摘要 中毒（poisoning）是指任何有毒物质经某种途径进入体内并导致机体功能损害。儿童以急性中毒（acute poisoning）最常见，世界卫生组织的报告显示，意外中毒居儿童意外伤害死亡...

中毒（poisoning）是指任何有毒物质经某种途径进入体内并导致机体功能损害。儿童以急性中毒（acute poisoning）最常见，世界卫生组织的报告显示，意外中毒居儿童意外伤害死亡原因的第5位。少数年长儿的急性中毒为自杀所致。
儿童急性中毒的发生与周围环境密切相关，所接触的食物和环境中的有毒动植物、工农业的化学药品、医疗药物、生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等都可能发生中毒。毒物种类以药物最常见，其他依次为日用化学品、农药或鼠药、有毒气体和有毒植物。约90%的中毒发生在家中，5岁以下儿童占80%，造成儿童中毒的原因主要是年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒，另外家中药物或其他有毒物质保管不当也是重要原因。
【中毒的途径】
1.消化道吸收：为最常见的中毒形式，可高达90%以上。毒物进入消化道后可经口腔黏膜、胃、小肠、结肠和直肠吸收，小肠是主要吸收部位。常见有食物中毒、误服药物、灭鼠或杀虫剂中毒、有毒动植物中毒等。
2.皮肤接触：儿童皮肤较薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可经毛孔到达毛囊，通过皮脂腺、汗腺吸收。常见有穿农药污染的衣服、蜂刺、虫咬、动物咬伤等。
3.呼吸道吸入：多见于气态或挥发性毒物的吸入。由于肺泡表面积大、毛细血管丰富，进入的毒物易迅速吸收。常见有一氧化碳中毒、有机磷吸入中毒等。
4.注射吸收：多为误注药物。如毒物或过量药物直接注入静脉，被机体吸收的速度最快。
5.经创口、创面吸收：如大面积创伤而用药不当，可经创面或创口吸收中毒。
【中毒机制】
毒物种类繁多，引起中毒的机制也各不相同。少数毒物以局部作用为主，多数主要通过影响酶的活性等方式损害细胞和器官功能。常见中毒机制有以下几个方面：
1.干扰酶系统：许多毒物或代谢产物通过抑制酶的活性而产生毒性作用。如有机磷农药抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶等。
2.抑制血红蛋白的携氧功能：如一氧化碳中毒使氧合血红蛋白形成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，使其携氧功能丧失，造成机体缺氧。
3.直接化学性损伤：如误服强酸、强碱化学物质。
4.作用于核酸：如烷化剂氮芥和环磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉连接，影响其功能。
5.变态反应：由抗原-抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应。
6.麻醉作用：部分强亲脂性毒物如苯、汽油、煤油等有机溶剂以及吸入性麻醉药可通过血-脑屏障蓄积于脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。
7.干扰细胞膜或细胞器的生理功能：如河豚毒素、酚类、卤碳水化合物和一些重金属等可破坏细胞膜、细胞器，干扰细胞膜的离子运动、膜兴奋性和能量代谢而产生毒性作用。
【毒物在人体内的分布与排泄】
1.毒物的分布：主要在体液和组织中，影响分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力、毒物与组织的亲和力等。
2.毒物的排泄：可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肠肝循环，导致从体内排泄延缓。其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。
【诊断】
1.病史：包括发病经过、病前饮食、生活情况、活动范围、家长职业、环境中有无有毒物品和药品、常接触哪些人、同伴儿童是否同时患病等。在问诊过程中，家长或年长患儿如能告知中毒经过，则中毒诊断较为容易。否则，由于中毒种类多，加上儿童尤其是婴幼儿不会陈述病情，诊断较为困难。儿童急性中毒的临床症状与体征常缺乏特异性，首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。
2.体格检查：要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物是否有与某种物质相关的特殊气味，出汗情况，口唇甲床是否发绀或樱红，皮肤色泽，呼吸状态，瞳孔和心律失常等。同时还需检查衣服、皮肤及口袋中是否留有毒物，以提供诊断线索。
3.毒源调查及检查：现场检查需注意患儿周围是否留有剩余毒物，如敞开的药瓶或散落的药片、可疑的食物等，尽可能保留患者饮食、用具以备鉴定。仔细查找呕吐物、胃液或粪便中有无毒物残渣；有条件时应采集患者呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断中毒最可靠的方法。即使毒物明确，有时也需通过测定血液、尿液等标本中的毒物浓度来确定中毒严重程度。若症状高度符合某种中毒，但缺乏明确中毒史时，可试用该种中毒的特效解毒药作为诊断性治疗。
【处理】
急性中毒需立即处理，治疗和诊断常同时进行，特别是危重患者，以免失去抢救时机。在毒物性质未明时，按一般的中毒治疗原则救治，以清除毒物污染、减少毒物的吸收，促进毒物的排泄为首要措施；维持呼吸、循环等重要器官的功能；在毒物性质明确后，尽快使用解毒剂。
1.支持和综合治疗：多数毒物没有特效解毒剂，支持和综合治疗是中毒救治的基础措施。紧急治疗包括重建和稳定呼吸、气道和循环。一旦危及生命的呼吸、气道和循环情况改善，应立刻进行全面评估，并开始清除毒物污染、促进排泄和应用特效解毒剂治疗。
2.清除未吸收的毒物：方法有多种，应根据病情酌情选择。
（1）一般方法：及时脱离有毒环境，脱去被污染的衣物，对眼部或皮肤暴露中毒的患者，可用大量清水冲洗。但需注意某些毒物，如金属钾、镁、钠等不可用清水冲洗，而应以凡士林或矿物油覆盖。
（2）催吐和洗胃：催吐不能有效清除毒物，误吸风险高，不再建议使用。洗胃的目的是清洗出尚在胃内的毒（药）物，并可进行毒物鉴定。但洗胃存在误吸、食管损伤的风险，不建议常规使用，一般仅在摄入活性炭不能吸附、没有特效解毒剂的致命性毒物后1h内洗胃，对部分在胃内存留时间较长的毒物超过1h也应洗胃。腐蚀性毒物（如强酸、强碱）和挥发性毒物（如汽油、煤油等）中毒为洗胃禁忌证，深昏迷和休克患者洗胃应慎重。
（3）活性炭吸附：使用指征包括摄入大量的致命性毒物，摄入时间在1h以内，活性炭可吸附该毒物，患者能够配合或已经下胃管的患儿管饲给入。其他情况则因有效性证据不足且存在误吸风险，需在评估风险和收益后决定。
（4）促进肠道内毒物排出：常用导泻剂使患者腹泻，促进毒物排出。
3.促进已吸收毒物的排泄：
（1）利尿：通过大量饮水、输液和使用利尿剂，促进毒物经尿液排出，适用于经肾排泄的水溶性毒物。利尿药物常用呋塞米1～2mg/kg，静脉注射，因可能导致电解质紊乱，不推荐常规使用。
（2）碱化尿液：适用于经肾排泄、主要分布在细胞外液的弱酸性毒物中毒。方法是通过给予碱性液，维持尿pH在7.5～8.5。并发症包括高钠血症、低钾血症、液量过多等。
（3）促进毒物经消化道排泄：通过反复多次经胃肠道给予活性炭或离子交换树脂，打断毒物吸收的肝肠循环，增加毒物排泄。适用于分布容积低、半衰期长、固有清除率低、能被活性炭或离子交换树脂吸附的毒物。禁忌证包括意识障碍、频繁呕吐及肠梗阻。
（4）毒物体外清除技术：适用于主要分布于血浆、体外清除速率高于内源性清除速率的毒物。同时具备下列条件是毒物体外清除的绝对适应证：摄入大量致死性毒物、没有特效解毒剂或其他替代方法、有可以有效清除该毒物的体外清除方法。其他情况需在综合分析毒物的毒理学特性、摄入毒物剂量、病情及风险和获益后决定，并选择适当方法，常用方法有三种：①透析疗法：血液透析能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和代谢废物排出。持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）既可替代肾脏功能保持内环境稳定，又能清除中小分子量的毒物。②血液灌流法：是将患儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内；适用于中大分子、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物中毒，这些毒物通过血液透析不能析出，用血液灌流则有效，如有机磷农药、巴比妥类、地西泮类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类等中毒。③血浆置换：能清除患者血浆蛋白结合的毒物，如部分抗生素、降糖药、降压药等。
4.特效解毒剂的应用：
对乙酰氨基酚：N-乙酰半胱氨酸
亚硝酸盐：亚甲蓝
吩噻嗪类：苯海拉明
阿片类：纳洛酮
β受体阻滞剂：阿托品、异丙肾上腺素、胰高血糖素
有机磷：阿托品、解磷定、氯磷定、双复磷
钙通道阻滞剂：胰高血糖素
肾上腺素能药物：酚妥拉明、β受体阻滞剂、抗高血压药
环类抗抑郁药：碳酸氢钠
肉毒中毒：单价或多价抗肉毒血清
铁剂：去铁胺
河豚中毒：半胱氨酸
铅：依地酸钙钠、二巯丙醇、青霉胺、二巯基丁二酸
【预防】
重点是加强预防中毒知识的普及，提高全社会的防范意识。
1.药品管理：药品用量、用法或存放不当是造成药物中毒的主要原因。家长切勿擅自给儿童用药，更不可把成人药随便给儿童服用。不要将外用药物装入内服药瓶中。儿科医务人员开处方时，应认真计算不同年龄儿童用药量，切勿过量；药剂人员应细心核对药量和剂型，耐心向家长说明服用方法。家中的药品皆应妥善存放在儿童不能触及的安全位置。
2.毒物管理：农村或家庭日常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品，更要妥善处理，避免儿童接触，各种农药务必按照规定办法使用。
3.其他有毒物品管理：禁止儿童玩耍带毒性物质的用具（如装敌敌畏的小瓶、灭鼠用具等）。
4.宣教工作：普及预防中毒的健康知识，做好识别有毒植物的宣传工作，教育儿童不要随便采食野生植物。
5.监管到位：加强对儿童的监管，及时发现并治疗心理疾病。