摘要 脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea）。在各种脑脊液鼻漏中，以外伤...

脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea）。在各种脑脊液鼻漏中，以外伤性者最多见。筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，并与硬脑膜紧密相连，外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦的上壁而致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液耳鼻漏。医源性脑脊液鼻漏系因手术所致，如中鼻甲切除术或筛窦切除术使筛骨筛板损伤，经蝶窦垂体瘤切除术等。非创伤性脑脊液鼻漏根据病因可分为颅内肿瘤引起和自发性原因引起。自发性脑脊液鼻漏，常与肥胖、空蝶鞍、高颅压及颅底骨质先天性缺损等因素有关。
【临床表现】
自鼻腔间断或持续流出清亮水样液体，多为单侧。增加颅内压可使流出液增多，如低头、压迫双侧颈内静脉。脑脊液鼻漏多在伤后即发生，少数迟发性脑脊液鼻漏可在伤后数周或数年发生。患者可出现嗅觉减退或失嗅。约20%的患者以反复发生的化脓性脑膜炎为主要表现。
【诊断】
1.脑脊液定性分析
（1）葡萄糖定量分析：外伤时血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后呈不结痂状，在低头用力、压迫颈内静脉等情况下流量增加，均应考虑脑脊液鼻漏可能。最后确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L以上。但易受感染及全身血糖增高等因素影响。
（2）β-2转铁蛋白检测：β-2转铁蛋白仅存在于脑脊液和内耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中无法检测，应用免疫固定电泳技术检测，其敏感度和特异度高。现在被认为是脑脊液定性检测的金标准。
2.漏口定位
（1）鼻内镜检查：鼻内镜经前鼻孔插入，对顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅内压增高，观察脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑脊液来自鼻顶者，漏口在筛板；来自中鼻道者，漏口在额窦；来自蝶筛隐窝者，漏口在蝶窦；来自咽鼓管者，漏口在鼓室或乳突。
（2）影像学：高分辨率薄层CT检查通常可以显示骨质缺损或骨折的位置，是定位脑脊液鼻漏常用的影像学方法。MRI脑池造影也可用于漏口的定位诊断。
（3）手术探查：有脑脊液鼻漏但无法明确脑脊液鼻漏的准确位置，采用鼻内镜手术探查是备选方法之一。
【治疗】
分为保守治疗和手术两种。外伤性脑脊液鼻漏有时候可以通过保守治疗而愈。措施包括降低颅内压和预防感染。如取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。脑脊液鼻漏长期不愈，将导致细菌性脑膜炎，故对保守治疗2～4周未愈或反复发作的颅内感染者，应行手术治疗。
1.手术适应证
适用于所有脑脊液鼻漏，包括：①脑脊液鼻漏伴有气脑（颅腔积气）、脑组织脱出、颅内异物；②由于肿瘤引起的脑脊液鼻漏；③合并反复发作的化脓性脑膜炎。
2.手术方法
以鼻内镜经鼻腔修复为主。修补原则：精确定位、制备移植床、采用多层修复法由内向外依次放置脂肪、肌肉、筋膜、骨或软骨，以及游离或带蒂的骨膜瓣或软骨膜瓣。常用鼻中隔黏膜瓣、游离阔筋膜等自体材料及人工硬膜等人工材料。其中，移植床的制备和修复材料的选择非常重要。
对缺损直径小于1.0cm者，通常无须做骨支撑。可将修复材料当作一“活塞”插入缺损部位，然后借助颅内压的自然压迫作用，以及人为向下牵拉的力量，如将肌肉“捆绑”后向鼻腔方向牵引等，将该活塞嵌顿于缺损部位，该技术被称为脑脊液鼻漏修复中的浴缸塞技术（bath-plug technique）。