摘要
甲状旁腺肿瘤包括腺瘤、增生及癌症三个类型，腺瘤及腺癌是原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，简称甲旁亢）的主要原因，腺瘤最常见，占80%～85%，大部分为单...
甲状旁腺肿瘤包括腺瘤、增生及癌症三个类型，腺瘤及腺癌是原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，简称甲旁亢）的主要原因，腺瘤最常见，占80%～85%，大部分为单个腺瘤，少数可为多发腺瘤；腺癌最为少见，占6%以下。甲状旁腺增生，约占10%，往往累及所有腺体，由肾功能不全、长期血液透析引起，为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism）。甲状旁腺肿瘤是可经手术治愈的疾病。
【临床表现】
早期几乎无临床表现，后期因腺瘤过度分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），且调节不完全而导致高PTH血症。临床症状涉及多系统、多器官，比较分散，因而首诊往往不是内分泌或头颈专科，易造成漏诊、误诊。高浓度PTH通过以下途径引发高血钙及相关临床损害：①刺激破骨细胞活性，促进骨质脱钙；②通过环磷酸腺苷（cAMP）增强肾小管吸收尿钙；③提升近曲小管细胞羟化酶功能，促进低活性25-羟维生素D3转化为高活性1,25-二羟维生素D3，后者增进胃肠道钙的吸收。骨骼脱钙最终发展至骨痛、骨纤维囊性变，甚至骨折；持续高血钙最终使肾小球钙滤过增加，形成海绵肾、尿路结石等；厌食、恶心则继发于消化道的钙损害。常同时伴有疲劳、乏力、虚弱。
临床上分为无症状型及症状型两种类型。欧美等国家的患者多数为无症状型，无明显症状，或仅有骨质疏松等非特异性症状，往往在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型常见，这与欧美等国的发病情况有差异，其原因目前还不清楚。
按其症状可将甲状旁腺肿瘤引起的甲旁亢分为三型。
Ⅰ型：最为多见，以骨病为主。血清钙平均为3.3mmol/L，肿瘤平均重5.9g，平均症状期为3.6年。患者可诉骨痛，易发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病的特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。
Ⅱ型：以肾结石为主。血清钙平均为2.88mmol/L，肿瘤平均重1.05g，平均症状期为6.8年。在尿路结石患者中，约3%可发现有甲状旁腺腺瘤，患者在长期高钙血症后，可不知不觉地发生氮质血症。
Ⅲ型：兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。
【诊断】
临床上出现骨骼病变及反复发生的泌尿系统结石，结合血液学检查及影像学检查即可作出诊断；结合临床肾功能不全、长期血液透析，利于鉴别诊断。
1.定性检查
（1）血钙测定：是发现甲旁亢的主要指标。正常人的血钙测量值在不同医院可能有差别，一般为2.1～2.5mmol/L。
（2）血磷测定：血磷的诊断价值较血钙小，正常血清磷变动于0.65～0.97mmol/L。
（3）甲状旁腺激素（PTH）测定：为确定甲旁亢最可靠的直接证据，在甲状旁腺肿瘤患者，其分泌的PTH常为正常值的数倍而非仅略有增加。
（4）尿液环磷酸腺苷测定：原发性甲旁亢时，尿中cAMP排出量明显增高，可反映甲状旁腺的活动，有助于诊断甲旁亢。
（5）肾功能检测：继发性甲状旁腺功能亢进往往表现为肾功能衰竭，肌酐增高。
2.定位检查
（1）B超检查：正常甲状旁腺呈圆形或卵圆形，直径为2～4mm，腺体内部回声较低，前方为甲状腺，侧方为颈总动脉及颈内静脉。腺瘤多表现为单个结节，呈卵圆形、椭圆形或长条形低回声肿块，边界清楚，可见薄层包膜反射，瘤体内部回声大多均匀，回声强度明显低于甲状腺组织，当肿瘤发生囊性变或坏死时，其内回声可不均匀。甲状旁腺增生表现为多个旁腺的增大。腺癌可发生钙化或局部包膜不完整。
（2）CT检查：腺瘤CT平扫密度低于正常甲状腺组织，肿块的密度均匀，类似颈部大血管，当肿瘤发生囊性变、坏死时，其内出现低密度灶，可呈囊性表现，增强后明显强化。甲状旁腺增生一般难以显影，若增生明显则形态很难与腺瘤相鉴别，但往往4个旁腺均增生。甲状旁腺癌呈分叶状，密度不均，包膜不完整。
（3）MRI检查：易发现异常信号的甲状旁腺病变。腺瘤及增生表现为稍长T1及T2，信号强化均匀。腺癌一般表现为形态不规则，信号不等，增强后强化不均匀。
（4）核素扫描检查：甲状旁腺肿瘤，尤其是腺瘤，主细胞摄取放射性核素锝（99mTc）能力较强，因此核素扫描对其具有很高的诊断价值。在核素扫描检查中，甲状旁腺肿瘤表现为病灶部位类圆形、边界清楚的核素浓聚灶。由于核素扫描具有无创伤性且非常敏感，其定位准确率可达90%以上，因此是甲状旁腺肿瘤首选的常规检查方法。但是核素扫描缺乏揭示肿瘤形态、结构和血流灌注信息的能力，对于判断肿瘤良恶性仍缺乏特异性指标。
【治疗】
一旦确诊为甲状旁腺肿瘤，只要患者情况许可，应首选手术治疗。术前充分了解彩超、CT、核素扫描等定位、定性资料，术中应常规施行快速冷冻切片检查，根据肿瘤的具体情况，采取不同的手术方式。
手术并发症及术后处理：术后应注意观察患者情况，并适时检查血钙及甲状旁腺激素水平；及时足量补充钙剂，尽量减少并发症。术后24～48小时内血清钙会明显下降，患者会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3～4天恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除。
【临床表现】
早期几乎无临床表现，后期因腺瘤过度分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），且调节不完全而导致高PTH血症。临床症状涉及多系统、多器官，比较分散，因而首诊往往不是内分泌或头颈专科，易造成漏诊、误诊。高浓度PTH通过以下途径引发高血钙及相关临床损害：①刺激破骨细胞活性，促进骨质脱钙；②通过环磷酸腺苷（cAMP）增强肾小管吸收尿钙；③提升近曲小管细胞羟化酶功能，促进低活性25-羟维生素D3转化为高活性1,25-二羟维生素D3，后者增进胃肠道钙的吸收。骨骼脱钙最终发展至骨痛、骨纤维囊性变，甚至骨折；持续高血钙最终使肾小球钙滤过增加，形成海绵肾、尿路结石等；厌食、恶心则继发于消化道的钙损害。常同时伴有疲劳、乏力、虚弱。
临床上分为无症状型及症状型两种类型。欧美等国家的患者多数为无症状型，无明显症状，或仅有骨质疏松等非特异性症状，往往在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型常见，这与欧美等国的发病情况有差异，其原因目前还不清楚。
按其症状可将甲状旁腺肿瘤引起的甲旁亢分为三型。
Ⅰ型：最为多见，以骨病为主。血清钙平均为3.3mmol/L，肿瘤平均重5.9g，平均症状期为3.6年。患者可诉骨痛，易发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病的特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。
Ⅱ型：以肾结石为主。血清钙平均为2.88mmol/L，肿瘤平均重1.05g，平均症状期为6.8年。在尿路结石患者中，约3%可发现有甲状旁腺腺瘤，患者在长期高钙血症后，可不知不觉地发生氮质血症。
Ⅲ型：兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。
【诊断】
临床上出现骨骼病变及反复发生的泌尿系统结石，结合血液学检查及影像学检查即可作出诊断；结合临床肾功能不全、长期血液透析，利于鉴别诊断。
1.定性检查
（1）血钙测定：是发现甲旁亢的主要指标。正常人的血钙测量值在不同医院可能有差别，一般为2.1～2.5mmol/L。
（2）血磷测定：血磷的诊断价值较血钙小，正常血清磷变动于0.65～0.97mmol/L。
（3）甲状旁腺激素（PTH）测定：为确定甲旁亢最可靠的直接证据，在甲状旁腺肿瘤患者，其分泌的PTH常为正常值的数倍而非仅略有增加。
（4）尿液环磷酸腺苷测定：原发性甲旁亢时，尿中cAMP排出量明显增高，可反映甲状旁腺的活动，有助于诊断甲旁亢。
（5）肾功能检测：继发性甲状旁腺功能亢进往往表现为肾功能衰竭，肌酐增高。
2.定位检查
（1）B超检查：正常甲状旁腺呈圆形或卵圆形，直径为2～4mm，腺体内部回声较低，前方为甲状腺，侧方为颈总动脉及颈内静脉。腺瘤多表现为单个结节，呈卵圆形、椭圆形或长条形低回声肿块，边界清楚，可见薄层包膜反射，瘤体内部回声大多均匀，回声强度明显低于甲状腺组织，当肿瘤发生囊性变或坏死时，其内回声可不均匀。甲状旁腺增生表现为多个旁腺的增大。腺癌可发生钙化或局部包膜不完整。
（2）CT检查：腺瘤CT平扫密度低于正常甲状腺组织，肿块的密度均匀，类似颈部大血管，当肿瘤发生囊性变、坏死时，其内出现低密度灶，可呈囊性表现，增强后明显强化。甲状旁腺增生一般难以显影，若增生明显则形态很难与腺瘤相鉴别，但往往4个旁腺均增生。甲状旁腺癌呈分叶状，密度不均，包膜不完整。
（3）MRI检查：易发现异常信号的甲状旁腺病变。腺瘤及增生表现为稍长T1及T2，信号强化均匀。腺癌一般表现为形态不规则，信号不等，增强后强化不均匀。
（4）核素扫描检查：甲状旁腺肿瘤，尤其是腺瘤，主细胞摄取放射性核素锝（99mTc）能力较强，因此核素扫描对其具有很高的诊断价值。在核素扫描检查中，甲状旁腺肿瘤表现为病灶部位类圆形、边界清楚的核素浓聚灶。由于核素扫描具有无创伤性且非常敏感，其定位准确率可达90%以上，因此是甲状旁腺肿瘤首选的常规检查方法。但是核素扫描缺乏揭示肿瘤形态、结构和血流灌注信息的能力，对于判断肿瘤良恶性仍缺乏特异性指标。
【治疗】
一旦确诊为甲状旁腺肿瘤，只要患者情况许可，应首选手术治疗。术前充分了解彩超、CT、核素扫描等定位、定性资料，术中应常规施行快速冷冻切片检查，根据肿瘤的具体情况，采取不同的手术方式。
手术并发症及术后处理：术后应注意观察患者情况，并适时检查血钙及甲状旁腺激素水平；及时足量补充钙剂，尽量减少并发症。术后24～48小时内血清钙会明显下降，患者会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3～4天恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除。
谢谢赞赏！