摘要
白血病（leukemia）是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。据调查，我国＜10岁小儿白血...
白血病（leukemia）是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。据调查，我国＜10岁小儿白血病的发生率为（3～4）/10万，男性发病率高于女性。急性白血病占90%～95%，慢性白血病仅占3%～5%。
【病因】
病因尚未完全明了，研究认为白血病是一组异质性疾病，是遗传与环境相互作用的结果，主要与病毒、理化因素及遗传因素有关。
1.病毒感染 已证明反转录病毒人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）可引起成人T淋巴细胞白血病；但尚未找到确凿证据表明病毒感染可以诱发儿童白血病。
2.理化因素 已有证据表明电离辐射可引起白血病，严重核辐射区域白血病发病率比未辐射地区高17～30倍；经放射治疗胸腺肥大的儿童白血病发生率较正常儿童高10倍；妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17.4倍。一些化学物质如苯及其衍生物、甲醛、亚硝胺类、氯霉素等均可诱发白血病，抗肿瘤药物如环磷酰胺、氮芥、依托泊苷等也可诱发第二肿瘤。近年研究认为父母的金属粉尘接触史、烟熏和铅暴露史也是潜在诱发因素。
3.遗传素质 某些遗传性疾病的患儿，如唐氏综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形（范科尼贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症（Bloom综合征）以及重症联合免疫缺陷病等，其白血病的发病率比一般儿童明显增高。此外，同卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的概率为20%，比双卵孪生儿的发病率高12倍。研究显示某些基因单核苷酸多态性（GATA3、ARID5B等）、基因突变（PAX5、TP53等）可能导致白血病易感。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。
【发病机制】
发病机制尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。
1.原癌基因的转化及抑癌基因畸变
（1）人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因），在正常情况下，其主要功能是参与调控细胞的增殖、分化、衰老和死亡。机体在致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。
（2）正常人体内存在抑癌基因，如RB、TP53、P16、WT1等，当这些基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。
2.细胞凋亡受抑 细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞凋亡受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖导致突变。研究发现，急性白血病时抑制凋亡的基因（如BCL2、BCL-XL等）常高表达，而促凋亡的基因（如TP53、FAS、BAX等）表达降低或出现突变；此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡（如M3中的PML/RARA融合基因）。由此可见，细胞凋亡受抑在白血病发病中起重要作用。
3.“二次打击”学说 即患儿具有两个明显的间隔或大或小的短暂接触窗，一个在子宫内（白血病可有染色体重排）；另一个在出生后，以致产生第二个遗传学改变，从而导致白血病的发生。
【分类和分型】
急性白血病的分类和分型对于诊断、治疗和提示预后都有意义。根据增生的白细胞种类的不同可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL）两大类，前者约占小儿白血病的70%～85%。目前，常采用形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型，以指导治疗和提示预后。
（一）急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）
1.细胞形态学分型 骨髓形态学改变是确诊本病的主要依据，骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始细胞+幼稚细胞≥20%可确诊该病。
2.免疫学分型 主要分为B-ALL、T-ALL两类。
（1）T系急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：约占小儿ALL的10%～15%。具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD3、CD5、CD8和TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）阳性。
（2）B系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）：约占小儿ALL的80%～90%。此型又分为3种亚型。
①早期前B细胞型（early pre B-ALL）：HLA-DR、CD79a、CD19和/或Cy CD22（胞质CD22）阳性；SmIg、CyIg阴性。
②前B细胞型（pre B-ALL）：CyIg阳性；SmIg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。
③成熟B细胞型（B-ALL）：SmIg阳性；CyIg阴性；其他B系标记及HLA-DR阳性。
（3）伴有髓系标志的ALL（My+-ALL）：本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主，但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD13、CD33、CD14等阳性。
3.细胞遗传学改变 主要包括染色体数量异常和核型异常。染色体数量异常主要见于两种情况。①超二倍体：约占ALL的1/4，以早期前B前和前B-ALL多见，染色体数目51～67条，与预后良好相关。②亚二倍体：较少见，染色体数目＜44条，预后不理想。染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，即t（12；21）/AML1：：TEL（ETV6：：CBFA2）融合基因；9号和22号染色体易位，即t（9；22）/BCR：：ABL融合基因；4号和11号染色体易位，即t（4；11）/MLL：：AF4融合基因等。
4.分子生物学改变 主要有ALL表达相关的融合基因。在ALL的发病过程中，某些遗传改变使造血干细胞定向分化阶段失控，例如BCR：：ABL融合基因、E2A：：PBX1融合基因。某些遗传改变干扰正常造血干细胞的自我更新和增殖，例如TEL：：AML1融合基因、MLL基因易位等。
5.临床分型 临床危险度应该结合初诊危险度和治疗反应。一般将ALL分为3型：低危组、中危组、高危组。但不同地区的具体分型标注略有差异，现综合德国柏林-法兰克福-蒙斯特（Berlin-Frankfurt-Münster，BFM）协作组和美国儿童肿瘤协作组（COG）的临床分型标准。
（1）低危型急性淋巴细胞白血病（LR-ALL）：①泼尼松7天反应佳，第8天外周血幼稚细胞＜1.0×10⁹/L；②年龄≥1岁，＜10岁；③WBC＜50×10⁹/L；④诱导化疗第15天骨髓M1（原淋+幼淋＜5%）或MRD＜0.1%；⑤诱导化疗第33天骨髓MRD＜10⁻⁴。
（2）中危型急性淋巴细胞白血病（IR-ALL）：①泼尼松反应佳，第8天外周血幼稚细胞＜1.0×10⁹/L；②年龄＜1岁，≥10岁；③WBC≥50×10⁹/L；④诱导化疗后+15天骨髓M1或M2（MRD为0.1%～10%）；⑤诱导化疗后+33天骨髓MRD 10⁻⁴～10⁻²；⑥T-ALL；⑦t（1；19）（E2A-PBX1）；⑧CNSL和/或睾丸白血病。
（3）高危型急性淋巴细胞白血病（HR-ALL）：至少符合以下一点：①诱导化疗后+15天骨髓M3或MRD≥10%；②泼尼松反应差，+8天外周血幼稚细胞≥1.0×10⁹/L；③+33天骨髓未缓解/虽然缓解MRD为≥10⁻²；④t（4；11）（MLL/AF4）或其他MLL基因重排（MLLr）异常；⑤低二倍体（染色体≤44）；⑥iAMP21。
（二）急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）
1.形态学分型（FAB分型）
（1）原始粒细胞微分化型（M0）：骨髓中原始细胞≥90%，无Auer小体。
（2）原始粒细胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原始粒细胞≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下各阶段细胞极少见，可见Auer小体。
（3）原始粒细胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原始粒细胞和早幼粒细胞共占50%以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见Auer小体；M2b型骨髓中有较多的核质发育不平衡的中幼粒细胞。
（4）颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30%以上，胞质多少不一，胞质中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）。
（5）粒-单核细胞白血病（M4）：骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞＞20%；原始、幼稚单核细胞和单核细胞≥20%；或原始、幼稚和成熟单核细胞＞30%，原粒和早幼粒细胞＞10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸性粒细胞增多。
（6）单核细胞白血病（M5）：骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主，可分为两型。①未分化型：原始单核细胞为主，＞80%；②部分分化型：骨髓中原始及幼稚单核细胞＞30%，原始单核细胞＜80%。
（7）红白血病（M6）：骨髓中有核红细胞＞50%，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞＞30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见Auer小体。
（8）急性巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞＞30%；外周血中有原始巨核细胞。
2.免疫学分型 急性非淋巴细胞白血病M1～M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO（抗髓过氧化物酶）等髓系标志中的一项或多项阳性，也可有CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系，M6可见血型糖蛋白A阳性，M7可见血小板膜抗原Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）阳性和/或CD41、CD68阳性。
3.细胞遗传学改变 ①染色体数目异常，以亚二倍体为主，超二倍体较少。②常见的核型改变有t（9；11）/MLL-AF9融合基因（常见于M5）；t（11；19）/ENL-MLL融合基因；t（8；21）/AML-ETO融合基因（M2b的特异标记）；t（15；17）/PML-RARa融合基因（M3的特异标记）；inv 16（多见于M4Eo）等。
4.临床分型
（1）ANLL（非M3）
1）低危组：同时符合以下四项。
a.具有以下预后不良的遗传学标记之一：①t（8；21）/AML1：：ETO或RUNX1：：TIRUNX1；②inv（16）或t（16；16）/CBFβ：：MYH11；③正常核型，并具有NPM1突变；④正常核型，并具有CEBPA双突变。
b.初诊时白细胞（WBC）≤100×10⁹/L。
c.除外髓系肉瘤、中枢神经系统白血病、睾丸白血病。
d.诱导治疗第1疗程后+28骨髓MRD＜10⁻³。若无条件行MRD检测，则骨髓完全缓解（即原始细胞＜5%）。
注：患者若无良好核型，即使形态学提示有良好预后（如M4eo），亦不能进入低组。
2）中危组：具有下列因素之一。
a.CBF［t（8；21）或inv（16）或t（16；16）］伴KIT突变。
b.低危和高危之间的患者。
3）高危组：具有下列因素之一。
a.具有以下预后不良遗传学标记之一（染色体核型分析、PCR和/或荧光原位杂交FISH检测方法）：①5号、7号染色体单体、5q-、7q-；②12p/t（2；12）/ETV6：：HOXD；③除外t（9；11）的MLL重排；④t（6；9）/DEK：：NUP214或DEK：：CAN；⑤t（7；12）/HLXB9：：ETV6；⑥t（9；22）/BCR：：ABL1；⑦t（16；21）/TLS：：ERG或FUS：：ERG；⑧复杂核型（3种及以上遗传学异常，但不包括良好核型）；⑨KIT突变（除外CBF-AML）；⑩FLT3：：ITD突变；RUNX1突变；TP53突变。
b.转化型AML（tAML）
tAML包括：治疗相关AML，即化疗或放疗后诱发AML，是一种与治疗相关的罕见型白血病；由骨髓增生异常综合征（MDS）转化的AML。
c.髓系肉瘤
d.诱导治疗第一疗程后+28骨髓MRD≥10⁻²。若无条件行MRD检测，则骨髓原始细胞≥20%。
（2）ANLL（M3）
FLT3：：ITD突变者或两次巩固化疗后PML：：RARA不转阴者，归为高危，其余均为低危。
【临床表现】
各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。
大多较急，少数缓慢。早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和骨关节痛为首发症状。
1.发热 多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。多为低热且抗生素治疗无效，合并感染时，可为高热。
2.贫血 出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制。
3.出血 以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：①骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制，使血小板的生成减少和功能不足；②白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和因子Ⅴ等生成不足；③感染和白血病细胞浸润，使毛细血管受损，血管通透性增加；④并发弥散性血管内凝血，在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。
4.白血病细胞浸润引起的症状和体征
（1）肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润多发生于肝、脾而造成其肿大，这在急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝脾质软，表面光滑，可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。
（2）骨和关节浸润：小儿骨髓多为红骨髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25%的患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。
（3）中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和/或脑膜时即引起中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNSL）。由于近年联合化疗的进展，患者的寿命得以延长。但因多数化疗药物不能透过血-脑屏障，故中枢神经系统便成为白血病细胞的“庇护所”，CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生于病程的任何阶段，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。
常见症状为颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视乳头水肿等；浸润脑膜时可出现脑膜刺激征；浸润脑神经核或神经根时可引起脑神经麻痹；脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外，也可有惊厥、昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力升高；细胞数＞10×10⁶/L，蛋白＞0.45g/L；将脑脊液离心沉淀进行涂片检查可发现白血病细胞。
（4）睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病（testis leukemia，TL），表现为睾丸局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。
（5）绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，以急性单核细胞白血病多见。白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。
（6）其他器官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块；心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等；消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等；肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等；齿龈和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病中较为常见。
【实验室检查】
1.血常规 红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正色素性贫血。网织红细胞数大多降低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数，血小板减少。
2.骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据，还可进行MICM分型。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生（≥20%）；幼红细胞和巨核细胞减少。但少数患儿的骨髓象表现为增生低下，其预后和治疗均有特殊之处。
3.脑脊液检查 中枢神经系统白血病占白血病的5%，起病时可无任何症状，常见于高白细胞、年龄小、单核细胞性及MLL基因重排的白血病。如果腰椎穿刺无损伤，WBC＞5×10⁶/L并见有幼稚细胞，便可诊断为中枢神经系统白血病。
【诊断及鉴别诊断】
典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可做出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。需与以下疾病鉴别。
1.类白血病反应 为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高等可与白血病区别。
2.风湿性关节炎 有发热、关节疼痛症状者易与风湿性关节炎混淆，需注意鉴别。
3.骨髓增生异常综合征（MDS） 患儿骨髓幼稚细胞比例偏低时，很难鉴别ANLL和MDS，一般用幼稚细胞20%以上的标准来诊断ANLL。当幼稚细胞＜20%时，如果存在ANLL特异性遗传学变异、高白细胞血症、髓外疾病以及在短时间内（2～4周）内出现病情进展，则应考虑为ANLL。
4.再生障碍性贫血 本病血象呈全血细胞减少；肝脾淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生。
【治疗】
急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病的类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，给予支持疗法。
（一）支持疗法
1.防治感染 在化疗阶段，保护性环境隔离降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌感染时，应首选强力的抗生素以控制病情，并根据药物敏感试验结果调整抗生素；并发真菌感染者，可选用抗真菌药物，如两性霉素B或伏立康唑等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；防治肺孢子菌肺炎可选用复方磺胺甲唑。
2.成分输血 明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注免疫球蛋白。
3.集落刺激因子 化疗休息期间如骨髓抑制明显，可予G-CSF等集落刺激因子。
4.高尿酸血症的防治
在化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，故应注意补充水分。为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇（allopurinol）或静脉用尿酸氧化酶。
5.其他 在治疗过程中，需增加营养。有发热、出血时应卧床休息，注意口腔、肛周及尿道口护理。
（二）ALL的化学药物治疗（化疗）
目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而达到治愈。化疗程序依次是：诱导缓解治疗、巩固治疗、预防髓外白血病、早期强化治疗或再诱导治疗、维持治疗，总疗程2～2.5年。
1.诱导缓解治疗 诱导缓解治疗是患者能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。基本方案如下：长春新碱（VCR）1.5mg/（m²·次），每周1次，共4次。柔红霉素（DNR）30mg/（m²·次），每周1次，标危共2次，中危、高危各4次；培门冬酶（PEG-ASP）2000U/（m²·次），第9天、第23天，肌内注射；泼尼松（PDN，VDLP方案）第1～28天60mg/（m²·d），第29～35天递减至停。地塞米松（Dex，VDLD方案）第1～28天6mg/（m²·d），第29～35天递减至停。
2.巩固治疗 常用CAM或者CAML方案，根据危险度不同给予1～2个疗程，具体药物有：环磷酰胺（CTX），阿糖胞苷（Ara-C），6-巯基嘌呤（6-MP）、培门冬酶（PEG-ASP）。
3.预防髓外白血病 由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，CNSL在3年化疗期间的发生率可高达50%左右；TL的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此，有效地预防髓外白血病，是患儿获得长期生存的关键措施之一。
4.早期强化治疗或再诱导治疗 目的仍然是治疗MRD，常用VDLDex方案，剂量和用法基本同诱导治疗。休息1～2周按CAM治疗。
5.维持治疗 为了巩固疗效，达到长期缓解的目的，必须在上述疗程后进行维持治疗：一般主张用6-巯基嘌呤（6-MP）+MTX/VD维持治疗，总疗程2～2.5年。
6.中枢神经系统白血病（CNSL）的治疗 初诊时合并CNSL的患儿在进行全身化疗的同时，采用三联鞘注，诱导治疗期间每周1次直至脑脊液肿瘤细胞消失，之后在不同治疗阶段鞘内注射。
7.睾丸白血病治疗 初诊时合并TL在全身化疗的巩固治疗结束后B超检查仍有病灶者进行活检，若确定白血病细胞残留者需行睾丸放疗；或在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸白血病复发，也需放疗。一般做双侧睾丸放疗，剂量24Gy。
（三）ANLL的化学药物治疗（化疗）
目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而达到治愈。与ALL相比，ANLL的化疗难度更大，并发症较多，每个患儿都必须经过严重的骨髓抑制期才能有完全缓解；而且，国际上多个协作组的化疗方案都把造血干细胞移植推荐为高危型ANLL的治疗技术之一。即使这样，其总体疗效仍逊于ALL。
1.诱导治疗
（1）除M3外，各型ANLL的诱导治疗常用的基本方案如下。
1）DA方案：柔红霉素（DNR）每天30～40mg/m²静脉滴注，于第1～3天，每天1次；阿糖胞苷（Ara-C）每天150～200mg/m²，于第1～7天，静脉滴注或肌内注射，分2次（每12h注射1次）。
2）DEA方案：DNR和Ara-C同上；依托泊苷（VP16）每天100～150mg/m²，于第5～7天，静脉滴注，每天1次。
（2）M3：形态学检查高度怀疑M3时，同时给予全反式维A酸（ATRA）+砷剂治疗，任何延迟可能增加出血风险。
2.巩固治疗
（1）ANLL（非M3）：采用原有效的诱导方案治疗1～2个疗程。
（2）M3：常采用ATRA+砷剂1～2个疗程。
3.维持治疗
（1）ANLL（非M3）：采用小剂量阿糖胞苷+巯嘌呤维持治疗1年。
（2）M3：常采用ATRA+砷剂维持，28天一个循环，共8～10个循环。
（四）靶向治疗
近年来AL新药研发呈爆发式进展，包括激酶类抑制剂、靶向细胞凋亡机制药物、表观遗传学异常抑制剂、单克隆抗体及细胞免疫疗法等。如应用伊马替尼治疗BCR/ABL阳性的急性白血病，维A酸和砷剂治疗PML：：RARA基因阳性M3，针对FLT3突变的抑制剂，有索拉非尼、奎扎替尼及吉瑞替尼等；针对BCL2突变的抑制剂维奈克拉（venetoclax）被认为是目前最有前景的ANLL治疗新药之一。
（五）造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植曾一度被认为是治疗ANLL的最佳选择，后来随着大规模临床研究的开展，发现对低危组且获得首次缓解的ANLL患儿，采用化疗而不行移植也能获得相似的疗效。对中、高危患儿采用化疗还是造血干细胞移植仍有争议。
【预后】
近年来化疗方案不断改进，白血病的疗效得到明显提高。急性淋巴细胞白血病不再认为是致死性疾病，5年无病生存率高达80%以上；ANLL治愈率达70%以上，其中M3的5年无病生存率达95%以上。更多的白血病患者已顺利回归学校及社会。
【病因】
病因尚未完全明了，研究认为白血病是一组异质性疾病，是遗传与环境相互作用的结果，主要与病毒、理化因素及遗传因素有关。
1.病毒感染 已证明反转录病毒人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）可引起成人T淋巴细胞白血病；但尚未找到确凿证据表明病毒感染可以诱发儿童白血病。
2.理化因素 已有证据表明电离辐射可引起白血病，严重核辐射区域白血病发病率比未辐射地区高17～30倍；经放射治疗胸腺肥大的儿童白血病发生率较正常儿童高10倍；妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17.4倍。一些化学物质如苯及其衍生物、甲醛、亚硝胺类、氯霉素等均可诱发白血病，抗肿瘤药物如环磷酰胺、氮芥、依托泊苷等也可诱发第二肿瘤。近年研究认为父母的金属粉尘接触史、烟熏和铅暴露史也是潜在诱发因素。
3.遗传素质 某些遗传性疾病的患儿，如唐氏综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形（范科尼贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症（Bloom综合征）以及重症联合免疫缺陷病等，其白血病的发病率比一般儿童明显增高。此外，同卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的概率为20%，比双卵孪生儿的发病率高12倍。研究显示某些基因单核苷酸多态性（GATA3、ARID5B等）、基因突变（PAX5、TP53等）可能导致白血病易感。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。
【发病机制】
发病机制尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。
1.原癌基因的转化及抑癌基因畸变
（1）人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因），在正常情况下，其主要功能是参与调控细胞的增殖、分化、衰老和死亡。机体在致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。
（2）正常人体内存在抑癌基因，如RB、TP53、P16、WT1等，当这些基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。
2.细胞凋亡受抑 细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞凋亡受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖导致突变。研究发现，急性白血病时抑制凋亡的基因（如BCL2、BCL-XL等）常高表达，而促凋亡的基因（如TP53、FAS、BAX等）表达降低或出现突变；此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡（如M3中的PML/RARA融合基因）。由此可见，细胞凋亡受抑在白血病发病中起重要作用。
3.“二次打击”学说 即患儿具有两个明显的间隔或大或小的短暂接触窗，一个在子宫内（白血病可有染色体重排）；另一个在出生后，以致产生第二个遗传学改变，从而导致白血病的发生。
【分类和分型】
急性白血病的分类和分型对于诊断、治疗和提示预后都有意义。根据增生的白细胞种类的不同可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL）两大类，前者约占小儿白血病的70%～85%。目前，常采用形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型，以指导治疗和提示预后。
（一）急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）
1.细胞形态学分型 骨髓形态学改变是确诊本病的主要依据，骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始细胞+幼稚细胞≥20%可确诊该病。
2.免疫学分型 主要分为B-ALL、T-ALL两类。
（1）T系急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：约占小儿ALL的10%～15%。具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD3、CD5、CD8和TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）阳性。
（2）B系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）：约占小儿ALL的80%～90%。此型又分为3种亚型。
①早期前B细胞型（early pre B-ALL）：HLA-DR、CD79a、CD19和/或Cy CD22（胞质CD22）阳性；SmIg、CyIg阴性。
②前B细胞型（pre B-ALL）：CyIg阳性；SmIg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。
③成熟B细胞型（B-ALL）：SmIg阳性；CyIg阴性；其他B系标记及HLA-DR阳性。
（3）伴有髓系标志的ALL（My+-ALL）：本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主，但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD13、CD33、CD14等阳性。
3.细胞遗传学改变 主要包括染色体数量异常和核型异常。染色体数量异常主要见于两种情况。①超二倍体：约占ALL的1/4，以早期前B前和前B-ALL多见，染色体数目51～67条，与预后良好相关。②亚二倍体：较少见，染色体数目＜44条，预后不理想。染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，即t（12；21）/AML1：：TEL（ETV6：：CBFA2）融合基因；9号和22号染色体易位，即t（9；22）/BCR：：ABL融合基因；4号和11号染色体易位，即t（4；11）/MLL：：AF4融合基因等。
4.分子生物学改变 主要有ALL表达相关的融合基因。在ALL的发病过程中，某些遗传改变使造血干细胞定向分化阶段失控，例如BCR：：ABL融合基因、E2A：：PBX1融合基因。某些遗传改变干扰正常造血干细胞的自我更新和增殖，例如TEL：：AML1融合基因、MLL基因易位等。
5.临床分型 临床危险度应该结合初诊危险度和治疗反应。一般将ALL分为3型：低危组、中危组、高危组。但不同地区的具体分型标注略有差异，现综合德国柏林-法兰克福-蒙斯特（Berlin-Frankfurt-Münster，BFM）协作组和美国儿童肿瘤协作组（COG）的临床分型标准。
（1）低危型急性淋巴细胞白血病（LR-ALL）：①泼尼松7天反应佳，第8天外周血幼稚细胞＜1.0×10⁹/L；②年龄≥1岁，＜10岁；③WBC＜50×10⁹/L；④诱导化疗第15天骨髓M1（原淋+幼淋＜5%）或MRD＜0.1%；⑤诱导化疗第33天骨髓MRD＜10⁻⁴。
（2）中危型急性淋巴细胞白血病（IR-ALL）：①泼尼松反应佳，第8天外周血幼稚细胞＜1.0×10⁹/L；②年龄＜1岁，≥10岁；③WBC≥50×10⁹/L；④诱导化疗后+15天骨髓M1或M2（MRD为0.1%～10%）；⑤诱导化疗后+33天骨髓MRD 10⁻⁴～10⁻²；⑥T-ALL；⑦t（1；19）（E2A-PBX1）；⑧CNSL和/或睾丸白血病。
（3）高危型急性淋巴细胞白血病（HR-ALL）：至少符合以下一点：①诱导化疗后+15天骨髓M3或MRD≥10%；②泼尼松反应差，+8天外周血幼稚细胞≥1.0×10⁹/L；③+33天骨髓未缓解/虽然缓解MRD为≥10⁻²；④t（4；11）（MLL/AF4）或其他MLL基因重排（MLLr）异常；⑤低二倍体（染色体≤44）；⑥iAMP21。
（二）急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）
1.形态学分型（FAB分型）
（1）原始粒细胞微分化型（M0）：骨髓中原始细胞≥90%，无Auer小体。
（2）原始粒细胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原始粒细胞≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下各阶段细胞极少见，可见Auer小体。
（3）原始粒细胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原始粒细胞和早幼粒细胞共占50%以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见Auer小体；M2b型骨髓中有较多的核质发育不平衡的中幼粒细胞。
（4）颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30%以上，胞质多少不一，胞质中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）。
（5）粒-单核细胞白血病（M4）：骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞＞20%；原始、幼稚单核细胞和单核细胞≥20%；或原始、幼稚和成熟单核细胞＞30%，原粒和早幼粒细胞＞10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸性粒细胞增多。
（6）单核细胞白血病（M5）：骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主，可分为两型。①未分化型：原始单核细胞为主，＞80%；②部分分化型：骨髓中原始及幼稚单核细胞＞30%，原始单核细胞＜80%。
（7）红白血病（M6）：骨髓中有核红细胞＞50%，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞＞30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见Auer小体。
（8）急性巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞＞30%；外周血中有原始巨核细胞。
2.免疫学分型 急性非淋巴细胞白血病M1～M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO（抗髓过氧化物酶）等髓系标志中的一项或多项阳性，也可有CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系，M6可见血型糖蛋白A阳性，M7可见血小板膜抗原Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）阳性和/或CD41、CD68阳性。
3.细胞遗传学改变 ①染色体数目异常，以亚二倍体为主，超二倍体较少。②常见的核型改变有t（9；11）/MLL-AF9融合基因（常见于M5）；t（11；19）/ENL-MLL融合基因；t（8；21）/AML-ETO融合基因（M2b的特异标记）；t（15；17）/PML-RARa融合基因（M3的特异标记）；inv 16（多见于M4Eo）等。
4.临床分型
（1）ANLL（非M3）
1）低危组：同时符合以下四项。
a.具有以下预后不良的遗传学标记之一：①t（8；21）/AML1：：ETO或RUNX1：：TIRUNX1；②inv（16）或t（16；16）/CBFβ：：MYH11；③正常核型，并具有NPM1突变；④正常核型，并具有CEBPA双突变。
b.初诊时白细胞（WBC）≤100×10⁹/L。
c.除外髓系肉瘤、中枢神经系统白血病、睾丸白血病。
d.诱导治疗第1疗程后+28骨髓MRD＜10⁻³。若无条件行MRD检测，则骨髓完全缓解（即原始细胞＜5%）。
注：患者若无良好核型，即使形态学提示有良好预后（如M4eo），亦不能进入低组。
2）中危组：具有下列因素之一。
a.CBF［t（8；21）或inv（16）或t（16；16）］伴KIT突变。
b.低危和高危之间的患者。
3）高危组：具有下列因素之一。
a.具有以下预后不良遗传学标记之一（染色体核型分析、PCR和/或荧光原位杂交FISH检测方法）：①5号、7号染色体单体、5q-、7q-；②12p/t（2；12）/ETV6：：HOXD；③除外t（9；11）的MLL重排；④t（6；9）/DEK：：NUP214或DEK：：CAN；⑤t（7；12）/HLXB9：：ETV6；⑥t（9；22）/BCR：：ABL1；⑦t（16；21）/TLS：：ERG或FUS：：ERG；⑧复杂核型（3种及以上遗传学异常，但不包括良好核型）；⑨KIT突变（除外CBF-AML）；⑩FLT3：：ITD突变；RUNX1突变；TP53突变。
b.转化型AML（tAML）
tAML包括：治疗相关AML，即化疗或放疗后诱发AML，是一种与治疗相关的罕见型白血病；由骨髓增生异常综合征（MDS）转化的AML。
c.髓系肉瘤
d.诱导治疗第一疗程后+28骨髓MRD≥10⁻²。若无条件行MRD检测，则骨髓原始细胞≥20%。
（2）ANLL（M3）
FLT3：：ITD突变者或两次巩固化疗后PML：：RARA不转阴者，归为高危，其余均为低危。
【临床表现】
各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。
大多较急，少数缓慢。早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和骨关节痛为首发症状。
1.发热 多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。多为低热且抗生素治疗无效，合并感染时，可为高热。
2.贫血 出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制。
3.出血 以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：①骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制，使血小板的生成减少和功能不足；②白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和因子Ⅴ等生成不足；③感染和白血病细胞浸润，使毛细血管受损，血管通透性增加；④并发弥散性血管内凝血，在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。
4.白血病细胞浸润引起的症状和体征
（1）肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润多发生于肝、脾而造成其肿大，这在急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝脾质软，表面光滑，可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。
（2）骨和关节浸润：小儿骨髓多为红骨髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25%的患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。
（3）中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和/或脑膜时即引起中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNSL）。由于近年联合化疗的进展，患者的寿命得以延长。但因多数化疗药物不能透过血-脑屏障，故中枢神经系统便成为白血病细胞的“庇护所”，CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生于病程的任何阶段，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。
常见症状为颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视乳头水肿等；浸润脑膜时可出现脑膜刺激征；浸润脑神经核或神经根时可引起脑神经麻痹；脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外，也可有惊厥、昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力升高；细胞数＞10×10⁶/L，蛋白＞0.45g/L；将脑脊液离心沉淀进行涂片检查可发现白血病细胞。
（4）睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病（testis leukemia，TL），表现为睾丸局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。
（5）绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，以急性单核细胞白血病多见。白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。
（6）其他器官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块；心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等；消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等；肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等；齿龈和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病中较为常见。
【实验室检查】
1.血常规 红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正色素性贫血。网织红细胞数大多降低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数，血小板减少。
2.骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据，还可进行MICM分型。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生（≥20%）；幼红细胞和巨核细胞减少。但少数患儿的骨髓象表现为增生低下，其预后和治疗均有特殊之处。
3.脑脊液检查 中枢神经系统白血病占白血病的5%，起病时可无任何症状，常见于高白细胞、年龄小、单核细胞性及MLL基因重排的白血病。如果腰椎穿刺无损伤，WBC＞5×10⁶/L并见有幼稚细胞，便可诊断为中枢神经系统白血病。
【诊断及鉴别诊断】
典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可做出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。需与以下疾病鉴别。
1.类白血病反应 为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高等可与白血病区别。
2.风湿性关节炎 有发热、关节疼痛症状者易与风湿性关节炎混淆，需注意鉴别。
3.骨髓增生异常综合征（MDS） 患儿骨髓幼稚细胞比例偏低时，很难鉴别ANLL和MDS，一般用幼稚细胞20%以上的标准来诊断ANLL。当幼稚细胞＜20%时，如果存在ANLL特异性遗传学变异、高白细胞血症、髓外疾病以及在短时间内（2～4周）内出现病情进展，则应考虑为ANLL。
4.再生障碍性贫血 本病血象呈全血细胞减少；肝脾淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生。
【治疗】
急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病的类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，给予支持疗法。
（一）支持疗法
1.防治感染 在化疗阶段，保护性环境隔离降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌感染时，应首选强力的抗生素以控制病情，并根据药物敏感试验结果调整抗生素；并发真菌感染者，可选用抗真菌药物，如两性霉素B或伏立康唑等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；防治肺孢子菌肺炎可选用复方磺胺甲唑。
2.成分输血 明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注免疫球蛋白。
3.集落刺激因子 化疗休息期间如骨髓抑制明显，可予G-CSF等集落刺激因子。
4.高尿酸血症的防治
在化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，故应注意补充水分。为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇（allopurinol）或静脉用尿酸氧化酶。
5.其他 在治疗过程中，需增加营养。有发热、出血时应卧床休息，注意口腔、肛周及尿道口护理。
（二）ALL的化学药物治疗（化疗）
目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而达到治愈。化疗程序依次是：诱导缓解治疗、巩固治疗、预防髓外白血病、早期强化治疗或再诱导治疗、维持治疗，总疗程2～2.5年。
1.诱导缓解治疗 诱导缓解治疗是患者能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。基本方案如下：长春新碱（VCR）1.5mg/（m²·次），每周1次，共4次。柔红霉素（DNR）30mg/（m²·次），每周1次，标危共2次，中危、高危各4次；培门冬酶（PEG-ASP）2000U/（m²·次），第9天、第23天，肌内注射；泼尼松（PDN，VDLP方案）第1～28天60mg/（m²·d），第29～35天递减至停。地塞米松（Dex，VDLD方案）第1～28天6mg/（m²·d），第29～35天递减至停。
2.巩固治疗 常用CAM或者CAML方案，根据危险度不同给予1～2个疗程，具体药物有：环磷酰胺（CTX），阿糖胞苷（Ara-C），6-巯基嘌呤（6-MP）、培门冬酶（PEG-ASP）。
3.预防髓外白血病 由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，CNSL在3年化疗期间的发生率可高达50%左右；TL的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此，有效地预防髓外白血病，是患儿获得长期生存的关键措施之一。
4.早期强化治疗或再诱导治疗 目的仍然是治疗MRD，常用VDLDex方案，剂量和用法基本同诱导治疗。休息1～2周按CAM治疗。
5.维持治疗 为了巩固疗效，达到长期缓解的目的，必须在上述疗程后进行维持治疗：一般主张用6-巯基嘌呤（6-MP）+MTX/VD维持治疗，总疗程2～2.5年。
6.中枢神经系统白血病（CNSL）的治疗 初诊时合并CNSL的患儿在进行全身化疗的同时，采用三联鞘注，诱导治疗期间每周1次直至脑脊液肿瘤细胞消失，之后在不同治疗阶段鞘内注射。
7.睾丸白血病治疗 初诊时合并TL在全身化疗的巩固治疗结束后B超检查仍有病灶者进行活检，若确定白血病细胞残留者需行睾丸放疗；或在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸白血病复发，也需放疗。一般做双侧睾丸放疗，剂量24Gy。
（三）ANLL的化学药物治疗（化疗）
目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而达到治愈。与ALL相比，ANLL的化疗难度更大，并发症较多，每个患儿都必须经过严重的骨髓抑制期才能有完全缓解；而且，国际上多个协作组的化疗方案都把造血干细胞移植推荐为高危型ANLL的治疗技术之一。即使这样，其总体疗效仍逊于ALL。
1.诱导治疗
（1）除M3外，各型ANLL的诱导治疗常用的基本方案如下。
1）DA方案：柔红霉素（DNR）每天30～40mg/m²静脉滴注，于第1～3天，每天1次；阿糖胞苷（Ara-C）每天150～200mg/m²，于第1～7天，静脉滴注或肌内注射，分2次（每12h注射1次）。
2）DEA方案：DNR和Ara-C同上；依托泊苷（VP16）每天100～150mg/m²，于第5～7天，静脉滴注，每天1次。
（2）M3：形态学检查高度怀疑M3时，同时给予全反式维A酸（ATRA）+砷剂治疗，任何延迟可能增加出血风险。
2.巩固治疗
（1）ANLL（非M3）：采用原有效的诱导方案治疗1～2个疗程。
（2）M3：常采用ATRA+砷剂1～2个疗程。
3.维持治疗
（1）ANLL（非M3）：采用小剂量阿糖胞苷+巯嘌呤维持治疗1年。
（2）M3：常采用ATRA+砷剂维持，28天一个循环，共8～10个循环。
（四）靶向治疗
近年来AL新药研发呈爆发式进展，包括激酶类抑制剂、靶向细胞凋亡机制药物、表观遗传学异常抑制剂、单克隆抗体及细胞免疫疗法等。如应用伊马替尼治疗BCR/ABL阳性的急性白血病，维A酸和砷剂治疗PML：：RARA基因阳性M3，针对FLT3突变的抑制剂，有索拉非尼、奎扎替尼及吉瑞替尼等；针对BCL2突变的抑制剂维奈克拉（venetoclax）被认为是目前最有前景的ANLL治疗新药之一。
（五）造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植曾一度被认为是治疗ANLL的最佳选择，后来随着大规模临床研究的开展，发现对低危组且获得首次缓解的ANLL患儿，采用化疗而不行移植也能获得相似的疗效。对中、高危患儿采用化疗还是造血干细胞移植仍有争议。
【预后】
近年来化疗方案不断改进，白血病的疗效得到明显提高。急性淋巴细胞白血病不再认为是致死性疾病，5年无病生存率高达80%以上；ANLL治愈率达70%以上，其中M3的5年无病生存率达95%以上。更多的白血病患者已顺利回归学校及社会。
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