摘要
真菌性鼻窦炎（fungal rhinosinusitis，FRS）是临床常见的一种特异性感染性疾病。传统观点认为，真菌性鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射...
真菌性鼻窦炎（fungal rhinosinusitis，FRS）是临床常见的一种特异性感染性疾病。传统观点认为，真菌性鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生；也可在一些慢性消耗性疾病，如糖尿病、大面积烧伤致机体抵抗力下降时发生。但近年发现，健康个体亦可患真菌性鼻窦炎，可能为真菌在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。近年来，真菌性鼻窦炎的发病率有上升趋势，可能与抗生素的广泛不当使用、环境污染等有关，也可能与患者健康意识提高、影像学技术的进步而提高了检出率相关。
【病因】
常见的致病真菌是曲霉菌（Aspergillus），此外，尚有念珠菌（Monilia）、鼻孢子菌（Rhinosporidium seeberi）、毛霉菌（Mucoraceae）和申克孢子丝菌（Sporothrix schenckii）等。曲霉菌是子囊菌类真菌，在自然界广泛分布，只在机体抵抗力下降或某一部位（如鼻窦）抵御侵袭能力降低时致病，为条件致病真菌。致病的曲霉菌主要有烟曲霉（A. fumigatus）和黑曲霉（A. niger），前者常见。可单种曲霉菌感染，亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。曲霉菌感染与职业有关，较多见于鸟类饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人。毛霉菌亦属条件致病真菌，好侵犯血管，尤其是动脉，并沿血管蔓延，引起动脉炎、血栓形成，产生梗死和组织坏死，致病虽较少见，但鼻脑型者病情凶险，进展迅速，死亡率高。
【临床类型与病理】
以病理学为依据，真菌性鼻窦炎的临床类型可分为：
1.非侵袭性真菌性鼻窦炎（noninvasive fungal rhinosinusitis，NIFRS）病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内，鼻窦黏膜和骨壁无真菌侵犯。
（1）真菌球（fungus ball，FB）：此型最常见，鼻窦内病变大体特征为干酪样或坏死性潴留物，呈暗褐或灰黑色团块状。鼻窦内病变不断增大可压迫窦壁，导致骨质压迫吸收而变薄。窦内潴留物镜下可见大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦黏膜水肿或增生，但无真菌侵犯。
（2）变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal rhinosinusitis，AFRS）：鼻窦内病变为黏稠果酱样物，黄绿色或棕色。镜下特征：①HE染色表现为无定形淡嗜酸或淡嗜碱变应性黏蛋白，其中分布着大量的嗜酸性粒细胞及夏科-莱登结晶（Charcot-Leyden crystal）。②Gomori染色（六胺银染色）可见大量真菌菌丝，单个或呈簇状分布。鼻窦黏膜表现为水肿或增生，但无真菌侵犯。
2.侵袭性真菌性鼻窦炎（invasive fungal rhinosinusitis，IFRS）病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔内，同时还侵犯鼻窦黏膜和骨壁，并向鼻窦外发展，如眼眶、前颅底或翼腭窝等部位。鼻窦内病变多为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量黏稠分泌物或血性分泌物。镜下可见大量真菌，鼻窦黏膜和骨质均可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。按起病缓急和临床特征分为以下两种临床类型。
（1）急性侵袭性真菌性鼻窦炎（acute invasive fungal rhinosinusitis，AIFRS）：病理改变迅速，并向周围结构和组织发展。早期即可波及鼻腔外侧壁、上颌窦前壁、上壁和下壁，累及面部、眼眶和硬腭；后期破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶窦壁，侵犯颅内，并经血液循环侵犯肝、脾、肺等脏器。
（2）慢性侵袭性真菌性鼻窦炎（chronic invasive fungal rhinosinusitis，CIFRS）：病理改变进展缓慢，早期真菌侵犯多限制在鼻窦腔黏膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。
组织病理学检查证实鼻窦黏膜和骨质中有无真菌侵犯是鉴别非侵袭性与侵袭性真菌性鼻窦炎的最终依据。常规HE染色真菌的阳性率大约60%，Gomori染色真菌的阳性率在95%以上。
【临床表现及诊断】
真菌性鼻窦炎各型临床表现不一。
1.真菌球
女性多于男性，患者通常免疫功能正常。单窦发病，上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。临床表现类似慢性鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕、涕血或有恶臭等。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫眶下神经），少有周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密度钙化斑，可有窦壁膨隆或压迫性吸收，可见窦壁骨质增生。鼻窦CT检查是术前重要的诊断参考，最终诊断需依据病理。
2.变应性真菌性鼻窦炎 多发生在免疫力正常的成人和青年人，多有特应性体质，表现为长期反复发作的慢性鼻窦炎伴鼻息肉或合并哮喘，多有经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。发病隐匿，进展缓慢，多累及双侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎伴鼻息肉相似。少数患者也可以鼻窦肿物形式起病，多发生在上颌窦、筛窦和额窦。病变在鼻窦内扩展性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形，酷似鼻窦黏液囊肿、黏液脓囊肿和恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，进而眼球活动受限、复视、上睑下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、疼痛，累及眶内和视神经可致视力减退或失明。
鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性黏蛋白影（较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点），骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强信号。
诊断依据主要有：①常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史，多见于青年人；②变应原检查证实为Ⅰ型变态反应；③典型鼻窦CT或MRI征象；④典型组织病理学；⑤Gomori染色可见病变组织中含有真菌菌丝，但鼻窦黏膜和骨质中无真菌侵犯，真菌培养结果阳性。
3.急性侵袭性真菌性鼻窦炎 多发生于免疫功能低下或缺陷者，致病真菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本型起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率甚高。临床表现为发热、鼻腔-鼻窦结构破坏、坏死、大量脓性结痂、眶周及面颊部肿胀、疼痛；或眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等；或腭部缺损；或剧烈头痛、颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等；或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等。若不及时诊治，可在数日内死亡。
本型起病急骤、病程短、进展快。免疫功能低下或缺陷的病史、上述侵袭性临床表现，结合鼻窦CT或MRI显示累及鼻腔和多个鼻窦，广泛的骨壁破坏，侵犯面部、眼眶、颅底或翼腭窝等临床特征，不难作出诊断。病变组织、鼻窦黏膜或骨质病理学证实真菌侵犯是确诊依据。
4.慢性侵袭性真菌性鼻窦炎 亦多发生在免疫功能低下的个体。常见致病真菌为曲霉菌、毛霉菌、链格孢菌属和念珠菌属等。临床特点为缓慢、进行性的组织侵犯。疾病早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。疾病后期治疗较困难，易复发，预后较差。由于早期在病程、临床症状和影像学特征上与非侵袭性真菌性鼻窦炎相似，易被误诊。因此，若有血性涕或较严重的头痛，鼻窦CT或MRI表现为多窦受累或骨质破坏，术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓，窦黏膜表现为高度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变，或黏膜呈黑色、坏死样改变者，应高度怀疑早期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌侵犯鼻窦黏膜和骨质。疾病后期出现周围结构和组织侵犯，临床表现虽与急性侵袭性真菌性鼻窦炎相似，但病程较长，可与急性型鉴别。
【治疗】
治疗原则：首选手术治疗，侵袭性真菌性鼻窦炎者需配合抗真菌药物治疗。
1.手术治疗 非侵袭性真菌性鼻窦炎可行窦内病变清理术，建立宽敞的鼻窦通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁。侵袭性真菌性鼻窦炎则应行鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累的鼻窦黏膜和骨壁。手术方式可根据病变范围选择传统入路手术或经鼻内镜手术。目前临床多采取经鼻内镜手术。
2.药物治疗 非侵袭性真菌性鼻窦炎术后不需抗真菌药物治疗。变应性真菌性鼻窦炎术后必须用糖皮质激素类药物以有效控制病情，临床多采用口服泼尼松或鼻内糖皮质激素。侵袭性真菌性鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，较常用的是伊曲康唑和两性霉素B，或克霉唑、制霉菌素及氟胞嘧啶等。伊曲康唑对曲霉菌敏感，副作用小。两性霉素B为广谱杀真菌药物，对隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球孢子菌属、球孢子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感。急性侵袭性真菌性鼻窦炎经抗真菌药物治疗后，有时虽可获得良好的控制，但抗真菌药物副作用较大。
3.其他治疗 一些学者建议对后期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和急性侵袭性真菌性鼻窦炎给予间断吸氧，在治疗期间应停用抗生素和免疫抑制剂，并注意改善全身状况。
【预后】
真菌球经手术治疗后效果确切，多数可治愈。变应性真菌性鼻窦炎在术后配合合理的糖皮质激素治疗，预后较佳。慢性侵袭性真菌性鼻窦炎早期多经一次手术后获得治愈，后期者治疗效果不佳，易复发，预后较差。急性侵袭性真菌性鼻窦炎死亡率极高。
【病因】
常见的致病真菌是曲霉菌（Aspergillus），此外，尚有念珠菌（Monilia）、鼻孢子菌（Rhinosporidium seeberi）、毛霉菌（Mucoraceae）和申克孢子丝菌（Sporothrix schenckii）等。曲霉菌是子囊菌类真菌，在自然界广泛分布，只在机体抵抗力下降或某一部位（如鼻窦）抵御侵袭能力降低时致病，为条件致病真菌。致病的曲霉菌主要有烟曲霉（A. fumigatus）和黑曲霉（A. niger），前者常见。可单种曲霉菌感染，亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。曲霉菌感染与职业有关，较多见于鸟类饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人。毛霉菌亦属条件致病真菌，好侵犯血管，尤其是动脉，并沿血管蔓延，引起动脉炎、血栓形成，产生梗死和组织坏死，致病虽较少见，但鼻脑型者病情凶险，进展迅速，死亡率高。
【临床类型与病理】
以病理学为依据，真菌性鼻窦炎的临床类型可分为：
1.非侵袭性真菌性鼻窦炎（noninvasive fungal rhinosinusitis，NIFRS）病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内，鼻窦黏膜和骨壁无真菌侵犯。
（1）真菌球（fungus ball，FB）：此型最常见，鼻窦内病变大体特征为干酪样或坏死性潴留物，呈暗褐或灰黑色团块状。鼻窦内病变不断增大可压迫窦壁，导致骨质压迫吸收而变薄。窦内潴留物镜下可见大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦黏膜水肿或增生，但无真菌侵犯。
（2）变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal rhinosinusitis，AFRS）：鼻窦内病变为黏稠果酱样物，黄绿色或棕色。镜下特征：①HE染色表现为无定形淡嗜酸或淡嗜碱变应性黏蛋白，其中分布着大量的嗜酸性粒细胞及夏科-莱登结晶（Charcot-Leyden crystal）。②Gomori染色（六胺银染色）可见大量真菌菌丝，单个或呈簇状分布。鼻窦黏膜表现为水肿或增生，但无真菌侵犯。
2.侵袭性真菌性鼻窦炎（invasive fungal rhinosinusitis，IFRS）病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔内，同时还侵犯鼻窦黏膜和骨壁，并向鼻窦外发展，如眼眶、前颅底或翼腭窝等部位。鼻窦内病变多为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量黏稠分泌物或血性分泌物。镜下可见大量真菌，鼻窦黏膜和骨质均可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。按起病缓急和临床特征分为以下两种临床类型。
（1）急性侵袭性真菌性鼻窦炎（acute invasive fungal rhinosinusitis，AIFRS）：病理改变迅速，并向周围结构和组织发展。早期即可波及鼻腔外侧壁、上颌窦前壁、上壁和下壁，累及面部、眼眶和硬腭；后期破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶窦壁，侵犯颅内，并经血液循环侵犯肝、脾、肺等脏器。
（2）慢性侵袭性真菌性鼻窦炎（chronic invasive fungal rhinosinusitis，CIFRS）：病理改变进展缓慢，早期真菌侵犯多限制在鼻窦腔黏膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。
组织病理学检查证实鼻窦黏膜和骨质中有无真菌侵犯是鉴别非侵袭性与侵袭性真菌性鼻窦炎的最终依据。常规HE染色真菌的阳性率大约60%，Gomori染色真菌的阳性率在95%以上。
【临床表现及诊断】
真菌性鼻窦炎各型临床表现不一。
1.真菌球
女性多于男性，患者通常免疫功能正常。单窦发病，上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。临床表现类似慢性鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕、涕血或有恶臭等。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫眶下神经），少有周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密度钙化斑，可有窦壁膨隆或压迫性吸收，可见窦壁骨质增生。鼻窦CT检查是术前重要的诊断参考，最终诊断需依据病理。
2.变应性真菌性鼻窦炎 多发生在免疫力正常的成人和青年人，多有特应性体质，表现为长期反复发作的慢性鼻窦炎伴鼻息肉或合并哮喘，多有经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。发病隐匿，进展缓慢，多累及双侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎伴鼻息肉相似。少数患者也可以鼻窦肿物形式起病，多发生在上颌窦、筛窦和额窦。病变在鼻窦内扩展性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形，酷似鼻窦黏液囊肿、黏液脓囊肿和恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，进而眼球活动受限、复视、上睑下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、疼痛，累及眶内和视神经可致视力减退或失明。
鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性黏蛋白影（较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点），骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强信号。
诊断依据主要有：①常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史，多见于青年人；②变应原检查证实为Ⅰ型变态反应；③典型鼻窦CT或MRI征象；④典型组织病理学；⑤Gomori染色可见病变组织中含有真菌菌丝，但鼻窦黏膜和骨质中无真菌侵犯，真菌培养结果阳性。
3.急性侵袭性真菌性鼻窦炎 多发生于免疫功能低下或缺陷者，致病真菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本型起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率甚高。临床表现为发热、鼻腔-鼻窦结构破坏、坏死、大量脓性结痂、眶周及面颊部肿胀、疼痛；或眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等；或腭部缺损；或剧烈头痛、颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等；或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等。若不及时诊治，可在数日内死亡。
本型起病急骤、病程短、进展快。免疫功能低下或缺陷的病史、上述侵袭性临床表现，结合鼻窦CT或MRI显示累及鼻腔和多个鼻窦，广泛的骨壁破坏，侵犯面部、眼眶、颅底或翼腭窝等临床特征，不难作出诊断。病变组织、鼻窦黏膜或骨质病理学证实真菌侵犯是确诊依据。
4.慢性侵袭性真菌性鼻窦炎 亦多发生在免疫功能低下的个体。常见致病真菌为曲霉菌、毛霉菌、链格孢菌属和念珠菌属等。临床特点为缓慢、进行性的组织侵犯。疾病早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。疾病后期治疗较困难，易复发，预后较差。由于早期在病程、临床症状和影像学特征上与非侵袭性真菌性鼻窦炎相似，易被误诊。因此，若有血性涕或较严重的头痛，鼻窦CT或MRI表现为多窦受累或骨质破坏，术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓，窦黏膜表现为高度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变，或黏膜呈黑色、坏死样改变者，应高度怀疑早期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌侵犯鼻窦黏膜和骨质。疾病后期出现周围结构和组织侵犯，临床表现虽与急性侵袭性真菌性鼻窦炎相似，但病程较长，可与急性型鉴别。
【治疗】
治疗原则：首选手术治疗，侵袭性真菌性鼻窦炎者需配合抗真菌药物治疗。
1.手术治疗 非侵袭性真菌性鼻窦炎可行窦内病变清理术，建立宽敞的鼻窦通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁。侵袭性真菌性鼻窦炎则应行鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累的鼻窦黏膜和骨壁。手术方式可根据病变范围选择传统入路手术或经鼻内镜手术。目前临床多采取经鼻内镜手术。
2.药物治疗 非侵袭性真菌性鼻窦炎术后不需抗真菌药物治疗。变应性真菌性鼻窦炎术后必须用糖皮质激素类药物以有效控制病情，临床多采用口服泼尼松或鼻内糖皮质激素。侵袭性真菌性鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，较常用的是伊曲康唑和两性霉素B，或克霉唑、制霉菌素及氟胞嘧啶等。伊曲康唑对曲霉菌敏感，副作用小。两性霉素B为广谱杀真菌药物，对隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球孢子菌属、球孢子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感。急性侵袭性真菌性鼻窦炎经抗真菌药物治疗后，有时虽可获得良好的控制，但抗真菌药物副作用较大。
3.其他治疗 一些学者建议对后期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和急性侵袭性真菌性鼻窦炎给予间断吸氧，在治疗期间应停用抗生素和免疫抑制剂，并注意改善全身状况。
【预后】
真菌球经手术治疗后效果确切，多数可治愈。变应性真菌性鼻窦炎在术后配合合理的糖皮质激素治疗，预后较佳。慢性侵袭性真菌性鼻窦炎早期多经一次手术后获得治愈，后期者治疗效果不佳，易复发，预后较差。急性侵袭性真菌性鼻窦炎死亡率极高。
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