摘要
鼻腔鼻窦炎症可通过直接蔓延，或经淋巴循环途径，引起各种并发症，如上呼吸道的咽炎、扁桃体炎、中耳炎；也可侵及下呼吸道引起喉炎、气管支气管炎，甚至肺炎。因眼眶、颅底...
鼻腔鼻窦炎症可通过直接蔓延，或经淋巴循环途径，引起各种并发症，如上呼吸道的咽炎、扁桃体炎、中耳炎；也可侵及下呼吸道引起喉炎、气管支气管炎，甚至肺炎。因眼眶、颅底与鼻腔鼻窦解剖关系密切，故炎症扩散亦可引起鼻源性眶内及颅内并发症，导致严重后果。由于人们健康意识提高，疾病的早期发现、早期治疗以及抗生素的合理使用，鼻源性眶内和颅内并发症的发生率已显著减少。
第一节 鼻源性眶内并发症
鼻窦与眼眶的解剖结构相毗邻，鼻窦的炎症可引起眶内的感染，多见于儿童。
鼻窦感染引发眶内并发症的机制：
①感染鼻窦的细菌通过解剖途径累及眶内；
②鼻窦与眶内静脉网交通支；
③鼻窦外伤或手术损伤相邻眶壁后继发感染；
④机体免疫力低下。
按疾病发生和演变的过程，鼻窦感染引发的鼻源性眶内并发症有5种类型：
①眶周蜂窝织炎；
②眶壁骨膜下脓肿；
③眶内蜂窝织炎；
④眶内脓肿；
⑤球后视神经炎。眶内并发症亦可通过相应静脉系统、眶上裂等结构，引发颅内并发症。
【临床表现】
1.眶周蜂窝织炎（periorbital cellulitis） 又称眶内炎性水肿或眶隔前蜂窝织炎（preseptal cellulitis），是最常见和最早发生的鼻源性眶内并发症。初起症状是眼睑充血水肿和轻压痛。筛窦炎、上颌窦炎及额窦炎引起者水肿分别始于内眦、下睑及上睑。无眼球运动受限、突出、移位及视力减退等症状。
2.眶壁骨膜下脓肿（subperiosteal orbital abscess） 多发生在与鼻窦相邻的眶壁，引起骨壁血栓性静脉炎，导致骨膜炎和死骨形成，在眶骨膜与眶骨质之间形成骨膜下脓肿。由前组鼻窦炎引起者可表现为眼睑充血、肿胀和压痛。筛窦炎引起者以内眦为重，脓肿较大者可致眼球突出且向外移位。上颌窦炎引起者以下睑为重，眼球向上移位。额窦炎引起者以上睑为重，眼球向下移位。后组鼻窦炎引起者以深部眶组织炎症为主，如视力减退、眼球突出和眼球运动障碍等，眼睑症状多不明显。因蝶窦炎引起者可波及视神经孔和眶上裂，引起眶尖综合征（orbital apex syndrome），即眶周皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定（眼肌麻痹所致）、复视、视力减退等。
眶壁骨膜下脓肿一般有较重的全身症状。若治疗及时，可使脓肿局限在骨膜下而治愈，或穿透眶隔膜，自眼睑溃破、脓液引流而治愈。若患者抵抗力低下或未及时治疗，脓肿可穿破骨膜扩展至眶内引起眶内蜂窝织炎。
3.眶内蜂窝织炎（orbital cellulitis）和眶内脓肿（orbital abscess） 是严重的鼻源性眶内并发症。临床表现为眼球突出明显、运动受限、视力明显减退、球结膜水肿和眶深部剧痛。全身症状较重，可出现高热和白细胞增多。若炎症侵入眼球，则发生全眼球炎，视力丧失。炎症若沿眶内静脉进一步发展则可引起海绵窦血栓性静脉炎等颅内并发症。
4.球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 蝶窦或后组筛窦的炎性病变可引起球后段或管段视神经炎。蝶窦和后组筛窦外侧壁参与构成眶尖内侧壁和视神经管的内侧壁，此壁薄，可发生缺如，是蝶窦或后组筛窦炎性病变累及视神经，导致其水肿的解剖学基础。临床表现为眶深部放射痛、视力骤减，甚至失明。
【诊断】
根据急慢性鼻窦炎的病史、症状和体征（包括鼻窦影像学检查）以及眼部的临床表现进行诊断。小儿急性筛窦炎所致的眶内并发症需与急性泪囊炎鉴别。球后视神经炎临床表现为单纯视力下降或失明，常先就诊于眼科，原发疾病鼻窦炎常被忽视。因此，无明确原因、反复发作或常规药物治疗无效的球后视神经炎，应考虑是鼻源性球后视神经炎，鼻窦CT检查有助于诊断。
【治疗】
治疗原则：早期积极行抗感染、抗炎治疗及鼻腔鼻窦通畅引流，脓肿形成者需切开引流，必要时行鼻窦开放术、眶减压术，请眼科医师协同处理。
1.眶周蜂窝织炎和眶壁骨膜下脓肿的治疗 主要侧重于积极治疗急性鼻窦炎。脓肿一经形成，应先切开引流，同时加强全身抗感染治疗和促进鼻窦通气引流。
2.眶内蜂窝织炎和眶内脓肿的治疗 应及时施行鼻窦手术，广泛切开眶骨膜以利引流，同时加强全身抗感染、抗炎治疗。
3.鼻源性球后视神经炎的治疗 应及早行筛窦和蝶窦开放术。重症者须同时行视神经减压术。手术前后全身应用抗生素、糖皮质激素和神经营养药物等，以控制感染、减轻视神经的炎性水肿，促进视神经恢复。
上述眶内并发症可相互转化，眼球突出和视力下降程度可以作为评估病情的依据。
第二节 鼻源性颅内并发症
鼻腔、鼻窦与颅底毗邻是发生鼻源性颅内并发症的解剖学基础：
①骨壁：鼻腔顶壁（筛板）、筛窦顶壁和额窦后壁均是颅前窝底骨壁结构，上述结构先天缺损时，鼻腔和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴；
②血管：额窦黏膜与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦；
③神经：嗅神经鞘膜是硬脑膜的延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，当机体免疫力下降，鼻腔和鼻窦感染、外伤、手术损伤或异物继发感染可经上述途径进入颅内。
额窦炎和筛窦炎引起者居首，蝶窦炎次之，上颌窦炎少见。按鼻源性感染途径和病情程度的不同，鼻源性颅内并发症可分为以下5类：
①硬脑膜外脓肿；
②硬脑膜下脓肿；
③化脓性脑膜炎；
④脑脓肿；
⑤海绵窦血栓性静脉炎。
应注意可能有2～3种颅内并发症同时发生，亦可能同时合并眶内并发症，如急性额窦炎可同时引起骨髓炎、骨膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和脑脓肿、眶壁骨膜下脓肿和眶内感染。
【临床表现】
1.硬脑膜外脓肿（extradural abscess） 多继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病症状外，头痛加重，卧位明显，出现呕吐、脉缓等颅内压增高的表现。脑脊液检查一般无异常或仅有反应性蛋白增多。
2.硬脑膜下脓肿（subdural abscess） 为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。后期常合并化脓性脑膜炎或其他颅内感染。表现为头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。本病缺乏特异性症状，故需借助CT或MRI确诊。
3.化脓性脑膜炎（purulent meningitis） 由鼻窦炎引起者，一般发病缓慢。因鼻颅联合外伤、鼻部手术损伤颅底等引起者，一般发病较急。症状和体征与其他原因引起的脑膜炎基本相似，表现为头痛明显、发热、癫痫、嗜睡、狂躁或昏迷。腰椎穿刺有助于明确诊断。
4.脑脓肿（brain abscess） 额窦炎引起额叶脓肿者多见，蝶窦炎引起颞叶脓肿者则少见。临床表现为头痛明显、呕吐、视盘水肿和视神经萎缩。发生于颅内不同部位的脓肿，可引起相应的临床表现。CT对诊断有重要价值。
5.海绵窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of the cavernous sinus） 蝶窦炎和鼻源性眶内并发症均可引起本病。先出现脓毒血症的症状，进而出现眼静脉回流受阻和第Ⅱ～Ⅵ对脑神经麻痹症状。因两侧海绵窦互相交通，晚期可累及对侧。若合并化脓性脑膜炎者，死亡率较高。早期出现发热、头痛、畏光、复视、眶周水肿，继而出现典型的症状和体征，如眼睑下垂、眼球突出、麻痹、球结膜水肿及视力减退，并导致脑膜炎、脑脓肿等。
【诊断】
鼻源性颅内并发症患者除了有鼻窦炎感染的相关临床表现外，出现了上述的相关症状和体征，应高度重视是否合并颅内并发症。积极进行影像学检查，必要时行腰椎穿刺以明确诊断。
【治疗】
治疗原则：选用可透过血脑屏障的抗生素控制感染，脓肿形成者应尽早行病变鼻窦的开放术。对引起硬脑膜外脓肿者，手术中应去除坏死的窦壁直至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿充分引流。应请神经外科医师协同处理。
第一节 鼻源性眶内并发症
鼻窦与眼眶的解剖结构相毗邻，鼻窦的炎症可引起眶内的感染，多见于儿童。
鼻窦感染引发眶内并发症的机制：
①感染鼻窦的细菌通过解剖途径累及眶内；
②鼻窦与眶内静脉网交通支；
③鼻窦外伤或手术损伤相邻眶壁后继发感染；
④机体免疫力低下。
按疾病发生和演变的过程，鼻窦感染引发的鼻源性眶内并发症有5种类型：
①眶周蜂窝织炎；
②眶壁骨膜下脓肿；
③眶内蜂窝织炎；
④眶内脓肿；
⑤球后视神经炎。眶内并发症亦可通过相应静脉系统、眶上裂等结构，引发颅内并发症。
【临床表现】
1.眶周蜂窝织炎（periorbital cellulitis） 又称眶内炎性水肿或眶隔前蜂窝织炎（preseptal cellulitis），是最常见和最早发生的鼻源性眶内并发症。初起症状是眼睑充血水肿和轻压痛。筛窦炎、上颌窦炎及额窦炎引起者水肿分别始于内眦、下睑及上睑。无眼球运动受限、突出、移位及视力减退等症状。
2.眶壁骨膜下脓肿（subperiosteal orbital abscess） 多发生在与鼻窦相邻的眶壁，引起骨壁血栓性静脉炎，导致骨膜炎和死骨形成，在眶骨膜与眶骨质之间形成骨膜下脓肿。由前组鼻窦炎引起者可表现为眼睑充血、肿胀和压痛。筛窦炎引起者以内眦为重，脓肿较大者可致眼球突出且向外移位。上颌窦炎引起者以下睑为重，眼球向上移位。额窦炎引起者以上睑为重，眼球向下移位。后组鼻窦炎引起者以深部眶组织炎症为主，如视力减退、眼球突出和眼球运动障碍等，眼睑症状多不明显。因蝶窦炎引起者可波及视神经孔和眶上裂，引起眶尖综合征（orbital apex syndrome），即眶周皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定（眼肌麻痹所致）、复视、视力减退等。
眶壁骨膜下脓肿一般有较重的全身症状。若治疗及时，可使脓肿局限在骨膜下而治愈，或穿透眶隔膜，自眼睑溃破、脓液引流而治愈。若患者抵抗力低下或未及时治疗，脓肿可穿破骨膜扩展至眶内引起眶内蜂窝织炎。
3.眶内蜂窝织炎（orbital cellulitis）和眶内脓肿（orbital abscess） 是严重的鼻源性眶内并发症。临床表现为眼球突出明显、运动受限、视力明显减退、球结膜水肿和眶深部剧痛。全身症状较重，可出现高热和白细胞增多。若炎症侵入眼球，则发生全眼球炎，视力丧失。炎症若沿眶内静脉进一步发展则可引起海绵窦血栓性静脉炎等颅内并发症。
4.球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 蝶窦或后组筛窦的炎性病变可引起球后段或管段视神经炎。蝶窦和后组筛窦外侧壁参与构成眶尖内侧壁和视神经管的内侧壁，此壁薄，可发生缺如，是蝶窦或后组筛窦炎性病变累及视神经，导致其水肿的解剖学基础。临床表现为眶深部放射痛、视力骤减，甚至失明。
【诊断】
根据急慢性鼻窦炎的病史、症状和体征（包括鼻窦影像学检查）以及眼部的临床表现进行诊断。小儿急性筛窦炎所致的眶内并发症需与急性泪囊炎鉴别。球后视神经炎临床表现为单纯视力下降或失明，常先就诊于眼科，原发疾病鼻窦炎常被忽视。因此，无明确原因、反复发作或常规药物治疗无效的球后视神经炎，应考虑是鼻源性球后视神经炎，鼻窦CT检查有助于诊断。
【治疗】
治疗原则：早期积极行抗感染、抗炎治疗及鼻腔鼻窦通畅引流，脓肿形成者需切开引流，必要时行鼻窦开放术、眶减压术，请眼科医师协同处理。
1.眶周蜂窝织炎和眶壁骨膜下脓肿的治疗 主要侧重于积极治疗急性鼻窦炎。脓肿一经形成，应先切开引流，同时加强全身抗感染治疗和促进鼻窦通气引流。
2.眶内蜂窝织炎和眶内脓肿的治疗 应及时施行鼻窦手术，广泛切开眶骨膜以利引流，同时加强全身抗感染、抗炎治疗。
3.鼻源性球后视神经炎的治疗 应及早行筛窦和蝶窦开放术。重症者须同时行视神经减压术。手术前后全身应用抗生素、糖皮质激素和神经营养药物等，以控制感染、减轻视神经的炎性水肿，促进视神经恢复。
上述眶内并发症可相互转化，眼球突出和视力下降程度可以作为评估病情的依据。
第二节 鼻源性颅内并发症
鼻腔、鼻窦与颅底毗邻是发生鼻源性颅内并发症的解剖学基础：
①骨壁：鼻腔顶壁（筛板）、筛窦顶壁和额窦后壁均是颅前窝底骨壁结构，上述结构先天缺损时，鼻腔和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴；
②血管：额窦黏膜与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦；
③神经：嗅神经鞘膜是硬脑膜的延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，当机体免疫力下降，鼻腔和鼻窦感染、外伤、手术损伤或异物继发感染可经上述途径进入颅内。
额窦炎和筛窦炎引起者居首，蝶窦炎次之，上颌窦炎少见。按鼻源性感染途径和病情程度的不同，鼻源性颅内并发症可分为以下5类：
①硬脑膜外脓肿；
②硬脑膜下脓肿；
③化脓性脑膜炎；
④脑脓肿；
⑤海绵窦血栓性静脉炎。
应注意可能有2～3种颅内并发症同时发生，亦可能同时合并眶内并发症，如急性额窦炎可同时引起骨髓炎、骨膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和脑脓肿、眶壁骨膜下脓肿和眶内感染。
【临床表现】
1.硬脑膜外脓肿（extradural abscess） 多继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病症状外，头痛加重，卧位明显，出现呕吐、脉缓等颅内压增高的表现。脑脊液检查一般无异常或仅有反应性蛋白增多。
2.硬脑膜下脓肿（subdural abscess） 为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。后期常合并化脓性脑膜炎或其他颅内感染。表现为头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。本病缺乏特异性症状，故需借助CT或MRI确诊。
3.化脓性脑膜炎（purulent meningitis） 由鼻窦炎引起者，一般发病缓慢。因鼻颅联合外伤、鼻部手术损伤颅底等引起者，一般发病较急。症状和体征与其他原因引起的脑膜炎基本相似，表现为头痛明显、发热、癫痫、嗜睡、狂躁或昏迷。腰椎穿刺有助于明确诊断。
4.脑脓肿（brain abscess） 额窦炎引起额叶脓肿者多见，蝶窦炎引起颞叶脓肿者则少见。临床表现为头痛明显、呕吐、视盘水肿和视神经萎缩。发生于颅内不同部位的脓肿，可引起相应的临床表现。CT对诊断有重要价值。
5.海绵窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of the cavernous sinus） 蝶窦炎和鼻源性眶内并发症均可引起本病。先出现脓毒血症的症状，进而出现眼静脉回流受阻和第Ⅱ～Ⅵ对脑神经麻痹症状。因两侧海绵窦互相交通，晚期可累及对侧。若合并化脓性脑膜炎者，死亡率较高。早期出现发热、头痛、畏光、复视、眶周水肿，继而出现典型的症状和体征，如眼睑下垂、眼球突出、麻痹、球结膜水肿及视力减退，并导致脑膜炎、脑脓肿等。
【诊断】
鼻源性颅内并发症患者除了有鼻窦炎感染的相关临床表现外，出现了上述的相关症状和体征，应高度重视是否合并颅内并发症。积极进行影像学检查，必要时行腰椎穿刺以明确诊断。
【治疗】
治疗原则：选用可透过血脑屏障的抗生素控制感染，脓肿形成者应尽早行病变鼻窦的开放术。对引起硬脑膜外脓肿者，手术中应去除坏死的窦壁直至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿充分引流。应请神经外科医师协同处理。
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