摘要
慢性鼻炎（chronic rhinitis）是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜慢性炎症性疾病。临床表现以鼻塞、分泌物增多、病程持续数月以...
慢性鼻炎（chronic rhinitis）是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜慢性炎症性疾病。临床表现以鼻塞、分泌物增多、病程持续数月以上或反复发作为特征。
慢性鼻炎可分为感染性和非感染性两大类。感染性慢性鼻炎主要由病原体（细菌、病毒或真菌）长期定植或反复感染引发，如细菌性鼻窦炎（常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、病毒性鼻炎（如鼻病毒后遗症）及真菌性鼻窦炎（曲霉菌、念珠菌）。此类占比相对较低（约＜10%），常与解剖异常（鼻中隔偏曲）、免疫功能低下或未彻底治愈的急性感染相关，表现为脓涕、鼻塞及面部胀痛，需抗生素或抗真菌治疗。非感染性慢性鼻炎更为常见（占80%-90%），包括变应性鼻炎（全球患病率约10%-30%）、非变应性鼻炎（如血管运动性、药物性鼻炎）、萎缩性鼻炎等，病因与过敏、环境刺激、药物滥用或黏膜退变相关，以鼻塞、流涕为主，但无感染证据，治疗以鼻用激素、抗组胺药及环境控制为主。两者核心区别在于病原体存在与否，诊断需结合病史、分泌物检测及影像学，正确分类对治疗方案选择至关重要。
慢性鼻炎中绝大多数属于非感染性类型，感染（如细菌、病毒）通常仅导致急性鼻炎或作为慢性鼻炎的继发因素。
慢性鼻炎根据是否有变应性因素，分为变应性和非变应性鼻炎，后者又可以分为血管运动性鼻炎、妊娠性鼻炎、萎缩性鼻炎、药物性鼻炎、干燥性鼻炎等。
变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是特应性（atopic）个体接触致敏原后主要由IgE介导组胺等炎性介质释放、有多种免疫细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点，其在普通人群的患病率为10%～25%，近年来本病的发病率有逐年增加的趋势。变应性鼻炎传统上分为常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis，PAR）和季节性变应性鼻炎（seasonal allergic rhinitis，SAR）。根据发病时间特点，世界卫生组织（WHO）《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA）工作小组将AR分为间歇性和持续性；根据疾病对生活质量的影响，按严重程度将AR划分为轻度和中-重度，此种分类方法是临床上选择阶梯方式治疗方案的依据。
【发病机制】
IgE介导的Ⅰ型变态反应是变应性鼻炎的主要发病机制，涉及多种免疫细胞、细胞因子和黏附分子等的相互作用。变应性鼻炎的发病有两个阶段：首先是变应原刺激机体并使之处于致敏（sensitization）阶段，此阶段初始T细胞向Th2分化，产生Th2类细胞因子，使B细胞分化为浆细胞并产生IgE，IgE结合其在肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜表面的受体；随后当变应原再次进入鼻腔，并与结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE发生桥接（即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合），导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺等多种炎性介质，进而作用于细胞和血管腺体等，引发一系列的临床表现，这一过程称为激发阶段。
【病理】
变应性鼻炎的基本病理改变是：鼻黏膜阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或容量血管扩张（鼻黏膜呈浅蓝色）、毛细血管通透性增高（黏膜水肿），多种免疫细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作）。这些病理变化导致鼻黏膜处于超敏感状态，致使某些非特异性刺激（冷、热等）易于诱发变应性鼻炎的症状。
常年性变应性鼻炎与季节性变应性鼻炎的变应原不同。
常年性变应性鼻炎吸入性过敏原
1.屋内尘土(house dust)
2.螨(mite)
3.花粉(pollen)
4.真菌(fungus)
5.动物皮屑(animal dander)
6.羽毛(feather)
7.昆虫(insect)
8.其他
季节性变应性鼻炎吸入性过敏原
1.榆(Ulmus pumila L.)
2.杨(Populus Spp.)
3.槭(Acer negundo L.)
4.白蜡(Fraxinus americana L.)
5.柳(Salix Spp.)
6.云杉(Picea asperata)
7.车前(Plantago Spp.)
8.沙枣(Elaeagnus angustifolia L.)
9.十字花科(Cruciferae)
10.桑科(Moraceae)
11.梓(Catalpa ouata G. Don.)
12.柽柳(Tamarix Spp.)
13.蓖麻(Ricinus communis L.)
14.苦豆子(Sophora alopecuroides L.)
15.向日葵(Helianthus L.)
16.蓼属(Polygonum L.)
17.骆驼蓬(Peganum harmala L.)
18.葎草属(Humulus L.)
19.莎草科(Cyperaceae)
20.禾本科(Gramineae)
21.藜科(Chenopodiaceae)
22.苋科(Amaranthaceae)
23.蒿属(Artemisia L.)
【临床表现】
本病以鼻痒、阵发性连续喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。
1.鼻痒 合并变应性结膜炎时，也可有眼痒和结膜充血；有时可伴有外耳道、软腭及咽部发痒。
2.喷嚏 阵发性发作，从几个、十几个至数十个不等，多在晨起或夜晚发作或接触变应原后即刻发作。
3.鼻涕 大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。
4.鼻塞 程度轻重不一，可表现为间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替性鼻塞。
5.嗅觉障碍 由于鼻黏膜水肿明显，部分患者有嗅觉减退。
【检查】
1.前鼻镜或鼻内镜检查 鼻黏膜特征性表现为苍白、水肿，亦可表现为充血或浅蓝色，下鼻甲尤为明显。鼻腔常见水样分泌物。
2.查找致敏变应原 可供选择的方法有变应原皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）、鼻黏膜激发试验和体外变应原特异性IgE检测。其中以皮肤点刺试验在临床上最为常用，体外变应原特异性IgE检测包括血清和鼻分泌物特异性IgE检测。
【诊断】
根据典型症状和体征，以及变应原检查的结果，即可获得正确的诊断。但须与其他类型的非变应性鼻炎进行鉴别，比如嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎和血管运动性鼻炎，其与变应性鼻炎的症状和体征有较多相似之处，但其变应原检测为阴性，血管运动性鼻炎患者鼻分泌物中嗜酸性粒细胞无增多。
变应性鼻炎可并发或合并鼻窦炎、鼻息肉、支气管哮喘和分泌性中耳炎等。变应性鼻炎与支气管哮喘两者常同时存在，且常常互为因果关系，故有学者提出"一个气道，一种疾病"的概念。
【治疗】
变应性鼻炎的治疗需采取综合策略，以控制症状并改善生活质量。核心措施包括：避免接触已知过敏原（如保持室内清洁、防螨、花粉季节防护）；药物治疗常用抗组胺药（口服或鼻喷）、鼻用糖皮质激素（如布地奈德）、减充血剂（短期使用）及肥大细胞稳定剂（色甘酸钠）；免疫治疗（脱敏治疗）通过舌下含服或皮下注射过敏原提取物，逐步调节免疫反应，适用于尘螨、花粉等明确致敏者；严重病例可考虑手术治疗（如翼管神经切断术）。同时，环境控制（如空气净化、除湿）、鼻腔冲洗（生理盐水）及生活方式调整（避免吸烟、减少接触污染物）辅助缓解症状。治疗方案需根据病情严重程度、年龄及合并症个性化制定，多数患者需长期管理以减少复发。
根据变应性鼻炎的分类和程度，采用阶梯式治疗方法。可根据患者情况采用下列治疗方法：①避免接触过敏原；②药物治疗（对症治疗）；③免疫治疗（对因治疗）；④手术治疗。从疗效和安全性角度考虑，上下呼吸道联合治疗是重要的治疗策略，对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。
1.药物治疗
（1）鼻用糖皮质激素：其药理学作用包括抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和黏膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数目；稳定鼻黏膜上皮和血管内皮屏障；降低腺体胆碱能受体的敏感性。鼻用糖皮质激素因在局部吸收，故全身生物利用度低，起效快，安全性好。该类激素的局部副作用包括鼻出血等。
（2）抗组胺药：主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体而阻断组胺的生物效应。可迅速缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进，但对缓解鼻塞的作用较弱。第一代抗组胺药大多有中枢抑制作用，因此从事精密机械操作和司乘人员应慎用。其次，第一代抗组胺药多具有抗胆碱作用，可导致口干、视力模糊、尿潴留、便秘等。第二代抗组胺药克服了上述中枢抑制作用，且抗H1受体的作用明显增强，并有一定的抗炎作用，但部分药物如特非那定和阿司咪唑存在引起严重的甚至是致命的心脏并发症等风险。
（3）肥大细胞膜稳定剂：色酮类药物可阻止肥大细胞脱颗粒和释放介质，但起效时间多在1周以后，故仅适用于轻症患者或预防用药。
（4）抗白三烯药：白三烯是细胞膜脂质代谢产物，以往发现与支气管平滑肌收缩有关，近年研究发现其亦参与变应性鼻炎的发病，因此白三烯受体拮抗剂为治疗变应性鼻炎特别是合并哮喘患者的重要药物。
（5）鼻用减充血药：通常作为辅助用药缓解鼻塞症状。连续使用应限制在7天内，长期使用可引起药物性鼻炎。
（6）抗胆碱药：可减少鼻分泌物，但对鼻痒和喷嚏无效。
（7）鼻腔盐水冲洗：可以降低鼻黏膜局部变应原浓度，缓解症状。
（8）花粉阻隔剂：可减少或阻断鼻黏膜与各种变应原接触，从而减轻或消除症状。
2.变应原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy） 主要用于治疗吸入变应原所致的Ⅰ型变态反应。通过皮下注射或舌下含服，反复和递增特异性变应原浓度，提高患者对致敏变应原的耐受能力，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽发病但其症状却明显减轻的目的。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，一般推荐总疗程在2年以上。
3.手术治疗 对部分药物和/或免疫治疗效果不理想的病例，可考虑行选择性神经切断术，如翼管神经切断术等。
慢性鼻炎可分为感染性和非感染性两大类。感染性慢性鼻炎主要由病原体（细菌、病毒或真菌）长期定植或反复感染引发，如细菌性鼻窦炎（常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、病毒性鼻炎（如鼻病毒后遗症）及真菌性鼻窦炎（曲霉菌、念珠菌）。此类占比相对较低（约＜10%），常与解剖异常（鼻中隔偏曲）、免疫功能低下或未彻底治愈的急性感染相关，表现为脓涕、鼻塞及面部胀痛，需抗生素或抗真菌治疗。非感染性慢性鼻炎更为常见（占80%-90%），包括变应性鼻炎（全球患病率约10%-30%）、非变应性鼻炎（如血管运动性、药物性鼻炎）、萎缩性鼻炎等，病因与过敏、环境刺激、药物滥用或黏膜退变相关，以鼻塞、流涕为主，但无感染证据，治疗以鼻用激素、抗组胺药及环境控制为主。两者核心区别在于病原体存在与否，诊断需结合病史、分泌物检测及影像学，正确分类对治疗方案选择至关重要。
慢性鼻炎中绝大多数属于非感染性类型，感染（如细菌、病毒）通常仅导致急性鼻炎或作为慢性鼻炎的继发因素。
慢性鼻炎根据是否有变应性因素，分为变应性和非变应性鼻炎，后者又可以分为血管运动性鼻炎、妊娠性鼻炎、萎缩性鼻炎、药物性鼻炎、干燥性鼻炎等。
变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是特应性（atopic）个体接触致敏原后主要由IgE介导组胺等炎性介质释放、有多种免疫细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点，其在普通人群的患病率为10%～25%，近年来本病的发病率有逐年增加的趋势。变应性鼻炎传统上分为常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis，PAR）和季节性变应性鼻炎（seasonal allergic rhinitis，SAR）。根据发病时间特点，世界卫生组织（WHO）《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA）工作小组将AR分为间歇性和持续性；根据疾病对生活质量的影响，按严重程度将AR划分为轻度和中-重度，此种分类方法是临床上选择阶梯方式治疗方案的依据。
【发病机制】
IgE介导的Ⅰ型变态反应是变应性鼻炎的主要发病机制，涉及多种免疫细胞、细胞因子和黏附分子等的相互作用。变应性鼻炎的发病有两个阶段：首先是变应原刺激机体并使之处于致敏（sensitization）阶段，此阶段初始T细胞向Th2分化，产生Th2类细胞因子，使B细胞分化为浆细胞并产生IgE，IgE结合其在肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜表面的受体；随后当变应原再次进入鼻腔，并与结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE发生桥接（即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合），导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺等多种炎性介质，进而作用于细胞和血管腺体等，引发一系列的临床表现，这一过程称为激发阶段。
【病理】
变应性鼻炎的基本病理改变是：鼻黏膜阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或容量血管扩张（鼻黏膜呈浅蓝色）、毛细血管通透性增高（黏膜水肿），多种免疫细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作）。这些病理变化导致鼻黏膜处于超敏感状态，致使某些非特异性刺激（冷、热等）易于诱发变应性鼻炎的症状。
常年性变应性鼻炎与季节性变应性鼻炎的变应原不同。
常年性变应性鼻炎吸入性过敏原
1.屋内尘土(house dust)
2.螨(mite)
3.花粉(pollen)
4.真菌(fungus)
5.动物皮屑(animal dander)
6.羽毛(feather)
7.昆虫(insect)
8.其他
季节性变应性鼻炎吸入性过敏原
1.榆(Ulmus pumila L.)
2.杨(Populus Spp.)
3.槭(Acer negundo L.)
4.白蜡(Fraxinus americana L.)
5.柳(Salix Spp.)
6.云杉(Picea asperata)
7.车前(Plantago Spp.)
8.沙枣(Elaeagnus angustifolia L.)
9.十字花科(Cruciferae)
10.桑科(Moraceae)
11.梓(Catalpa ouata G. Don.)
12.柽柳(Tamarix Spp.)
13.蓖麻(Ricinus communis L.)
14.苦豆子(Sophora alopecuroides L.)
15.向日葵(Helianthus L.)
16.蓼属(Polygonum L.)
17.骆驼蓬(Peganum harmala L.)
18.葎草属(Humulus L.)
19.莎草科(Cyperaceae)
20.禾本科(Gramineae)
21.藜科(Chenopodiaceae)
22.苋科(Amaranthaceae)
23.蒿属(Artemisia L.)
【临床表现】
本病以鼻痒、阵发性连续喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。
1.鼻痒 合并变应性结膜炎时，也可有眼痒和结膜充血；有时可伴有外耳道、软腭及咽部发痒。
2.喷嚏 阵发性发作，从几个、十几个至数十个不等，多在晨起或夜晚发作或接触变应原后即刻发作。
3.鼻涕 大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。
4.鼻塞 程度轻重不一，可表现为间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替性鼻塞。
5.嗅觉障碍 由于鼻黏膜水肿明显，部分患者有嗅觉减退。
【检查】
1.前鼻镜或鼻内镜检查 鼻黏膜特征性表现为苍白、水肿，亦可表现为充血或浅蓝色，下鼻甲尤为明显。鼻腔常见水样分泌物。
2.查找致敏变应原 可供选择的方法有变应原皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）、鼻黏膜激发试验和体外变应原特异性IgE检测。其中以皮肤点刺试验在临床上最为常用，体外变应原特异性IgE检测包括血清和鼻分泌物特异性IgE检测。
【诊断】
根据典型症状和体征，以及变应原检查的结果，即可获得正确的诊断。但须与其他类型的非变应性鼻炎进行鉴别，比如嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎和血管运动性鼻炎，其与变应性鼻炎的症状和体征有较多相似之处，但其变应原检测为阴性，血管运动性鼻炎患者鼻分泌物中嗜酸性粒细胞无增多。
变应性鼻炎可并发或合并鼻窦炎、鼻息肉、支气管哮喘和分泌性中耳炎等。变应性鼻炎与支气管哮喘两者常同时存在，且常常互为因果关系，故有学者提出"一个气道，一种疾病"的概念。
【治疗】
变应性鼻炎的治疗需采取综合策略，以控制症状并改善生活质量。核心措施包括：避免接触已知过敏原（如保持室内清洁、防螨、花粉季节防护）；药物治疗常用抗组胺药（口服或鼻喷）、鼻用糖皮质激素（如布地奈德）、减充血剂（短期使用）及肥大细胞稳定剂（色甘酸钠）；免疫治疗（脱敏治疗）通过舌下含服或皮下注射过敏原提取物，逐步调节免疫反应，适用于尘螨、花粉等明确致敏者；严重病例可考虑手术治疗（如翼管神经切断术）。同时，环境控制（如空气净化、除湿）、鼻腔冲洗（生理盐水）及生活方式调整（避免吸烟、减少接触污染物）辅助缓解症状。治疗方案需根据病情严重程度、年龄及合并症个性化制定，多数患者需长期管理以减少复发。
根据变应性鼻炎的分类和程度，采用阶梯式治疗方法。可根据患者情况采用下列治疗方法：①避免接触过敏原；②药物治疗（对症治疗）；③免疫治疗（对因治疗）；④手术治疗。从疗效和安全性角度考虑，上下呼吸道联合治疗是重要的治疗策略，对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。
1.药物治疗
（1）鼻用糖皮质激素：其药理学作用包括抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和黏膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数目；稳定鼻黏膜上皮和血管内皮屏障；降低腺体胆碱能受体的敏感性。鼻用糖皮质激素因在局部吸收，故全身生物利用度低，起效快，安全性好。该类激素的局部副作用包括鼻出血等。
（2）抗组胺药：主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体而阻断组胺的生物效应。可迅速缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进，但对缓解鼻塞的作用较弱。第一代抗组胺药大多有中枢抑制作用，因此从事精密机械操作和司乘人员应慎用。其次，第一代抗组胺药多具有抗胆碱作用，可导致口干、视力模糊、尿潴留、便秘等。第二代抗组胺药克服了上述中枢抑制作用，且抗H1受体的作用明显增强，并有一定的抗炎作用，但部分药物如特非那定和阿司咪唑存在引起严重的甚至是致命的心脏并发症等风险。
（3）肥大细胞膜稳定剂：色酮类药物可阻止肥大细胞脱颗粒和释放介质，但起效时间多在1周以后，故仅适用于轻症患者或预防用药。
（4）抗白三烯药：白三烯是细胞膜脂质代谢产物，以往发现与支气管平滑肌收缩有关，近年研究发现其亦参与变应性鼻炎的发病，因此白三烯受体拮抗剂为治疗变应性鼻炎特别是合并哮喘患者的重要药物。
（5）鼻用减充血药：通常作为辅助用药缓解鼻塞症状。连续使用应限制在7天内，长期使用可引起药物性鼻炎。
（6）抗胆碱药：可减少鼻分泌物，但对鼻痒和喷嚏无效。
（7）鼻腔盐水冲洗：可以降低鼻黏膜局部变应原浓度，缓解症状。
（8）花粉阻隔剂：可减少或阻断鼻黏膜与各种变应原接触，从而减轻或消除症状。
2.变应原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy） 主要用于治疗吸入变应原所致的Ⅰ型变态反应。通过皮下注射或舌下含服，反复和递增特异性变应原浓度，提高患者对致敏变应原的耐受能力，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽发病但其症状却明显减轻的目的。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，一般推荐总疗程在2年以上。
3.手术治疗 对部分药物和/或免疫治疗效果不理想的病例，可考虑行选择性神经切断术，如翼管神经切断术等。
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