→A（占14.9%），其他突变有nt95 A→G、nt493 A→G、nt1024 G→T等。同一地区的不同民族其基因突变型相似，而分布在不同地区的同一民族其基因突变型则差异很大。
【发病机制】
本病发生溶血的机制尚未完全明了，目前认为服用氧化性药物（如伯氨喹）诱发溶血的机制为：G-6-PD是红细胞葡萄糖磷酸戊糖旁路中葡萄糖-6-磷酸转变为6-磷酸葡萄糖酸反应中必需的酶。G-6-PD缺乏时，使还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）减少，不能维持生理浓度的还原型谷胱甘肽（GSH），从而使红细胞膜蛋白和酶蛋白中的巯基氧化，破坏了红细胞膜的完整性。NADPH减少后，使高铁血红蛋白（MHb）不能转变为氧合血红蛋白，MHb增加致红细胞内不可溶性变性珠蛋白小体（Heinz body）形成明显增加，红细胞膜变硬，通过脾脏时被破坏，导致溶血。新生的红细胞G-6-PD活性较高，对氧化性药物有较强的“抵抗性”，当衰老红细胞酶活性过低而被破坏后，新生红细胞即代偿性增加，故不再发生溶血，呈“自限性”。蚕豆诱发溶血的机制未明，蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类似氧化剂的物质，可能与蚕豆病的发病有关，但很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其他因素参与，尚待进一步研究。
【临床表现】
根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。
1.伯氨喹型药物性溶血性贫血 是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血。此类药物包括：抗疟药（伯氨喹、奎宁等）、解热镇痛药（阿司匹林、安替比林等）、硝基呋喃类、磺胺类、砜类、萘苯胺、大剂量维生素K、丙磺舒、川莲、蜡梅花等。常于服药后1～3天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐、疲乏等症状，继而出现黄疸、血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾衰竭。溶血过程呈自限性是本病的重要特点，轻症的溶血持续1～2天或1周左右临床症状逐渐改善而自愈。
2.蚕豆病 常见于＜10岁的儿童，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆制品（如粉丝）均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24～48h内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹型药物性溶血性贫血相似。
3.新生儿黄疸 在G-6-PD缺乏症高发地区，由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疸并不少见。感染、病理产、缺氧、哺乳的母亲服用了氧化剂药物，或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少患者无诱因可查。黄疸大多于出生2～4天后达高峰，半数患者可有肝脾大，贫血大多数为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。
4.感染诱发的溶血 细菌、病毒感染可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之内突然发生溶血，程度大多较轻，黄疸多不显著。
5.先天性非球形红细胞溶血性贫血（congenital non-spherocytic hemolytic anemia，CNSHA） 在无诱因的情况下出现慢性溶血，常于婴儿期发病，表现为贫血、黄疸、脾大；可因感染或服药而诱发急性溶血。约有半数患者在新生儿期以高胆红素血症起病。
【实验室检查】
1.红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验 常用3种方法。
（1）高铁血红蛋白还原试验：正常还原率＞0.75；中间型为0.74～0.31；显著缺乏者＜0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他有关实验室检查。
（2）荧光斑点试验：正常10min内出现荧光；中间型者10～30min出现荧光；严重缺乏者30min仍不出现荧光。本试验灵敏度和特异度均较高。
（3）硝基四唑氮蓝（NBT）纸片法：正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。
2.红细胞G-6-PD活性测定 这是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法不同而不同。
（1）世界卫生组织（WHO）推荐的Zinkham法为（12.1±2.09）IU/gHb。
（2）国际血液学标准化委员会（SICSH）推荐的Clock与Mclean法为（8.34±1.59）IU/gHb。
（3）NBT定量法为13.1～30.0BNT单位。
（4）近年开展G-6-PD/6-PGD比值测定，可进一步提高杂合子的检出率，正常值为成人1.0～1.67，脐带血1.1～2.3，低于此值为G-6-PD缺乏。
3.变性珠蛋白小体生成试验 在溶血时阳性细胞＞0.05；溶血停止时呈阴性。不稳定血红蛋白病患者此试验亦可为阳性。
4.G-6-PD基因检测 可采用限制性内切酶片段长度多态性（RFLP）连锁分析、PCR-限制酶切法、等位基因特异性寡核苷酸探针点杂交（PCR-ASO）、反向点杂交（RDB）、多重SNaPshot基因诊断和DNA测序等方法检测G-6-PD基因突变位点。
【诊断】
阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物史，或新生儿黄疸，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者，均应考虑本病。结合实验室检查即可确诊。
【治疗】
对急性溶血者，应去除诱因。在溶血期应供给足够水分，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多于1周内自行停止。严重贫血时，可输G-6-PD正常的红细胞。应密切注意肾功能，如出现肾衰竭，应及时采取有效措施。
新生儿黄疸可用蓝光治疗，个别严重者应考虑换血疗法，以防止胆红素脑病的发生。
【预防】
在G-6-PD缺乏高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。
三、地中海贫血
地中海贫血（thalassemia）又称海洋性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病。其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一。
本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省、自治区、直辖市发病率较高，在北方较为少见。
【病因和发病机制】
正常人血红蛋白（Hb）中的珠蛋白含4种肽链，即α、β、γ和δ。根据珠蛋白肽链组合的不同，形成3种血红蛋白，即HbA（α₂β₂）、HbA2（α₂δ₂）和HbF（α₂γ₂）。当遗传缺陷时，珠蛋白基因功能障碍，珠蛋白肽链合成障碍，从而出现慢性溶血性贫血。根据肽链合成障碍的不同，分别称为α、β、δβ和δ等地中海贫血。其中以α和β地中海贫血较常见。
1.β地中海贫血 人类β珠蛋白基因簇位于第11号染色体短臂1区5带4亚带（11p15.4）。β地中海贫血的病因主要是该基因的点突变，少数为基因缺失。基因缺失和有些点突变可致β链的生成完全受抑制，称为β₀地中海贫血；有些点突变或缺失使β链的生成部分受抑制，则称为β⁺地中海贫血。染色体上的两个等位基因突变点相同者称为纯合子；同源染色体上只有一个突变点者称为杂合子；等位基因的突变点不同者称为复合杂合子。
重型β地中海贫血是纯合子或复合杂合子状态。因β链生成完全或明显受到抑制，以致含有β链的HbA合成减少或消失，而多余的α链与γ链结合而成为HbF（α₂γ₂），使HbF明显增加。由于HbF的氧亲和力高，致患者组织缺氧。过剩的α链沉积于幼红细胞和红细胞中，形成α链包涵体附着于红细胞膜上，使其变僵硬，在骨髓内大多被破坏而导致“无效造血”。部分含有包涵体的红细胞虽能成熟并被释放至外周血，但当它们通过微循环时就容易被破坏；这种包涵体还影响红细胞膜的通透性，从而导致红细胞寿命缩短。所以，患儿在临床上呈慢性溶血性贫血。贫血和缺氧刺激红细胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改变。贫血使肠道对铁的吸收增加，加上在治疗过程中的反复输血，使铁在组织中大量贮存，导致含铁血黄素沉着症。
轻型β地中海贫血是杂合子状态，β链的合成仅轻度减少，其病理生理改变极轻微。中间型β地中海贫血是复合杂合子和某些变异型的纯合子或复合杂合子状态，其病理生理改变介于重型和轻型之间。
2.α地中海贫血 人类α珠蛋白基因簇位于第16号染色体短臂末端（16p13.3）。每条染色体各有2个α珠蛋白基因，一对染色体共有4个α珠蛋白基因。α地中海贫血可由于α珠蛋白基因缺失或点突变所致。若一条染色体上仅一个α基因缺失或缺陷，则α链的合成仅减少，称为α⁺地中海贫血；若染色体上共有两个α基因缺失或缺陷，则无α链合成，称为α₀地中海贫血。
重型α地中海贫血是α₀地中海贫血的纯合子状态，其4个α珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全无α链生成，含有α链的HbA、HbA2和HbF的合成均减少。患者在胎儿期即发生大量γ链合成γ₄（Hb Bart）。Hb Bart对氧的亲和力极高，造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征。中间型α地中海贫血是α₀和α⁺地中海贫血的双重杂合子状态，是由三个α珠蛋白基因缺失或缺陷所致，患者仅能合成少量α链，其多余的β链即合成HbH（β₄）。HbH对氧亲和力较高，又是一种不稳定的血红蛋白，容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体，造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短。
轻型α地中海贫血是α⁺地中海贫血纯合子或α₀地中海贫血杂合子状态，它有2个α珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相当数量的α链合成，病理生理改变轻微。静止型α地中海贫血仅有一个α基因缺失或缺陷，是α⁺地中海贫血杂合子状态，α链的合成略为减少，病理生理可没有改变。
【临床表现和实验室检查】
1.β地中海贫血 根据病情轻重的不同，分为以下三型。
（1）重型：又称Cooley贫血。患儿出生时无症状，至3～12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疸，症状随年龄增长而日益明显。常需每4周左右输红细胞以纠正严重贫血。长期中度或以上贫血者，由于骨髓代偿性增生，将导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。患儿易并发支气管炎或肺炎。本病如不输红细胞以纠正严重贫血，多于5岁前死亡。若只纠正贫血，不进行铁螯合治疗，易并发含铁血黄素沉着症，即过多的铁沉着于心肌和其他脏器，如肝、胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害，其中最严重的是心力衰竭，是导致患儿死亡的重要原因之一。自20世纪90年代开始，经推广规律地输红细胞和进行铁螯合治疗，本病的临床症状和体征可不典型，且预期寿命也明显延长。
实验室检查：外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-乔小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多＞0.40，这是诊断重型β地中海贫血的重要依据。颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
（2）轻型：患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。病程经过良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。
实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060），这是本型的特点。HbF含量正常。
（3）中间型：多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻度或中度大，黄疸可有可无，骨骼改变较轻。
实验室检查：外周血象和骨髓象的改变同重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0.40～0.80，HbA2含量正常或增高。
2.α地中海贫血
（1）静止型：患者无症状，也可呈现正常血红蛋白量；红细胞形态正常，甚至没有红细胞体积的变小，出生时脐带血中Hb Bart含量为0.01～0.02，但3个月后即消失，故容易漏诊。
（2）轻型：患者无症状。红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红细胞渗透脆性正常/降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Bart含量为0.034～0.140，于生后6个月时完全消失。
（3）中间型：又称血红蛋白H病。患儿出生时无明显症状；婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疸；学龄期后可出现类似重型β地中海贫血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。
实验室检查：外周血象和骨髓象的改变类似重型β地中海贫血；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有少量HbH，Hb Bart含量约0.25；随年龄增长，HbH逐渐取代Hb Bart，其含量约为0.024～0.44。包涵体生成试验阳性。
（4）重型：又称Hb Bart胎儿水肿综合征。胎儿常于30～40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疸、水肿、肝脾大、腹腔积液、胸腔积液。胎盘巨大且质脆。
实验室检查：外周血成熟红细胞形态改变同重型β地中海贫血，有核红细胞和网织红细胞明显增多。血红蛋白中几乎全是Hb Bart或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。
【诊断和鉴别诊断】
根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可做出诊断。有条件时，可进行基因诊断。
本病须与下列疾病鉴别。
1.缺铁性贫血 轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病例可借助血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳鉴别。
2.遗传性球形红细胞增多症 见本节遗传性球形红细胞增多症。
3.传染性肝炎或肝硬化 因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾大、黄疸，少数患者还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疸型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。
【治疗】
静止型/轻型地中海贫血无须特殊治疗。中间型和重型地中海贫血应采取下列一种或数种方法给予治疗。
1.一般治疗 注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。
2.输血和祛铁治疗 是基础治疗。
（1）红细胞输注：少量输注法仅适用于中间型α和β地中海贫血，不主张用于重型β地中海贫血。对于重型β地中海贫血应从早期开始给予适量的红细胞输注，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是先2～4周内分次输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120g/L左右；然后每隔4～5周输注浓缩红细胞10～15ml/kg，使血红蛋白含量维持在90～140g/L。但本法容易导致含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁螯合剂治疗。
（2）铁螯合剂：除铁治疗是改善重型地中海贫血患者生存质量和延长寿命的主要措施。目前临床上使用的药物有去铁胺（deferoxamine）、去铁酮（deferiprone）和地拉罗司（deferasirox）。建议在规则输注红细胞1年或10单位后进行铁负荷评估，如有铁过载（SF＞1000μg/L），则开始应用铁螯合剂。去铁胺每天25～40mg/kg，每晚1次连续皮下注射12h，或加入等渗葡萄糖液中静脉滴注8～12h；每周5～7天，长期应用。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与去铁胺联合应用可加强其从尿中排铁的作用，剂量为每天2～3mg/kg，最大量为200mg/d。
3.脾切除 对血红蛋白H病和中间型β地中海贫血的疗效较好，对重型β地中海贫血效果差。脾切除应在5～6岁以后施行并严格掌握适应证。
4.造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植是目前能根治重型β地中海贫血的方法。如有HLA相配的造血干细胞供者，应作为治疗重型β地中海贫血的首选方法。
5.基因活化治疗 应用化学药物可增加γ基因的表达或减少α基因的表达，以改善β地中海贫血的症状，已用于临床研究的药物有羟基脲、沙利度胺，5-氮杂胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、白消安、异烟肼等。
【预防】
开展人群普查和遗传咨询、做好婚前指导以避免地中海贫血基因携带者之间联姻，对预防本病具有重要意义。采用基因分析法进行产前诊断，可在妊娠早期对重型β和α地中海贫血胎儿做出诊断并及时终止妊娠，以避免胎儿水肿综合征的发生和重型β地中海贫血患者的出生，这是目前预防本病行之有效的方法。
四、自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一种获得性溶血性疾病，是由于各种原因刺激机体产生抗自身红细胞抗体导致红细胞寿命缩短或破坏加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血。儿童各年龄段均可发病。
根据自身抗体血清学特点将 AIHA 分为温抗体型、冷抗体型和温冷抗体混合型三型。冷抗体型 AIHA 又进一步分为冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH）。当没有基础疾病时，称之为原发性或特发性自身免疫性溶血性贫血；而当溶血是某种相关疾病的表现时，称之为继发性自身免疫性溶血性贫血。儿童原发性温抗体型 AIHA 约占 70%。
【病因】
1.特发性 病因不明。
2.继发性 常见病因有多种：
①感染：可为细菌、病毒、支原体等感染；
②疫苗接种；
③免疫性疾病：常见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、免疫缺陷病等；
④恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、霍奇金病等；
⑤药物：可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体（如青霉素类、头孢菌素类等）或通过免疫复合物（如奎宁、奎尼丁等）或诱导真性自身抗体（如甲基多巴、左旋多巴等）；
⑥干细胞移植、器官移植等。
【发病机制】
发生机制相当复杂。主要是存在于红细胞表面具有抗自身红细胞抗原活性的 IgG 分子，可有补体参与，通过多种免疫机制介导细胞损伤，造成红细胞寿命缩短。除 B 淋巴细胞免疫调节紊乱外，红细胞表面抗原改变、特定亚群 T 细胞以及细胞因子等在 AIHA 的发病中也起着重要作用。
1.温抗体型 AIHA（wAIHA） 自身抗体在 37℃左右作用最强，多为 IgG，亦可为 IgA、IgM、IgG/IgA 抗体通过单核巨噬细胞系统吞噬破坏红细胞，以血管外溶血为主；IgM 抗体要结合和激活补体启动溶血，可有血管内溶血。
2.冷抗体型 AIHA（cAIHA） 自身抗体作用温度＜30℃，于 3～4℃最强，直接凝集红细胞。补体系统对红细胞损伤破坏起重要作用，以血管内溶血为主。冷抗体有两种：
①冷凝集素（CA），多为 IgM，引起冷凝集素综合征（CAS），较多见；
②冷热溶血素（D-L 抗体），多为 IgG，引起阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH），较少见。
3.混合型 兼有温、冷抗体。
【临床表现】
临床表现随病因和抗体类型的不同而有所不同。
1.wAIHA
（1）急性型：占 70%～80%，患者多为婴幼儿，男性多见，发病前 1～2 周常有急性感染病史，起病急骤，伴有发热、寒战、进行性贫血、黄疸、脾大，常发生血红蛋白尿。临床经过呈自限性，起病 1～2 周后溶血可自行停止。严重溶血者，可发生急性肾损伤，出现少尿、无尿和氮质血症等，少数患者合并血小板减少，出现皮肤、黏膜出血，可因出血而致死亡。
（2）亚急性型：患者多为 9 岁以下小儿，以继发性者占多数，发病前常有疫苗接种史，起病缓慢，表现为疲劳、贫血、黄疸和肝脾大，一般无全身性疾病存在，疾病可反复发作、病情迁延，可转为慢性型，少数可合并血小板减少。
（3）慢性型：多见于儿童，原发性者占多数，偶见继发于结缔组织病如系统性红斑狼疮等。起病缓慢，病程呈进行性或间歇发作溶血，溶血可持续数月或数年，感染可加重溶血。主要表现为贫血、黄疸、肝脾大或血红蛋白尿。常合并中性粒细胞减少或血小板减少（Evans 综合征）等，合并血小板减少者预后较差。少数出现溶血危象。伴有全身性疾病者易发生死亡。
2.cAIHA
（1）冷凝集素病（CAD）：急性患者多见于 5 岁以下儿童，常继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等，钩端螺旋体病和水痘也可发生，起病急骤，主要表现为寒冷的环境中指端、足尖、鼻尖、耳郭等皮肤暴露处发绀、冰冷，自觉局部麻木、微痛，加温后症状消失。伴程度不等的贫血和黄疸，临床经过呈自限性，原发病痊愈时，本病亦随之痊愈。
（2）阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）：常见于 1 岁以后儿童，多继发于麻疹、腮腺炎、水痘等疾病，少数为原发性。患儿受冷后发病，大多起病急骤，突然出现急性血管内溶血，表现为发热，寒战，腹痛，腰背痛，贫血和血红蛋白尿，多持续数小时即缓解；缓解后，若再受冷，可复发。
【实验室检查】
1.wAIHA
（1）血象：不同程度的贫血，急性型较重，慢性型和亚急性型较轻，Hb 多＜60g/L；急性型网织红细胞百分比常＞10%，亚急性型轻度增加，慢性型者有时减少。溶血危象、再障危象时网织红细胞可极度减少。白细胞总数多升高，可出现类白血病反应。血小板多正常，伴 Evans 综合征时，血小板可减少。
（2）骨髓象：多数骨髓红系细胞明显增生，幼红细胞比例升高（中、晚幼红细胞＞40%）。
（3）红细胞渗透脆性试验增高，症状缓解时可正常。
（4）胆红素和珠蛋白测定：发病时血清非结合胆红素增加，尿胆原增加，结合珠蛋白降低或消失。
（5）抗人球蛋白试验（Coombs test）多阳性。
2.CAD ①轻至中度贫血；②冷凝集素试验阳性；③Coombs 试验阳性。
3.PCH ①有典型血管内溶血的血液学检查结果；②尿含铁血黄素阳性；③冷热溶血试验阳性；④Coombs 试验常阳性，溶血发作间期为阴性。
【诊断】
1.诊断标准 ①血红蛋白水平达贫血标准；②检测到红细胞自身抗体；③至少符合以下一条：网织红细胞百分比＞4% 或绝对值＞120×10⁹/L；结合珠蛋白＜100mg/L；总胆红素≥17.1μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。
2.诊断分型 ①依据病因分为继发性和原发性；②依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型［包括冷凝集素综合征（CAS）及阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）］和混合型；③依据红细胞自身抗体检测结果，分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型；④根据起病急缓和临床经过分类分为急性型、亚急性型和慢性型三种类型。
【治疗】
1.一般治疗 积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象。注意碱化、利尿、利胆去黄、水电解质平衡及心、肾功能，应用低分子右旋糖酐以防 DIC 发生等。
2.支持治疗 ①应尽量避免或减少输血。AIHA 由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了同种抗体致溶血性输血反应的危险。②输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。对于急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性溶血患者，Hb 在 70g/L 以上可不必输血；Hb 在 50～70g/L 时，如有不能耐受的症状时可适当输血；Hb 在 50g/L 以下时应输血。③检测自身抗体 ABO、Rh 血型特异性抗体，对供者进行选择及交叉配血试验。交叉配血不完全相合时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的输注。缓慢滴注，密切观察有无输血反应。④抢救时不强调应用洗涤红细胞。⑤常规治疗效果欠佳可行血浆置换术或者免疫抑制治疗。⑥输血前加用糖皮质激素可减少和减轻输血反应的发生。
3.糖皮质激素 推荐在无糖皮质激素使用禁忌情况下应用。泼尼松剂量为 0.5～1.5mg/（kg·d），可根据具体情况换算为地塞米松、甲泼尼龙等静脉输注。糖皮质激素用至血细胞比容大于 30% 或者 Hb 水平稳定于 100g/L 以上才考虑减量。若使用推荐剂量治疗 4 周仍未达到上述疗效，建议考虑二线用药。急性重型 AIHA 可能需要甲泼尼龙 30mg/（kg·d），最大剂量为 1g/d，连续 3 天；随后改为常规剂量维持，通常采用强的松治疗，剂量（1～2）mg/（kg·d），最大剂量为 60mg/d。用至红细胞比容大于 30% 或者 HGB 水平稳定于 100g/L 以上才考虑减量，并根据患者耐受情况在 2～6 个月内逐渐减量，例如每月减少 2.5～10.0mg。后期应将糖皮质激素缓慢减量，直到血红蛋白、网织红细胞计数、LDH 和结合珠蛋白正常。
4.二线治疗
（1）出现以下情况建议二线治疗：
①对糖皮质激素耐药或维持剂量超过 1mg/（kg·d） （按泼尼松计算）；
②其他禁忌或不耐受糖皮质激素治疗；
③AIHA 复发；
④难治性、重型 AIHA。
（2）二线治疗有脾切除、利妥昔单抗、环孢素 A 和细胞毒性免疫抑制剂等。
1）脾切除：对于难治性温抗体型 AIHA，可考虑脾切除，尚无指标能预示脾切除的疗效。脾切除后感染发生率增高，但不能排除与免疫抑制剂有关，其他并发症有静脉血栓、肺栓塞、肺动脉高压等。
2）利妥昔单抗：剂量为 375mg/（m²·d），第 1、8、15、22 天，共 4 次。也有报道显示小剂量利妥昔单抗（100mg/d）在降低患者经济负担、减少不良反应的同时，并不降低疗效。监测 B 淋巴细胞水平可以指导控制利妥昔单抗的并发症，包括感染、进行性多灶性白质脑病等。HBV 感染患者应在抗病毒药有效控制并持续给药的情况下使用利妥昔单抗。
3）细胞毒性免疫抑制剂：最常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春碱类药物等，一般有效率为 40%～60%，多数情况下仍与糖皮质激素联用。
环孢素 A 治疗 AIHA 已经较广泛应用，多以 3mg/（kg·d）起给药，维持血药浓度（谷浓度）不低于 150～200pg/L。环孢素 A 不良反应有齿龈增生、多毛、高血压、胆红素增高、肾功能受损等。由于环孢素 A 需要达到有效血药浓度后才起效，建议初期与糖皮质激素联用。他克莫司和吗替麦考酚酯用于难治性 AIHA 也有报道。
5.继发性 AIHA 治疗 继发性 AIHA 需要积极治疗原发疾病，其余治疗同原发性 AIHA。多数冷抗体型 AIHA 是继发性，治疗 AIHA 的同时保温非常重要。
6.其他治疗方法 静脉免疫球蛋白对部分 AIHA 患者有效。血浆置换对 IgM 型冷抗体效果较好（37℃时 80% IgM 型抗体呈游离状态），但对其他吸附在红细胞上的温抗体效果不佳，且置换带入大量补体。
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