摘要 一、耳后骨膜下脓肿 耳后骨膜下脓肿（post-auricular subperiosteal abscess）系脓液通过破坏或缺损的骨壁或乳突尖部骨皮质流入耳后骨膜下形成。儿童或乳突气化良...

一、耳后骨膜下脓肿
耳后骨膜下脓肿（post-auricular subperiosteal abscess）系脓液通过破坏或缺损的骨壁或乳突尖部骨皮质流入耳后骨膜下形成。儿童或乳突气化良好者多见，中耳胆脂瘤伴感染者易发生。
【临床表现】
1.中耳炎或中耳胆脂瘤病史。
2.有耳痛、高热和全身不适等症状，儿童尤为明显。
3.检查见耳后红肿，明显隆起，触之有波动，肿胀多位于耳郭后上方，耳郭向前下方耸起，耳郭后沟消失。
4.脓肿诊断性穿刺可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤可形成窦道或瘘管。
【治疗】
1.并发于急性乳突炎者，行单纯乳突切开术。
2.并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，应视具体情况行乳突根治术、改良乳突根治术及鼓室成形术。
3.合理应用抗生素。
二、颈部贝佐尔德脓肿
乳突尖部气房发育良好时，乳突尖内侧骨壁一般较薄。若乳突蓄脓可穿破该处骨壁，脓液循此溃破口流入胸锁乳突肌深面，在颈侧形成脓肿，称贝佐尔德脓肿（Bezold abscess）。
【临床表现】
1.中耳炎或中耳胆脂瘤病史。
2.同侧颈部疼痛，运动受限，颈部相当于乳突尖至下颌角水平处肿胀，压痛明显。由于脓肿位于胸锁乳突肌深面，故波动感不明显。
3.若穿刺抽出脓液即可确诊。
4.感染向下蔓延可引起纵隔炎或纵隔脓肿。
本病应与Mouret脓肿鉴别：乳突尖骨质溃破区位于二腹肌沟处，炎性渗出物沿二腹肌向咽旁隙扩散形成的颈深部脓肿称Mouret脓肿。
【治疗】
1.乳突探查术中注意彻底清除乳突尖部残余气房及病变组织。
2.及早经胸锁乳突肌前缘切口行脓肿切开引流术。
三、迷路炎
迷路炎（labyrinthitis）是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎三个主要类型。
（一）局限性迷路炎（circumscribed labyrinthitis）
亦称迷路瘘管（fistula of labyrinthitis），多因胆脂瘤或肉芽组织破坏骨迷路形成瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通。
【病理】
炎症使前庭和半规管（外半规管多见）的骨壁局部缺损，骨内膜完整，瘘管不与外淋巴隙相通。受到炎性或物理性刺激时出现眩晕症状。炎症再进一步发展，骨内膜被破坏，瘘管即与外淋巴隙沟通，可发展成浆液性迷路炎。若瘘管位于鼓岬，炎症易扩散而发展为弥漫性迷路炎。此时若中耳炎症得到控制，病灶被清除，迷路炎可获痊愈并保留部分听力。否则进一步发展为化脓性迷路炎，形成“死迷路”。少数瘘管可因新骨生成而自行愈合。
【临床表现】
1.中耳炎或中耳胆脂瘤病史。
2.阵发性或继发性眩晕，偶伴恶心呕吐。患侧迷路处于刺激状态，自发性眼震快相朝向患侧。当耳道受到压力（如挖耳、压迫耳屏或擤鼻）时诱发短暂眩晕，具有诊断意义。
3.听力减退初期为传导性听力损失，病程长及瘘管位于鼓岬者可呈混合性听力损失。
4.瘘管试验阳性；若瘘管为肉芽或其他病变阻塞则呈阴性。
5.前庭功能改变。
【治疗】
1.药物治疗：发作期一般给予抗生素加适量地塞米松静脉滴注，可辅以镇静剂并注意休息。
2.手术治疗：应在无急性感染时进行，仔细检查外半规管隆凸及鼓室内侧壁有无瘘管。清除病变时不宜扰动瘘管内纤维结缔组织，以免感染扩散引发弥漫性迷路炎。病变清除后可用颞肌筋膜覆盖瘘口。
（二）浆液性迷路炎（serous labyrinthitis）
继发于局限性迷路炎，或因中耳炎的细菌性、病毒性毒素经前庭窗或蜗窗进入内耳引起的非化脓性炎症。内耳开窗术或镫骨术后可出现类似浆液性迷路炎的迷路反应。
【病理】
主要病理变化为内耳充血、毛细血管通透性增加，外淋巴隙内有浆液或浆液纤维素性渗出物及淋巴细胞浸润。内耳毛细胞一般无损害，病变痊愈后内耳功能多能恢复。若进一步发展则转变为化脓性迷路炎。
【临床表现】
1.中耳炎或中耳胆脂瘤病史。
2.眩晕伴眼震、恶心、呕吐。眼震为水平或旋转性，初期朝向患侧提示前庭功能亢进；若炎症持续则眼震转向对侧，提示前庭功能减退。瘘管试验可为阳性。
3.耳鸣及听力下降较重者可有感音神经性听力损失，未全聋者可出现重振、复听等耳蜗病变表现。
【鉴别诊断】
注意与化脓性迷路炎鉴别：后者迷路已全部损毁，眼震朝向健侧，患侧前庭及听功能完全丧失。急性弥漫性浆液性迷路炎早期不易与发作期局限性迷路炎区分，若自发性眼震方向由患侧转为健侧、眩晕加重、听力明显下降（不全丧失），前庭功能试验减退但未丧失，经治疗好转或停止进展者可诊断为本病。
【治疗】
浆液性迷路炎经适当治疗内耳功能可基本恢复：
1.药物治疗：急性化脓性中耳乳突炎所致者以全身抗感染为主。
2.手术治疗：并发于慢性化脓性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤者，应在足量抗生素控制下行乳突手术清除病灶，迷路无须开放。
3.对症治疗：眩晕时使用镇静剂和脱水剂，并适量应用糖皮质激素。
（三）化脓性迷路炎（suppurative labyrinthitis）
化脓菌侵入内耳引起迷路弥漫性化脓病变，称化脓性迷路炎。内耳终器被破坏，功能全部丧失。感染可继续向颅内扩散引发颅内并发症。
化脓性迷路炎多因中耳感染扩散或由浆液性迷路炎发展而来，继发于急性化脓性中耳乳突炎者以肺炎球菌Ⅲ型或溶血性链球菌感染较多见。
【病理】
迷路化脓前，浆液性渗出后出现白细胞浸润，纤维蛋白渗出整个迷路形成化脓性病变，迷路蓄脓伴组织坏死及肉芽生成。若炎症未控制，感染可循内淋巴管、蜗水管或内耳道向颅内扩散。若内耳仍有化脓病灶则转入慢性过程（潜伏性或隐蔽性迷路炎）。若治疗及时且引流通畅，则以局部纤维结缔组织增生及新骨形成为结局。
【临床表现】
1.眩晕：表现为严重持续性眩晕伴阵发性剧烈恶心、呕吐，持续1～4周。初期因患侧前庭受刺激眼震向同侧，但不久转为快相向健侧且强度较大，躯干向患侧倾倒。若眼震快相从健侧转向患侧应警惕颅内并发症。
2.耳聋：听力迅速下降并丧失，常伴持续性高频耳鸣。
3.体温：一般不高。若发热、头痛伴脑膜刺激征需考虑颅内并发症可能。
4.瘘管试验：因迷路破坏呈阴性，前庭功能检查患侧功能丧失。
【治疗】
1.大剂量抗生素控制炎症。
2.及早行乳突手术，清理中耳、乳突及内耳病灶以利引流。
3.补液并注意水和电解质平衡。
四、耳源性面瘫
中耳炎、中耳胆脂瘤常引起耳源性面瘫（otogenic facial paralysis），表现为周围性面瘫。
【病理】
1.中耳炎症破坏面神经骨管，炎症侵袭面神经组织。炎症可通过面神经管裂、血管联系等途径侵入面神经管，导致神经水肿、炎性细胞浸润、外膜出血及静脉血栓形成，进而出现神经内膜肿胀、静脉淤血、供血动脉受压，最终造成神经缺血、失用甚至变性。此炎性肿胀不同于病毒性或外伤性面瘫的水肿。
2.中耳胆脂瘤压迫面神经鼓室段、锥曲段（锥隆起段）或乳突段骨管。先天性胆脂瘤常破坏面神经迷路段并压迫神经组织。乳突段、锥曲段面神经外膜厚，受压后压力增高导致神经变性引发麻痹。
【临床表现】
中耳炎症或胆脂瘤引起的面瘫主要表现为进行性加重的面部表情肌功能障碍。患者常呈患侧额纹变浅或消失、眼睑闭合不全（贝尔征）、鼻唇沟变浅、口角下垂或歪斜，严重者出现鼓腮漏气、食物残留于齿颊间。中耳炎引发者多伴随耳痛、流脓、听力下降，面瘫可为急性发作（面神经水肿或病毒感染）；胆脂瘤导致者面瘫呈渐进性发展，因胆脂瘤侵蚀骨管直接损伤神经，常合并岩骨尖骨质破坏、耳漏及显著听力减退，部分患者出现鳄鱼泪综合征（进食时流泪）。若面瘫伴眩晕、味觉障碍或外耳道肉芽需高度警惕胆脂瘤侵犯面神经迷路段或鼓室段。
【治疗】
1.药物治疗：中耳炎症急性期采用抗生素控制感染，同时使用糖皮质激素减轻面神经水肿。
2.手术治疗：①清除病灶；②面神经减压（开放骨管、切开外膜缓解肿胀）。
3.术后处理：应用神经营养药及面部按摩防止肌萎缩。