摘要
脓毒症（sepsis）是感染引起的失调的机体反应导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种亚型，有明显的循环功能障碍和细胞代谢异常，病死率高于一般脓毒症...
脓毒症（sepsis）是感染引起的失调的机体反应导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种亚型，有明显的循环功能障碍和细胞代谢异常，病死率高于一般脓毒症。儿童脓毒症已成为世界范围内高发病率、高病死率及占用大量医疗资源的疾病。每年儿童发病率为22/10万，而新生儿有更高发病率，每年2202例/10万活产儿，全球每年有120万儿童罹患脓毒症，占18岁以下住院患者4%，占PICU住院患者的8%。病死率根据不同地区、高危因素及不同严重程度达4%～50%。多数脓毒症患儿死于难治性脓毒性休克和/或多脏器功能衰竭。多数死亡发生于入院后48～72h，及时识别脓毒症及脓毒性休克，早期干预是降低病死率的关键。
【病因】
细菌、病毒、真菌等多种微生物感染均可导致脓毒症和脓毒性休克，病原谱因年龄、感染部位、患儿免疫状况、感染发生在社区还是医院等而异。以细菌最常见，其次为病毒；感染部位则以呼吸道、消化道、泌尿道、腹腔、皮肤软组织、中枢神经系统及血行感染多见。
【发病机制】
脓毒症是病原微生物感染导致机体发生免疫、炎症及凝血异常等复杂的病理生理反应。感染病原体的载量、毒力及机体针对感染的反应决定了脓毒症的转归。除不同感染病原体及毒素对各器官的直接损害外，目前认为机体的异常反应在脓毒症的发展过程中起到更加重要的作用，其可能机制如下：
1.脓毒症早期的非特异性（天然）免疫与炎症反应
病原微生物感染机体后，病原微生物及其代谢产物、毒素等（病原体相关分子模式，PAMPs）、机体内源性的有害物质如坏死组织细胞及代谢产物、热休克蛋白等（损伤相关分子模式，DAMPs）可以被机体免疫细胞的模式识别受体（PRRs）识别（如TLR受体），激活和调动机体多系统、多器官、多种细胞组分的反应。目的是控制感染并最终恢复机体稳态使机体恢复正常，反应恰当则预后好，反应不恰当则会导致血管内皮病变、微循环灌注不足、肠屏障功能障碍、休克、线粒体衰竭、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和死亡的不良结局。
2.特异性（获得性）免疫反应和放大效应
病原微生物激活特异体液和细胞介导的获得性免疫反应，使自然免疫反应效应增大。
3.促凝和抗凝功能紊乱
脓毒症时促凝因子增加，抗凝因子减少或消耗，形成广泛微血栓，导致组织缺血缺氧加重损伤。
4.脓毒症后期的免疫抑制和凋亡
在脓毒症后期常出现治疗无效、淋巴细胞减少、低体温、继发院内感染，因此长期以来，宿主免疫抑制（免疫麻痹）被认为是导致脓毒症后期死亡的原因之一。
【临床表现】
急性起病，多首先出现感染性疾病症状和体征，随后出现器官功能障碍或休克表现。器官功能障碍表现因不同病原、不同感染部位以及机体的遗传背景、基础疾病的不同等而异。休克早期多以组织低灌注为主要表现，血压多正常，为休克代偿期，失代偿期则血压降低。低灌注表现为皮肤苍白或花斑纹、四肢凉、外周脉搏快而细弱、毛细血管再收缩时间（capillary refill time，CRT）延长，暖休克亦可四肢温暖、外周脉搏有力、CRT正常或缩短。休克时可有意识改变、少尿、酸中毒等组织缺血缺氧表现。少数患者休克来势凶猛，可掩盖原发病的表现。
【定义及诊断】
尽管脓毒症存在已久，但对其认识仍然有限，其定义、诊断标准和治疗也在随认识的深入而调整、完善。“sepsis”一词原意为“腐烂、腐败”，曾被解释为“感染的全身播散”，在我国曾被译为“败血症”“脓毒血症”等，目前多数译为“脓毒症”。1991年美国胸科医师学会和重症监护医学会专家共识会议将其定义为“感染导致的全身炎症反应”，提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的概念和诊断标准，制定了基于SIRS的成人脓毒症诊断标准，将其分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。后续研究发现，SIRS不能准确预测成人患者危及生命的不良预后，许多符合SIRS标准的患者预后良好。因此，2016年提出的《第三版脓毒症与脓毒性休克定义的国际共识》将成人脓毒症定义修订为“感染导致的危及生命的器官功能障碍”，不再使用SIRS作为脓毒症的诊断标准，取消了“严重脓毒症”这一术语，将其分为“脓毒症”和“脓毒性休克”，其中“脓毒症”相当于1991年标准中的“严重脓毒症”；并推荐以简便易行的序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）或快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分作为脓毒症的评估和诊断方法。
由于儿童处在生长发育阶段，从病因到临床表现均与成人有所不同，2005年国际儿科脓毒症共识会议根据成人标准，结合儿童特点，制订了儿童SIRS和脓毒症诊断标准、器官功能障碍诊断标准和不同年龄儿童生命体征和白细胞计数异常的判断标准。近年研究表明，与成人相似，SIRS标准同样不能准确预测儿童脓毒症的不良预后，成人的SOFA评分（SOFA≥2）也不完全适用于儿童，故迄今为止儿童脓毒症诊断标准尚未修订。
儿童全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断需满足以下至少两项标准（其中一项须为体温或白细胞异常）：体温＞38.5℃或＜36℃（直肠测量）；心率异常（婴儿＞160次/分，1-2岁＞150次/分，2-5岁＞140次/分，＞5岁＞100次/分）；呼吸频率增快（婴儿＞60次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞35次/分）；白细胞计数升高或降低（年龄校正）或未成熟中性粒细胞＞10%。脓毒症定义为符合SIRS标准且存在明确或疑似感染。严重脓毒症指脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫、或两个及以上器官功能障碍（如意识改变、低氧血症、肌酐升高、凝血异常等）。脓毒性休克则表现为持续低血压或需血管活性药物维持灌注，伴组织低灌注征象（如乳酸升高、毛细血管再充盈时间延长）。诊断时需结合临床表现、感染证据及年龄特异性生理参数。
目前儿童脓毒症诊断仍使用2005年国际儿科脓毒症共识会议的标准，继续使用脓毒症和严重脓毒症的诊断名称，满足相应标准即可诊断。儿童脓毒性休克的诊断标准则有争议，国内学者主张不再强调经1h液体复苏后（除外低血容量问题）仍有休克表现才能诊断，因国内儿童脓毒性休克更多是延误诊断的问题，一般采用我国《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》的标准，脓毒症患儿出现以下3项表现之一即可诊断为脓毒性休克：
1.低血压：血压＜同年龄组P5，或收缩压＜同年龄组均值-2个标准差[年龄≤1个月，＜60mmHg；＞1个月～1岁，＜70mmHg；＞1岁～9岁，＜（70+2×年龄）mmHg；≥10岁，＜90mmHg]。
2.需用血管活性药物才能维持血压在正常范围：多巴胺＞5μg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
3.具备下列组织低灌注表现中3条及以上：
（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。
（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。
（3）CRT延长：CRT＞3s（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常。
（4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。
（5）尿量：液体复苏后尿量仍＜0.5ml/（kg·h），持续至少2h。
（6）乳酸酸中毒：动脉血乳酸＞2mmol/L，除外其他缺血缺氧及代谢因素等。
儿童脓毒性休克与成人标准不同，不将低血压作为儿童脓毒性休克诊断的必备条件，也不强调一定有高乳酸血症，因低血压或高乳酸血症都不是儿童脓毒性休克的敏感指标，易导致延误诊断。
【治疗】
脓毒症及脓毒性休克治疗关键在于早发现、早干预，包括纠正血流动力学异常、及时清除病原微生物和病灶以及调节机体反应、器官功能支持等。其中液体复苏和血管活性药物使用是逆转休克的关键。
1.脓毒性休克治疗目标
脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。尽可能在短期内达到：①CRT＜2s；②心音脉搏有力；③四肢温暖；④意识状态良好；⑤血压正常；⑥尿量＞1ml/（kg·h）。
2.呼吸、循环支持
为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道（A）、提供氧气（B）、改善循环（C）。
3.呼吸支持
确保气道畅通（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B）。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。
4.循环支持
通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷或组织灌注压，最终达到改善循环和维持足够的氧输送（C）。
（1）液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施之一。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。
1）第1小时快速输液常用等张晶体液，可用0.9%氯化钠或林格液等平衡液，首剂20ml/kg，5～10min推注。然后评估体循环及组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10～20ml/kg。1h内总量可多达40～60ml/kg甚至更多。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、氧合障碍加重、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压（CVP）或被动抬腿试验或每搏输出量变异率等评估液体反应性。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。
2）继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。继续输液可用1/2～2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6～8h内输液速度5～10ml/（kg·h）。维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2～4ml/（kg·h），24h后根据情况进行调整。目前已不主张补充碳酸氢钠。可适当补充胶体液，如白蛋白、血浆等。一般不输血，若HCT＜30%，应酌情输红细胞悬液，使Hb＞100g/L。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案，本阶段仍要注意液体过负荷问题。
（2）血管活性药物：在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以增加心肌收缩力、提高血压、改善脏器灌注和氧输送。
1）肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）持续静脉泵注，目前儿童脓毒性休克倾向于首选肾上腺素，临床研究表明优于多巴胺。
2）去甲肾上腺素0.05～1μg/（kg·min）持续静脉泵注，目前暖休克时更倾向首选去甲肾上腺素，次选多巴胺作为升压药。若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受α受体影响。
3）多巴胺5～10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg/（kg·min）。
4）其他正性肌力药物：对于低心排量和高血管阻力的休克（液体复苏之后仍有肢端凉、毛细血管再充盈时间延长、尿量少）除肾上腺素、多巴胺也可给予多巴酚丁胺。常用多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg/（kg·min）。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农或钙增敏剂左西孟旦。米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩血管的作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25～50μg/kg（静脉注射，＞10min），然后维持量0.25～1.00μg/（kg·min）静脉输注。
5）硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5～8μg/（kg·min），应从小剂量开始，避光使用。
（3）血流动力学监测：在实施目标导向治疗策略时除密切监测临床体征（如CRT、外周和中央脉搏、肢端温度、尿量、意识等）变化外，如有条件应监测与氧输送相关的一些指标，对指导治疗和疗效判断尤为重要。
1）CVP监测治疗目标：CVP至少达到8mmHg，机械通气患者需达到12mmHg。CVP数值本身并不能反映患者实际的液体前负荷，而在补液过程中，CVP数值的动态变化却能更好地体现液体复苏的反应性。当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。
2）动脉收缩压：脓毒性休克患儿需要建立有创动脉血压监测，可获得真实可靠的动脉血压数据，且有利于监测动脉血气。无创动脉血压监测因袖带、体位等因素可能存在较大误差。
3）ScvO2和P（cv-a）CO2监测：混合静脉血氧饱和度（SvO2）是反映组织氧输送的一个有效指标，但临床上获得该项指标有困难，目前应用ScvO2替代，ScvO2达到70%反映氧输送良好。混合静脉血和动脉血CO2分压差［P（cv-a）CO2］＜6mmHg也是反映组织灌注良好的指标。目前认为ScvO2与P（cv-a）CO2同时达标更能反映脓毒症患者组织氧合的改善。
4）每搏量和心排血量监测：有条件行有创（PiCCO）或无创连续心排量监测能更精确反映血流动力学的状态，并针对性地指导休克的治疗，休克治疗目标心排血指数（CI）：3.3～6.0L/（min·m²）。
5）血乳酸（Lac）和血气监测：高乳酸血症和代谢性酸中毒不仅反映疾病的严重程度，也是判断复苏治疗效果的指标，血乳酸持续不降预后不佳。休克治疗后Lac应＜2mmol/L。
（4）积极控制感染和清除病灶：诊断脓毒症3h内和脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗，如粒细胞缺乏症、难治性或多重耐药菌感染等可联合用药治疗。如诊断病毒感染所致的严重脓毒症，应尽早抗病毒治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养（外周、中央或深静脉置管处各1份）或其他感染源培养（如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口及其他体液等），但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。每天评估抗微生物治疗方案，经验性治疗3～5天。一旦明确病原应降阶梯到恰当的单药治疗。疗程一般7～10天，如果患者病情改善缓慢，存在不能引流的脓腔、金黄色葡萄球菌血症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷，可延长疗程。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查，尽快确定和除去感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等，这对治疗极其重要。
（5）肾上腺皮质激素：对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg/（m²·d），维持剂量3～5mg/（kg·d），最大剂量可至50mg/（kg·d）静脉输注。也可应用甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），分2～3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。
（6）抗凝治疗：脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿（如青春期前）可应用普通肝素或低分子量肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病（包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜）时，给予新鲜冰冻血浆治疗或血浆置换。
（7）应激性溃疡的预防：儿童脓毒症合并胃肠道出血的发生率与成人相似。凝血功能紊乱和机械通气是儿科脓毒症发生消化道出血的重要危险因素。机械通气的患儿常用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡，但疗效尚不明确。
（8）控制血糖：脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mmol/L（180mg/dl），可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05～0.10U/（kg·h），血糖控制目标值≤10mmol/L。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1～2h监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖2～4ml/kg静脉输注，并注意血糖检测。
（9）肾脏替代疗法及其他血液净化：在下列情况进行连续血液净化治疗（CBP）：①AKI 2期；②休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。有肝衰竭、TTP或HUS可以行血浆置换等。
（10）镇静或镇痛：推荐对机械通气的脓毒症患儿设定镇静目标。
（11）血液制品：建议脓毒症患儿血红蛋白（Hb）治疗目标值与成人相近（70～90g/L），在脓毒症患儿休克复苏过程中当ScvO2＜70%，输血治疗的目标值为Hb达到100g/L。休克和低氧血症被纠正后，一般情况稳定时维持Hb＞70g/L即可。血小板数＜10×10⁹/L（没有明显出血）或血小板数＜20×10⁹/L（伴明显出血），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较高血小板数（＞50×10⁹/L）。
（12）静脉用免疫球蛋白：不建议对脓毒症患儿常规使用丙种球蛋白治疗，脓毒性休克患儿可酌情使用。
（13）体外膜氧合（ECMO）：对儿科难治性脓毒症休克和/或ARDS患者可考虑用ECMO。通常采用VA模式，ARDS时可采用VV模式。
（14）营养支持：能耐受肠道喂养的脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。
【病因】
细菌、病毒、真菌等多种微生物感染均可导致脓毒症和脓毒性休克，病原谱因年龄、感染部位、患儿免疫状况、感染发生在社区还是医院等而异。以细菌最常见，其次为病毒；感染部位则以呼吸道、消化道、泌尿道、腹腔、皮肤软组织、中枢神经系统及血行感染多见。
【发病机制】
脓毒症是病原微生物感染导致机体发生免疫、炎症及凝血异常等复杂的病理生理反应。感染病原体的载量、毒力及机体针对感染的反应决定了脓毒症的转归。除不同感染病原体及毒素对各器官的直接损害外，目前认为机体的异常反应在脓毒症的发展过程中起到更加重要的作用，其可能机制如下：
1.脓毒症早期的非特异性（天然）免疫与炎症反应
病原微生物感染机体后，病原微生物及其代谢产物、毒素等（病原体相关分子模式，PAMPs）、机体内源性的有害物质如坏死组织细胞及代谢产物、热休克蛋白等（损伤相关分子模式，DAMPs）可以被机体免疫细胞的模式识别受体（PRRs）识别（如TLR受体），激活和调动机体多系统、多器官、多种细胞组分的反应。目的是控制感染并最终恢复机体稳态使机体恢复正常，反应恰当则预后好，反应不恰当则会导致血管内皮病变、微循环灌注不足、肠屏障功能障碍、休克、线粒体衰竭、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和死亡的不良结局。
2.特异性（获得性）免疫反应和放大效应
病原微生物激活特异体液和细胞介导的获得性免疫反应，使自然免疫反应效应增大。
3.促凝和抗凝功能紊乱
脓毒症时促凝因子增加，抗凝因子减少或消耗，形成广泛微血栓，导致组织缺血缺氧加重损伤。
4.脓毒症后期的免疫抑制和凋亡
在脓毒症后期常出现治疗无效、淋巴细胞减少、低体温、继发院内感染，因此长期以来，宿主免疫抑制（免疫麻痹）被认为是导致脓毒症后期死亡的原因之一。
【临床表现】
急性起病，多首先出现感染性疾病症状和体征，随后出现器官功能障碍或休克表现。器官功能障碍表现因不同病原、不同感染部位以及机体的遗传背景、基础疾病的不同等而异。休克早期多以组织低灌注为主要表现，血压多正常，为休克代偿期，失代偿期则血压降低。低灌注表现为皮肤苍白或花斑纹、四肢凉、外周脉搏快而细弱、毛细血管再收缩时间（capillary refill time，CRT）延长，暖休克亦可四肢温暖、外周脉搏有力、CRT正常或缩短。休克时可有意识改变、少尿、酸中毒等组织缺血缺氧表现。少数患者休克来势凶猛，可掩盖原发病的表现。
【定义及诊断】
尽管脓毒症存在已久，但对其认识仍然有限，其定义、诊断标准和治疗也在随认识的深入而调整、完善。“sepsis”一词原意为“腐烂、腐败”，曾被解释为“感染的全身播散”，在我国曾被译为“败血症”“脓毒血症”等，目前多数译为“脓毒症”。1991年美国胸科医师学会和重症监护医学会专家共识会议将其定义为“感染导致的全身炎症反应”，提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的概念和诊断标准，制定了基于SIRS的成人脓毒症诊断标准，将其分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。后续研究发现，SIRS不能准确预测成人患者危及生命的不良预后，许多符合SIRS标准的患者预后良好。因此，2016年提出的《第三版脓毒症与脓毒性休克定义的国际共识》将成人脓毒症定义修订为“感染导致的危及生命的器官功能障碍”，不再使用SIRS作为脓毒症的诊断标准，取消了“严重脓毒症”这一术语，将其分为“脓毒症”和“脓毒性休克”，其中“脓毒症”相当于1991年标准中的“严重脓毒症”；并推荐以简便易行的序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）或快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分作为脓毒症的评估和诊断方法。
由于儿童处在生长发育阶段，从病因到临床表现均与成人有所不同，2005年国际儿科脓毒症共识会议根据成人标准，结合儿童特点，制订了儿童SIRS和脓毒症诊断标准、器官功能障碍诊断标准和不同年龄儿童生命体征和白细胞计数异常的判断标准。近年研究表明，与成人相似，SIRS标准同样不能准确预测儿童脓毒症的不良预后，成人的SOFA评分（SOFA≥2）也不完全适用于儿童，故迄今为止儿童脓毒症诊断标准尚未修订。
儿童全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断需满足以下至少两项标准（其中一项须为体温或白细胞异常）：体温＞38.5℃或＜36℃（直肠测量）；心率异常（婴儿＞160次/分，1-2岁＞150次/分，2-5岁＞140次/分，＞5岁＞100次/分）；呼吸频率增快（婴儿＞60次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞35次/分）；白细胞计数升高或降低（年龄校正）或未成熟中性粒细胞＞10%。脓毒症定义为符合SIRS标准且存在明确或疑似感染。严重脓毒症指脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫、或两个及以上器官功能障碍（如意识改变、低氧血症、肌酐升高、凝血异常等）。脓毒性休克则表现为持续低血压或需血管活性药物维持灌注，伴组织低灌注征象（如乳酸升高、毛细血管再充盈时间延长）。诊断时需结合临床表现、感染证据及年龄特异性生理参数。
目前儿童脓毒症诊断仍使用2005年国际儿科脓毒症共识会议的标准，继续使用脓毒症和严重脓毒症的诊断名称，满足相应标准即可诊断。儿童脓毒性休克的诊断标准则有争议，国内学者主张不再强调经1h液体复苏后（除外低血容量问题）仍有休克表现才能诊断，因国内儿童脓毒性休克更多是延误诊断的问题，一般采用我国《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》的标准，脓毒症患儿出现以下3项表现之一即可诊断为脓毒性休克：
1.低血压：血压＜同年龄组P5，或收缩压＜同年龄组均值-2个标准差[年龄≤1个月，＜60mmHg；＞1个月～1岁，＜70mmHg；＞1岁～9岁，＜（70+2×年龄）mmHg；≥10岁，＜90mmHg]。
2.需用血管活性药物才能维持血压在正常范围：多巴胺＞5μg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
3.具备下列组织低灌注表现中3条及以上：
（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。
（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。
（3）CRT延长：CRT＞3s（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常。
（4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。
（5）尿量：液体复苏后尿量仍＜0.5ml/（kg·h），持续至少2h。
（6）乳酸酸中毒：动脉血乳酸＞2mmol/L，除外其他缺血缺氧及代谢因素等。
儿童脓毒性休克与成人标准不同，不将低血压作为儿童脓毒性休克诊断的必备条件，也不强调一定有高乳酸血症，因低血压或高乳酸血症都不是儿童脓毒性休克的敏感指标，易导致延误诊断。
【治疗】
脓毒症及脓毒性休克治疗关键在于早发现、早干预，包括纠正血流动力学异常、及时清除病原微生物和病灶以及调节机体反应、器官功能支持等。其中液体复苏和血管活性药物使用是逆转休克的关键。
1.脓毒性休克治疗目标
脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。尽可能在短期内达到：①CRT＜2s；②心音脉搏有力；③四肢温暖；④意识状态良好；⑤血压正常；⑥尿量＞1ml/（kg·h）。
2.呼吸、循环支持
为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道（A）、提供氧气（B）、改善循环（C）。
3.呼吸支持
确保气道畅通（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B）。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。
4.循环支持
通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷或组织灌注压，最终达到改善循环和维持足够的氧输送（C）。
（1）液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施之一。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。
1）第1小时快速输液常用等张晶体液，可用0.9%氯化钠或林格液等平衡液，首剂20ml/kg，5～10min推注。然后评估体循环及组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10～20ml/kg。1h内总量可多达40～60ml/kg甚至更多。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、氧合障碍加重、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压（CVP）或被动抬腿试验或每搏输出量变异率等评估液体反应性。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。
2）继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。继续输液可用1/2～2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6～8h内输液速度5～10ml/（kg·h）。维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2～4ml/（kg·h），24h后根据情况进行调整。目前已不主张补充碳酸氢钠。可适当补充胶体液，如白蛋白、血浆等。一般不输血，若HCT＜30%，应酌情输红细胞悬液，使Hb＞100g/L。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案，本阶段仍要注意液体过负荷问题。
（2）血管活性药物：在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以增加心肌收缩力、提高血压、改善脏器灌注和氧输送。
1）肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）持续静脉泵注，目前儿童脓毒性休克倾向于首选肾上腺素，临床研究表明优于多巴胺。
2）去甲肾上腺素0.05～1μg/（kg·min）持续静脉泵注，目前暖休克时更倾向首选去甲肾上腺素，次选多巴胺作为升压药。若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受α受体影响。
3）多巴胺5～10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg/（kg·min）。
4）其他正性肌力药物：对于低心排量和高血管阻力的休克（液体复苏之后仍有肢端凉、毛细血管再充盈时间延长、尿量少）除肾上腺素、多巴胺也可给予多巴酚丁胺。常用多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg/（kg·min）。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农或钙增敏剂左西孟旦。米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩血管的作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25～50μg/kg（静脉注射，＞10min），然后维持量0.25～1.00μg/（kg·min）静脉输注。
5）硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5～8μg/（kg·min），应从小剂量开始，避光使用。
（3）血流动力学监测：在实施目标导向治疗策略时除密切监测临床体征（如CRT、外周和中央脉搏、肢端温度、尿量、意识等）变化外，如有条件应监测与氧输送相关的一些指标，对指导治疗和疗效判断尤为重要。
1）CVP监测治疗目标：CVP至少达到8mmHg，机械通气患者需达到12mmHg。CVP数值本身并不能反映患者实际的液体前负荷，而在补液过程中，CVP数值的动态变化却能更好地体现液体复苏的反应性。当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。
2）动脉收缩压：脓毒性休克患儿需要建立有创动脉血压监测，可获得真实可靠的动脉血压数据，且有利于监测动脉血气。无创动脉血压监测因袖带、体位等因素可能存在较大误差。
3）ScvO2和P（cv-a）CO2监测：混合静脉血氧饱和度（SvO2）是反映组织氧输送的一个有效指标，但临床上获得该项指标有困难，目前应用ScvO2替代，ScvO2达到70%反映氧输送良好。混合静脉血和动脉血CO2分压差［P（cv-a）CO2］＜6mmHg也是反映组织灌注良好的指标。目前认为ScvO2与P（cv-a）CO2同时达标更能反映脓毒症患者组织氧合的改善。
4）每搏量和心排血量监测：有条件行有创（PiCCO）或无创连续心排量监测能更精确反映血流动力学的状态，并针对性地指导休克的治疗，休克治疗目标心排血指数（CI）：3.3～6.0L/（min·m²）。
5）血乳酸（Lac）和血气监测：高乳酸血症和代谢性酸中毒不仅反映疾病的严重程度，也是判断复苏治疗效果的指标，血乳酸持续不降预后不佳。休克治疗后Lac应＜2mmol/L。
（4）积极控制感染和清除病灶：诊断脓毒症3h内和脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗，如粒细胞缺乏症、难治性或多重耐药菌感染等可联合用药治疗。如诊断病毒感染所致的严重脓毒症，应尽早抗病毒治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养（外周、中央或深静脉置管处各1份）或其他感染源培养（如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口及其他体液等），但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。每天评估抗微生物治疗方案，经验性治疗3～5天。一旦明确病原应降阶梯到恰当的单药治疗。疗程一般7～10天，如果患者病情改善缓慢，存在不能引流的脓腔、金黄色葡萄球菌血症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷，可延长疗程。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查，尽快确定和除去感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等，这对治疗极其重要。
（5）肾上腺皮质激素：对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg/（m²·d），维持剂量3～5mg/（kg·d），最大剂量可至50mg/（kg·d）静脉输注。也可应用甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），分2～3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。
（6）抗凝治疗：脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿（如青春期前）可应用普通肝素或低分子量肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病（包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜）时，给予新鲜冰冻血浆治疗或血浆置换。
（7）应激性溃疡的预防：儿童脓毒症合并胃肠道出血的发生率与成人相似。凝血功能紊乱和机械通气是儿科脓毒症发生消化道出血的重要危险因素。机械通气的患儿常用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡，但疗效尚不明确。
（8）控制血糖：脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mmol/L（180mg/dl），可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05～0.10U/（kg·h），血糖控制目标值≤10mmol/L。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1～2h监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖2～4ml/kg静脉输注，并注意血糖检测。
（9）肾脏替代疗法及其他血液净化：在下列情况进行连续血液净化治疗（CBP）：①AKI 2期；②休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。有肝衰竭、TTP或HUS可以行血浆置换等。
（10）镇静或镇痛：推荐对机械通气的脓毒症患儿设定镇静目标。
（11）血液制品：建议脓毒症患儿血红蛋白（Hb）治疗目标值与成人相近（70～90g/L），在脓毒症患儿休克复苏过程中当ScvO2＜70%，输血治疗的目标值为Hb达到100g/L。休克和低氧血症被纠正后，一般情况稳定时维持Hb＞70g/L即可。血小板数＜10×10⁹/L（没有明显出血）或血小板数＜20×10⁹/L（伴明显出血），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较高血小板数（＞50×10⁹/L）。
（12）静脉用免疫球蛋白：不建议对脓毒症患儿常规使用丙种球蛋白治疗，脓毒性休克患儿可酌情使用。
（13）体外膜氧合（ECMO）：对儿科难治性脓毒症休克和/或ARDS患者可考虑用ECMO。通常采用VA模式，ARDS时可采用VV模式。
（14）营养支持：能耐受肠道喂养的脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。
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