摘要
儿童鼻窦炎（sinusitis in children）是鼻窦黏膜的炎症性疾病，是儿童较为常见的疾病。由于解剖发育、生长和免疫过程的原因，其病因、症状、诊断和治疗与成人患者不尽相...
儿童鼻窦炎（sinusitis in children）是鼻窦黏膜的炎症性疾病，是儿童较为常见的疾病。由于解剖发育、生长和免疫过程的原因，其病因、症状、诊断和治疗与成人患者不尽相同。根据症状持续时间小于或大于12周，分为急性和慢性鼻窦炎。
【病因】
儿童鼻腔鼻窦的发育从出生开始到20岁左右完成，其解剖学及生理学特点：①鼻腔短而窄，黏膜血管丰富，感染易引起水肿堵塞鼻腔鼻窦；②各鼻窦发育不同步，鼻腔鼻窦黏膜连续，窦口相对较大，感染易扩散至鼻窦；③鼻泪管及咽鼓管发育不完善，易引起并发症；④邻近腺样体、扁桃体的感染易扩散至鼻腔鼻窦。常见病因包括：
1.上呼吸道感染 急性者常以上呼吸道感染的并发症出现，多与细菌、病毒感染有关。最常见的致病菌包括肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌；病毒包括鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
2.解剖变异 鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲等解剖学异常，可影响鼻窦的通气引流。
3.腺样体肥大 不仅机械性阻塞鼻后孔，同时腺样体表面定植的细菌可能导致鼻腔鼻窦黏膜纤毛清除功能受损。
4.变应性鼻炎 黏膜水肿影响鼻窦通气引流，黏膜炎症可破坏黏膜纤毛清除功能，导致炎症。
5.先天性疾病 后鼻孔闭锁和腭裂等先天性疾病，影响正常鼻腔鼻窦的通气引流。
6.全身性疾病 如囊性纤维化、原发性或获得性纤毛运动障碍、哮喘等，容易发生鼻窦炎症。
7.其他 小儿易发生鼻腔异物或鼻外伤，继发感染。
【病理】
急性鼻窦炎表现为鼻窦内黏膜充血、肿胀和炎细胞渗出，分泌物为黏液性或浆液性，窦口阻塞后分泌物潴留继发细菌感染可转为脓性。
慢性鼻窦炎窦内黏膜可表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，纤维型病变一般少见于儿童。
【临床表现】
1.急性鼻窦炎 主要表现为鼻塞、黏（脓）性鼻涕、颜面部疼痛或头痛，严重者多伴发热等全身症状。小儿全身症状更明显，可有发热、脱水、精神萎靡或烦躁不安、呼吸急促、拒食，甚至抽搐等表现，也可伴发急性中耳炎、咳嗽等。
2.慢性鼻窦炎 常表现为间歇性或持续性鼻塞、黏液性或黏脓性鼻涕，可伴长期反复咳嗽，嗅觉障碍可不明显。可能伴有腺样体肥大、慢性中耳炎、贫血、风湿病、关节痛、感冒、哮喘、胃肠或肾脏疾病等全身性疾病。由于长期鼻塞和张口呼吸，可导致患儿颌面、胸部以及智力等发育不良。
【辅助检查】
1.外鼻及面部检查 上唇及鼻翼皮肤可能有脱皮或皲裂，皆为脓性鼻涕刺激皮肤所致。急性者可能感染鼻窦引起邻近软组织红肿、压痛，如筛窦炎可引起内眦部红肿。
2.前鼻镜检查 鼻前庭常有结痂，鼻腔内有大量脓性鼻涕，收缩鼻黏膜和清除鼻腔内脓涕后，可见鼻黏膜呈急性或慢性充血、肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。
3.内镜检查 鼻内镜检查适用于任何年龄段的儿童。内镜检查可见黏膜充血水肿，总鼻道、鼻底、鼻后孔及下鼻甲表面有黏性或脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，部分患者可见腺样体增大。儿童最常见的是中鼻道及鼻底的脓性分泌物，且鼻甲的水肿常常较成人明显。
4.影像学检查 不同年龄阶段儿童鼻窦发育存在差异，因此，鼻窦CT扫描存在假阳性，需结合病史仔细阅片。除非怀疑有颅内、眶内并发症或拟行手术，不建议常规行鼻窦CT检查。鼻窦X线检查因颅面部重影多，假阳性高，临床上已不作为儿童鼻窦炎的常规检查方法。
【诊断与鉴别诊断】
诊断依据主要症状和体征，并结合鼻内镜检查进行综合判定。儿童急性鼻窦炎因病史相对较短，通过鼻内镜检查见到中鼻道脓性分泌物即可明确诊治，一般不需鼻窦CT检查。慢性鼻窦炎迁延不愈，可伴发鼻息肉、眶周、面部等并发症，患儿常有解剖发育上的异常，鼻窦CT能进一步明确诊断及了解鼻窦解剖结构，可更好地指导下一步治疗方案。
儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病。急性鼻窦炎常以上呼吸道感染的并发症出现，症状和体征比“感冒”更严重和持续。慢性鼻窦炎常伴有邻近器官的病变，如中耳炎、腺样体肥大、哮喘或支气管炎等。学龄前儿童患鼻窦炎并不少见，若感冒持续1周、脓涕不见减少甚至增多以及症状加重者，应考虑合并鼻窦炎。
【并发症】
常见并发症有中耳炎、眶内及眶周并发症、颅内并发症及骨源性并发症等。抗生素的广泛应用已使并发症明显减少，但儿童因机体未发育完善和抵抗力低，发生并发症的概率较成人高。因此，除详细检查鼻腔和鼻窦外，对儿童尚应注意听力、肺部、眼睑、眼球活动、视力以及中枢神经系统功能等情况，以便及早发现并予以治疗。
【预防】
及时治疗和纠正可能引起本病的各种致病因素，加强营养和锻炼身体，谨防感冒。
【治疗】
治疗原则以药物保守治疗为主，急性者同时辅以全身支持、对症治疗；有并发症或保守治疗无效时，可考虑手术治疗。
1.抗生素
（1）儿童急性鼻窦炎：主要病原菌为肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，故抗生素首选阿莫西林克拉维酸钾。头孢菌素类首选二代头孢菌素，还可选择大环内酯类药物，不推荐多种抗生素联用。建议临床症状控制后继续使用一周。
（2）儿童慢性鼻窦炎：除非分泌物为脓性，一般不使用抗生素。若需推荐使用β-内酰胺类抗生素，建议使用2周以上。也可根据培养结果选择抗生素。
2.鼻用糖皮质激素 具有抗炎、抗水肿作用，是儿童鼻窦炎的一线治疗用药，建议选用全身生物利用度低的制剂。
3.黏液溶解促排剂 可稀释黏液、改善纤毛功能。
4.抗组胺药 合并变应性疾病可口服或局部使用抗组胺药。
5.鼻腔冲洗 使用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，可以刺激黏液纤毛活性，改善局部微环境，减轻症状。
6.减充血剂 对于鼻塞严重的患儿，可局部短期（不超过7天）使用低浓度减充血剂减轻症状。
7.手术治疗 由于儿童鼻腔、鼻窦处于发育阶段，对于儿童鼻窦炎原则上不采用手术治疗。手术指征：①经规范的药物治疗，病情迁延或伴有鼻息肉者；②出现颅内、眶内及眶周并发症者；③腺样体肥大、扁桃体肥大影响鼻腔通气引流。鼻窦手术应选择功能性鼻内镜手术，手术范围应尽量小，尽最大可能保留鼻腔、鼻窦黏膜、骨膜和骨质。儿童病变多位于前筛和窦口鼻道复合体区域并向上颌窦延伸，因此手术应限制在窦口鼻道复合体区域。恢复窦口鼻道复合体区域的引流和通气功能后，病变黏膜可逐渐恢复正常。
【病因】
儿童鼻腔鼻窦的发育从出生开始到20岁左右完成，其解剖学及生理学特点：①鼻腔短而窄，黏膜血管丰富，感染易引起水肿堵塞鼻腔鼻窦；②各鼻窦发育不同步，鼻腔鼻窦黏膜连续，窦口相对较大，感染易扩散至鼻窦；③鼻泪管及咽鼓管发育不完善，易引起并发症；④邻近腺样体、扁桃体的感染易扩散至鼻腔鼻窦。常见病因包括：
1.上呼吸道感染 急性者常以上呼吸道感染的并发症出现，多与细菌、病毒感染有关。最常见的致病菌包括肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌；病毒包括鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
2.解剖变异 鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲等解剖学异常，可影响鼻窦的通气引流。
3.腺样体肥大 不仅机械性阻塞鼻后孔，同时腺样体表面定植的细菌可能导致鼻腔鼻窦黏膜纤毛清除功能受损。
4.变应性鼻炎 黏膜水肿影响鼻窦通气引流，黏膜炎症可破坏黏膜纤毛清除功能，导致炎症。
5.先天性疾病 后鼻孔闭锁和腭裂等先天性疾病，影响正常鼻腔鼻窦的通气引流。
6.全身性疾病 如囊性纤维化、原发性或获得性纤毛运动障碍、哮喘等，容易发生鼻窦炎症。
7.其他 小儿易发生鼻腔异物或鼻外伤，继发感染。
【病理】
急性鼻窦炎表现为鼻窦内黏膜充血、肿胀和炎细胞渗出，分泌物为黏液性或浆液性，窦口阻塞后分泌物潴留继发细菌感染可转为脓性。
慢性鼻窦炎窦内黏膜可表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，纤维型病变一般少见于儿童。
【临床表现】
1.急性鼻窦炎 主要表现为鼻塞、黏（脓）性鼻涕、颜面部疼痛或头痛，严重者多伴发热等全身症状。小儿全身症状更明显，可有发热、脱水、精神萎靡或烦躁不安、呼吸急促、拒食，甚至抽搐等表现，也可伴发急性中耳炎、咳嗽等。
2.慢性鼻窦炎 常表现为间歇性或持续性鼻塞、黏液性或黏脓性鼻涕，可伴长期反复咳嗽，嗅觉障碍可不明显。可能伴有腺样体肥大、慢性中耳炎、贫血、风湿病、关节痛、感冒、哮喘、胃肠或肾脏疾病等全身性疾病。由于长期鼻塞和张口呼吸，可导致患儿颌面、胸部以及智力等发育不良。
【辅助检查】
1.外鼻及面部检查 上唇及鼻翼皮肤可能有脱皮或皲裂，皆为脓性鼻涕刺激皮肤所致。急性者可能感染鼻窦引起邻近软组织红肿、压痛，如筛窦炎可引起内眦部红肿。
2.前鼻镜检查 鼻前庭常有结痂，鼻腔内有大量脓性鼻涕，收缩鼻黏膜和清除鼻腔内脓涕后，可见鼻黏膜呈急性或慢性充血、肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。
3.内镜检查 鼻内镜检查适用于任何年龄段的儿童。内镜检查可见黏膜充血水肿，总鼻道、鼻底、鼻后孔及下鼻甲表面有黏性或脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，部分患者可见腺样体增大。儿童最常见的是中鼻道及鼻底的脓性分泌物，且鼻甲的水肿常常较成人明显。
4.影像学检查 不同年龄阶段儿童鼻窦发育存在差异，因此，鼻窦CT扫描存在假阳性，需结合病史仔细阅片。除非怀疑有颅内、眶内并发症或拟行手术，不建议常规行鼻窦CT检查。鼻窦X线检查因颅面部重影多，假阳性高，临床上已不作为儿童鼻窦炎的常规检查方法。
【诊断与鉴别诊断】
诊断依据主要症状和体征，并结合鼻内镜检查进行综合判定。儿童急性鼻窦炎因病史相对较短，通过鼻内镜检查见到中鼻道脓性分泌物即可明确诊治，一般不需鼻窦CT检查。慢性鼻窦炎迁延不愈，可伴发鼻息肉、眶周、面部等并发症，患儿常有解剖发育上的异常，鼻窦CT能进一步明确诊断及了解鼻窦解剖结构，可更好地指导下一步治疗方案。
儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病。急性鼻窦炎常以上呼吸道感染的并发症出现，症状和体征比“感冒”更严重和持续。慢性鼻窦炎常伴有邻近器官的病变，如中耳炎、腺样体肥大、哮喘或支气管炎等。学龄前儿童患鼻窦炎并不少见，若感冒持续1周、脓涕不见减少甚至增多以及症状加重者，应考虑合并鼻窦炎。
【并发症】
常见并发症有中耳炎、眶内及眶周并发症、颅内并发症及骨源性并发症等。抗生素的广泛应用已使并发症明显减少，但儿童因机体未发育完善和抵抗力低，发生并发症的概率较成人高。因此，除详细检查鼻腔和鼻窦外，对儿童尚应注意听力、肺部、眼睑、眼球活动、视力以及中枢神经系统功能等情况，以便及早发现并予以治疗。
【预防】
及时治疗和纠正可能引起本病的各种致病因素，加强营养和锻炼身体，谨防感冒。
【治疗】
治疗原则以药物保守治疗为主，急性者同时辅以全身支持、对症治疗；有并发症或保守治疗无效时，可考虑手术治疗。
1.抗生素
（1）儿童急性鼻窦炎：主要病原菌为肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，故抗生素首选阿莫西林克拉维酸钾。头孢菌素类首选二代头孢菌素，还可选择大环内酯类药物，不推荐多种抗生素联用。建议临床症状控制后继续使用一周。
（2）儿童慢性鼻窦炎：除非分泌物为脓性，一般不使用抗生素。若需推荐使用β-内酰胺类抗生素，建议使用2周以上。也可根据培养结果选择抗生素。
2.鼻用糖皮质激素 具有抗炎、抗水肿作用，是儿童鼻窦炎的一线治疗用药，建议选用全身生物利用度低的制剂。
3.黏液溶解促排剂 可稀释黏液、改善纤毛功能。
4.抗组胺药 合并变应性疾病可口服或局部使用抗组胺药。
5.鼻腔冲洗 使用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，可以刺激黏液纤毛活性，改善局部微环境，减轻症状。
6.减充血剂 对于鼻塞严重的患儿，可局部短期（不超过7天）使用低浓度减充血剂减轻症状。
7.手术治疗 由于儿童鼻腔、鼻窦处于发育阶段，对于儿童鼻窦炎原则上不采用手术治疗。手术指征：①经规范的药物治疗，病情迁延或伴有鼻息肉者；②出现颅内、眶内及眶周并发症者；③腺样体肥大、扁桃体肥大影响鼻腔通气引流。鼻窦手术应选择功能性鼻内镜手术，手术范围应尽量小，尽最大可能保留鼻腔、鼻窦黏膜、骨膜和骨质。儿童病变多位于前筛和窦口鼻道复合体区域并向上颌窦延伸，因此手术应限制在窦口鼻道复合体区域。恢复窦口鼻道复合体区域的引流和通气功能后，病变黏膜可逐渐恢复正常。
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