摘要 咽部的神经支配来自咽丛。咽丛由迷走神经、舌咽神经、副神经及颈交感干等诸多神经的分支构成，有运动神经和感觉神经。因此，咽的神经障碍往往是感觉障碍和运动障碍两...

咽部的神经支配来自咽丛。咽丛由迷走神经、舌咽神经、副神经及颈交感干等诸多神经的分支构成，有运动神经和感觉神经。因此，咽的神经障碍往往是感觉障碍和运动障碍两者混合出现。
第一节 运动障碍
咽部的运动障碍分为瘫痪和痉挛两种情况，前者包括软腭瘫痪和咽缩肌瘫痪。
一、软腭瘫痪
软腭瘫痪是咽部瘫痪中较为常见的一种，可以单独发生或合并其他神经瘫痪出现。发生原因可为中枢性或周围性。
1.中枢性：常见于各种原因引起，如肿瘤、出血或血栓形成、炎性病变、脊髓空洞症、梅毒等，多伴有同侧的唇、舌和喉肌瘫痪。
2.周围性：以多发性神经炎较常见，如Guillain-Barré综合征等。除运动障碍之外，还多伴有感觉障碍。颈静脉孔综合征等位于颈静脉孔附近，以及颅底或枕大孔部位的病变（如原发性肿瘤、血肿、转移性淋巴结等）的压迫可引起软腭瘫痪，常合并有第Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对脑神经的麻痹。
【临床表现】
单侧软腭瘫痪可无临床症状，双侧者症状明显。常出现喝水呛咳，说话变声等症状。由于软腭不能上举，鼻咽不能闭合，因此说话时出现开放性鼻音；吞咽时，食物易反流到鼻腔，偶可经咽鼓管进入中耳；患者不能做吸吮、吹口哨或鼓腮等动作。
【检查】
若一侧软腭瘫痪则悬雍垂偏向健侧，发“啊”音时，悬雍垂和软腭向健侧移动，患侧软腭不能上举。若双侧瘫痪，则软腭松弛下垂，不能上抬。若影响咽鼓管功能，可出现中耳的症状和体征。若伴有咽缩肌瘫痪，则在梨状窝可见唾液或食物潴留。
【诊断】
软腭瘫痪的诊断不难，但须明确其病因，应请相关科室协同诊断。
【治疗】
针对病因治疗。周围性瘫痪者可用丙种球蛋白；免疫性周围神经病用激素冲击治疗，维生素B1和维生素B12等营养神经；缺血性脑血管病用阿司匹林、阿托伐他汀等；出血性脑血管病用甘露醇等降颅内压；占位性病变可能需要手术、化疗、放疗等。
二、咽缩肌瘫痪
极少单独出现，常与食管入口、食管和其他肌群的瘫痪同时出现。引起咽缩肌瘫痪的原因大多与引起软腭瘫痪的相同。此外，该病常继发于流行性脊髓灰质炎、重症肌无力等。
【临床表现】
单侧咽缩肌瘫痪表现为吞咽不畅、梗阻感，尤以进流质饮食时明显，易发生呛咳。双侧咽缩肌瘫痪者，可出现明显的吞咽困难，甚至完全不能吞咽。此种吞咽障碍与咽喉部炎性或不完全机械性阻塞引起者不同，早期出现流质咽下困难，常发生逆流，而固体食物则能吞咽。若合并有喉部感觉或运动功能障碍，则易将食物误吸入下呼吸道，导致吸入性肺炎等肺部并发症。
【诊断】
单侧咽缩肌瘫痪，表现为患侧咽后壁如幕布样下垂，偏向健侧；双侧瘫痪，则见咽后壁黏膜上的皱襞消失。触诊舌根或咽壁时，咽反射消失；口咽及梨状窝有大量唾液潴留。纤维喉镜和影像学检查，有助于排除颅底及咽喉部的器质性病变。
【治疗】
1.病因治疗：对周围神经性麻痹的患者，需应用改善微循环和营养神经的药物（如维生素B1、维生素B12、胞磷胆碱钠、鼠神经生长因子等），重症肌无力需口服溴吡斯的明。
2.防止发生下呼吸道并发症：食物宜制作成稠厚糊状，并帮助吸出潴留在咽部的分泌物。病情严重者，应考虑鼻饲法或胃造瘘术以供给营养；酌情行气管切开术。
【预后】
咽缩肌瘫痪的预后与其病因有关，比单纯软腭瘫痪差。严重的咽缩肌瘫痪而有吞咽障碍者，常因并发吸入性肺炎而危及生命。
三、咽肌痉挛
大多原因不明。慢性咽炎、长期烟酒过度、理化因素刺激和鼻分泌物长期刺激咽部、特发性肌肉痉挛、特发性震颤等均可引发咽肌痉挛。咽肌瘫痪的病因亦常导致咽肌痉挛的发生，而痉挛又常为瘫痪的先兆。
【临床表现】
有两种类型：即强直性咽肌痉挛和节律性咽肌痉挛。前者常发生于狂犬病、破伤风、癫痫、脑膜炎和癔症等，严重者伴有牙关紧闭、张口困难等症状，轻者有吞咽障碍、咽内不适、作呕等。后者常继发于脑干及下橄榄区病变，软腭和咽肌发生规律性或不规律性的收缩运动，每分钟可达60～100次，与脉搏、呼吸无关，在入睡和麻醉后仍不停止。发作时，患者和他人都能听到“咯咯”声响，即他觉性耳鸣。特发性震颤、帕金森病、甲亢等也表现为节律性震颤。
【诊断】
说话费力，声音颤抖或者不能发声，但有时常规的咽、喉部检查不易发现喉部肌肉痉挛，应详细追问病史，及时请相关科室会诊。行X线吞钡透视或可发现因痉挛引起的吞咽困难。纤维喉镜或纤维食管镜检查可排除器质性病变引起的阻塞。
【治疗】
耐心向患者说明病情，解除其思想顾虑，减轻其精神负担。进食无刺激性的食物，并缓慢进食。根据不同的病因和病情选用不同的药物治疗，可用镇静解痉药物（如巴氯芬）；病情较重者，可用肌肉松弛剂（如筒箭毒碱、氯化琥珀胆碱等）；癔症患者可采用暗示或精神疗法，或者针灸暗示治疗。若为器质性病变导致的咽肌痉挛，则应针对病因治疗。
第二节 感觉障碍
咽部感觉障碍多由全身其他疾病引起，且常与运动障碍同时出现。若单独出现，多为功能性。发生原因可分为中枢性和周围性。中枢性者多因脑干和延髓的病变引起（如肿瘤、出血、血栓形成、多发性硬化、延髓性瘫痪、脊髓空洞症、脑炎等中枢神经系统疾病）；周围性者可由颈静脉孔周围病变累及第Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对脑神经而引起，或由流感病毒、白喉及免疫因素所致神经炎，或Guillain-Barré综合征等周围神经疾病引起。
一、咽感觉减退或缺失
咽感觉减退或缺失常与喉部的感觉性、运动性障碍同时出现。单独出现者多为感染或功能性疾病。
【临床表现】
口咽部的感觉缺失，患者多无明显症状；若感觉完全丧失时，咬破舌头或颊黏膜而无痛觉，故常有口腔黏膜糜烂。若累及下咽或喉部，进食或饮水时常发生误吸，引起呛咳，并可发生吸入性气管炎、支气管炎和肺炎。
【诊断】
检查咽部时，用压舌板试触腭弓或咽后壁，咽反射明显减退或消失。若喉部受累，触诊喉部时，喉的反射性痉挛消失。本病根据症状和检查较易诊断。判明病因则需与神经科医师协同检查。
【治疗】
针对病因治疗。功能性疾病引起者，可酌情应用钙剂、维生素类药物，辅以喉部理疗、针灸暗示治疗等。
二、舌咽神经痛
舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia）病因多不清楚，根据病因可分为原发性和继发性。原发性舌咽神经痛为不明原因导致的舌咽神经根髓鞘损伤及神经短路。继发性多由周围血管走行异常、肿瘤、炎症、茎突过长、动脉硬化等因素刺激或压迫舌咽神经导致。
【临床表现】
典型症状为同侧扁桃体、舌根、咽部、耳深部等部位间歇性剧烈疼痛。疼痛多由说话、吞咽、触摸患侧咽壁及下颌角所诱发，为针刺样剧痛，持续数秒至数十秒，伴有唾液分泌增加。以1%丁卡因表面麻醉咽部，可减轻或制止发作。
【诊断】
需行血清学及影像学检查明确病因，排除由该区的炎症、茎突过长、咽喉结核、咽喉部恶性肿瘤等疾病导致的疼痛。须与三叉神经痛相鉴别。
【治疗】
原发性者需要以镇痛为目的。继发性者应针对病因治疗。应用镇痛剂、镇静剂、表面麻醉剂喷雾，均可减轻疼痛和缓解发作。口服卡马西平、奥卡西平等也有镇痛效果。若保守治疗无效，可行经皮穿刺舌咽神经射频治疗、开颅微血管减压术或舌咽神经根切断术、经口或经颈舌咽神经主干切断术等治疗。
三、咽异感症
常泛指除疼痛以外的各种咽部异常感觉，中医学称之为“梅核气”。
【病因】
1.咽部及其邻近器官疾病：咽部、扁桃体及下咽区域病变（如咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体角化症、舌扁桃体肥大、会厌囊肿等）；咽邻近器官疾病（茎突过长、颈椎骨瘤、甲状软骨上角过长、咽旁间隙和颈部肿块、鼻窦炎等）。
2.反流性咽喉炎：详见第五篇第十章第七节。
3.远处器官疾病：消化道溃疡、胆道疾病等；心血管系统疾病（高血压心脏病、左室肥大、主动脉瘤等）；肺部疾病（气管、支气管炎等）；膈疝等。
4.全身因素：严重的缺铁性贫血，自主神经功能失调，长期慢性刺激（如烟、酒、粉尘和化学药物），甲状腺功能减退，变应性疾病，更年期内分泌失调，OSA等。
5.精神因素和功能性疾病：咽喉、气管、食管无器质性疾病，主要由大脑功能失调所引起的咽部功能障碍。部分患者精神抑郁、患恐癌症或受到精神创伤后可发病。
【临床表现】
临床常见，以30～40岁女性较多。患者感咽部或颈部中线有异物阻塞、烧灼感、痒感、紧迫感、黏着感等。位置常在咽中线或偏于一侧，多在环状软骨或甲状软骨水平，其次在胸骨上区，较少在舌骨水平，吞咽饮食无碍。病程较长的患者，常伴有焦虑、急躁和紧张等精神症状，其中以恐癌症较多见。
【检查】
1.排除器质性病变：对咽异感症患者，首先应考虑器质性因素，以免误诊。
2.咽喉部检查：观察有无黏膜充血、肿胀、萎缩、淋巴组织增生、瘢痕或肿瘤等。还应注意咽黏膜皱褶之间的微小黏膜糜烂、鼻咽顶部的咽囊开口、咽隐窝内的粘连、黏膜下型鼻咽癌、扁桃体实质内的病变、杓区有无黏膜充血、肿胀、肉芽等。除视诊外，还需进行咽部、颈部和咽-颈部联合触诊。
3.邻近器官或全身检查：应对眼、耳、鼻、喉、颈、消化道和心胸等处进行检查，特别重视因胃食管反流导致的咽异感症。必要时，还应进行纤维喉镜、纤维食管镜或胃镜、胸部、茎突、颈椎及食管吞钡X线摄片、颈部及甲状腺B超检查等。
【诊断】
根据症状和检查进行综合分析后方可作出诊断。注意区分器质性因素和功能性因素，区分全身性因素和局部因素。
【治疗】
1.病因治疗：针对各种病因进行治疗，如抑制胃食管反流等。
2.心理治疗：排除器质性病变后，针对患者的精神因素（如“恐癌症”等），耐心解释，消除其心理负担。
3.其他治疗
（1）避免烟、酒、粉尘等，癔症、焦虑状态、精神创伤等患者可服用镇静剂。
（2）颈部穴位封闭法，可取廉泉、双侧人迎或加取阿是穴进行封闭。
（3）中医中药治疗。传统中医药及针刺疗法对本病的治疗也有一定效果。