摘要
慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是发生于鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程超过12周。在西方国家的发病率达11%～12%，中国的发病率为2.2%～8%，常合并哮喘及慢性阻塞性...
慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是发生于鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程超过12周。在西方国家的发病率达11%～12%，中国的发病率为2.2%～8%，常合并哮喘及慢性阻塞性肺疾病等下呼吸道疾病，已经成为严重的公共健康问题。
慢性鼻窦炎分为不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）和伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）两大类型。CRSsNP与CRSwNP两者在免疫病理学特征、治疗和预后等方面存在诸多不同。
第一节 不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
【病因】
CRSsNP发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关。
（一）微生物因素
1.细菌 基于细菌16sRNA的微生物群宏基因组测序技术发现细菌群落失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。临床研究显示，常规抗生素治疗效果不佳，细菌感染和定植难以区分，CRSsNP与细菌感染的关联性不显著。提示单纯细菌感染可能不是CRSsNP的直接发病因素。但细菌可能通过其他途径激发鼻腔和鼻窦的黏膜炎症。研究发现，细菌生物膜是细菌在不利于其生长环境下，自身产生的保护性多聚物包裹着细菌的结构，可使细菌免受宿主的免疫防御及抗生素影响。细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，还可作为抗原、超抗原（如葡萄球菌超抗原）、佐剂、毒素和炎性因子，促进CRSsNP的发生和发展。因此，细菌生物膜是CRSsNP产生药物抵抗和疗效不佳的重要影响因素。
2.真菌 大多数CRSsNP患者的鼻分泌物可培养出真菌，但不能证明真菌直接引起CRSsNP。也有学者认为，真菌可引起炎症反应，造成上皮破坏和细菌定植，从而导致CRSsNP。目前多个前瞻性、随机双盲试验均未能证实抗真菌药物对CRSsNP的治疗有效，因此，真菌在CRSsNP发病机制中的作用尚不明确。
3.病毒 研究显示，鼻病毒在CRSsNP患者中的分离率要显著高于健康对照人群。病毒可破坏上气道的黏膜上皮屏障，在CRSsNP发病中可能发挥一定作用。
（二）局部因素
1.纤毛功能障碍 正常鼻腔鼻窦黏膜纤毛功能在清洁鼻腔鼻窦和预防慢性炎症方面起重要作用。黏膜纤毛系统功能障碍可分为原发性和继发性纤毛运动障碍。研究表明CRSsNP患者常由于鼻腔鼻窦上皮受损，出现继发性纤毛运动障碍。随着鼻腔鼻窦炎症和感染的好转，这种继发的改变通常是可逆的。原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，纤毛中心微小管缺如导致纤毛无法摆动，常伴发CRSsNP、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。
2.解剖异常 泡状中鼻甲、鼻中隔偏曲、钩突位置或形态异常等局部解剖结构异常，可导致窦口鼻道复合体的通气引流障碍，成为CRSsNP发病的潜在危险因素。但也有研究显示，局部解剖异常与CRSsNP发病并无直接因果关系。
3.上皮屏障破坏 上皮细胞破裂及坏死所致的黏膜固有层突出及上皮组织修复可能在CRSsNP的发生中起重要作用。上皮细胞紧密连接结构完整性破坏、宿主防御性分子表达缺乏，可能影响机体对微生物感染的有效防御，也可以影响有效获得性免疫的形成。受到破坏的上皮细胞分泌胸腺基质淋巴素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）、白细胞介素-25（interleukin-25，IL-25）及IL-33，既可直接作用于2型固有淋巴细胞（type 2 innate lymphoid cells，ILC2s），诱导嗜酸性粒细胞炎症反应，也可以作用于树突状细胞诱导Th2反应。
（三）全身因素
1.过敏反应
流行病学数据显示，CRSsNP患者中变应性鼻炎患病率增加。但变应性鼻炎对CRSsNP发病的影响仍不明确，并没有直接证据表明过敏反应是引起CRSsNP的主要因素或直接原因。变应性鼻炎与CRS可能是伴发关系，而非因果关系。变应性鼻炎可影响CRSsNP的炎症反应，过敏反应引起的黏膜肿胀，可导致窦口阻塞及通气障碍，进而引起黏液潴留和感染，合并变应性鼻炎的CRSsNP可表现出特有的病理特征。
2.免疫缺陷 免疫缺陷是CRSsNP的易感因素，伴发免疫缺陷的CRSsNP患者复发次数多，同时可伴有其他系统的感染性疾病。
（四）其他因素
1.牙源性疾病 长入上颌窦的根尖炎症可以导致慢性上颌窦炎，致病菌多为厌氧菌。
2.幽门螺杆菌感染及胃食管反流病 在CRSsNP患者组织中可检测到幽门螺杆菌的DNA。有研究发现部分难治性儿童CRSsNP患者存在反酸症状，予抗酸治疗后症状好转。
【病理】
主要病理表现为炎性细胞浸润、组织水肿、胶原沉积、黏液腺体增生和鳞状上皮化生，部分患者呈现明显的纤维化、血管增生和水肿。浸润的炎性细胞主要有淋巴细胞（T细胞及B细胞）、浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞、树突状细胞、中性及嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞以CD8+细胞浸润为主。
CRSsNP可分为嗜酸性粒细胞型和非嗜酸性粒细胞型CRSsNP。与西方人种不同，我国CRSsNP多数表现为非嗜酸性粒细胞性炎症。与CRSwNP比较，CRSsNP组织总炎性细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、CD8+ T细胞、B细胞及巨噬细胞浸润严重程度相对较轻，而中性粒细胞浸润和胶原沉积更显著，黏液腺数量增加。
【临床表现】
1.鼻塞 主要症状之一，常因鼻腔和鼻窦黏膜增厚、鼻甲反应性肿胀引起。
2.流涕 主要症状之一，常为黏脓性，可伴鼻后滴漏。牙源性上颌窦炎常伴恶臭。
3.头面部胀痛 次要症状之一，常见一般性的头面部胀痛、压迫感，可用于定位患侧。
4.嗅觉功能障碍 次要症状之一，可为暂时性及永久性。
5.其他 可伴有乏力、咳嗽等全身症状。
【检查】
1.体征 前鼻镜或鼻内镜检查可见来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿。
2.辅助检查
鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜炎性病变，推荐使用Lund-Mackay评分法对鼻窦CT进行评分。鼻窦CT检查不作为诊断的必要条件。MRI检查能够准确地观察鼻腔鼻窦内软组织占位性病变的范围、性质及与周围组织的解剖关系，从而为鉴别诊断提供依据，同样不作为诊断的必要条件。
【诊断】
CRSsNP的诊断主要依据症状、体征和/或鼻窦CT进行。儿童CRSsNP的诊断应以症状、鼻内镜检查为主，并严格掌握鼻窦CT扫描的指征。
主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕。
次要症状：头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。
诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。病程持续超过12周。
通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）来量化疾病的严重程度，将其分为轻度（0～3分），中度（＞3～7分）和重度（＞7～10分）。若VAS＞5分，则表示患者的生活质量受到影响。也可使用鼻腔鼻窦结局测试-22量表（sino-nasal outcome test-22，SNOT-22）进行评估。
【治疗】
1.治疗策略 首选药物治疗。推荐使用鼻用糖皮质激素和鼻腔冲洗治疗3个月，如疗效不佳，则可以考虑鼻内镜手术治疗。术后应当定期随访，并继续给予鼻用糖皮质激素联合鼻腔冲洗治疗。同时，针对部分难治性患者，应根据患者具体情况，酌情给予小剂量大环内酯类抗生素的个体化治疗。如出现并发症，如眶周肿胀、眼球移位、复视或视力下降、眼肌麻痹或严重额部头痛、额部肿胀、脑膜炎或局灶性神经系统等症状，应及时查明病因，必要时手术治疗。
2.药物治疗
（1）糖皮质激素：具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物，临床上最常用的为鼻用喷雾剂。《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。术前应用糖皮质激素可以改善患者症状、减少手术出血、提高术野评分、缩短手术时间；术后应用糖皮质激素虽然不能改善症状，但可以提高鼻内镜评分，减少复发。药物相关局部副作用包括鼻出血、鼻干、鼻中隔穿孔、鼻烧灼感和刺激感，但出现频率低，且与安慰剂对照无显著差异。鼻用激素需长期持续用药以维持疗效（＞12周），无法迅速改善症状和减轻黏膜炎症，此为其在临床应用中的局限性。
除鼻喷激素外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式，同样出现在临床实践中。经鼻雾化吸入糖皮质激素为CRS的治疗提供了一种有别于传统鼻喷激素和口服激素的安全、有效的用药方式。一般不建议对CRSsNP应用口服糖皮质激素治疗。
（2）鼻腔冲洗：是治疗CRSsNP的有效手段，也是鼻内镜手术治疗后常用的辅助治疗方法。
（3）抗生素：主要用于CRSsNP急性发作及鼻内镜手术后感染。
（4）其他：伴严重鼻塞患者可酌情短期使用减充血剂，疗程在1周以内。伴变应性鼻炎或支气管哮喘的患者，可使用抗过敏药物，包括抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等。伴有胃食管反流病的患者，可使用质子泵抑制剂或新型的钾离子竞争性酸阻滞剂进行抑酸治疗。
3.鼻内镜手术 经规范药物治疗无效、具有明显解剖学异常或出现颅内、眶内并发症的患者，可考虑鼻内镜手术治疗。儿童患者的手术指征需严格把握，12岁以下者原则上不宜手术。
手术治疗除了需要术者熟练的手术技巧外，还需要配合一系列术前、术后用药及随访。术前需局部用药尽量减轻鼻腔、鼻窦黏膜炎症。内镜鼻窦手术主要恢复窦口鼻道复合体区域通畅、纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变、尽量保留健康的鼻腔鼻窦黏膜组织，从而实现鼻腔鼻窦通气引流的重建。术后需要定期随访及坚持药物综合治疗（≥12周）。术后定期进行鼻内镜检查以及术腔清理，一般持续3～6个月。
4.环境控制
尽量消除可能的诱发因素或易感因素，如戒烟、进行空气过滤、避免接触变应原等。
第二节 伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
鼻息肉起源于双侧中鼻道及鼻窦黏膜，突入鼻腔和鼻窦腔，外观为表面光滑的半透明软组织新生物。由于鼻息肉的病理改变为炎性反应，因此临床上将其分类为伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）。变应性真菌性鼻窦炎是鼻黏膜对真菌的免疫反应，也可以伴发鼻息肉样结构，但由遗传因素导致的不动纤毛综合征和囊性纤维化伴发的鼻息肉样结构不在本节介绍。
【病理】
鼻息肉组织的上皮以假复层纤毛柱状上皮为主，伴有杯状细胞增殖和鳞状细胞化生以及基底膜增厚。上皮下固有层以水肿为主，有不同程度的胶原纤维沉积。嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞，此外还有中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞以及肥大细胞等免疫炎性细胞浸润。
CRSwNP的组织病理学特征和浸润的炎性细胞类型具有人种和地区的差异。白种人主要表现为2型炎症介导的嗜酸性粒细胞性炎症，哮喘合并率高。而东亚地区（包括中国、韩国和日本）的CRSwNP中约有50%的患者表现为非嗜酸性粒细胞性炎症，哮喘合并率较低。基于这些发现，有学者提出了CRS内型（endotype）的概念，并主张根据鼻窦黏膜的免疫病理学特征进行分类。其中比较有代表性的建议是根据组织中嗜酸性粒细胞的浸润程度进行分型，但目前尚缺乏统一的分型参考标准。比较嗜酸性和非嗜酸性粒细胞型CRSwNP，前者炎性细胞浸润更显著，水肿更明显，呈现2型炎症极化现象，IL-4、IL-5、IL-13和IgE含量增高；而后者腺体数量更多，中性粒细胞浸润更明显。
【发病机制】
CRSwNP的发病机制尚未阐明，病原微生物、遗传因素、免疫机制和组织重塑等相互作用引发本病。
（一）病原微生物
1.病毒 体外研究发现，鼻病毒可以损伤鼻黏膜上皮屏障，病菌入侵鼻黏膜，此外鼻息肉组织存在对病毒的免疫缺陷，在病毒感染后继发炎性因子表达。
2.细菌 细菌在慢性鼻窦炎发病中的作用目前尚无定论。一些研究发现，CRSwNP、CRSsNP与正常对照鼻黏膜细菌培养结果没有显著差异。也有研究发现CRSwNP的金黄色葡萄球菌培养阳性率明显高于对照组，主要见于白种人患者，但是近年来也有研究发现亚洲患者的金黄色葡萄球菌感染阳性率较过去有上升趋势。鼻黏膜中不同种类细菌的分布可能跟免疫分化有关。细菌生物膜在CRS发病中可能也发挥作用，生物膜是指细菌在不利于其生长的环境下（如营养物质缺乏，特别是铁离子等金属离子缺乏）通过产生胞外多糖被膜多聚物，使其相互粘连形成的细菌群落。生物膜对宿主自身防御系统和抗生素治疗都产生抵抗性，细菌从生物膜中持续释放，成为体内急性感染发病的“细菌孵化所”。微生物组（microbiome）的作用尚在研究中，已经发现在CRS中细菌丰度和生物多样性的改变。
3.金黄色葡萄球菌超抗原
超抗原是指部分细菌、病毒和真菌所产生的20～30kD的蛋白质外毒素（亦称肠毒素），不需要抗原呈递细胞（antigen presenting cell，APC）处理，与APC上的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ类分子α片段和T细胞上的T细胞受体（T cell receptor，TCR）β易变区（variable beta，Vβ）同时结合，从而激活T淋巴细胞。一般抗原只能激活少于0.01%的淋巴细胞，而超抗原可以激活30%以上的T淋巴细胞。同时超抗原也可以作为经典抗原而产生抗体，亦能激活B淋巴细胞产生IgE抗体。常见的细菌超抗原包括金黄色葡萄球菌肠毒素（staphylococcal enterotoxins，SEs），如SEA、SEB、毒性休克综合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin-1，TSST-1）。Bachert等发现，50%患者的鼻息肉匀浆中含有金葡菌超抗原特异性IgE，因此提出SEs可能与鼻息肉的发病有关。体外研究发现，SEs可以刺激鼻息肉组织释放IL-13、IL-5、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1β等多种1型细胞因子、2型细胞因子和促炎细胞因子。
4.真菌 随机双盲安慰剂对照研究显示，使用抗真菌药物两性霉素B鼻腔冲洗3个月并不能缓解合并和不合并鼻息肉的CRS的症状或降低鼻息肉评分，提示真菌在CRSwNP发病中可能并无显著作用。
（二）免疫机制
1.上皮功能失调 上皮细胞间的紧密连接（tight junctions，TJs）和黏附连接（adherens junctions，AJs）将上皮细胞相互连接，同时桥粒（desmosome）将柱状上皮细胞锚定于基底细胞，并将基底细胞锚定于基底膜。有研究发现，CRSwNP的TJs、AJs和桥粒的表达相比对照组明显下调。一些上皮细胞失去原有特征，变成纺锤形的间充质细胞，进入到上皮下固有层，称为上皮间充质转化（epithelial-to-mesenchymal transition，EMT），这些细胞表面的TJs（ZO-1，claudins，occludin）和AJs（E-cadherin）的表达明显下调，同时可以产生胶原蛋白（collagensⅠ、Ⅲ、Ⅳ）和其他基质蛋白（periostin、desmin、fibronectin、tenascin、laminin和elastin等）以及基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）。变应原含有的酶可以破坏TJs，缺氧可以诱导EMT，缺氧诱导因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）与鼻息肉组织的E-cadherin下调和基质蛋白αSMA上调有关。在嗜酸性粒细胞型鼻息肉中表达上调的IL-13和IL-4可能诱导EMT。有研究发现鼻息肉形成的初期EMT现象更明显，并伴有嗜酸性粒细胞性炎症和胶原沉积。此外，吸烟可能也会激发CRS的EMT过程。
2.固有免疫和获得性免疫 鼻黏膜上皮细胞在外界微生物等因素造成损伤后，可以产生TSLP、IL-33和IL-25，上述细胞因子能够诱导ILC2s表达的IL-5、IL-13等2型细胞因子明显上调，ILC2s不需要APC激活，有研究报道ILC2s在鼻息肉组织中表达增加。
另外，上皮细胞破坏导致病原相关分子模式，其他抗原穿过上皮活化特异性T和B淋巴细胞，同时ILC2s产生的2型细胞因子，可以通过活化内皮细胞产生黏附分子，诱导趋化因子，产生调节T淋巴细胞分化的因子，发挥调节获得性免疫的作用。除了T淋巴细胞增加之外，B淋巴细胞也在CRSwNP中发挥重要作用，研究发现在鼻息肉组织局部的B淋巴细胞、浆母细胞和浆细胞数量增加，存在局部活化、增殖和分化，以及抗体产生上调的现象。也有研究报道鼻息肉局部存在针对基底膜的自身抗体，可能跟组织局部的补体活化有关。
（三）组织重塑
黏膜上皮细胞构成和基底膜的改变，以及上皮下固有层纤维化或水肿反应，是组织重塑的主要特征。鼻息肉的上皮细胞增殖、杯状细胞增多和基底膜增厚，固有层一般以水肿为主要特征，部分鼻息肉组织的固有层也可见较多胶原沉积。总体而言，与正常黏膜相比，鼻息肉转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）表达下调，提示水肿相比纤维化反应占优势。同时在鼻息肉组织中，多种MMPs如MMP-7、MMP-8、MMP-9明显上调，这些表达改变和鼻息肉基质蛋白表达改变关系密切。
（四）其他因素
CRSwNP患者合并哮喘的发生率明显高于CRSsNP，绝大多数激素依赖型哮喘患者的鼻窦CT中可见鼻窦黏膜病变，阿司匹林三联征包括鼻息肉、哮喘和阿司匹林耐受不良。吸烟可能通过影响患者的免疫反应，在CRSwNP发病中发挥作用。此外，还有一些研究发现某些基因，如囊性纤维化有关的基因CFTR也见于部分CRSwNP；还发现一些基因的单核苷酸多态性与CRSwNP相关。
【临床表现】
1.主要症状 双侧进行性鼻塞，伴有清涕或黏性鼻涕，部分患者伴有嗅觉减退、头面部闷胀沉重感。
2.体征 通过前鼻镜或鼻内镜检查可见来源于双侧中鼻甲、中鼻道黏膜的鼻息肉，嗅裂区域的鼻中隔黏膜以及上鼻道和后筛黏膜可以出现鼻息肉。
3.影像学检查 主要是鼻窦CT扫描，但不作为诊断的必备条件。CT检查可以显示鼻窦炎累及的范围、鼻腔鼻窦黏膜病变程度、鼻中隔偏曲及其他鼻窦有关结构的解剖变异，还可根据某些CT特征间接判断鼻窦炎黏膜的炎症类型。鼻窦MRI检查一般不用于CRS的诊断。
【诊断】
诊断主要包括症状、体征和影像学检查三个方面。
主观病情评估与CRSsNP相似，可采用视觉模拟量表（VAS）或鼻腔鼻窦结局测试（SNOT-22）量表进行评估。目前临床多应用嗅觉心理物理测试方法对嗅觉障碍进行评估，常用的有嗅棒测试（Sniffin’ Sticks）和宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试。
鼻内镜检查量化评估采用Lund-Kennedy评分法。目前国际上普遍采用鼻内镜鼻息肉评分（nasal polyp score，NPS）体系作为鼻息肉大小的客观评估手段。病变范围的评估推荐使用鼻窦CT Lund-Mackay评分法，并作为评估病情严重程度的一项重要内容。
CRSwNP常伴发局部或系统性疾病，包括腺样体增生、扁桃体肥大、哮喘及遗传性疾病等。需注意患者是否存在阿司匹林诱发哮喘的病史，以除外阿司匹林三联症。为防止手术中哮喘发作，对可疑伴哮喘的CRSwNP患者须行肺功能检查。对于复发的CRSwNP患者，术前可行鼻分泌物涂片，必要时在手术前通过鼻息肉活检获得鼻息肉组织的嗜酸性粒细胞及其他炎症细胞的浸润情况，判断CRSwNP炎症类型。
【治疗】
CRSwNP的治疗策略包括药物和手术治疗。
（一）药物治疗
1.局部糖皮质激素 包括糖皮质激素鼻喷剂和滴剂。
（1）轻度CRSwNP先使用鼻腔局部糖皮质激素喷剂（鼻喷激素）治疗3个月，如果症状体征有改善，继续使用局部激素6个月；如果无明显改善，一方面可以考虑手术，另一方面也可以加量使用鼻喷激素或者使用滴剂，如果药物治疗依然无效则行手术治疗。
（2）中度患者加量使用鼻喷激素或者使用滴剂，治疗3个月后如果有效果，可以继续使用局部激素6个月，无效则行手术治疗。
（3）重度患者使用局部激素加短期口服激素，治疗1个月后如果有效可以继续使用鼻用激素进一步治疗3～6个月，无效则考虑手术。术后继续长期规律使用，可以控制术后炎症反应，预防和减缓复发。研究发现，长期使用局部糖皮质激素并不会引起鼻黏膜萎缩，治疗是安全的。而且，伴随病毒感染以及慢性鼻窦炎急性发作时，使用鼻内局部糖皮质激素并无禁忌。大量研究证实了鼻内局部糖皮质激素治疗嗜酸性粒细胞型鼻息肉的疗效。鼻内局部糖皮质激素的治疗可能已经足够控制大多数鼻息肉患者的症状，而且配合手术后作为药物治疗的方式能够减轻鼻息肉的复发。
2.全身使用糖皮质激素 一般只用于围手术期，每天20～30mg，总疗程一般不超过2周，可以显著缩小鼻息肉大小，改善症状，对嗜酸性粒细胞型CRSwNP和IL-5等2型细胞因子阳性的CRSwNP效果更明显。但是要考虑到全身使用糖皮质激素的副作用，如骨质疏松、糖代谢和脂肪代谢异常、下丘脑-垂体-肾上腺素轴的改变，以及心血管系统的影响，并采取相应的预防措施和定期监测。
3.抗菌药物 CRSwNP伴急性感染时，可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，疗程不超过2周。
4.黏液溶解促排剂 可稀化鼻腔和鼻窦分泌物并改善鼻黏膜纤毛活性，有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。
5.抗过敏药物 对伴有变应性鼻炎和/或哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服或鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。
6.中药 作为治疗CRS的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌情使用。
7.鼻腔冲洗 是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。
（二）生物治疗
已有多个全球多中心随机对照临床研究证实，使用针对IgE、IL-5和IL-4受体的单克隆抗体行皮下注射可以显著缩小鼻息肉体积，缓解鼻塞、流涕等症状，改善嗅觉，提高生活质量，但是需要针对相应的免疫特征和分型，是未来精准治疗的选择。目前部分生物制剂已在欧美获得治疗难治性重度CRSwNP的适应证，使这部分患者免于承受反复手术或长期使用口服糖皮质激素的风险。
（三）手术治疗
药物治疗无效可以进一步采用手术治疗。在鼻内镜和电视监视下，采用专用的手术器械和动力系统，切除鼻息肉，开放鼻窦，改善鼻窦通气和引流。
功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）：在鼻内镜和电视监视下，切除鼻息肉，开放鼻窦，纠正鼻中隔偏曲和泡状中鼻甲等鼻腔解剖学异常，尽可能保留鼻窦黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流，为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良性转归创造条件。但是术后需要坚持使用鼻用糖皮质激素。
慢性鼻窦炎分为不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）和伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）两大类型。CRSsNP与CRSwNP两者在免疫病理学特征、治疗和预后等方面存在诸多不同。
第一节 不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
【病因】
CRSsNP发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关。
（一）微生物因素
1.细菌 基于细菌16sRNA的微生物群宏基因组测序技术发现细菌群落失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。临床研究显示，常规抗生素治疗效果不佳，细菌感染和定植难以区分，CRSsNP与细菌感染的关联性不显著。提示单纯细菌感染可能不是CRSsNP的直接发病因素。但细菌可能通过其他途径激发鼻腔和鼻窦的黏膜炎症。研究发现，细菌生物膜是细菌在不利于其生长环境下，自身产生的保护性多聚物包裹着细菌的结构，可使细菌免受宿主的免疫防御及抗生素影响。细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，还可作为抗原、超抗原（如葡萄球菌超抗原）、佐剂、毒素和炎性因子，促进CRSsNP的发生和发展。因此，细菌生物膜是CRSsNP产生药物抵抗和疗效不佳的重要影响因素。
2.真菌 大多数CRSsNP患者的鼻分泌物可培养出真菌，但不能证明真菌直接引起CRSsNP。也有学者认为，真菌可引起炎症反应，造成上皮破坏和细菌定植，从而导致CRSsNP。目前多个前瞻性、随机双盲试验均未能证实抗真菌药物对CRSsNP的治疗有效，因此，真菌在CRSsNP发病机制中的作用尚不明确。
3.病毒 研究显示，鼻病毒在CRSsNP患者中的分离率要显著高于健康对照人群。病毒可破坏上气道的黏膜上皮屏障，在CRSsNP发病中可能发挥一定作用。
（二）局部因素
1.纤毛功能障碍 正常鼻腔鼻窦黏膜纤毛功能在清洁鼻腔鼻窦和预防慢性炎症方面起重要作用。黏膜纤毛系统功能障碍可分为原发性和继发性纤毛运动障碍。研究表明CRSsNP患者常由于鼻腔鼻窦上皮受损，出现继发性纤毛运动障碍。随着鼻腔鼻窦炎症和感染的好转，这种继发的改变通常是可逆的。原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，纤毛中心微小管缺如导致纤毛无法摆动，常伴发CRSsNP、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。
2.解剖异常 泡状中鼻甲、鼻中隔偏曲、钩突位置或形态异常等局部解剖结构异常，可导致窦口鼻道复合体的通气引流障碍，成为CRSsNP发病的潜在危险因素。但也有研究显示，局部解剖异常与CRSsNP发病并无直接因果关系。
3.上皮屏障破坏 上皮细胞破裂及坏死所致的黏膜固有层突出及上皮组织修复可能在CRSsNP的发生中起重要作用。上皮细胞紧密连接结构完整性破坏、宿主防御性分子表达缺乏，可能影响机体对微生物感染的有效防御，也可以影响有效获得性免疫的形成。受到破坏的上皮细胞分泌胸腺基质淋巴素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）、白细胞介素-25（interleukin-25，IL-25）及IL-33，既可直接作用于2型固有淋巴细胞（type 2 innate lymphoid cells，ILC2s），诱导嗜酸性粒细胞炎症反应，也可以作用于树突状细胞诱导Th2反应。
（三）全身因素
1.过敏反应
流行病学数据显示，CRSsNP患者中变应性鼻炎患病率增加。但变应性鼻炎对CRSsNP发病的影响仍不明确，并没有直接证据表明过敏反应是引起CRSsNP的主要因素或直接原因。变应性鼻炎与CRS可能是伴发关系，而非因果关系。变应性鼻炎可影响CRSsNP的炎症反应，过敏反应引起的黏膜肿胀，可导致窦口阻塞及通气障碍，进而引起黏液潴留和感染，合并变应性鼻炎的CRSsNP可表现出特有的病理特征。
2.免疫缺陷 免疫缺陷是CRSsNP的易感因素，伴发免疫缺陷的CRSsNP患者复发次数多，同时可伴有其他系统的感染性疾病。
（四）其他因素
1.牙源性疾病 长入上颌窦的根尖炎症可以导致慢性上颌窦炎，致病菌多为厌氧菌。
2.幽门螺杆菌感染及胃食管反流病 在CRSsNP患者组织中可检测到幽门螺杆菌的DNA。有研究发现部分难治性儿童CRSsNP患者存在反酸症状，予抗酸治疗后症状好转。
【病理】
主要病理表现为炎性细胞浸润、组织水肿、胶原沉积、黏液腺体增生和鳞状上皮化生，部分患者呈现明显的纤维化、血管增生和水肿。浸润的炎性细胞主要有淋巴细胞（T细胞及B细胞）、浆细胞、巨噬细胞、肥大细胞、树突状细胞、中性及嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞以CD8+细胞浸润为主。
CRSsNP可分为嗜酸性粒细胞型和非嗜酸性粒细胞型CRSsNP。与西方人种不同，我国CRSsNP多数表现为非嗜酸性粒细胞性炎症。与CRSwNP比较，CRSsNP组织总炎性细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、CD8+ T细胞、B细胞及巨噬细胞浸润严重程度相对较轻，而中性粒细胞浸润和胶原沉积更显著，黏液腺数量增加。
【临床表现】
1.鼻塞 主要症状之一，常因鼻腔和鼻窦黏膜增厚、鼻甲反应性肿胀引起。
2.流涕 主要症状之一，常为黏脓性，可伴鼻后滴漏。牙源性上颌窦炎常伴恶臭。
3.头面部胀痛 次要症状之一，常见一般性的头面部胀痛、压迫感，可用于定位患侧。
4.嗅觉功能障碍 次要症状之一，可为暂时性及永久性。
5.其他 可伴有乏力、咳嗽等全身症状。
【检查】
1.体征 前鼻镜或鼻内镜检查可见来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿。
2.辅助检查
鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜炎性病变，推荐使用Lund-Mackay评分法对鼻窦CT进行评分。鼻窦CT检查不作为诊断的必要条件。MRI检查能够准确地观察鼻腔鼻窦内软组织占位性病变的范围、性质及与周围组织的解剖关系，从而为鉴别诊断提供依据，同样不作为诊断的必要条件。
【诊断】
CRSsNP的诊断主要依据症状、体征和/或鼻窦CT进行。儿童CRSsNP的诊断应以症状、鼻内镜检查为主，并严格掌握鼻窦CT扫描的指征。
主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕。
次要症状：头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。
诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。病程持续超过12周。
通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）来量化疾病的严重程度，将其分为轻度（0～3分），中度（＞3～7分）和重度（＞7～10分）。若VAS＞5分，则表示患者的生活质量受到影响。也可使用鼻腔鼻窦结局测试-22量表（sino-nasal outcome test-22，SNOT-22）进行评估。
【治疗】
1.治疗策略 首选药物治疗。推荐使用鼻用糖皮质激素和鼻腔冲洗治疗3个月，如疗效不佳，则可以考虑鼻内镜手术治疗。术后应当定期随访，并继续给予鼻用糖皮质激素联合鼻腔冲洗治疗。同时，针对部分难治性患者，应根据患者具体情况，酌情给予小剂量大环内酯类抗生素的个体化治疗。如出现并发症，如眶周肿胀、眼球移位、复视或视力下降、眼肌麻痹或严重额部头痛、额部肿胀、脑膜炎或局灶性神经系统等症状，应及时查明病因，必要时手术治疗。
2.药物治疗
（1）糖皮质激素：具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物，临床上最常用的为鼻用喷雾剂。《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。术前应用糖皮质激素可以改善患者症状、减少手术出血、提高术野评分、缩短手术时间；术后应用糖皮质激素虽然不能改善症状，但可以提高鼻内镜评分，减少复发。药物相关局部副作用包括鼻出血、鼻干、鼻中隔穿孔、鼻烧灼感和刺激感，但出现频率低，且与安慰剂对照无显著差异。鼻用激素需长期持续用药以维持疗效（＞12周），无法迅速改善症状和减轻黏膜炎症，此为其在临床应用中的局限性。
除鼻喷激素外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式，同样出现在临床实践中。经鼻雾化吸入糖皮质激素为CRS的治疗提供了一种有别于传统鼻喷激素和口服激素的安全、有效的用药方式。一般不建议对CRSsNP应用口服糖皮质激素治疗。
（2）鼻腔冲洗：是治疗CRSsNP的有效手段，也是鼻内镜手术治疗后常用的辅助治疗方法。
（3）抗生素：主要用于CRSsNP急性发作及鼻内镜手术后感染。
（4）其他：伴严重鼻塞患者可酌情短期使用减充血剂，疗程在1周以内。伴变应性鼻炎或支气管哮喘的患者，可使用抗过敏药物，包括抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等。伴有胃食管反流病的患者，可使用质子泵抑制剂或新型的钾离子竞争性酸阻滞剂进行抑酸治疗。
3.鼻内镜手术 经规范药物治疗无效、具有明显解剖学异常或出现颅内、眶内并发症的患者，可考虑鼻内镜手术治疗。儿童患者的手术指征需严格把握，12岁以下者原则上不宜手术。
手术治疗除了需要术者熟练的手术技巧外，还需要配合一系列术前、术后用药及随访。术前需局部用药尽量减轻鼻腔、鼻窦黏膜炎症。内镜鼻窦手术主要恢复窦口鼻道复合体区域通畅、纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变、尽量保留健康的鼻腔鼻窦黏膜组织，从而实现鼻腔鼻窦通气引流的重建。术后需要定期随访及坚持药物综合治疗（≥12周）。术后定期进行鼻内镜检查以及术腔清理，一般持续3～6个月。
4.环境控制
尽量消除可能的诱发因素或易感因素，如戒烟、进行空气过滤、避免接触变应原等。
第二节 伴鼻息肉的慢性鼻窦炎
鼻息肉起源于双侧中鼻道及鼻窦黏膜，突入鼻腔和鼻窦腔，外观为表面光滑的半透明软组织新生物。由于鼻息肉的病理改变为炎性反应，因此临床上将其分类为伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）。变应性真菌性鼻窦炎是鼻黏膜对真菌的免疫反应，也可以伴发鼻息肉样结构，但由遗传因素导致的不动纤毛综合征和囊性纤维化伴发的鼻息肉样结构不在本节介绍。
【病理】
鼻息肉组织的上皮以假复层纤毛柱状上皮为主，伴有杯状细胞增殖和鳞状细胞化生以及基底膜增厚。上皮下固有层以水肿为主，有不同程度的胶原纤维沉积。嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞，此外还有中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞以及肥大细胞等免疫炎性细胞浸润。
CRSwNP的组织病理学特征和浸润的炎性细胞类型具有人种和地区的差异。白种人主要表现为2型炎症介导的嗜酸性粒细胞性炎症，哮喘合并率高。而东亚地区（包括中国、韩国和日本）的CRSwNP中约有50%的患者表现为非嗜酸性粒细胞性炎症，哮喘合并率较低。基于这些发现，有学者提出了CRS内型（endotype）的概念，并主张根据鼻窦黏膜的免疫病理学特征进行分类。其中比较有代表性的建议是根据组织中嗜酸性粒细胞的浸润程度进行分型，但目前尚缺乏统一的分型参考标准。比较嗜酸性和非嗜酸性粒细胞型CRSwNP，前者炎性细胞浸润更显著，水肿更明显，呈现2型炎症极化现象，IL-4、IL-5、IL-13和IgE含量增高；而后者腺体数量更多，中性粒细胞浸润更明显。
【发病机制】
CRSwNP的发病机制尚未阐明，病原微生物、遗传因素、免疫机制和组织重塑等相互作用引发本病。
（一）病原微生物
1.病毒 体外研究发现，鼻病毒可以损伤鼻黏膜上皮屏障，病菌入侵鼻黏膜，此外鼻息肉组织存在对病毒的免疫缺陷，在病毒感染后继发炎性因子表达。
2.细菌 细菌在慢性鼻窦炎发病中的作用目前尚无定论。一些研究发现，CRSwNP、CRSsNP与正常对照鼻黏膜细菌培养结果没有显著差异。也有研究发现CRSwNP的金黄色葡萄球菌培养阳性率明显高于对照组，主要见于白种人患者，但是近年来也有研究发现亚洲患者的金黄色葡萄球菌感染阳性率较过去有上升趋势。鼻黏膜中不同种类细菌的分布可能跟免疫分化有关。细菌生物膜在CRS发病中可能也发挥作用，生物膜是指细菌在不利于其生长的环境下（如营养物质缺乏，特别是铁离子等金属离子缺乏）通过产生胞外多糖被膜多聚物，使其相互粘连形成的细菌群落。生物膜对宿主自身防御系统和抗生素治疗都产生抵抗性，细菌从生物膜中持续释放，成为体内急性感染发病的“细菌孵化所”。微生物组（microbiome）的作用尚在研究中，已经发现在CRS中细菌丰度和生物多样性的改变。
3.金黄色葡萄球菌超抗原
超抗原是指部分细菌、病毒和真菌所产生的20～30kD的蛋白质外毒素（亦称肠毒素），不需要抗原呈递细胞（antigen presenting cell，APC）处理，与APC上的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ类分子α片段和T细胞上的T细胞受体（T cell receptor，TCR）β易变区（variable beta，Vβ）同时结合，从而激活T淋巴细胞。一般抗原只能激活少于0.01%的淋巴细胞，而超抗原可以激活30%以上的T淋巴细胞。同时超抗原也可以作为经典抗原而产生抗体，亦能激活B淋巴细胞产生IgE抗体。常见的细菌超抗原包括金黄色葡萄球菌肠毒素（staphylococcal enterotoxins，SEs），如SEA、SEB、毒性休克综合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin-1，TSST-1）。Bachert等发现，50%患者的鼻息肉匀浆中含有金葡菌超抗原特异性IgE，因此提出SEs可能与鼻息肉的发病有关。体外研究发现，SEs可以刺激鼻息肉组织释放IL-13、IL-5、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1β等多种1型细胞因子、2型细胞因子和促炎细胞因子。
4.真菌 随机双盲安慰剂对照研究显示，使用抗真菌药物两性霉素B鼻腔冲洗3个月并不能缓解合并和不合并鼻息肉的CRS的症状或降低鼻息肉评分，提示真菌在CRSwNP发病中可能并无显著作用。
（二）免疫机制
1.上皮功能失调 上皮细胞间的紧密连接（tight junctions，TJs）和黏附连接（adherens junctions，AJs）将上皮细胞相互连接，同时桥粒（desmosome）将柱状上皮细胞锚定于基底细胞，并将基底细胞锚定于基底膜。有研究发现，CRSwNP的TJs、AJs和桥粒的表达相比对照组明显下调。一些上皮细胞失去原有特征，变成纺锤形的间充质细胞，进入到上皮下固有层，称为上皮间充质转化（epithelial-to-mesenchymal transition，EMT），这些细胞表面的TJs（ZO-1，claudins，occludin）和AJs（E-cadherin）的表达明显下调，同时可以产生胶原蛋白（collagensⅠ、Ⅲ、Ⅳ）和其他基质蛋白（periostin、desmin、fibronectin、tenascin、laminin和elastin等）以及基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）。变应原含有的酶可以破坏TJs，缺氧可以诱导EMT，缺氧诱导因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）与鼻息肉组织的E-cadherin下调和基质蛋白αSMA上调有关。在嗜酸性粒细胞型鼻息肉中表达上调的IL-13和IL-4可能诱导EMT。有研究发现鼻息肉形成的初期EMT现象更明显，并伴有嗜酸性粒细胞性炎症和胶原沉积。此外，吸烟可能也会激发CRS的EMT过程。
2.固有免疫和获得性免疫 鼻黏膜上皮细胞在外界微生物等因素造成损伤后，可以产生TSLP、IL-33和IL-25，上述细胞因子能够诱导ILC2s表达的IL-5、IL-13等2型细胞因子明显上调，ILC2s不需要APC激活，有研究报道ILC2s在鼻息肉组织中表达增加。
另外，上皮细胞破坏导致病原相关分子模式，其他抗原穿过上皮活化特异性T和B淋巴细胞，同时ILC2s产生的2型细胞因子，可以通过活化内皮细胞产生黏附分子，诱导趋化因子，产生调节T淋巴细胞分化的因子，发挥调节获得性免疫的作用。除了T淋巴细胞增加之外，B淋巴细胞也在CRSwNP中发挥重要作用，研究发现在鼻息肉组织局部的B淋巴细胞、浆母细胞和浆细胞数量增加，存在局部活化、增殖和分化，以及抗体产生上调的现象。也有研究报道鼻息肉局部存在针对基底膜的自身抗体，可能跟组织局部的补体活化有关。
（三）组织重塑
黏膜上皮细胞构成和基底膜的改变，以及上皮下固有层纤维化或水肿反应，是组织重塑的主要特征。鼻息肉的上皮细胞增殖、杯状细胞增多和基底膜增厚，固有层一般以水肿为主要特征，部分鼻息肉组织的固有层也可见较多胶原沉积。总体而言，与正常黏膜相比，鼻息肉转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）表达下调，提示水肿相比纤维化反应占优势。同时在鼻息肉组织中，多种MMPs如MMP-7、MMP-8、MMP-9明显上调，这些表达改变和鼻息肉基质蛋白表达改变关系密切。
（四）其他因素
CRSwNP患者合并哮喘的发生率明显高于CRSsNP，绝大多数激素依赖型哮喘患者的鼻窦CT中可见鼻窦黏膜病变，阿司匹林三联征包括鼻息肉、哮喘和阿司匹林耐受不良。吸烟可能通过影响患者的免疫反应，在CRSwNP发病中发挥作用。此外，还有一些研究发现某些基因，如囊性纤维化有关的基因CFTR也见于部分CRSwNP；还发现一些基因的单核苷酸多态性与CRSwNP相关。
【临床表现】
1.主要症状 双侧进行性鼻塞，伴有清涕或黏性鼻涕，部分患者伴有嗅觉减退、头面部闷胀沉重感。
2.体征 通过前鼻镜或鼻内镜检查可见来源于双侧中鼻甲、中鼻道黏膜的鼻息肉，嗅裂区域的鼻中隔黏膜以及上鼻道和后筛黏膜可以出现鼻息肉。
3.影像学检查 主要是鼻窦CT扫描，但不作为诊断的必备条件。CT检查可以显示鼻窦炎累及的范围、鼻腔鼻窦黏膜病变程度、鼻中隔偏曲及其他鼻窦有关结构的解剖变异，还可根据某些CT特征间接判断鼻窦炎黏膜的炎症类型。鼻窦MRI检查一般不用于CRS的诊断。
【诊断】
诊断主要包括症状、体征和影像学检查三个方面。
主观病情评估与CRSsNP相似，可采用视觉模拟量表（VAS）或鼻腔鼻窦结局测试（SNOT-22）量表进行评估。目前临床多应用嗅觉心理物理测试方法对嗅觉障碍进行评估，常用的有嗅棒测试（Sniffin’ Sticks）和宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试。
鼻内镜检查量化评估采用Lund-Kennedy评分法。目前国际上普遍采用鼻内镜鼻息肉评分（nasal polyp score，NPS）体系作为鼻息肉大小的客观评估手段。病变范围的评估推荐使用鼻窦CT Lund-Mackay评分法，并作为评估病情严重程度的一项重要内容。
CRSwNP常伴发局部或系统性疾病，包括腺样体增生、扁桃体肥大、哮喘及遗传性疾病等。需注意患者是否存在阿司匹林诱发哮喘的病史，以除外阿司匹林三联症。为防止手术中哮喘发作，对可疑伴哮喘的CRSwNP患者须行肺功能检查。对于复发的CRSwNP患者，术前可行鼻分泌物涂片，必要时在手术前通过鼻息肉活检获得鼻息肉组织的嗜酸性粒细胞及其他炎症细胞的浸润情况，判断CRSwNP炎症类型。
【治疗】
CRSwNP的治疗策略包括药物和手术治疗。
（一）药物治疗
1.局部糖皮质激素 包括糖皮质激素鼻喷剂和滴剂。
（1）轻度CRSwNP先使用鼻腔局部糖皮质激素喷剂（鼻喷激素）治疗3个月，如果症状体征有改善，继续使用局部激素6个月；如果无明显改善，一方面可以考虑手术，另一方面也可以加量使用鼻喷激素或者使用滴剂，如果药物治疗依然无效则行手术治疗。
（2）中度患者加量使用鼻喷激素或者使用滴剂，治疗3个月后如果有效果，可以继续使用局部激素6个月，无效则行手术治疗。
（3）重度患者使用局部激素加短期口服激素，治疗1个月后如果有效可以继续使用鼻用激素进一步治疗3～6个月，无效则考虑手术。术后继续长期规律使用，可以控制术后炎症反应，预防和减缓复发。研究发现，长期使用局部糖皮质激素并不会引起鼻黏膜萎缩，治疗是安全的。而且，伴随病毒感染以及慢性鼻窦炎急性发作时，使用鼻内局部糖皮质激素并无禁忌。大量研究证实了鼻内局部糖皮质激素治疗嗜酸性粒细胞型鼻息肉的疗效。鼻内局部糖皮质激素的治疗可能已经足够控制大多数鼻息肉患者的症状，而且配合手术后作为药物治疗的方式能够减轻鼻息肉的复发。
2.全身使用糖皮质激素 一般只用于围手术期，每天20～30mg，总疗程一般不超过2周，可以显著缩小鼻息肉大小，改善症状，对嗜酸性粒细胞型CRSwNP和IL-5等2型细胞因子阳性的CRSwNP效果更明显。但是要考虑到全身使用糖皮质激素的副作用，如骨质疏松、糖代谢和脂肪代谢异常、下丘脑-垂体-肾上腺素轴的改变，以及心血管系统的影响，并采取相应的预防措施和定期监测。
3.抗菌药物 CRSwNP伴急性感染时，可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，疗程不超过2周。
4.黏液溶解促排剂 可稀化鼻腔和鼻窦分泌物并改善鼻黏膜纤毛活性，有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。
5.抗过敏药物 对伴有变应性鼻炎和/或哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服或鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。
6.中药 作为治疗CRS的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌情使用。
7.鼻腔冲洗 是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。
（二）生物治疗
已有多个全球多中心随机对照临床研究证实，使用针对IgE、IL-5和IL-4受体的单克隆抗体行皮下注射可以显著缩小鼻息肉体积，缓解鼻塞、流涕等症状，改善嗅觉，提高生活质量，但是需要针对相应的免疫特征和分型，是未来精准治疗的选择。目前部分生物制剂已在欧美获得治疗难治性重度CRSwNP的适应证，使这部分患者免于承受反复手术或长期使用口服糖皮质激素的风险。
（三）手术治疗
药物治疗无效可以进一步采用手术治疗。在鼻内镜和电视监视下，采用专用的手术器械和动力系统，切除鼻息肉，开放鼻窦，改善鼻窦通气和引流。
功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）：在鼻内镜和电视监视下，切除鼻息肉，开放鼻窦，纠正鼻中隔偏曲和泡状中鼻甲等鼻腔解剖学异常，尽可能保留鼻窦黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流，为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良性转归创造条件。但是术后需要坚持使用鼻用糖皮质激素。
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