摘要
意外伤害（accidental injury）或称非故意伤害（unintentional injury），指各种意外因素导致的身体伤害，具有突发性、外来性、非本意、非疾病和可预防的特征。近年意外伤害...
意外伤害（accidental injury）或称非故意伤害（unintentional injury），指各种意外因素导致的身体伤害，具有突发性、外来性、非本意、非疾病和可预防的特征。近年意外伤害呈明显增多趋势，已成为发达国家儿童致死的首位原因，在我国则是全人群致死的第5位原因。同时，意外伤害致残人数远远超过死亡人数。中毒、创伤、溺水、烧烫伤、动物伤等是我国儿童最常见的意外伤害。儿童好奇心和探索欲强，识别防范危险的能力低；家庭和社会对造成伤害的危险因素不够了解和重视；预防意外伤害知识不普及；缺乏有效预防机制和方法等是儿童意外伤害多发的主要原因。中毒已在本章第四节介绍，本节主要介绍创伤、溺水、蛇咬伤和电击伤。
一、创伤
创伤（trauma）指外部机械力导致的突发身体伤害，是最常见的儿童意外伤害类型，已成为儿童死亡和致残的首位原因。导致严重创伤的原因以各种形式的交通事故和从高处坠落最常见。
创伤患者有三个死亡高峰：第1个是伤后数分钟内，只有预防创伤才能避免；第2个是伤后数分钟到数小时，快速评估和治疗是降低死亡率、改善预后的关键；第3个是伤后数天至数周，死因多为感染和多器官功能衰竭，针对性治疗是主要措施。本部分仅介绍第2个死亡高峰时段的紧急评估和治疗。
【创伤紧急救治流程】
创伤的紧急救治流程可分为初始评估和二次评估，核心是及时发现并优先处理危及生命的最危险情况。开始评估的同时应简要询问病史，重点询问致伤的原因及伤后的主要情况。
1.初始评估：初始评估的顺序为A—B—C—D—E，即气道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、循环（circulation，C）、神经失能（disability，D）和充分暴露（exposure，E），这一顺序是根据直接危及生命的伤情或并发症发生率由高到低排列。医生必须在每一评估步骤中通过体格检查，必要时结合快速辅助检查，尽快确认危及生命的情况并立即处理，完成后再进行下一步骤。
-气道评估（A）：气道梗阻是创伤后心搏骤停最常见的原因。须迅速判定气道是否通畅，口腔、咽喉、鼻腔有无异物，是否存在导致气道不稳定的面部、下颌、喉等部位创伤。即使当时没有气道梗阻，也应高度警惕，反复评估。
-若已存在气道梗阻，应立即查明原因并予相应处理。处理的顺序是：将头部置于中位，抬起或前推下颌；吸除口咽分泌物，清除异物；若经上述处理仍存在气道梗阻，则可根据情况采用口咽或鼻咽气道、气管插管、喉罩、环甲膜穿刺、气管切开术等方法建立人工气道。气管插管最常用，指征为：已发生或即将发生气道梗阻；肺挫伤伴低氧血症；连枷胸伴胸壁运动不足；失血性休克；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）或儿童GCS（pediatric GCS，PGCS）≤8分。颌面部、喉部创伤导致的困难气道，需相应专业医生协助建立稳定的气道。
-在整个评估治疗过程中必须注意保护颈椎，直至确认没有颈椎损伤。对可疑颈椎损伤，特别是复合伤、头颈损伤或意识障碍者，必须先行保护颈椎。需要颈椎固定的指征包括：存在可能损伤颈椎的致伤机制（如车辆交通事故、坠落伤等）；有容易发生颈椎损伤的因素（如唐氏综合征、既往颈部损伤或颈椎手术史）；GCS或PGCS≤12分；有颈痛、斜颈、颈部肌肉僵硬；有神经功能缺陷。
-呼吸评估（B）：注意呼吸频率、节律和呼吸困难体征。气管偏移、胸壁运动异常、呼吸困难、胸部或颈部挫伤或撕裂伤均提示可能存在危及生命的创伤，常见的有张力性气胸、连枷胸、胸壁大面积缺损和大量血胸。
-紧急呼吸治疗：①给予高浓度氧；②若呼吸频率过慢、节律不规则或严重呼吸困难，尽快气管插管、正压通气，插管前使用气囊面罩正压通气；③张力性气胸或大量血胸，进行胸腔穿刺或放置引流管减压；④对连枷胸适当固定后予以正压通气；⑤对于开放性气胸，先以敷料包扎使其变为封闭性，同时放置引流管，再予以正压通气。治疗过程中监测呼气末CO₂分压、经皮氧饱和度、血气分析等，并根据效果随时调整治疗措施，直至实现满意的通气和氧合。
-循环评估（C）：大量出血导致的低血容量是创伤患者休克的最常见原因。心动过速是创伤儿童低血容量最早出现的体征，血红蛋白和血压不是早期判断失血量和失血性休克的可靠指标。心脏压塞和张力性气胸可导致梗阻性休克。
-休克的紧急治疗：
1）控制出血：严重外出血首先直接压迫止血，无效可采用止血带压迫止血。怀疑骨盆骨折且血流动力学不稳定时，仔细检查会阴和直肠并对骨盆进行固定，仍无效者应尽早清创、止血。对于持续性内出血，抗纤维蛋白溶解药如氨基己酸、氨甲环酸能有效减少出血，给药越早，效果越明显，在创伤后3h内使用能降低死亡率。
2）建立血管通路：快速建立两条粗孔径静脉通路，静脉通路建立困难时可首先建立骨髓通路，必要时可放置中心静脉导管或静脉切开。
3）液体复苏和输血：对代偿性休克者10～15min内快速输注20ml/kg生理盐水，根据休克恢复情况决定是否继续补液；若晶体液达40～60ml/kg、休克改善不明显，则输入10ml/kg浓缩红细胞。失代偿性休克需更快恢复血容量，输入晶体液症状改善不明显即应输入浓缩红细胞，初始量10～20ml/kg。伴大出血和/或创伤性凝血病需大量输血者，输入浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板的比例按治疗量单位计算应为1∶1∶1。若有创伤性凝血病，特别是有头部创伤者，不论是否输血，均应使用新鲜冰冻血浆。
4）血管活性药：升压药物主要用于脊髓损伤导致的神经源性休克，低血容量性休克以液体复苏和输血为主，效果不佳或严重低血压时可作为辅助治疗措施。
5）其他原因所致休克：除失血外，脊髓损伤导致的血管调节障碍、心包积血或张力性气胸导致的心脏压塞、血液回流障碍等也可导致休克，在循环评估和治疗休克的过程中必须注意及时发现这些可能的病因，并予相应治疗。
-失能评估（D）：需紧急处理的情况包括：GCS或PGCS≤8分；瞳孔不对称或散大、固定；提示严重脑或脊髓损伤的神经系统体征。
-失能的紧急治疗：目标是减少缺氧、局部缺血和脑水肿导致的继发性脑损伤。具体措施包括：①提供辅助供氧以保证氧饱和度＞95%；②有气管插管指征者尽早气管插管；③伴低血压者需快速液体复苏，必要时应用血管活性药，以维持脑灌注；④有脑疝表现者予静脉输入甘露醇或高渗盐水以降低颅内压；⑤任何GCS≤12的儿童都需请神经外科医师进行会诊和评估，GCS≤8者应尽量进行有创颅内压监测，必要时需紧急外科手术。
-充分暴露（E）：完成评估并紧急处理危急情况后，完全脱去或打开患者衣物进行全身检查，有助于及时发现多发损伤，但要注意保护颈椎和保持体温。
-初始评估时的辅助检查：辅助检查项目要根据评估结果选择。血常规、血生化、血气分析、凝血功能等作为复苏过程中进行比较的基线值。严重创伤者应立即测定血型、交叉配血，以备输血。由临床医生进行床旁快速超声检查可迅速确定心包积血、气胸、血胸和腹腔积液。X线平片可快速确定骨折、气胸等严重创伤。诊断性腹腔穿刺对判断腹腔积液性质、确定是否需要紧急手术有重要意义。
2.二次评估：所有患者在完成初始评估后，都需进行详细的二次评估。主要目的是及时发现初始评估中漏诊的损伤，以腹部空腔脏器损伤、胰十二指肠损伤、膈肌破裂、直肠及输尿管损伤、胸部动脉损伤、心脏压塞、食管穿孔、肢体损伤、血管断裂和骨筋膜室综合征等较为常见；同时对创伤的情况做出全面判断。如在二次评估过程中病情恶化，应再次进行初始评估，并对任何新发现的问题进行处理。
-二次评估的内容：
（1）病史：内容包括症状和体征、过敏史、用药史、既往史、最后进餐情况和导致创伤的事件/环境。要尽可能详细询问受伤的过程，了解受伤的机制，这对分析伤情有重要意义。
（2）体格检查：二次评估时的体格检查应从头到脚，全面细致，特别注意与创伤有关的体征及隐蔽部位的检查，以尽可能发现隐蔽的创伤。
（3）辅助检查：应根据评估结果选择适当的检查方法和部位，以影像学检查最常用。CT扫描速度快，能快速发现颅内出血、胸腹腔积气或积血，并对肺部、腹腔脏器及骨折等进行准确评估，临床应用最多。超声检查应用越来越广泛，尤其适用于腹腔、胸腔损伤的快速确定及监测。MRI虽然在某些方面优于CT，但耗时过长，不适合在紧急情况下使用。怀疑血管损伤者，应及时进行血管造影。
-完成二次评估后：根据评估结果，请相应专业医生共同研究确定下一步治疗和患者安置方案。
【预防】
重点是普及创伤预防知识，提高全社会对创伤预防的重视程度；加强对道路交通设施、交通工具等的管理，遵守交通规则；提高父母和儿童看护者预防创伤的意识及识别危险因素的能力，并对儿童进行有效管理、教育和监督；加强对儿童的教育，使其具备预防创伤的意识、知识和能力。
二、溺水
【定义】
溺水（drowning）是指被淹没或浸入液体中导致呼吸障碍的过程。溺水结局分死亡、病态和非病态。溺水过程以气道低于液体平面（淹没）或液体覆盖面部（浸入）出现呼吸障碍为起点。任何没有呼吸障碍的淹没或浸入不能称为溺水。
【流行病学】
溺水为严重且被忽视的全球公共卫生问题。据世界卫生组织估计，2019年全球有236000人死于溺水，超过90%发生在中低收入国家，溺水是意外伤害死亡的第3位原因，占所有与伤害有关死亡的7%。2017年我国溺水发生率为8/10万，死亡率为5.1/10万。不同年龄组人群溺水地点有所不同，1～4岁主要发生在室内脸盆、水缸及浴池，5～9岁主要发生在水渠、池塘和水库，10岁以上主要是池塘、湖泊和江河中。男孩溺水发病率比女孩高，南方比北方高，农村比城市高，夏秋季比冬春季高。
【病理生理】
溺水时，水进入咽喉会引起屏气、呛咳，部分患者出现喉痉挛。如果未得到营救，溺水者出现低氧血症并迅速出现意识丧失和呼吸暂停。心律变化多先出现心动过速，随后是心动过缓和无脉性电活动，最后为心电静止。缺氧所致神经系统不可逆损伤是死亡和致残的主要原因。
溺水时水进入肺泡会冲洗、稀释肺表面活性物质并使其功能障碍，引起肺不张。同时导致肺损伤，使肺泡毛细血管膜的完整性受到损害，通透性增加，引起肺水肿，导致肺部气体交换障碍。
溺水者热量散失迅速，因此低温很常见。体温低于25℃可直接导致死亡。但低温能降低大脑氧耗，延缓脑细胞缺氧和ATP耗竭，对大脑有一定保护作用。
【治疗】
1.现场抢救：一旦发现溺水者，应尽快将其救离水中，但施救者一定要保证自身安全。经特殊训练的水上救援人员可施行水中复苏，即在水中对溺水者进行通气，但不进行胸外按压。
-溺水死亡原因是呼吸障碍所致缺氧，最重要抢救措施是改善通气纠正缺氧和恢复循环。因此溺水时心肺复苏步骤应按照传统的ABC（开放气道—人工呼吸—胸外按压）顺序进行。一旦溺水者被救上岸，应迅速清理其口鼻泥沙、杂物或呕吐物，使其气道通畅，检查患者反应。如果神志不清，没有自主呼吸，先进行2～5次有效人工呼吸。如人工呼吸后检查未触及脉搏，立即行胸外按压，并按照儿童胸外按压与人工呼吸比例进行心肺复苏，直到自主循环恢复。溺水者颈髓受伤比例低于0.5%，一般不推荐对溺水者常规实行颈椎固定。但对有明显颈椎受损证据如跳水或撞击的溺水者，救治时应考虑颈椎固定。多数溺水者吸入肺内的水很少，即使吸入一些水到肺内也会很快吸收入循环系统，没必要采取倒立或挤压腹部等方法试图将吸入肺内的水清除，并且控水容易引起胃内容物反流和误吸，反而会导致气道阻塞和肺部感染。
-所有接受过任何复苏措施的溺水者，即使意识清醒且心肺功能看似正常，均需送至医院进行评估和监护。
2.院内救治：应立即评估其心肺脑功能。对一般情况好的溺水患者，可在急诊内留观。如观察6～8h后神志清楚，不需吸氧，生命体征正常，可离院回家。对症状较重溺水者的救治主要是保证通气氧合、稳定循环、脑复苏和复温。
-对无呼吸或通气不足者需要行气管插管机械通气，开始时应选择高氧浓度，使经皮血氧饱和度达94%以上；采用肺保护性通气策略，潮气量6～8ml/kg，起始呼气末正压5cmH₂O，再根据肺部氧合情况调整。由于溺水患者肺部损害是局部因素所致，因此肺部病变多恢复较快。但即使肺部通气氧合良好，为防止病情反复，最好不要在24h内撤机。吸入污水可引起吸入性肺炎，应监测体温、血白细胞和肺部胸片变化，选择合适抗生素。对怀疑肺内吸入异物患者可行纤维支气管镜检查和治疗。溺水者常有心功能障碍，心排血量降低，应建立静脉通道，有低血压者进行补液，持续低血压者需输注血管活性药物，有心力衰竭者使用多巴酚丁胺和米力农等强心药物。
-脑功能恢复是治疗重点。最关键和有效的措施是迅速恢复足够的通气、氧合和灌注，维持正常血糖，避免任何增加脑代谢的因素。有颅高压者使用甘露醇和高张盐水降颅内压。对抽搐者使用抗惊厥药物如地西泮、苯巴比妥等。
-对溺水者应积极保暖复温。所有溺水者应脱掉湿衣服，用干毛毯或棉被包裹保暖。最简单的复温措施是加温输注液体、红外线加热器、温化机械通气气体。对体温明显降低者可采用温热液灌洗胃、膀胱或腹腔，或体外循环复温。需注意溺水后低温可能由于淹没时间较长所致，是预后不良的表现，尽快复温利于心肺复苏；但复苏成功后，诱导性低体温有脑保护作用，可维持体温32～34℃，持续24～48h。
【预后】
溺水时间长短和缺氧严重程度是影响预后的最重要因素。溺水时间＜10min预后较好，＞25min预后极差。反复神经系统评估是判断预后的基础。最初24～72h神经系统查体和病情变化是预测中枢神经系统长期预后的最佳指标。
【预防】
儿童溺水可防可控，需采取综合干预措施。为学龄前儿童提供远离水源的安全场所并加强监护；不将儿童单独留在浴缸、浴盆里或开放水源边；为住所附近的池塘、小溪和沟渠等安装护栏；培训学龄儿童游泳技术和水上安全技能；普及基础生命支持技术，尽早对溺水者进行基础生命支持，可降低死亡率和严重神经系统后遗症。
三、毒蛇咬伤
我国有蛇类200余种，其中毒蛇60余种，剧毒类蛇10余种。毒蛇咬伤（snake bite）多发生在每年4～10月，热带和亚热带地区一年四季均可能发生。
【毒蛇分类】
根据所含蛇毒类型，将毒蛇分为4类。
1.神经毒类：金环蛇、银环蛇和海蛇等。
2.血液毒类：竹叶青、烙铁头和蝰蛇等。
3.细胞毒类：眼镜蛇等。
4.混合毒类：眼镜王蛇、蝮蛇和尖吻蝮蛇等。
【中毒机制】
当人体被毒蛇咬伤后，蛇毒沿毒腺导管从大牙注入咬伤部位，经淋巴管和静脉系统吸收。不同类型蛇毒所致中毒机制各不相同。
1.神经毒：神经毒素主要为α-神经毒素（α-neurotoxin，α-NT）和β-神经毒素（β-neurotoxin，β-NT），分别作用于运动终板的乙酰胆碱受体和运动神经末梢，α-NT竞争胆碱受体，β-NT抑制乙酰胆碱释放，再抑制其合成。以上均可阻断神经-肌肉传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹。
2.血液毒：蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁有关结构，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集而导致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加，导致溶血。蛇毒促凝因子可促使凝血和微循环血栓形成，继而引起弥散性血管内凝血；类凝血酶具有类似凝血酶活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶共同作用下引起低纤维蛋白血症。
3.细胞毒：蛇毒中透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，还促使蛇毒更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，进而出现全身中毒症状。蛋白水解酶可损害血管和组织，轻者局部肿胀、皮肤软组织坏死，严重者出现大片坏死，导致患肢残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。
【临床表现】
依据蛇毒种类不同，临床表现可分为以下四类。
1.血液毒表现：局部表现为咬伤创口出血不止，肢体肿胀，皮下出血、瘀斑，并可出现血疱、水疱，伤口剧痛难忍。全身表现为多部位出血，如鼻腔、牙龈、尿道、消化道，甚至颅内出血；血管内溶血时有黄疸、酱油样尿，严重者出现急性肾功能衰竭；合并弥散性血管内凝血时除全身出血外，还会出现皮肤潮冷、口渴、脉速和血压下降等休克表现。
2.神经毒表现：咬伤创口处发麻，疼痛不明显。早期症状轻微，1～4h后可出现流涎、视物模糊、眼睑下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽困难；因呼吸肌麻痹出现呼吸困难，危重者甚至自主呼吸停止和心搏骤停。
3.细胞毒表现：细胞毒可导致肢体肿胀、溃烂、坏死，溃烂坏死严重者可致患肢残废；可继发心肌损害、横纹肌溶解、急性肾损伤，甚至多器官功能障碍综合征。
4.混合毒表现：出现2种或2种以上毒素引起的症状，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。
【诊断】
诊断主要依据蛇咬伤病史及相应的临床表现。病史询问的重点是蛇咬伤的时间、地点、症状和体征。可以根据发病地域，患者捕捉到、拍摄到蛇的照片或已看见蛇并能通过图谱进行辨认判断蛇的种类。结合患者临床症状、体征及实验室检查结果等判断病情严重程度。并注意与其他毒虫咬伤的鉴别，如蜈蚣、蝎子咬伤。
【治疗】
救治要点是迅速清除和破坏局部蛇毒，减缓毒素吸收，排出已吸收的毒素；早期足量使用抗蛇毒血清，防治各种合并症。
1.现场急救：应立即脱离蛇咬伤环境，尽量全身完全制动，尤其受伤肢体制动。绷带加压固定可用于神经毒类毒蛇咬伤，避免压迫过紧、时间过长导致肢体因缺血而坏死；清洁水源冲洗伤口，可辅以负压拔罐吸出毒素。及早转送至有条件救治的医院。
2.抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤唯一切实有效的药物。
-指征：明确毒蛇咬伤和疑似诊断为毒蛇咬伤并伴有以下至少一项中毒表现。①咬伤48h内局部肿胀超过咬伤肢体50%；②肿胀快速进展；③咬伤后毒素回流部位的淋巴结肿痛；④有全身中毒表现。
-禁忌证：抗蛇毒血清对蛇伤中毒者无绝对禁忌证。对皮试阳性者，考虑缓慢滴注或脱敏用药。对有严重过敏或过敏性休克史的患者，应根据中毒严重程度，权衡使用利弊，谨慎决定是否用药。
-用量：根据病情和临床经验做出决定，一般为6000～12000U，静脉滴注或推注。毒蛇咬伤成人和儿童释放毒素量相同，因此，儿童抗蛇毒血清用量与成人一致。
3.咬伤创面处理：常规消毒创口；可在咬伤处纵向扩大伤口皮肤，以利蛇毒排出。如有创面坏死，清创后给予生长因子、湿润烧伤膏及创面敷料外敷，促进创面肉芽组织生长；如创口下组织坏死，形成蛇伤溃疡，可反复多次清创，清除坏死感染的肉芽组织，通过负压封闭引流术负压吸引，促进创面修复。
4.糖皮质激素：早期使用糖皮质激素可减轻蛇毒引起的炎症反应、溶血反应和过敏反应。
5.预防破伤风：注射抗破伤风血清。
6.抗感染治疗：对有局部坏死、伤口有脓性分泌物或者脓肿形成者，应使用抗生素。
7.并发症治疗：毒蛇咬伤后若发生急性肾损伤、心力衰竭、休克、弥散性血管内凝血和继发感染等并发症时，应立即给予相应处理。
8.中草药蛇药：祖国医学对蛇伤有独特研究，如季德胜蛇药片等，其他中医中药亦有不少药剂配方，可能有一定的疗效。
一、创伤
创伤（trauma）指外部机械力导致的突发身体伤害，是最常见的儿童意外伤害类型，已成为儿童死亡和致残的首位原因。导致严重创伤的原因以各种形式的交通事故和从高处坠落最常见。
创伤患者有三个死亡高峰：第1个是伤后数分钟内，只有预防创伤才能避免；第2个是伤后数分钟到数小时，快速评估和治疗是降低死亡率、改善预后的关键；第3个是伤后数天至数周，死因多为感染和多器官功能衰竭，针对性治疗是主要措施。本部分仅介绍第2个死亡高峰时段的紧急评估和治疗。
【创伤紧急救治流程】
创伤的紧急救治流程可分为初始评估和二次评估，核心是及时发现并优先处理危及生命的最危险情况。开始评估的同时应简要询问病史，重点询问致伤的原因及伤后的主要情况。
1.初始评估：初始评估的顺序为A—B—C—D—E，即气道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、循环（circulation，C）、神经失能（disability，D）和充分暴露（exposure，E），这一顺序是根据直接危及生命的伤情或并发症发生率由高到低排列。医生必须在每一评估步骤中通过体格检查，必要时结合快速辅助检查，尽快确认危及生命的情况并立即处理，完成后再进行下一步骤。
-气道评估（A）：气道梗阻是创伤后心搏骤停最常见的原因。须迅速判定气道是否通畅，口腔、咽喉、鼻腔有无异物，是否存在导致气道不稳定的面部、下颌、喉等部位创伤。即使当时没有气道梗阻，也应高度警惕，反复评估。
-若已存在气道梗阻，应立即查明原因并予相应处理。处理的顺序是：将头部置于中位，抬起或前推下颌；吸除口咽分泌物，清除异物；若经上述处理仍存在气道梗阻，则可根据情况采用口咽或鼻咽气道、气管插管、喉罩、环甲膜穿刺、气管切开术等方法建立人工气道。气管插管最常用，指征为：已发生或即将发生气道梗阻；肺挫伤伴低氧血症；连枷胸伴胸壁运动不足；失血性休克；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）或儿童GCS（pediatric GCS，PGCS）≤8分。颌面部、喉部创伤导致的困难气道，需相应专业医生协助建立稳定的气道。
-在整个评估治疗过程中必须注意保护颈椎，直至确认没有颈椎损伤。对可疑颈椎损伤，特别是复合伤、头颈损伤或意识障碍者，必须先行保护颈椎。需要颈椎固定的指征包括：存在可能损伤颈椎的致伤机制（如车辆交通事故、坠落伤等）；有容易发生颈椎损伤的因素（如唐氏综合征、既往颈部损伤或颈椎手术史）；GCS或PGCS≤12分；有颈痛、斜颈、颈部肌肉僵硬；有神经功能缺陷。
-呼吸评估（B）：注意呼吸频率、节律和呼吸困难体征。气管偏移、胸壁运动异常、呼吸困难、胸部或颈部挫伤或撕裂伤均提示可能存在危及生命的创伤，常见的有张力性气胸、连枷胸、胸壁大面积缺损和大量血胸。
-紧急呼吸治疗：①给予高浓度氧；②若呼吸频率过慢、节律不规则或严重呼吸困难，尽快气管插管、正压通气，插管前使用气囊面罩正压通气；③张力性气胸或大量血胸，进行胸腔穿刺或放置引流管减压；④对连枷胸适当固定后予以正压通气；⑤对于开放性气胸，先以敷料包扎使其变为封闭性，同时放置引流管，再予以正压通气。治疗过程中监测呼气末CO₂分压、经皮氧饱和度、血气分析等，并根据效果随时调整治疗措施，直至实现满意的通气和氧合。
-循环评估（C）：大量出血导致的低血容量是创伤患者休克的最常见原因。心动过速是创伤儿童低血容量最早出现的体征，血红蛋白和血压不是早期判断失血量和失血性休克的可靠指标。心脏压塞和张力性气胸可导致梗阻性休克。
-休克的紧急治疗：
1）控制出血：严重外出血首先直接压迫止血，无效可采用止血带压迫止血。怀疑骨盆骨折且血流动力学不稳定时，仔细检查会阴和直肠并对骨盆进行固定，仍无效者应尽早清创、止血。对于持续性内出血，抗纤维蛋白溶解药如氨基己酸、氨甲环酸能有效减少出血，给药越早，效果越明显，在创伤后3h内使用能降低死亡率。
2）建立血管通路：快速建立两条粗孔径静脉通路，静脉通路建立困难时可首先建立骨髓通路，必要时可放置中心静脉导管或静脉切开。
3）液体复苏和输血：对代偿性休克者10～15min内快速输注20ml/kg生理盐水，根据休克恢复情况决定是否继续补液；若晶体液达40～60ml/kg、休克改善不明显，则输入10ml/kg浓缩红细胞。失代偿性休克需更快恢复血容量，输入晶体液症状改善不明显即应输入浓缩红细胞，初始量10～20ml/kg。伴大出血和/或创伤性凝血病需大量输血者，输入浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板的比例按治疗量单位计算应为1∶1∶1。若有创伤性凝血病，特别是有头部创伤者，不论是否输血，均应使用新鲜冰冻血浆。
4）血管活性药：升压药物主要用于脊髓损伤导致的神经源性休克，低血容量性休克以液体复苏和输血为主，效果不佳或严重低血压时可作为辅助治疗措施。
5）其他原因所致休克：除失血外，脊髓损伤导致的血管调节障碍、心包积血或张力性气胸导致的心脏压塞、血液回流障碍等也可导致休克，在循环评估和治疗休克的过程中必须注意及时发现这些可能的病因，并予相应治疗。
-失能评估（D）：需紧急处理的情况包括：GCS或PGCS≤8分；瞳孔不对称或散大、固定；提示严重脑或脊髓损伤的神经系统体征。
-失能的紧急治疗：目标是减少缺氧、局部缺血和脑水肿导致的继发性脑损伤。具体措施包括：①提供辅助供氧以保证氧饱和度＞95%；②有气管插管指征者尽早气管插管；③伴低血压者需快速液体复苏，必要时应用血管活性药，以维持脑灌注；④有脑疝表现者予静脉输入甘露醇或高渗盐水以降低颅内压；⑤任何GCS≤12的儿童都需请神经外科医师进行会诊和评估，GCS≤8者应尽量进行有创颅内压监测，必要时需紧急外科手术。
-充分暴露（E）：完成评估并紧急处理危急情况后，完全脱去或打开患者衣物进行全身检查，有助于及时发现多发损伤，但要注意保护颈椎和保持体温。
-初始评估时的辅助检查：辅助检查项目要根据评估结果选择。血常规、血生化、血气分析、凝血功能等作为复苏过程中进行比较的基线值。严重创伤者应立即测定血型、交叉配血，以备输血。由临床医生进行床旁快速超声检查可迅速确定心包积血、气胸、血胸和腹腔积液。X线平片可快速确定骨折、气胸等严重创伤。诊断性腹腔穿刺对判断腹腔积液性质、确定是否需要紧急手术有重要意义。
2.二次评估：所有患者在完成初始评估后，都需进行详细的二次评估。主要目的是及时发现初始评估中漏诊的损伤，以腹部空腔脏器损伤、胰十二指肠损伤、膈肌破裂、直肠及输尿管损伤、胸部动脉损伤、心脏压塞、食管穿孔、肢体损伤、血管断裂和骨筋膜室综合征等较为常见；同时对创伤的情况做出全面判断。如在二次评估过程中病情恶化，应再次进行初始评估，并对任何新发现的问题进行处理。
-二次评估的内容：
（1）病史：内容包括症状和体征、过敏史、用药史、既往史、最后进餐情况和导致创伤的事件/环境。要尽可能详细询问受伤的过程，了解受伤的机制，这对分析伤情有重要意义。
（2）体格检查：二次评估时的体格检查应从头到脚，全面细致，特别注意与创伤有关的体征及隐蔽部位的检查，以尽可能发现隐蔽的创伤。
（3）辅助检查：应根据评估结果选择适当的检查方法和部位，以影像学检查最常用。CT扫描速度快，能快速发现颅内出血、胸腹腔积气或积血，并对肺部、腹腔脏器及骨折等进行准确评估，临床应用最多。超声检查应用越来越广泛，尤其适用于腹腔、胸腔损伤的快速确定及监测。MRI虽然在某些方面优于CT，但耗时过长，不适合在紧急情况下使用。怀疑血管损伤者，应及时进行血管造影。
-完成二次评估后：根据评估结果，请相应专业医生共同研究确定下一步治疗和患者安置方案。
【预防】
重点是普及创伤预防知识，提高全社会对创伤预防的重视程度；加强对道路交通设施、交通工具等的管理，遵守交通规则；提高父母和儿童看护者预防创伤的意识及识别危险因素的能力，并对儿童进行有效管理、教育和监督；加强对儿童的教育，使其具备预防创伤的意识、知识和能力。
二、溺水
【定义】
溺水（drowning）是指被淹没或浸入液体中导致呼吸障碍的过程。溺水结局分死亡、病态和非病态。溺水过程以气道低于液体平面（淹没）或液体覆盖面部（浸入）出现呼吸障碍为起点。任何没有呼吸障碍的淹没或浸入不能称为溺水。
【流行病学】
溺水为严重且被忽视的全球公共卫生问题。据世界卫生组织估计，2019年全球有236000人死于溺水，超过90%发生在中低收入国家，溺水是意外伤害死亡的第3位原因，占所有与伤害有关死亡的7%。2017年我国溺水发生率为8/10万，死亡率为5.1/10万。不同年龄组人群溺水地点有所不同，1～4岁主要发生在室内脸盆、水缸及浴池，5～9岁主要发生在水渠、池塘和水库，10岁以上主要是池塘、湖泊和江河中。男孩溺水发病率比女孩高，南方比北方高，农村比城市高，夏秋季比冬春季高。
【病理生理】
溺水时，水进入咽喉会引起屏气、呛咳，部分患者出现喉痉挛。如果未得到营救，溺水者出现低氧血症并迅速出现意识丧失和呼吸暂停。心律变化多先出现心动过速，随后是心动过缓和无脉性电活动，最后为心电静止。缺氧所致神经系统不可逆损伤是死亡和致残的主要原因。
溺水时水进入肺泡会冲洗、稀释肺表面活性物质并使其功能障碍，引起肺不张。同时导致肺损伤，使肺泡毛细血管膜的完整性受到损害，通透性增加，引起肺水肿，导致肺部气体交换障碍。
溺水者热量散失迅速，因此低温很常见。体温低于25℃可直接导致死亡。但低温能降低大脑氧耗，延缓脑细胞缺氧和ATP耗竭，对大脑有一定保护作用。
【治疗】
1.现场抢救：一旦发现溺水者，应尽快将其救离水中，但施救者一定要保证自身安全。经特殊训练的水上救援人员可施行水中复苏，即在水中对溺水者进行通气，但不进行胸外按压。
-溺水死亡原因是呼吸障碍所致缺氧，最重要抢救措施是改善通气纠正缺氧和恢复循环。因此溺水时心肺复苏步骤应按照传统的ABC（开放气道—人工呼吸—胸外按压）顺序进行。一旦溺水者被救上岸，应迅速清理其口鼻泥沙、杂物或呕吐物，使其气道通畅，检查患者反应。如果神志不清，没有自主呼吸，先进行2～5次有效人工呼吸。如人工呼吸后检查未触及脉搏，立即行胸外按压，并按照儿童胸外按压与人工呼吸比例进行心肺复苏，直到自主循环恢复。溺水者颈髓受伤比例低于0.5%，一般不推荐对溺水者常规实行颈椎固定。但对有明显颈椎受损证据如跳水或撞击的溺水者，救治时应考虑颈椎固定。多数溺水者吸入肺内的水很少，即使吸入一些水到肺内也会很快吸收入循环系统，没必要采取倒立或挤压腹部等方法试图将吸入肺内的水清除，并且控水容易引起胃内容物反流和误吸，反而会导致气道阻塞和肺部感染。
-所有接受过任何复苏措施的溺水者，即使意识清醒且心肺功能看似正常，均需送至医院进行评估和监护。
2.院内救治：应立即评估其心肺脑功能。对一般情况好的溺水患者，可在急诊内留观。如观察6～8h后神志清楚，不需吸氧，生命体征正常，可离院回家。对症状较重溺水者的救治主要是保证通气氧合、稳定循环、脑复苏和复温。
-对无呼吸或通气不足者需要行气管插管机械通气，开始时应选择高氧浓度，使经皮血氧饱和度达94%以上；采用肺保护性通气策略，潮气量6～8ml/kg，起始呼气末正压5cmH₂O，再根据肺部氧合情况调整。由于溺水患者肺部损害是局部因素所致，因此肺部病变多恢复较快。但即使肺部通气氧合良好，为防止病情反复，最好不要在24h内撤机。吸入污水可引起吸入性肺炎，应监测体温、血白细胞和肺部胸片变化，选择合适抗生素。对怀疑肺内吸入异物患者可行纤维支气管镜检查和治疗。溺水者常有心功能障碍，心排血量降低，应建立静脉通道，有低血压者进行补液，持续低血压者需输注血管活性药物，有心力衰竭者使用多巴酚丁胺和米力农等强心药物。
-脑功能恢复是治疗重点。最关键和有效的措施是迅速恢复足够的通气、氧合和灌注，维持正常血糖，避免任何增加脑代谢的因素。有颅高压者使用甘露醇和高张盐水降颅内压。对抽搐者使用抗惊厥药物如地西泮、苯巴比妥等。
-对溺水者应积极保暖复温。所有溺水者应脱掉湿衣服，用干毛毯或棉被包裹保暖。最简单的复温措施是加温输注液体、红外线加热器、温化机械通气气体。对体温明显降低者可采用温热液灌洗胃、膀胱或腹腔，或体外循环复温。需注意溺水后低温可能由于淹没时间较长所致，是预后不良的表现，尽快复温利于心肺复苏；但复苏成功后，诱导性低体温有脑保护作用，可维持体温32～34℃，持续24～48h。
【预后】
溺水时间长短和缺氧严重程度是影响预后的最重要因素。溺水时间＜10min预后较好，＞25min预后极差。反复神经系统评估是判断预后的基础。最初24～72h神经系统查体和病情变化是预测中枢神经系统长期预后的最佳指标。
【预防】
儿童溺水可防可控，需采取综合干预措施。为学龄前儿童提供远离水源的安全场所并加强监护；不将儿童单独留在浴缸、浴盆里或开放水源边；为住所附近的池塘、小溪和沟渠等安装护栏；培训学龄儿童游泳技术和水上安全技能；普及基础生命支持技术，尽早对溺水者进行基础生命支持，可降低死亡率和严重神经系统后遗症。
三、毒蛇咬伤
我国有蛇类200余种，其中毒蛇60余种，剧毒类蛇10余种。毒蛇咬伤（snake bite）多发生在每年4～10月，热带和亚热带地区一年四季均可能发生。
【毒蛇分类】
根据所含蛇毒类型，将毒蛇分为4类。
1.神经毒类：金环蛇、银环蛇和海蛇等。
2.血液毒类：竹叶青、烙铁头和蝰蛇等。
3.细胞毒类：眼镜蛇等。
4.混合毒类：眼镜王蛇、蝮蛇和尖吻蝮蛇等。
【中毒机制】
当人体被毒蛇咬伤后，蛇毒沿毒腺导管从大牙注入咬伤部位，经淋巴管和静脉系统吸收。不同类型蛇毒所致中毒机制各不相同。
1.神经毒：神经毒素主要为α-神经毒素（α-neurotoxin，α-NT）和β-神经毒素（β-neurotoxin，β-NT），分别作用于运动终板的乙酰胆碱受体和运动神经末梢，α-NT竞争胆碱受体，β-NT抑制乙酰胆碱释放，再抑制其合成。以上均可阻断神经-肌肉传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹。
2.血液毒：蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁有关结构，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集而导致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加，导致溶血。蛇毒促凝因子可促使凝血和微循环血栓形成，继而引起弥散性血管内凝血；类凝血酶具有类似凝血酶活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶共同作用下引起低纤维蛋白血症。
3.细胞毒：蛇毒中透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，还促使蛇毒更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，进而出现全身中毒症状。蛋白水解酶可损害血管和组织，轻者局部肿胀、皮肤软组织坏死，严重者出现大片坏死，导致患肢残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。
【临床表现】
依据蛇毒种类不同，临床表现可分为以下四类。
1.血液毒表现：局部表现为咬伤创口出血不止，肢体肿胀，皮下出血、瘀斑，并可出现血疱、水疱，伤口剧痛难忍。全身表现为多部位出血，如鼻腔、牙龈、尿道、消化道，甚至颅内出血；血管内溶血时有黄疸、酱油样尿，严重者出现急性肾功能衰竭；合并弥散性血管内凝血时除全身出血外，还会出现皮肤潮冷、口渴、脉速和血压下降等休克表现。
2.神经毒表现：咬伤创口处发麻，疼痛不明显。早期症状轻微，1～4h后可出现流涎、视物模糊、眼睑下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽困难；因呼吸肌麻痹出现呼吸困难，危重者甚至自主呼吸停止和心搏骤停。
3.细胞毒表现：细胞毒可导致肢体肿胀、溃烂、坏死，溃烂坏死严重者可致患肢残废；可继发心肌损害、横纹肌溶解、急性肾损伤，甚至多器官功能障碍综合征。
4.混合毒表现：出现2种或2种以上毒素引起的症状，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。
【诊断】
诊断主要依据蛇咬伤病史及相应的临床表现。病史询问的重点是蛇咬伤的时间、地点、症状和体征。可以根据发病地域，患者捕捉到、拍摄到蛇的照片或已看见蛇并能通过图谱进行辨认判断蛇的种类。结合患者临床症状、体征及实验室检查结果等判断病情严重程度。并注意与其他毒虫咬伤的鉴别，如蜈蚣、蝎子咬伤。
【治疗】
救治要点是迅速清除和破坏局部蛇毒，减缓毒素吸收，排出已吸收的毒素；早期足量使用抗蛇毒血清，防治各种合并症。
1.现场急救：应立即脱离蛇咬伤环境，尽量全身完全制动，尤其受伤肢体制动。绷带加压固定可用于神经毒类毒蛇咬伤，避免压迫过紧、时间过长导致肢体因缺血而坏死；清洁水源冲洗伤口，可辅以负压拔罐吸出毒素。及早转送至有条件救治的医院。
2.抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤唯一切实有效的药物。
-指征：明确毒蛇咬伤和疑似诊断为毒蛇咬伤并伴有以下至少一项中毒表现。①咬伤48h内局部肿胀超过咬伤肢体50%；②肿胀快速进展；③咬伤后毒素回流部位的淋巴结肿痛；④有全身中毒表现。
-禁忌证：抗蛇毒血清对蛇伤中毒者无绝对禁忌证。对皮试阳性者，考虑缓慢滴注或脱敏用药。对有严重过敏或过敏性休克史的患者，应根据中毒严重程度，权衡使用利弊，谨慎决定是否用药。
-用量：根据病情和临床经验做出决定，一般为6000～12000U，静脉滴注或推注。毒蛇咬伤成人和儿童释放毒素量相同，因此，儿童抗蛇毒血清用量与成人一致。
3.咬伤创面处理：常规消毒创口；可在咬伤处纵向扩大伤口皮肤，以利蛇毒排出。如有创面坏死，清创后给予生长因子、湿润烧伤膏及创面敷料外敷，促进创面肉芽组织生长；如创口下组织坏死，形成蛇伤溃疡，可反复多次清创，清除坏死感染的肉芽组织，通过负压封闭引流术负压吸引，促进创面修复。
4.糖皮质激素：早期使用糖皮质激素可减轻蛇毒引起的炎症反应、溶血反应和过敏反应。
5.预防破伤风：注射抗破伤风血清。
6.抗感染治疗：对有局部坏死、伤口有脓性分泌物或者脓肿形成者，应使用抗生素。
7.并发症治疗：毒蛇咬伤后若发生急性肾损伤、心力衰竭、休克、弥散性血管内凝血和继发感染等并发症时，应立即给予相应处理。
8.中草药蛇药：祖国医学对蛇伤有独特研究，如季德胜蛇药片等，其他中医中药亦有不少药剂配方，可能有一定的疗效。
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