摘要 发生在扁桃体周间隙内的化脓性炎症，称为扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）。初起为蜂窝织炎（称为扁桃体周炎），继之形成脓肿。多见于青、中年患者。中医称之为“...

发生在扁桃体周间隙内的化脓性炎症，称为扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）。初起为蜂窝织炎（称为扁桃体周炎），继之形成脓肿。多见于青、中年患者。中医称之为“喉痈”。
第一节 扁桃体周脓肿
【病因及病理】
本病常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝的炎症，使窝口阻塞，其中的细菌或炎性产物破坏上皮组织，向深部侵犯，穿透扁桃体被膜，进入扁桃体周间隙。
本病常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等。
本病多单侧发病。按其发生的部位，临床上分前上型和后上型两种：前者多见，脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间；后者脓肿位于扁桃体和腭咽弓之间，较少见。
【临床表现】
初起如急性扁桃体炎症状，3～4天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。再经2～3天后，疼痛更剧，吞咽困难，唾液在口内潴留，甚至外溢。患者头偏向患侧，颈项可呈假性僵直；口微张，流涎，言语含糊不清。喝水时常向鼻腔反流。重症患者因翼内肌受累而有张口困难。同侧下颌下淋巴结肿大。全身乏力、食欲减退、肌肉酸痛、便秘等。
【检查】
患者呈急性病容，早期可见一侧腭舌弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口困难时，提示脓肿已形成。属前上型者，患侧腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向下方。后上型者，腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。
【诊断】
根据病史及查体，诊断不难。超声诊断有助于鉴别扁桃体周炎和扁桃体周脓肿，穿刺抽出脓液即可确定诊断。
【鉴别诊断】
1.咽旁脓肿：系咽旁间隙的化脓性炎症，脓肿发生在咽侧至同侧颈外下颌角处，伴有压痛，患侧扁桃体和咽侧壁被推向对侧，但扁桃体本身无病变。
2.第3磨牙冠周炎：常发生于阻生的下颌第3磨牙周围，检查可见牙冠上覆盖肿胀的组织，可有溃疡和化脓，炎症可波及腭舌弓，但扁桃体及悬雍垂一般不受累。
【并发症】
炎症扩散到咽旁间隙，可发生咽旁脓肿；向下蔓延可发生颈部脓肿以及喉炎、喉水肿，可出现相应症状。
【治疗】
1.脓肿形成前：按急性扁桃体炎处理，选用足量抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。
2.脓肿形成后
（1）穿刺抽脓：1%～2%丁卡因表面麻醉后，于脓肿最隆起处刺入。穿刺时应注意方位，进针不可太深，以免刺伤咽旁隙大血管。针进入脓腔即可抽出脓液。
（2）切开排脓
-前上型者：可在穿刺抽脓处或最隆起和最软化处切开，也可选择悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交界处）作一假想垂直线，两线交点稍外即为切口处。切开黏膜及浅层组织后，用长弯钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，进入脓腔充分排脓。
-后上型者：则在腭咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。
（3）扁桃体切除：确诊后，在抗生素的有效控制下，施行患侧的扁桃体切除，具有排脓彻底、恢复快且无复发的优点。对多次脓肿发作者，应在炎症消退2周后，将扁桃体切除。
第二节 咽后脓肿
咽后脓肿（retropharyngeal abscess）为咽后隙的化脓性炎症，按发病机制分为急性和慢性两种。
【病因及病理】
1.急性型：多见于3岁以下婴幼儿的咽后隙化脓性淋巴结炎。由于婴幼儿每侧咽后隙中有3～8个淋巴结，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染可引起这些淋巴结发炎，进而化脓形成脓肿。其他原因（如咽部异物及外伤后感染，或邻近组织炎症扩散进入咽后隙）也可导致咽后脓肿。致病菌与扁桃体周脓肿相似。
2.慢性型：多由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致。
【临床表现】
急性型起病较急，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难、拒食、吸奶时哭和呃逆，烦躁不安，说话含糊不清，似口中含物。常有呼吸困难，其程度视脓肿大小而定，入睡时加重，可有鼾声。如脓肿压迫喉入口处或并发喉部炎症，则吸入性呼吸困难更为明显。
慢性型者，多数伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛，随着脓肿的增大，患者逐渐出现咽部阻塞感。
【检查】
患者呈急性病容，患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛。咽后壁一侧隆起，黏膜充血，较大的脓肿可将患侧的腭咽弓和软腭向前推移。外伤或异物引起的咽后脓肿多在喉咽部，需借助直接或间接喉镜方能发现。颈椎结核引起的脓肿，多位于咽后壁的中央，黏膜色泽较淡。
检查操作应轻柔，随时警惕脓肿破裂。如发生意外，立即将患儿头部朝下，防止脓液流入气管而发生窒息或引起吸入性肺炎。
颈侧X线片检查可发现颈椎前的软组织隆起。若为颈椎结核引起者，大多可发现骨质破坏征象。
【诊断】
根据典型的病史、症状及检查所见，诊断不难。幼儿出现上述症状，应首先想到本病。影像学检查中，除颈侧位X线片外，CT检查更有诊断价值，可清晰显示大血管，且有助于脓肿与蜂窝织炎的鉴别。
【并发症】
1.窒息与肺部感染：脓肿较大可压迫喉腔或并发喉水肿，发生呼吸困难；脓肿破裂，脓液涌入下呼吸道，可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。
2.咽旁脓肿：咽后脓肿可能破入咽旁间隙，引起咽旁脓肿。
3.出血：脓肿可能侵蚀颈部大血管，引发致命性大出血。
【治疗】
1.急性型：咽后脓肿一经确诊，应及早施行切开排脓。为防止脓液涌入气管，患者应取仰卧低头位，用直接喉镜或麻醉喉镜将舌根压向口底，暴露口咽后壁，看清脓肿部位后，以长粗穿刺针抽脓，然后于脓肿底部用尖刀片作一纵行切口，并用长血管钳撑开切口，吸尽脓液；局麻患者若切开时脓液大量涌出，来不及抽吸，应将患者转身俯卧，吐出脓液；必要时须行气管切开术。
术后需使用足量广谱抗生素控制感染。引流不畅者应每天撑开切口排脓，排尽脓液，直至痊愈。
少数基层医院若因设备条件所限不能施行手术，可采用反复穿刺抽脓治疗，有些病例也能痊愈。
2.结核性咽后脓肿：结合抗结核治疗，用长粗穿刺针经口腔从咽后脓肿处穿刺抽脓，脓腔内注入链霉素液，但不可在咽部切开。并发颈椎结核者，宜由骨科医师在治疗颈椎结核的同时，取颈外切口排脓。
第三节 咽旁脓肿
咽旁脓肿（parapharyngeal abscess）为咽旁间隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。
【病因】
致病菌多为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。导致咽旁间隙感染的原因主要有以下几种：
1.邻近组织或器官的化脓性炎症：如急性扁桃体炎、急性咽炎及颈椎、乳突等部位的急性感染；扁桃体周脓肿、咽后脓肿等直接溃破或蔓延至咽旁间隙。
2.咽部外伤及异物：医源性的操作损伤（如扁桃体切除、拔牙、局部注射、内镜检查）或咽壁的异物刺伤、外伤也可引起本病。
3.经血流和淋巴系感染：邻近器官或组织的感染可经血行和淋巴系累及咽旁间隙，引发本病。
【临床表现】
1.局部症状：主要表现为咽痛及颈侧剧烈疼痛，吞咽障碍，言语不清。茎突前隙感染累及翼内肌时，则出现张口困难。
2.全身症状：患者可有畏寒、高热、头痛、乏力及食欲减退等；病情严重时，呈衰竭状态。
【检查】
急性重病容，颈部僵直；患侧下颌下区及下颌角后方肿胀，触诊坚硬并有压痛。严重时肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌延伸，前达颈前中线，后至项部。脓肿形成后，局部可变软并有波动感。患侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，但扁桃体本身无明显病变。
【诊断】
根据患者的症状和体征，一般诊断不难。但因脓肿位于深部，颈外触诊不易摸到波动感，不能以此为诊断咽旁脓肿的依据。颈部B超或CT可发现脓肿形成。必要时可在患侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断。本病须与扁桃体周脓肿、咽后脓肿及咽旁肿瘤等相鉴别。
【并发症】
1.向周围扩展：可导致咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎、纵隔脓肿等。
2.颈动脉鞘感染：可导致颈内动脉壁糜烂，引发致命性大出血；若侵犯颈内静脉，可发生血栓性静脉炎或脓毒败血症。
【治疗】
1.脓肿形成前：给予足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗。
2.脓肿形成后：需切开排脓。
（1）颈外径路：脓肿位置较深或颈部肿胀明显者，在局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔。排脓后，置入引流条，切口部分缝合。
（2）经口径路：脓肿明显突向咽侧壁，且无血管搏动者，于咽侧壁最突出部位作一长约2cm垂直切口，然后用血管钳钝性分离到脓腔，引流脓液。