摘要
结膜（conjunctiva）是由睑缘的末端开始，覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由球结膜、睑结膜和穹窿部结膜三部分构成。睑结膜与睑板结合紧密，角结膜缘外的球结...
结膜（conjunctiva）是由睑缘的末端开始，覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由球结膜、睑结膜和穹窿部结膜三部分构成。睑结膜与睑板结合紧密，角结膜缘外的球结膜和穹窿部结膜则与眼球结合疏松。结膜从组织学上分为上皮层和黏膜下基质层。基质层由疏松结缔组织组成，并且含有相关的淋巴组织，包含免疫球蛋白、中性粒细胞和淋巴细胞、肥大细胞、浆细胞等。除此之外，结膜基质层本身含有抗原提呈细胞。结膜作为黏膜相关淋巴组织（MALT），促进免疫应答的发生。结膜富含神经和血管，睑结膜与眼睑有共同的血液供应，球结膜血液供应来源于眼动脉分支的睫状前动脉。结膜感觉由第Ⅴ对脑神经眼支的泪腺、眶上、滑车上和眶下神经分支支配。结膜具有眼表屏障功能。
结膜上皮与角膜上皮、泪道黏膜上皮及泪腺开口的上皮相延续，关系密切，因此这些部位的疾病容易相互影响。结膜大部分暴露于外界，易受外界环境的刺激和微生物感染而致病，最常见的疾病为结膜炎，其次为变性疾病。结膜上皮细胞损伤通常在1～2天内可修复，而结膜基质的修复伴有新生血管的生长。结膜的浅表层通常由疏松组织构成，在损伤后不能恢复为与原先完全相同的组织，深层的组织（纤维组织层）损伤修复后，成纤维细胞过度增生，分泌胶原导致结膜瘢痕组织形成。
第一节 结膜炎的病因和分类
结膜与外界环境的多种理化因素和微生物相接触，其特异性和非特异性防护机制使其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，当这些防御能力减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生，其特征是血管扩张、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。结膜炎常见的症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、乳头增生、滤泡、结膜下出血、真膜和假膜、肉芽肿、假性上睑下垂，耳前淋巴结肿大等。
一、结膜炎的病因
结膜炎是眼科最常见的疾病之一，其致病原因可分为感染性和非感染性两大类，根据不同来源可为外源性或内源性，也可因邻近组织炎症蔓延而致。感染性结膜炎最常见的致病微生物可为细菌、病毒或衣原体。偶见真菌、立克次体和寄生虫感染。物理性刺激（如风沙、烟尘、紫外线等）和化学性损伤（如医用药品、酸碱或有毒气体等）也可引起结膜炎。还有部分结膜炎是由变应原刺激引起的超敏反应，也可与自身免疫疾病相关，或与全身状况相关的内因（肺结核、梅毒、甲状腺病等）引起。
二、结膜炎的分类
根据结膜炎的发病快慢可分为超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎。一般而言，病程少于3周者为急性结膜炎，而超过3周者为慢性结膜炎。根据病因可分为感染性和非感染性结膜炎。感染性结膜炎根据致病微生物不同分为细菌性结膜炎、病毒性结膜炎、衣原体性结膜炎，非感染性结膜炎主要包括过敏性结膜炎和免疫相关性结膜炎等。
第二节 细菌性结膜炎
正常情况下结膜囊内可存有细菌，大约90%的人结膜囊内可分离出细菌，其中35%的人可分离出一种以上细菌，这些正常菌群主要是表皮葡萄球菌（＞60%）、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌可通过释放抗生素样物质和代谢产物，减少其他致病菌的侵袭。当致病菌的侵害强于宿主的防御功能或宿主的防御功能受到破坏的情况下，如干眼、长期使用糖皮质激素等，即可发生感染。患者眼部有不同程度的结膜充血和结膜囊脓性、黏液性或黏脓性分泌物时，应怀疑细菌性结膜炎（bacterial conjunctivitis）。按发病快慢可分为超急性（24小时内）、急性或亚急性（数小时至数天）、慢性（数天至数周）。按病情的严重情况可分为轻、中、重度。急性结膜炎通常有自限性，病程在2周左右，局部有效治疗可以减轻炎症程度和缩短疾病持续时间，给予敏感抗生素治疗后，在几天内痊愈。慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手。
【临床表现】
急性乳头状结膜炎伴有卡他性或黏液脓性渗出物是多数细菌性结膜炎的特征性表现。最初单眼发病，通过手接触传播后波及双眼。患者眼部刺激感和充血，早晨醒来睑缘有分泌物，起初分泌物呈较稀的浆液性，随病情进展变成黏液性及脓性。偶有眼睑水肿，视力一般不受影响，角膜受累后形成斑点状上皮混浊，可引起视力下降。细菌性结膜炎乳头增生和滤泡形成的严重程度取决于细菌毒力和侵袭力。
1.超急性细菌性结膜炎（hyperacute bacterial conjunctivitis）
由奈瑟菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）引起。其特征为，潜伏期短（10小时至2～3天），病情进展迅速，结膜充血水肿伴有大量脓性分泌物。15%～40%的患者迅速引起角膜混浊、浸润，周边或中央角膜溃疡，若治疗不及时，几天后可发生角膜穿孔，严重威胁视力。淋球菌性结膜炎成人主要是通过生殖器-眼接触传播而感染，新生儿主要是分娩时经患有淋球菌性阴道炎的母体产道感染，发病率大约为0.04%。脑膜炎球菌性结膜炎最常见患病途径是血源性播散感染，也可通过呼吸道分泌物传播。脑膜炎球菌性结膜炎多见于儿童，通常为双眼，潜伏期仅为数小时至1天，表现类似淋球菌性结膜炎，严重者可发展成化脓性脑膜炎，危及患者的生命。两者在临床上往往难以鉴别，两种致病菌均可引起全身扩散，包括败血症。特异性诊断方法需要培养和糖发酵试验。近年来，奈瑟菌属出现青霉素耐药菌群，因此药物敏感试验非常重要。新生儿淋球菌性结膜炎（neonatal gonococcal conjunctivitis）潜伏期2～5天，多为产道感染，出生后7天发病者为产后感染。双眼常同时受累。有畏光、流泪，结膜高度水肿，重者突出于睑裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的浆液性很快转变为脓性，脓液量多，不断从睑裂流出，故又有“脓漏眼”之称。常有耳前淋巴结肿大和压痛。严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。感染的婴儿可能还并发有其他部位的化脓性炎症，如关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。
2.急性或亚急性细菌性结膜炎（acute or subacute bacterial conjunctivitis）
又称“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病”，传染性强，多见于春秋季节，可散发感染，也可流行于学校、工厂等集体生活场所。发病急，潜伏期1～3天，两眼同时或相隔1～2天发病。发病3～4天炎症最重，以后逐渐减轻，病程少于3周。最常见的致病菌依次是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及肺炎双球菌。
（1）表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌性结膜炎
患者多伴有睑缘炎，任何年龄均可发病，晨起由于黏液脓性分泌物糊住眼睛而睁眼困难，较少累及角膜。
（2）肺炎双球菌性结膜炎
有自限性，儿童发病率高于成人。潜伏期大约2天，结膜充血、黏液脓性分泌物等症状在2～3天后达到顶点。上睑结膜和穹窿结膜可有结膜下出血，球结膜水肿。可有上呼吸道症状，很少引起肺炎。
（3）流感嗜血杆菌
是儿童细菌性结膜炎的最常见病原体。潜伏期约24小时，临床表现为结膜充血、水肿，球结膜下出血，脓性或黏液脓性分泌物，症状3～4天达到高峰，在开始抗生素治疗后7～10天症状消失，不治疗可复发。儿童感染可引起眶周蜂窝织炎，部分患者伴有体温升高、身体不适等全身症状。
（4）其他
白喉杆菌引起的急性膜性或假膜性结膜炎，最初眼睑红、肿、热、痛，可伴有耳前淋巴结肿大，严重病例球结膜面可有灰白色-黄色膜和假膜形成，坏死脱落后形成瘢痕。角膜溃疡少见，但一旦累及很容易穿孔。白喉毒素可致眼外肌和调节麻痹。干眼、睑球粘连、倒睫和睑内翻是白喉杆菌性结膜炎的常见并发症。本病有强传染性，需全身使用抗生素。
3.慢性细菌性结膜炎（chronic bacterial conjunctivitis）
可由急性结膜炎演变而来，或毒力较弱的病原菌感染所致。多见于鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎患者，或慢性睑缘炎或睑板腺功能异常者。表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和摩拉氏菌是慢性细菌性结膜炎最常见的病原体。
慢性结膜炎进展缓慢，持续时间长，可单侧或双侧发病。患者症状多种多样，主要表现为眼痒、烧灼感、干涩感、眼刺痛及视疲劳。结膜轻度充血，可有睑结膜增厚、乳头增生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。摩拉氏菌可引起眦部结膜炎，伴外眦角皮肤结痂、溃疡形成及睑结膜乳头和滤泡增生。金黄色葡萄球菌引起者常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状浸润。
【诊断】
根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片等检查，可以诊断。结膜刮片和分泌物涂片通过革兰氏（Gram）和吉姆萨（Giemsa）染色可在显微镜下发现大量多形核白细胞和细菌。为明确病因和指导治疗，对于伴有大量脓性分泌物者、结膜炎严重的儿童和婴儿及治疗无效者，应进行细菌培养和药物敏感试验，有全身症状者还应进行血培养。
【治疗】
祛除病因，抗感染治疗，在等待实验室结果的同时局部使用广谱抗生素，确定致病菌属后给予敏感抗生素。根据病情轻重可选择结膜囊冲洗、局部用药、全身用药或联合用药。切勿包扎患眼，但可配戴太阳镜以减少光线的刺激。超急性细菌性结膜炎治疗应在诊断性标本收集后立即进行，以减少潜在的角膜及全身感染的发生，局部治疗联合全身用药。成人急性或亚急性细菌性结膜炎一般选择滴眼剂。儿童则选择眼膏。慢性细菌性结膜炎治疗基本原则与急性结膜炎相似，需长期治疗。各类型结膜炎波及角膜时应按角膜炎治疗原则处理。
1.局部治疗
（1）当患眼分泌物多时，可用无刺激性的冲洗剂如3%硼酸水或生理盐水冲洗结膜囊。
（2）局部使用有效的抗生素滴眼剂和眼药膏。急性阶段每1～2小时1次。目前常使用广谱氨基糖苷类或喹诺酮类药物，如0.3%妥布霉素、1%阿奇霉素、0.3%氧氟沙星、0.5%莫西沙星、0.3%加替沙星以及0.3%～0.5%左氧氟沙星滴眼剂或眼药膏。耐药性葡萄球菌性结膜炎可使用5mg/ml万古霉素滴眼剂。慢性葡萄球菌性结膜炎对杆菌肽和红霉素反应良好，还可适当使用收敛剂，如0.25%硫酸锌滴眼剂。
2.全身治疗
（1）奈瑟菌性结膜炎应全身及时使用足量的抗生素，肌内注射或静脉给药。淋球菌性结膜炎角膜未波及，成人大剂量肌内注射青霉素或头孢曲松钠1g单次即可，如果角膜也被感染则加大剂量至1～2g/d，连续5天。青霉素过敏者可用大观霉素（2g/d，肌内注射）。除此之外，还可联合1g阿奇霉素单次或100mg多西环素，每日2次，持续7天；或喹诺酮类药物（环丙沙星0.5g或氧氟沙星0.4g，每日2次，连续5天）。
新生儿用青霉素G 100000U/（kg·d），静脉滴注或分4次肌内注射，共7天。或用头孢曲松钠（0.125g，肌内注射）、头孢噻肟钠（25mg/kg，静脉注射或肌内注射），每8小时或12小时1次，连续7天。
（2）流感嗜血杆菌感染而致的急性细菌性结膜炎或伴有咽炎、急性化脓性中耳炎的患者，局部用药的同时应口服头孢类抗生素或利福平。
（3）慢性结膜炎的难治性病例和伴有酒渣鼻患者需口服多西环素100mg，1～2次/d，直至症状消失。
【预防】
1.严格注意个人卫生和集体卫生。提倡勤洗手、洗脸，不用手或衣袖拭眼。
2.急性期患者需隔离，以避免传染，防止流行。一眼患病时应防止另眼感染。
3.严格消毒患者用过的洗脸用具、手帕及接触的医疗器皿。
4.医护人员在接触患者之后必须洗手消毒以防交叉感染。必要时应戴防护眼镜。
5.新生儿出生后应常规立即用1%硝酸银滴眼剂滴眼1次或涂0.5%四环素眼药膏，以预防新生儿淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎。
第三节 病毒性结膜炎
病毒性结膜炎（viral conjunctivitis）是一种常见感染性眼病，具有起病快、传染性强、发病率高的特点。病变程度因个人免疫状况、病毒毒力大小不同而存在差异，通常有自限性。临床上按病程分为急性和慢性两种，以前者多见，包括流行性角膜结膜炎、流行性出血性结膜炎、咽结膜热等。
一、腺病毒性角膜结膜炎
腺病毒性角膜结膜炎是一种重要的病毒性结膜炎，主要表现为急性滤泡性结膜炎，常合并有角膜病变。本病传染性强，可散在或流行性发病。腺病毒是一种脱氧核糖核酸（DNA）病毒，可分为37个血清型。已经从眼部感染灶分离到2、3、4、7、8、9、14、16、19、29、31和37型。腺病毒性角膜结膜炎主要表现为两大类型，即流行性角膜结膜炎（epidemic keratoconjunctivitis）和咽结膜热（pharyngoconjunctival fever）。
（一）流行性角膜结膜炎
流行性角膜结膜炎是一种强传染性的接触性传染病，由腺病毒8、19、29和37型腺病毒（人腺病毒D亚组）引起，潜伏期为5～7天。多见于20～40岁的成年人，主要传播方式是通过人与人之间的接触或污染。
【临床表现】
起病急、症状重、双眼发病。主要症状有眼红、疼痛、畏光、伴有水样分泌物。疾病早期常一眼先发病，数天后对侧眼也受累。急性期眼睑水肿，结膜充血水肿，48小时内出现滤泡和结膜下出血。假膜（有时真膜）形成后能导致扁平瘢痕、睑球粘连。发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮损害，并于发病7～10天后融合成较大、粗糙的上皮浸润。2周后发展为局部的上皮下浸润，主要散布于中央角膜，角膜敏感性正常。
发病3～4周后，上皮下浸润加剧，形态大小基本一致，数个至数十个不等。上皮下浸润由迟发性过敏反应引起，主要是淋巴细胞在前弹力层和前基质层的浸润，是机体对病毒抗原的免疫反应。这种上皮下浸润可持续数个月甚至数年之久，逐渐吸收。结膜炎症最长持续3～4周。
患者常出现耳前淋巴结肿大和压痛，且于眼部开始受累侧较为明显，是和其他类型结膜炎的重要鉴别点，疾病早期或症状轻者无此表现。儿童可有全身症状，如发热、咽痛、中耳炎、腹泻等。
【诊断】
急性滤泡性结膜炎和炎症晚期出现的角膜上皮下浸润是本病的典型特征，结膜刮片见大量单核细胞，有假膜形成时，中性粒细胞数量增加。
【治疗和预防】
局部冷敷和使用血管收缩剂可减轻症状，急性期可使用抗病毒药物抑制病毒复制，如干扰素滴眼剂、0.1%阿昔洛韦、0.15%更昔洛韦滴眼剂等，每小时1次。合并细菌感染时加用抗生素治疗。出现严重的膜或假膜、上皮或上皮下角膜炎时可考虑使用糖皮质激素滴眼剂，病情控制后应逐渐减少滴眼频次至每天1次或隔天1次，以免复发；另外还要注意激素的副作用。
出现感染时尽可能避免人群之间的接触，减少感染传播。所有接触感染者的器械必须仔细清洗消毒，告知患者避免接触眼睑和泪液，经常洗手。
（二）咽结膜热
咽结膜热是由腺病毒3、4和7型引起的一种表现为急性滤泡性结膜炎伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，传播途径主要是呼吸道分泌物。多见于4～9岁儿童和青少年。常于夏、冬季节在幼儿园、学校中流行。
【临床表现】
以急性滤泡性结膜炎、咽炎和发热为特点。前驱症状为全身乏力，体温上升至38℃以上，自觉流泪、眼红和咽痛。患者体征为眼部滤泡性结膜炎、一过性浅层点状角膜炎及上皮下混浊，耳前淋巴结肿大。咽结膜热有时可只表现出1～3个主要体征。病程10天左右，有自限性。
【诊断】
根据临床表现可以诊断。结膜刮片中见大量单核细胞，培养无细菌生长。
【治疗和预防】
可参考流行性角膜结膜炎的治疗和预防措施。发病期间勿去公共场所、泳池等，减少传播机会。
第四节 衣原体性结膜炎
衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲，衣原体目。其具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体目分为二属。属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和性病淋巴肉芽肿；属Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。衣原体性结膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。
一、沙眼
沙眼（trachoma）是由沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎。20世纪50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低。在全国眼科工作者的共同努力下，2014年国家卫生和计划生育委员会宣布中国达到了世界卫生组织（WHO）根治致盲性沙眼的要求。
【病因】
沙眼衣原体由我国科学家于1955年用鸡胚培养的方法在世界上首次分离出来。其从抗原性上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。沙眼的急性期较瘢痕期更具传染性。易感危险因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带、亚热带区或干旱季节容易传播。
【临床表现】
多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。
急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。
慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干涩和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变，临床上称为Herbert小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。
晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症，可严重影响视力，甚至失明。
【诊断】
多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮型角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以做出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：①上睑结膜5个以上滤泡；②典型的睑结膜瘢痕；③角膜缘滤泡或Herbert小凹；④广泛的角膜血管翳。
除了临床表现，结膜刮片后行吉姆萨染色可显示位于核周围的蓝色或红色细胞质内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。
【治疗】
包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。活动期沙眼推荐局部使用1%四环素眼膏，每天2次，左氧氟沙星滴眼液，每天4次，疗程6周，同时口服阿奇霉素1g单次；也可局部使用红霉素眼膏，每天2次。手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致失明的关键措施。
【预防及预后】
沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，相应治疗和改善卫生环境后，症状可缓解或减轻。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，加强对服务行业的卫生管理。
二、包涵体性结膜炎
包涵体性结膜炎（inclusion conjunctivitis）是由D～K型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。包涵体性结膜炎好发于性生活频繁的年轻人，多为双侧。衣原体感染男性尿道和女性子宫颈后，通过性接触或手-眼接触传播到结膜，游泳池可间接传播疾病。新生儿经产道分娩也可能感染。临床上分为成人和新生儿包涵体性结膜炎。
【临床表现】
1.成人包涵体性结膜炎
接触病原体后1～2周，单眼或双眼发病。表现为轻、中度眼红，眼部刺激和黏脓性分泌物，部分患者可无症状。眼睑肿胀，结膜充血显著，睑结膜和穹窿部结膜滤泡形成，并伴有不同程度的乳头增生，多位于下方。耳前淋巴结肿大。3～4个月后急性炎症逐渐减轻消退，但结膜肥厚和滤泡持续存在3～6个月之久方可恢复正常。
2.新生儿包涵体性结膜炎
潜伏期为出生后5～14天，有胎膜早破时可在出生后第1天即出现体征。感染多为双侧，新生儿开始有水样或少许黏液样分泌物，随着病程进展，分泌物明显增多并呈脓性。结膜炎持续2～3个月后出现乳白色光泽滤泡，严重病例假膜形成、结膜瘢痕化。大多数新生儿衣原体性结膜炎是轻微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出现。
【诊断】
根据临床表现诊断不难。新生儿包涵体性结膜炎需要与沙眼衣原体、淋球菌引起的感染鉴别。
【治疗】
衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物很有必要。婴幼儿可口服红霉素［12.5mg/（kg·d）］，分4次服下，至少用药14天。如果有复发，需要再次全程给药。患儿父母亦应全身应用抗生素以治疗生殖道感染。成人患者口服阿奇霉素1g单次；或多西环素100mg，每天2次，治疗7天，患者的性伴侣也应接受检查和治疗。
【预后及预防】
应加强对年轻人的卫生知识特别是性知识的教育。高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。
第五节 免疫性结膜炎
免疫性结膜炎（immunologic conjunctivitis）以前又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界变应原的一种超敏性免疫反应。由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见的是过敏性结膜炎；由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性角膜结膜炎。还有一种自身免疫性结膜炎，包括Sjögren综合征、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。
一、过敏性结膜炎
过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis）是结膜对过敏刺激产生超敏反应所引起的一类疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应为主。根据其发病机制和临床表现分为5种亚型：季节性过敏性结膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）、常年性过敏性结膜炎（perennial allergic conjunctivitis）、春季角膜结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）、巨乳头性结膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）和特应性角膜结膜炎（atopic keratoconjunctivitis）。
【病因】
季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎以Ⅰ型超敏反应为主，结膜及炎症细胞增生性病变极少或缺乏，这两类是临床上最常见的过敏性结膜炎。春季角膜结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角膜结膜炎为Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应共同参与，结膜及炎症细胞增生性病变较为常见。其中，春季角膜结膜炎以睑结膜的乳头增生和/或角膜缘的胶冻样增生为主，且常累及角膜。巨乳头性结膜炎是由机械性刺激诱发的睑结膜炎性增生性病变，以上睑结膜为主，常见刺激物为角膜接触镜、手术缝线等。特应性角膜结膜炎是一种伴有面部特异性皮炎的慢性过敏性结膜炎，尽管部分患者可能伴有结膜巨乳头，但多数患者并不伴有结膜及炎症细胞增生性病变。
【临床表现】
过敏性结膜炎的典型症状为眼痒、异物感及结膜囊分泌物增多。多数患者主诉眼痒，少数患者主诉异物感。过敏性结膜炎结膜囊分泌物以白色黏液性分泌物为主。儿童患者可表现为揉眼或频繁眨眼。结膜充血是过敏性结膜炎最常见的体征，同时可伴有不同程度的结膜水肿。结膜乳头是过敏性结膜炎的特征性表现之一。总之，季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎以结膜充血、水肿为主，一般无结膜乳头。而春季角膜结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角膜结膜炎均伴有结膜乳头，病变常累及角膜。
1.季节性过敏性结膜炎
除了具有过敏性结膜炎的常见症状、体征外，本病常好发于某个季节，其中眼痒是患者最主要的主诉。多数致敏原是花粉，因此60%以上的患者伴有过敏性鼻炎。
2.常年性过敏性结膜炎
本病致敏原以尘螨为主。部分患者的过敏症状及体征非常轻，缺乏特异性临床表现，尤其老年患者，因此本病的确诊存在一定难度。在结膜印迹细胞学检查中，嗜酸性粒细胞的检出率低。
3.春季角膜结膜炎
结膜乳头是本病的主要体征，多发于上睑结膜。临床分为结膜型（以结膜乳头为主）、角膜缘型（以角膜缘Horner-Trantas结节为主）和混合型（结膜和角膜缘均累及），严重者合并角膜盾形溃疡。主要变应原是尘螨，部分患者对花粉和动物皮毛过敏，大部分患者找不到过敏原因。本病与遗传因素有关。
4.巨乳头性结膜炎
本病以直径＞1mm的结膜乳头为主要临床特征，患者常有角膜接触镜、眼部假体或结膜缝线等诱因。
5.特应性角膜结膜炎
本病除具有过敏性结膜炎的表现外，最主要的体征是面部伴发特应性皮炎，部分病情迁延患者甚至可出现睑球粘连和结膜囊狭窄。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
过敏性结膜炎的临床诊断需同时满足症状和体征两项必要条件。症状有眼痒，可伴有异物感，结膜囊分泌物增多。体征有结膜充血、结膜乳头、角膜特异性病变特征至少1项。在实验室辅助检查中，结膜刮片发现嗜酸性粒细胞，更有助于明确诊断过敏性结膜炎。
2.鉴别诊断
需与过敏性结膜炎鉴别的疾病包括感染性结膜炎、药物毒性结膜炎、自身免疫性角膜结膜炎及干眼症。部分泪道疾病，如泪道不完全阻塞和泪小管炎等也易与之混淆。详细询问病史对诊断及鉴别诊断非常有帮助，如全身其他部位的过敏性疾病史、过敏性疾病家族史、生活环境、接触镜配戴史及眼部手术史等。
【治疗】
过敏性结膜炎的治疗原则包括健康教育、脱离变应原、减轻患者症状及体征。对于多数患者，主要缓解眼痒、眼红等不适。对于长期发作或病情迁延患者，则以控制炎症反应状态为主。
1.脱离变应原及健康教育
尽量避免或减少接触变应原、改善生活环境，有助于缓解和控制过敏性结膜炎病情。尘螨过敏患者应做好室内清洁和除螨工作，花粉过敏症患者则需要在花粉季节尽量采取保护措施。空气污染严重时患者应适当减少户外活动时间。眼部清洁及凉敷能一定程度减缓眼痒等不适。
2.药物治疗
（1）抗组胺药：抗组胺药局部点眼仅可治疗轻至中度过敏性结膜炎。严重或频发者可联合口服抗组胺药，但起效较慢，对于已经发作的过敏性结膜炎疗效欠佳。使用口服抗组胺药可能会加重干眼症患者的症状，进一步加重眼部不适，须加以注意。闭角型青光眼患者慎用抗组胺药。
（2）肥大细胞稳定剂：常用的有色甘酸钠及奈多罗米等，最好在接触变应原之前使用，对于已经发作的患者治疗效果较差。目前多主张在易发季节每日滴用细胞膜稳定剂4～5次，预防病情发作或维持治疗效果。
（3）抗组胺药及肥大细胞稳定剂双向药物：可同时起到拮抗组胺及稳定肥大细胞膜双重作用，是过敏性结膜炎的首选基础药物。
（4）糖皮质激素药物：糖皮质激素局部点眼能有效抑制多种免疫细胞的活化和炎症反应介质的释放，对病情严重或反复迁延的患者可短期使用，以免引起白内障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延迟等并发症。
（5）免疫抑制剂：免疫抑制剂如环孢素、他克莫司局部点眼，具有抑制多种炎症反应介质的作用，并可抑制由肥大细胞和T淋巴细胞介导的结膜过敏性炎症反应。对于重度过敏性结膜炎，尤其不耐受糖皮质激素药物的患者，可考虑使用该类药物的眼用制剂。
（6）其他药物：人工泪液可稀释结膜囊内的变应原，润滑眼表，缓解患者症状。缩血管药物局部点眼可收缩血管，降低毛细管通透性，减轻眼红、水肿和分泌物增多症状，但不能阻止炎症反应和缓解眼痒，不建议常规使用。非甾体抗炎药局部点眼可抑制Ⅰ型超敏反应中前列腺素的产生，适用于部分轻度的季节性过敏性结膜炎，对于急性过敏性结膜炎疗效有限。
二、泡性角膜结膜炎
泡性角膜结膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）是由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应性疾病。常见致病微生物包括：结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌、球孢子菌属，以及沙眼衣原体等。
【临床表现】
多见于女性、青少年及儿童，春夏季节好发。有轻微的异物感，如果累及角膜则症状加重。泡性结膜炎初起为实性、隆起的红色小病灶（1～3mm），周围有充血区。角膜缘处三角形病灶，尖端指向角膜，顶端易溃烂形成溃疡，多在10～12天愈合，不留瘢痕。病变发生在角膜缘时，有单发或多发的灰白色小结节，结节较泡性结膜炎者为小，病变处局部充血，病变愈合后可留有浅淡的瘢痕，使角膜缘齿状参差不齐。初次泡性结膜炎症状消退后，遇有活动性睑缘炎、急性细菌性结膜炎等诱发因素可复发。反复发作后疱疹可向中央进犯，新生血管也随之长入，称为束状角膜炎，痊愈后遗留带状薄翳，血管则逐渐萎缩。极少数患者疱疹可以发生于角膜或睑结膜。
【诊断】
根据典型的角膜缘或球结膜处实性结节样小疱，其周围充血等症状可正确诊断。
【治疗】
治疗诱发此病的潜在性疾病。局部糖皮质激素滴眼液滴眼，结核菌体蛋白引起的泡性结膜炎对激素治疗敏感，使用激素后24小时内主要症状减轻，继续用24小时病灶消失。伴有相邻组织的细菌感染应给予抗生素治疗。补充各种维生素并注意营养，增强体质。对于反复束状角膜炎引起角膜瘢痕导致视力严重下降的患者，可以考虑行角膜移植进行治疗。
三、自身免疫性结膜炎
自身免疫性结膜炎（autoimmune conjunctivitis）可引起眼表上皮损害、泪膜稳定性下降，导致眼表泪液疾病的发生，严重影响视力。主要有Sjögren综合征、瘢痕性类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等疾病。
（一）Sjögren综合征
【病因】
Sjögren综合征（Sjögren syndrome，SS）是一种累及全身多系统的疾病，该综合征包括：干眼症、口干、结缔组织损害（关节炎）。三个症状中两个存在即可诊断。绝经期妇女多发。泪腺有淋巴细胞和浆细胞浸润，造成泪腺增生，结构功能破坏。
【临床表现】
本病可导致干眼症状。睑裂区结膜充血、刺激感，有轻度结膜炎症和黏丝状分泌物，角膜上皮点状缺损，多见于下方角膜，丝状角膜炎也不少见，疼痛有朝轻暮重的特点。泪膜消失，泪液分泌试验异常，结膜和角膜虎红染色及丽丝胺绿染色阳性有助于临床诊断。
【诊断】
唾液腺组织活检有淋巴细胞和浆细胞浸润，结合临床症状可确诊。
【治疗】
主要为对症治疗，缓解症状。可采用人工泪液、封闭泪点、湿房镜等措施。
（二）Stevens-Johnson综合征
【病因】
Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome）发病与免疫复合物沉积在真皮和结膜实质中有关。部分药物如氨苯磺胺、抗惊厥药、水杨酸盐、青霉素、氨苄西林和异烟肼，或单纯疱疹病毒、金黄色葡萄球菌、腺病毒感染可诱发此病。
【临床表现】
该病的特征是黏膜和皮肤的多形性红斑，该病好发于年轻人，35岁以后很少发病。患者接触了敏感药物或化合物后，在出现眼部和皮肤损害之前可有发热、头痛或上呼吸道感染等前驱症状，严重者可伴有高热、肌肉痛、恶心、呕吐、腹泻和游走性关节痛、咽炎。数天后发生皮肤和黏膜损害，典型病程持续4～6周。
眼部表现分成急性和慢性两类。急性期患者主诉有眼疼刺激、分泌物和畏光等，双眼结膜受累。最初表现为黏液脓性结膜炎和浅层巩膜炎，急性期角膜溃疡少见，某些患者可以出现严重的前部葡萄膜炎。强烈的眼表炎症反应导致结膜杯状细胞的丢失，造成黏蛋白缺乏，泪膜稳定性下降，结膜杯状细胞破坏加上泪腺分泌导管的瘢痕性阻塞可致严重干眼。结膜炎症引起的内翻、倒睫和睑缘角化导致角膜慢性刺激，引起持续性上皮损害，患者角膜血管瘢痕化，严重影响视力。
【治疗】
全身使用糖皮质激素可延缓病情进展，急性期可局部使用激素以减轻炎症反应、改善症状。结膜炎分泌物清除后给予人工泪液可减轻不适症状。出现倒睫和睑内翻要手术矫正。
（三）瘢痕性类天疱疮
瘢痕性类天疱疮（cicatricial pemphigoid）是病因未明、治疗效果不佳的一种非特异性慢性结膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮肤的病灶。女性患者严重程度高于男性。部分有自行减轻的趋势。
【临床表现】
常表现为反复发作的中度、非特异性的结膜炎，偶尔出现黏液脓性分泌物。特点为结膜病变形成瘢痕，造成睑球粘连，特别是下睑，以及睑内翻、倒睫等。根据病情严重程度可分为Ⅰ期结膜下纤维化，Ⅱ期穹窿部缩窄，Ⅲ期睑球粘连，Ⅳ期广泛的睑球粘连而导致眼球运动障碍。
结膜炎症的反复发作可以损伤杯状细胞，结膜瘢痕阻塞泪腺导管的分泌。泪液中水样液和黏蛋白的缺乏最终导致干眼。合并睑内翻和倒睫时，出现角膜损伤、角膜血管化、瘢痕加重、溃疡、眼表上皮鳞状化生。
【诊断】
根据临床表现，结膜活检有嗜酸性粒细胞，基底膜有免疫荧光阳性物质（IgG、IgM、IgA）等可诊断。在某些类天疱疮患者的血清中可以检测到抗基底膜循环抗体。
【治疗】
治疗应在瘢痕形成前就开始，减少组织受损程度。口服氨苯砜和免疫抑制剂环磷酰胺等对部分患者有效。病程长者多因角膜干燥、完全性睑球粘连等严重并发症而失明，可酌情行眼表重建手术。
第六节 其他结膜疾病
一、结膜变性疾病
（一）睑裂斑
睑裂斑（pinguecula）是睑裂区角巩膜缘连接处水平性的、三角形或椭圆形、隆起的、灰黄色的球结膜结节。
【病因】
病理显示睑裂斑上皮下连接组织透明样变性，嗜碱性弹力纤维、颗粒状物质增多，通常病变区没有炎症细胞，这被认为是紫外线诱发胶原变性的结果。
【临床表现】
鼻侧发生多且早于颞侧，多为双侧性。外观常像脂类渗透至上皮下组织，内含黄色透明弹性组织。睑裂部接近角膜缘处的球结膜出现三角形隆起的斑块，三角形基底朝向角膜。睑裂斑通常无症状，至多影响外观。偶尔睑裂斑可能会充血、表面变粗糙，发生睑裂斑炎。
【治疗】
一般无须治疗。发生睑裂斑炎，给予作用较弱的糖皮质激素或非甾体抗炎药滴眼即可。严重影响外观、反复慢性炎症或干扰角膜接触镜的成功配镜时可考虑予以切除。
（二）翼状胬肉
翼状胬肉（pterygium）是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，常发生于鼻侧的睑裂区。翼状胬肉的存在不仅影响美观，还会引起角膜散光导致视力下降，如果胬肉遮盖视轴区，会严重影响患者的视力。
【病因】
翼状胬肉的确切病因与发病机制虽然尚未完全弄清，但流行病学显示，紫外线可能是引起翼状胬肉的主要原因。另外，遗传也是其发病中不可忽视的一个因素，家族成员中有翼状胬肉病史者较正常人更易发生翼状胬肉。其他尚有许多因素包括局部泪液异常、Ⅰ型变态反应、人乳头瘤病毒（HPV）感染等都被认为与胬肉的发生有重要联系。胬肉的病理表现为结膜上皮角化不全，结膜下胶原纤维和弹力纤维变性，角膜前弹力层被玻璃样或弹性组织所代替。
【临床表现】
多双眼发病，以鼻侧多见。一般无明显自觉症状，或仅有轻度异物感，当病变接近角膜瞳孔区时，因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，当胬肉较大时，可妨碍眼球运动。
典型的胬肉可分为头、颈、体3部分，它们之间没有明显的分界。翼状胬肉的体部通常起自球结膜，偶尔起自半月皱襞或穹窿部结膜（特别是复发胬肉）。在角巩膜缘翼状胬肉的体部转为颈部。翼状胬肉的头部指的是位于角膜的部分，此处的胬肉与下面的角膜紧密相连。Stocker线指的是含金属的色素在上皮的沉积，它的存在常常是胬肉生长缓慢的表现。胬肉外形上的不同常常提示了病变发展的不同阶段：进展期胬肉充血肥厚，静止期胬肉色灰白，较薄，呈膜状。
【诊断和鉴别诊断】
由于翼状胬肉的病变直观，诊断并不困难，但是需要和其他一些疾病鉴别。
1.假性胬肉
假性胬肉是由于外伤、手术、炎症伤及角膜缘区而导致的结膜与角膜的粘连。与真性胬肉的不同在于：它没有清晰的头、颈、体的外形特点；可以发生在角膜的任何位置；之前常常有明确的外伤及炎症病史；另外假性胬肉的下方常常可以被探针通过。
2.睑裂斑
睑裂斑位于睑裂区角膜两侧的球结膜，微隆起于结膜，呈黄白色的三角形外观。很少侵及角膜。
3.结膜肿瘤
一些结膜的肿瘤在发病初期易与翼状胬肉相混淆，但良性肿瘤一般很少侵犯角膜，而恶性肿瘤生长迅速，呈不规则外观。病理检查可明确诊断。
【治疗】
胬肉小而静止时一般不需治疗，尽可能减少风沙、阳光等刺激。胬肉进行性发展，侵及瞳孔区，可以进行手术治疗，但有一定的复发率。手术方式有单纯胬肉切除、胬肉切除联合角膜缘干细胞移植、自体结膜移植或羊膜移植术，联合手术可以减少胬肉复发率。术后局部应用抗菌药物预防感染，局部应用糖皮质激素减轻术后炎症反应，并能抑制毛细血管和成纤维细胞增生，预防复发。人工泪液可润滑眼表面，促进翼状胬肉切除术后泪膜修复，减轻患者不适症状，还可以稀释眼表的可溶性炎症介质。
（三）结膜结石
结膜结石（conjunctival concretion）是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物，常见于慢性结膜炎患者或老年人。结石由脱落的上皮细胞和变性白细胞凝固而成。患者一般无自觉症状，无须治疗。如结石突出于结膜表面引起异物感，导致角膜擦伤，可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。
二、球结膜下出血
球结膜下血管破裂或其渗透性增加可引起球结膜下出血（subconjunctival hemorrhage）。由于球结膜下组织疏松，出血后易积聚成片状。严格地说，结膜下出血是症状，而不是真正的病种，极少能找到确切的病因。单眼多见，可发生于任何年龄组。偶尔可有激烈咳嗽、呕吐等病史。其他可能相关的病史有：外伤（眼外伤或头部挤压伤）、结膜炎症、高血压、动脉硬化、肾炎、血液病（如白血病、血友病）、某些传染性疾病（如伤寒）等。
【临床表现】
初期呈鲜红色，以后逐渐变为棕色。一般7～12天自行吸收。出血量大可沿眼球全周扩散。如果反复发作，应着重全身系统疾病的检查。
【治疗】
首先寻找出血原因，针对原发病进行治疗。出血早期可局部冷敷，2天后热敷，每天2次，可促进出血吸收。向患者做好解释工作，以消除其顾虑。
结膜上皮与角膜上皮、泪道黏膜上皮及泪腺开口的上皮相延续，关系密切，因此这些部位的疾病容易相互影响。结膜大部分暴露于外界，易受外界环境的刺激和微生物感染而致病，最常见的疾病为结膜炎，其次为变性疾病。结膜上皮细胞损伤通常在1～2天内可修复，而结膜基质的修复伴有新生血管的生长。结膜的浅表层通常由疏松组织构成，在损伤后不能恢复为与原先完全相同的组织，深层的组织（纤维组织层）损伤修复后，成纤维细胞过度增生，分泌胶原导致结膜瘢痕组织形成。
第一节 结膜炎的病因和分类
结膜与外界环境的多种理化因素和微生物相接触，其特异性和非特异性防护机制使其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，当这些防御能力减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生，其特征是血管扩张、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。结膜炎常见的症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、乳头增生、滤泡、结膜下出血、真膜和假膜、肉芽肿、假性上睑下垂，耳前淋巴结肿大等。
一、结膜炎的病因
结膜炎是眼科最常见的疾病之一，其致病原因可分为感染性和非感染性两大类，根据不同来源可为外源性或内源性，也可因邻近组织炎症蔓延而致。感染性结膜炎最常见的致病微生物可为细菌、病毒或衣原体。偶见真菌、立克次体和寄生虫感染。物理性刺激（如风沙、烟尘、紫外线等）和化学性损伤（如医用药品、酸碱或有毒气体等）也可引起结膜炎。还有部分结膜炎是由变应原刺激引起的超敏反应，也可与自身免疫疾病相关，或与全身状况相关的内因（肺结核、梅毒、甲状腺病等）引起。
二、结膜炎的分类
根据结膜炎的发病快慢可分为超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎。一般而言，病程少于3周者为急性结膜炎，而超过3周者为慢性结膜炎。根据病因可分为感染性和非感染性结膜炎。感染性结膜炎根据致病微生物不同分为细菌性结膜炎、病毒性结膜炎、衣原体性结膜炎，非感染性结膜炎主要包括过敏性结膜炎和免疫相关性结膜炎等。
第二节 细菌性结膜炎
正常情况下结膜囊内可存有细菌，大约90%的人结膜囊内可分离出细菌，其中35%的人可分离出一种以上细菌，这些正常菌群主要是表皮葡萄球菌（＞60%）、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌可通过释放抗生素样物质和代谢产物，减少其他致病菌的侵袭。当致病菌的侵害强于宿主的防御功能或宿主的防御功能受到破坏的情况下，如干眼、长期使用糖皮质激素等，即可发生感染。患者眼部有不同程度的结膜充血和结膜囊脓性、黏液性或黏脓性分泌物时，应怀疑细菌性结膜炎（bacterial conjunctivitis）。按发病快慢可分为超急性（24小时内）、急性或亚急性（数小时至数天）、慢性（数天至数周）。按病情的严重情况可分为轻、中、重度。急性结膜炎通常有自限性，病程在2周左右，局部有效治疗可以减轻炎症程度和缩短疾病持续时间，给予敏感抗生素治疗后，在几天内痊愈。慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手。
【临床表现】
急性乳头状结膜炎伴有卡他性或黏液脓性渗出物是多数细菌性结膜炎的特征性表现。最初单眼发病，通过手接触传播后波及双眼。患者眼部刺激感和充血，早晨醒来睑缘有分泌物，起初分泌物呈较稀的浆液性，随病情进展变成黏液性及脓性。偶有眼睑水肿，视力一般不受影响，角膜受累后形成斑点状上皮混浊，可引起视力下降。细菌性结膜炎乳头增生和滤泡形成的严重程度取决于细菌毒力和侵袭力。
1.超急性细菌性结膜炎（hyperacute bacterial conjunctivitis）
由奈瑟菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）引起。其特征为，潜伏期短（10小时至2～3天），病情进展迅速，结膜充血水肿伴有大量脓性分泌物。15%～40%的患者迅速引起角膜混浊、浸润，周边或中央角膜溃疡，若治疗不及时，几天后可发生角膜穿孔，严重威胁视力。淋球菌性结膜炎成人主要是通过生殖器-眼接触传播而感染，新生儿主要是分娩时经患有淋球菌性阴道炎的母体产道感染，发病率大约为0.04%。脑膜炎球菌性结膜炎最常见患病途径是血源性播散感染，也可通过呼吸道分泌物传播。脑膜炎球菌性结膜炎多见于儿童，通常为双眼，潜伏期仅为数小时至1天，表现类似淋球菌性结膜炎，严重者可发展成化脓性脑膜炎，危及患者的生命。两者在临床上往往难以鉴别，两种致病菌均可引起全身扩散，包括败血症。特异性诊断方法需要培养和糖发酵试验。近年来，奈瑟菌属出现青霉素耐药菌群，因此药物敏感试验非常重要。新生儿淋球菌性结膜炎（neonatal gonococcal conjunctivitis）潜伏期2～5天，多为产道感染，出生后7天发病者为产后感染。双眼常同时受累。有畏光、流泪，结膜高度水肿，重者突出于睑裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的浆液性很快转变为脓性，脓液量多，不断从睑裂流出，故又有“脓漏眼”之称。常有耳前淋巴结肿大和压痛。严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。感染的婴儿可能还并发有其他部位的化脓性炎症，如关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。
2.急性或亚急性细菌性结膜炎（acute or subacute bacterial conjunctivitis）
又称“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病”，传染性强，多见于春秋季节，可散发感染，也可流行于学校、工厂等集体生活场所。发病急，潜伏期1～3天，两眼同时或相隔1～2天发病。发病3～4天炎症最重，以后逐渐减轻，病程少于3周。最常见的致病菌依次是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及肺炎双球菌。
（1）表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌性结膜炎
患者多伴有睑缘炎，任何年龄均可发病，晨起由于黏液脓性分泌物糊住眼睛而睁眼困难，较少累及角膜。
（2）肺炎双球菌性结膜炎
有自限性，儿童发病率高于成人。潜伏期大约2天，结膜充血、黏液脓性分泌物等症状在2～3天后达到顶点。上睑结膜和穹窿结膜可有结膜下出血，球结膜水肿。可有上呼吸道症状，很少引起肺炎。
（3）流感嗜血杆菌
是儿童细菌性结膜炎的最常见病原体。潜伏期约24小时，临床表现为结膜充血、水肿，球结膜下出血，脓性或黏液脓性分泌物，症状3～4天达到高峰，在开始抗生素治疗后7～10天症状消失，不治疗可复发。儿童感染可引起眶周蜂窝织炎，部分患者伴有体温升高、身体不适等全身症状。
（4）其他
白喉杆菌引起的急性膜性或假膜性结膜炎，最初眼睑红、肿、热、痛，可伴有耳前淋巴结肿大，严重病例球结膜面可有灰白色-黄色膜和假膜形成，坏死脱落后形成瘢痕。角膜溃疡少见，但一旦累及很容易穿孔。白喉毒素可致眼外肌和调节麻痹。干眼、睑球粘连、倒睫和睑内翻是白喉杆菌性结膜炎的常见并发症。本病有强传染性，需全身使用抗生素。
3.慢性细菌性结膜炎（chronic bacterial conjunctivitis）
可由急性结膜炎演变而来，或毒力较弱的病原菌感染所致。多见于鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎患者，或慢性睑缘炎或睑板腺功能异常者。表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和摩拉氏菌是慢性细菌性结膜炎最常见的病原体。
慢性结膜炎进展缓慢，持续时间长，可单侧或双侧发病。患者症状多种多样，主要表现为眼痒、烧灼感、干涩感、眼刺痛及视疲劳。结膜轻度充血，可有睑结膜增厚、乳头增生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。摩拉氏菌可引起眦部结膜炎，伴外眦角皮肤结痂、溃疡形成及睑结膜乳头和滤泡增生。金黄色葡萄球菌引起者常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状浸润。
【诊断】
根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片等检查，可以诊断。结膜刮片和分泌物涂片通过革兰氏（Gram）和吉姆萨（Giemsa）染色可在显微镜下发现大量多形核白细胞和细菌。为明确病因和指导治疗，对于伴有大量脓性分泌物者、结膜炎严重的儿童和婴儿及治疗无效者，应进行细菌培养和药物敏感试验，有全身症状者还应进行血培养。
【治疗】
祛除病因，抗感染治疗，在等待实验室结果的同时局部使用广谱抗生素，确定致病菌属后给予敏感抗生素。根据病情轻重可选择结膜囊冲洗、局部用药、全身用药或联合用药。切勿包扎患眼，但可配戴太阳镜以减少光线的刺激。超急性细菌性结膜炎治疗应在诊断性标本收集后立即进行，以减少潜在的角膜及全身感染的发生，局部治疗联合全身用药。成人急性或亚急性细菌性结膜炎一般选择滴眼剂。儿童则选择眼膏。慢性细菌性结膜炎治疗基本原则与急性结膜炎相似，需长期治疗。各类型结膜炎波及角膜时应按角膜炎治疗原则处理。
1.局部治疗
（1）当患眼分泌物多时，可用无刺激性的冲洗剂如3%硼酸水或生理盐水冲洗结膜囊。
（2）局部使用有效的抗生素滴眼剂和眼药膏。急性阶段每1～2小时1次。目前常使用广谱氨基糖苷类或喹诺酮类药物，如0.3%妥布霉素、1%阿奇霉素、0.3%氧氟沙星、0.5%莫西沙星、0.3%加替沙星以及0.3%～0.5%左氧氟沙星滴眼剂或眼药膏。耐药性葡萄球菌性结膜炎可使用5mg/ml万古霉素滴眼剂。慢性葡萄球菌性结膜炎对杆菌肽和红霉素反应良好，还可适当使用收敛剂，如0.25%硫酸锌滴眼剂。
2.全身治疗
（1）奈瑟菌性结膜炎应全身及时使用足量的抗生素，肌内注射或静脉给药。淋球菌性结膜炎角膜未波及，成人大剂量肌内注射青霉素或头孢曲松钠1g单次即可，如果角膜也被感染则加大剂量至1～2g/d，连续5天。青霉素过敏者可用大观霉素（2g/d，肌内注射）。除此之外，还可联合1g阿奇霉素单次或100mg多西环素，每日2次，持续7天；或喹诺酮类药物（环丙沙星0.5g或氧氟沙星0.4g，每日2次，连续5天）。
新生儿用青霉素G 100000U/（kg·d），静脉滴注或分4次肌内注射，共7天。或用头孢曲松钠（0.125g，肌内注射）、头孢噻肟钠（25mg/kg，静脉注射或肌内注射），每8小时或12小时1次，连续7天。
（2）流感嗜血杆菌感染而致的急性细菌性结膜炎或伴有咽炎、急性化脓性中耳炎的患者，局部用药的同时应口服头孢类抗生素或利福平。
（3）慢性结膜炎的难治性病例和伴有酒渣鼻患者需口服多西环素100mg，1～2次/d，直至症状消失。
【预防】
1.严格注意个人卫生和集体卫生。提倡勤洗手、洗脸，不用手或衣袖拭眼。
2.急性期患者需隔离，以避免传染，防止流行。一眼患病时应防止另眼感染。
3.严格消毒患者用过的洗脸用具、手帕及接触的医疗器皿。
4.医护人员在接触患者之后必须洗手消毒以防交叉感染。必要时应戴防护眼镜。
5.新生儿出生后应常规立即用1%硝酸银滴眼剂滴眼1次或涂0.5%四环素眼药膏，以预防新生儿淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎。
第三节 病毒性结膜炎
病毒性结膜炎（viral conjunctivitis）是一种常见感染性眼病，具有起病快、传染性强、发病率高的特点。病变程度因个人免疫状况、病毒毒力大小不同而存在差异，通常有自限性。临床上按病程分为急性和慢性两种，以前者多见，包括流行性角膜结膜炎、流行性出血性结膜炎、咽结膜热等。
一、腺病毒性角膜结膜炎
腺病毒性角膜结膜炎是一种重要的病毒性结膜炎，主要表现为急性滤泡性结膜炎，常合并有角膜病变。本病传染性强，可散在或流行性发病。腺病毒是一种脱氧核糖核酸（DNA）病毒，可分为37个血清型。已经从眼部感染灶分离到2、3、4、7、8、9、14、16、19、29、31和37型。腺病毒性角膜结膜炎主要表现为两大类型，即流行性角膜结膜炎（epidemic keratoconjunctivitis）和咽结膜热（pharyngoconjunctival fever）。
（一）流行性角膜结膜炎
流行性角膜结膜炎是一种强传染性的接触性传染病，由腺病毒8、19、29和37型腺病毒（人腺病毒D亚组）引起，潜伏期为5～7天。多见于20～40岁的成年人，主要传播方式是通过人与人之间的接触或污染。
【临床表现】
起病急、症状重、双眼发病。主要症状有眼红、疼痛、畏光、伴有水样分泌物。疾病早期常一眼先发病，数天后对侧眼也受累。急性期眼睑水肿，结膜充血水肿，48小时内出现滤泡和结膜下出血。假膜（有时真膜）形成后能导致扁平瘢痕、睑球粘连。发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮损害，并于发病7～10天后融合成较大、粗糙的上皮浸润。2周后发展为局部的上皮下浸润，主要散布于中央角膜，角膜敏感性正常。
发病3～4周后，上皮下浸润加剧，形态大小基本一致，数个至数十个不等。上皮下浸润由迟发性过敏反应引起，主要是淋巴细胞在前弹力层和前基质层的浸润，是机体对病毒抗原的免疫反应。这种上皮下浸润可持续数个月甚至数年之久，逐渐吸收。结膜炎症最长持续3～4周。
患者常出现耳前淋巴结肿大和压痛，且于眼部开始受累侧较为明显，是和其他类型结膜炎的重要鉴别点，疾病早期或症状轻者无此表现。儿童可有全身症状，如发热、咽痛、中耳炎、腹泻等。
【诊断】
急性滤泡性结膜炎和炎症晚期出现的角膜上皮下浸润是本病的典型特征，结膜刮片见大量单核细胞，有假膜形成时，中性粒细胞数量增加。
【治疗和预防】
局部冷敷和使用血管收缩剂可减轻症状，急性期可使用抗病毒药物抑制病毒复制，如干扰素滴眼剂、0.1%阿昔洛韦、0.15%更昔洛韦滴眼剂等，每小时1次。合并细菌感染时加用抗生素治疗。出现严重的膜或假膜、上皮或上皮下角膜炎时可考虑使用糖皮质激素滴眼剂，病情控制后应逐渐减少滴眼频次至每天1次或隔天1次，以免复发；另外还要注意激素的副作用。
出现感染时尽可能避免人群之间的接触，减少感染传播。所有接触感染者的器械必须仔细清洗消毒，告知患者避免接触眼睑和泪液，经常洗手。
（二）咽结膜热
咽结膜热是由腺病毒3、4和7型引起的一种表现为急性滤泡性结膜炎伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，传播途径主要是呼吸道分泌物。多见于4～9岁儿童和青少年。常于夏、冬季节在幼儿园、学校中流行。
【临床表现】
以急性滤泡性结膜炎、咽炎和发热为特点。前驱症状为全身乏力，体温上升至38℃以上，自觉流泪、眼红和咽痛。患者体征为眼部滤泡性结膜炎、一过性浅层点状角膜炎及上皮下混浊，耳前淋巴结肿大。咽结膜热有时可只表现出1～3个主要体征。病程10天左右，有自限性。
【诊断】
根据临床表现可以诊断。结膜刮片中见大量单核细胞，培养无细菌生长。
【治疗和预防】
可参考流行性角膜结膜炎的治疗和预防措施。发病期间勿去公共场所、泳池等，减少传播机会。
第四节 衣原体性结膜炎
衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲，衣原体目。其具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体目分为二属。属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和性病淋巴肉芽肿；属Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。衣原体性结膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。
一、沙眼
沙眼（trachoma）是由沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎。20世纪50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低。在全国眼科工作者的共同努力下，2014年国家卫生和计划生育委员会宣布中国达到了世界卫生组织（WHO）根治致盲性沙眼的要求。
【病因】
沙眼衣原体由我国科学家于1955年用鸡胚培养的方法在世界上首次分离出来。其从抗原性上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。沙眼的急性期较瘢痕期更具传染性。易感危险因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带、亚热带区或干旱季节容易传播。
【临床表现】
多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。
急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。
慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干涩和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变，临床上称为Herbert小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。
晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症，可严重影响视力，甚至失明。
【诊断】
多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮型角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以做出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：①上睑结膜5个以上滤泡；②典型的睑结膜瘢痕；③角膜缘滤泡或Herbert小凹；④广泛的角膜血管翳。
除了临床表现，结膜刮片后行吉姆萨染色可显示位于核周围的蓝色或红色细胞质内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。
【治疗】
包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。活动期沙眼推荐局部使用1%四环素眼膏，每天2次，左氧氟沙星滴眼液，每天4次，疗程6周，同时口服阿奇霉素1g单次；也可局部使用红霉素眼膏，每天2次。手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致失明的关键措施。
【预防及预后】
沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，相应治疗和改善卫生环境后，症状可缓解或减轻。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，加强对服务行业的卫生管理。
二、包涵体性结膜炎
包涵体性结膜炎（inclusion conjunctivitis）是由D～K型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。包涵体性结膜炎好发于性生活频繁的年轻人，多为双侧。衣原体感染男性尿道和女性子宫颈后，通过性接触或手-眼接触传播到结膜，游泳池可间接传播疾病。新生儿经产道分娩也可能感染。临床上分为成人和新生儿包涵体性结膜炎。
【临床表现】
1.成人包涵体性结膜炎
接触病原体后1～2周，单眼或双眼发病。表现为轻、中度眼红，眼部刺激和黏脓性分泌物，部分患者可无症状。眼睑肿胀，结膜充血显著，睑结膜和穹窿部结膜滤泡形成，并伴有不同程度的乳头增生，多位于下方。耳前淋巴结肿大。3～4个月后急性炎症逐渐减轻消退，但结膜肥厚和滤泡持续存在3～6个月之久方可恢复正常。
2.新生儿包涵体性结膜炎
潜伏期为出生后5～14天，有胎膜早破时可在出生后第1天即出现体征。感染多为双侧，新生儿开始有水样或少许黏液样分泌物，随着病程进展，分泌物明显增多并呈脓性。结膜炎持续2～3个月后出现乳白色光泽滤泡，严重病例假膜形成、结膜瘢痕化。大多数新生儿衣原体性结膜炎是轻微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出现。
【诊断】
根据临床表现诊断不难。新生儿包涵体性结膜炎需要与沙眼衣原体、淋球菌引起的感染鉴别。
【治疗】
衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物很有必要。婴幼儿可口服红霉素［12.5mg/（kg·d）］，分4次服下，至少用药14天。如果有复发，需要再次全程给药。患儿父母亦应全身应用抗生素以治疗生殖道感染。成人患者口服阿奇霉素1g单次；或多西环素100mg，每天2次，治疗7天，患者的性伴侣也应接受检查和治疗。
【预后及预防】
应加强对年轻人的卫生知识特别是性知识的教育。高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。
第五节 免疫性结膜炎
免疫性结膜炎（immunologic conjunctivitis）以前又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界变应原的一种超敏性免疫反应。由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见的是过敏性结膜炎；由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性角膜结膜炎。还有一种自身免疫性结膜炎，包括Sjögren综合征、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。
一、过敏性结膜炎
过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis）是结膜对过敏刺激产生超敏反应所引起的一类疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应为主。根据其发病机制和临床表现分为5种亚型：季节性过敏性结膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）、常年性过敏性结膜炎（perennial allergic conjunctivitis）、春季角膜结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）、巨乳头性结膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）和特应性角膜结膜炎（atopic keratoconjunctivitis）。
【病因】
季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎以Ⅰ型超敏反应为主，结膜及炎症细胞增生性病变极少或缺乏，这两类是临床上最常见的过敏性结膜炎。春季角膜结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角膜结膜炎为Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应共同参与，结膜及炎症细胞增生性病变较为常见。其中，春季角膜结膜炎以睑结膜的乳头增生和/或角膜缘的胶冻样增生为主，且常累及角膜。巨乳头性结膜炎是由机械性刺激诱发的睑结膜炎性增生性病变，以上睑结膜为主，常见刺激物为角膜接触镜、手术缝线等。特应性角膜结膜炎是一种伴有面部特异性皮炎的慢性过敏性结膜炎，尽管部分患者可能伴有结膜巨乳头，但多数患者并不伴有结膜及炎症细胞增生性病变。
【临床表现】
过敏性结膜炎的典型症状为眼痒、异物感及结膜囊分泌物增多。多数患者主诉眼痒，少数患者主诉异物感。过敏性结膜炎结膜囊分泌物以白色黏液性分泌物为主。儿童患者可表现为揉眼或频繁眨眼。结膜充血是过敏性结膜炎最常见的体征，同时可伴有不同程度的结膜水肿。结膜乳头是过敏性结膜炎的特征性表现之一。总之，季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎以结膜充血、水肿为主，一般无结膜乳头。而春季角膜结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角膜结膜炎均伴有结膜乳头，病变常累及角膜。
1.季节性过敏性结膜炎
除了具有过敏性结膜炎的常见症状、体征外，本病常好发于某个季节，其中眼痒是患者最主要的主诉。多数致敏原是花粉，因此60%以上的患者伴有过敏性鼻炎。
2.常年性过敏性结膜炎
本病致敏原以尘螨为主。部分患者的过敏症状及体征非常轻，缺乏特异性临床表现，尤其老年患者，因此本病的确诊存在一定难度。在结膜印迹细胞学检查中，嗜酸性粒细胞的检出率低。
3.春季角膜结膜炎
结膜乳头是本病的主要体征，多发于上睑结膜。临床分为结膜型（以结膜乳头为主）、角膜缘型（以角膜缘Horner-Trantas结节为主）和混合型（结膜和角膜缘均累及），严重者合并角膜盾形溃疡。主要变应原是尘螨，部分患者对花粉和动物皮毛过敏，大部分患者找不到过敏原因。本病与遗传因素有关。
4.巨乳头性结膜炎
本病以直径＞1mm的结膜乳头为主要临床特征，患者常有角膜接触镜、眼部假体或结膜缝线等诱因。
5.特应性角膜结膜炎
本病除具有过敏性结膜炎的表现外，最主要的体征是面部伴发特应性皮炎，部分病情迁延患者甚至可出现睑球粘连和结膜囊狭窄。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
过敏性结膜炎的临床诊断需同时满足症状和体征两项必要条件。症状有眼痒，可伴有异物感，结膜囊分泌物增多。体征有结膜充血、结膜乳头、角膜特异性病变特征至少1项。在实验室辅助检查中，结膜刮片发现嗜酸性粒细胞，更有助于明确诊断过敏性结膜炎。
2.鉴别诊断
需与过敏性结膜炎鉴别的疾病包括感染性结膜炎、药物毒性结膜炎、自身免疫性角膜结膜炎及干眼症。部分泪道疾病，如泪道不完全阻塞和泪小管炎等也易与之混淆。详细询问病史对诊断及鉴别诊断非常有帮助，如全身其他部位的过敏性疾病史、过敏性疾病家族史、生活环境、接触镜配戴史及眼部手术史等。
【治疗】
过敏性结膜炎的治疗原则包括健康教育、脱离变应原、减轻患者症状及体征。对于多数患者，主要缓解眼痒、眼红等不适。对于长期发作或病情迁延患者，则以控制炎症反应状态为主。
1.脱离变应原及健康教育
尽量避免或减少接触变应原、改善生活环境，有助于缓解和控制过敏性结膜炎病情。尘螨过敏患者应做好室内清洁和除螨工作，花粉过敏症患者则需要在花粉季节尽量采取保护措施。空气污染严重时患者应适当减少户外活动时间。眼部清洁及凉敷能一定程度减缓眼痒等不适。
2.药物治疗
（1）抗组胺药：抗组胺药局部点眼仅可治疗轻至中度过敏性结膜炎。严重或频发者可联合口服抗组胺药，但起效较慢，对于已经发作的过敏性结膜炎疗效欠佳。使用口服抗组胺药可能会加重干眼症患者的症状，进一步加重眼部不适，须加以注意。闭角型青光眼患者慎用抗组胺药。
（2）肥大细胞稳定剂：常用的有色甘酸钠及奈多罗米等，最好在接触变应原之前使用，对于已经发作的患者治疗效果较差。目前多主张在易发季节每日滴用细胞膜稳定剂4～5次，预防病情发作或维持治疗效果。
（3）抗组胺药及肥大细胞稳定剂双向药物：可同时起到拮抗组胺及稳定肥大细胞膜双重作用，是过敏性结膜炎的首选基础药物。
（4）糖皮质激素药物：糖皮质激素局部点眼能有效抑制多种免疫细胞的活化和炎症反应介质的释放，对病情严重或反复迁延的患者可短期使用，以免引起白内障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延迟等并发症。
（5）免疫抑制剂：免疫抑制剂如环孢素、他克莫司局部点眼，具有抑制多种炎症反应介质的作用，并可抑制由肥大细胞和T淋巴细胞介导的结膜过敏性炎症反应。对于重度过敏性结膜炎，尤其不耐受糖皮质激素药物的患者，可考虑使用该类药物的眼用制剂。
（6）其他药物：人工泪液可稀释结膜囊内的变应原，润滑眼表，缓解患者症状。缩血管药物局部点眼可收缩血管，降低毛细管通透性，减轻眼红、水肿和分泌物增多症状，但不能阻止炎症反应和缓解眼痒，不建议常规使用。非甾体抗炎药局部点眼可抑制Ⅰ型超敏反应中前列腺素的产生，适用于部分轻度的季节性过敏性结膜炎，对于急性过敏性结膜炎疗效有限。
二、泡性角膜结膜炎
泡性角膜结膜炎（phlyctenular keratoconjunctivitis）是由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应性疾病。常见致病微生物包括：结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌、球孢子菌属，以及沙眼衣原体等。
【临床表现】
多见于女性、青少年及儿童，春夏季节好发。有轻微的异物感，如果累及角膜则症状加重。泡性结膜炎初起为实性、隆起的红色小病灶（1～3mm），周围有充血区。角膜缘处三角形病灶，尖端指向角膜，顶端易溃烂形成溃疡，多在10～12天愈合，不留瘢痕。病变发生在角膜缘时，有单发或多发的灰白色小结节，结节较泡性结膜炎者为小，病变处局部充血，病变愈合后可留有浅淡的瘢痕，使角膜缘齿状参差不齐。初次泡性结膜炎症状消退后，遇有活动性睑缘炎、急性细菌性结膜炎等诱发因素可复发。反复发作后疱疹可向中央进犯，新生血管也随之长入，称为束状角膜炎，痊愈后遗留带状薄翳，血管则逐渐萎缩。极少数患者疱疹可以发生于角膜或睑结膜。
【诊断】
根据典型的角膜缘或球结膜处实性结节样小疱，其周围充血等症状可正确诊断。
【治疗】
治疗诱发此病的潜在性疾病。局部糖皮质激素滴眼液滴眼，结核菌体蛋白引起的泡性结膜炎对激素治疗敏感，使用激素后24小时内主要症状减轻，继续用24小时病灶消失。伴有相邻组织的细菌感染应给予抗生素治疗。补充各种维生素并注意营养，增强体质。对于反复束状角膜炎引起角膜瘢痕导致视力严重下降的患者，可以考虑行角膜移植进行治疗。
三、自身免疫性结膜炎
自身免疫性结膜炎（autoimmune conjunctivitis）可引起眼表上皮损害、泪膜稳定性下降，导致眼表泪液疾病的发生，严重影响视力。主要有Sjögren综合征、瘢痕性类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等疾病。
（一）Sjögren综合征
【病因】
Sjögren综合征（Sjögren syndrome，SS）是一种累及全身多系统的疾病，该综合征包括：干眼症、口干、结缔组织损害（关节炎）。三个症状中两个存在即可诊断。绝经期妇女多发。泪腺有淋巴细胞和浆细胞浸润，造成泪腺增生，结构功能破坏。
【临床表现】
本病可导致干眼症状。睑裂区结膜充血、刺激感，有轻度结膜炎症和黏丝状分泌物，角膜上皮点状缺损，多见于下方角膜，丝状角膜炎也不少见，疼痛有朝轻暮重的特点。泪膜消失，泪液分泌试验异常，结膜和角膜虎红染色及丽丝胺绿染色阳性有助于临床诊断。
【诊断】
唾液腺组织活检有淋巴细胞和浆细胞浸润，结合临床症状可确诊。
【治疗】
主要为对症治疗，缓解症状。可采用人工泪液、封闭泪点、湿房镜等措施。
（二）Stevens-Johnson综合征
【病因】
Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome）发病与免疫复合物沉积在真皮和结膜实质中有关。部分药物如氨苯磺胺、抗惊厥药、水杨酸盐、青霉素、氨苄西林和异烟肼，或单纯疱疹病毒、金黄色葡萄球菌、腺病毒感染可诱发此病。
【临床表现】
该病的特征是黏膜和皮肤的多形性红斑，该病好发于年轻人，35岁以后很少发病。患者接触了敏感药物或化合物后，在出现眼部和皮肤损害之前可有发热、头痛或上呼吸道感染等前驱症状，严重者可伴有高热、肌肉痛、恶心、呕吐、腹泻和游走性关节痛、咽炎。数天后发生皮肤和黏膜损害，典型病程持续4～6周。
眼部表现分成急性和慢性两类。急性期患者主诉有眼疼刺激、分泌物和畏光等，双眼结膜受累。最初表现为黏液脓性结膜炎和浅层巩膜炎，急性期角膜溃疡少见，某些患者可以出现严重的前部葡萄膜炎。强烈的眼表炎症反应导致结膜杯状细胞的丢失，造成黏蛋白缺乏，泪膜稳定性下降，结膜杯状细胞破坏加上泪腺分泌导管的瘢痕性阻塞可致严重干眼。结膜炎症引起的内翻、倒睫和睑缘角化导致角膜慢性刺激，引起持续性上皮损害，患者角膜血管瘢痕化，严重影响视力。
【治疗】
全身使用糖皮质激素可延缓病情进展，急性期可局部使用激素以减轻炎症反应、改善症状。结膜炎分泌物清除后给予人工泪液可减轻不适症状。出现倒睫和睑内翻要手术矫正。
（三）瘢痕性类天疱疮
瘢痕性类天疱疮（cicatricial pemphigoid）是病因未明、治疗效果不佳的一种非特异性慢性结膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮肤的病灶。女性患者严重程度高于男性。部分有自行减轻的趋势。
【临床表现】
常表现为反复发作的中度、非特异性的结膜炎，偶尔出现黏液脓性分泌物。特点为结膜病变形成瘢痕，造成睑球粘连，特别是下睑，以及睑内翻、倒睫等。根据病情严重程度可分为Ⅰ期结膜下纤维化，Ⅱ期穹窿部缩窄，Ⅲ期睑球粘连，Ⅳ期广泛的睑球粘连而导致眼球运动障碍。
结膜炎症的反复发作可以损伤杯状细胞，结膜瘢痕阻塞泪腺导管的分泌。泪液中水样液和黏蛋白的缺乏最终导致干眼。合并睑内翻和倒睫时，出现角膜损伤、角膜血管化、瘢痕加重、溃疡、眼表上皮鳞状化生。
【诊断】
根据临床表现，结膜活检有嗜酸性粒细胞，基底膜有免疫荧光阳性物质（IgG、IgM、IgA）等可诊断。在某些类天疱疮患者的血清中可以检测到抗基底膜循环抗体。
【治疗】
治疗应在瘢痕形成前就开始，减少组织受损程度。口服氨苯砜和免疫抑制剂环磷酰胺等对部分患者有效。病程长者多因角膜干燥、完全性睑球粘连等严重并发症而失明，可酌情行眼表重建手术。
第六节 其他结膜疾病
一、结膜变性疾病
（一）睑裂斑
睑裂斑（pinguecula）是睑裂区角巩膜缘连接处水平性的、三角形或椭圆形、隆起的、灰黄色的球结膜结节。
【病因】
病理显示睑裂斑上皮下连接组织透明样变性，嗜碱性弹力纤维、颗粒状物质增多，通常病变区没有炎症细胞，这被认为是紫外线诱发胶原变性的结果。
【临床表现】
鼻侧发生多且早于颞侧，多为双侧性。外观常像脂类渗透至上皮下组织，内含黄色透明弹性组织。睑裂部接近角膜缘处的球结膜出现三角形隆起的斑块，三角形基底朝向角膜。睑裂斑通常无症状，至多影响外观。偶尔睑裂斑可能会充血、表面变粗糙，发生睑裂斑炎。
【治疗】
一般无须治疗。发生睑裂斑炎，给予作用较弱的糖皮质激素或非甾体抗炎药滴眼即可。严重影响外观、反复慢性炎症或干扰角膜接触镜的成功配镜时可考虑予以切除。
（二）翼状胬肉
翼状胬肉（pterygium）是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，常发生于鼻侧的睑裂区。翼状胬肉的存在不仅影响美观，还会引起角膜散光导致视力下降，如果胬肉遮盖视轴区，会严重影响患者的视力。
【病因】
翼状胬肉的确切病因与发病机制虽然尚未完全弄清，但流行病学显示，紫外线可能是引起翼状胬肉的主要原因。另外，遗传也是其发病中不可忽视的一个因素，家族成员中有翼状胬肉病史者较正常人更易发生翼状胬肉。其他尚有许多因素包括局部泪液异常、Ⅰ型变态反应、人乳头瘤病毒（HPV）感染等都被认为与胬肉的发生有重要联系。胬肉的病理表现为结膜上皮角化不全，结膜下胶原纤维和弹力纤维变性，角膜前弹力层被玻璃样或弹性组织所代替。
【临床表现】
多双眼发病，以鼻侧多见。一般无明显自觉症状，或仅有轻度异物感，当病变接近角膜瞳孔区时，因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，当胬肉较大时，可妨碍眼球运动。
典型的胬肉可分为头、颈、体3部分，它们之间没有明显的分界。翼状胬肉的体部通常起自球结膜，偶尔起自半月皱襞或穹窿部结膜（特别是复发胬肉）。在角巩膜缘翼状胬肉的体部转为颈部。翼状胬肉的头部指的是位于角膜的部分，此处的胬肉与下面的角膜紧密相连。Stocker线指的是含金属的色素在上皮的沉积，它的存在常常是胬肉生长缓慢的表现。胬肉外形上的不同常常提示了病变发展的不同阶段：进展期胬肉充血肥厚，静止期胬肉色灰白，较薄，呈膜状。
【诊断和鉴别诊断】
由于翼状胬肉的病变直观，诊断并不困难，但是需要和其他一些疾病鉴别。
1.假性胬肉
假性胬肉是由于外伤、手术、炎症伤及角膜缘区而导致的结膜与角膜的粘连。与真性胬肉的不同在于：它没有清晰的头、颈、体的外形特点；可以发生在角膜的任何位置；之前常常有明确的外伤及炎症病史；另外假性胬肉的下方常常可以被探针通过。
2.睑裂斑
睑裂斑位于睑裂区角膜两侧的球结膜，微隆起于结膜，呈黄白色的三角形外观。很少侵及角膜。
3.结膜肿瘤
一些结膜的肿瘤在发病初期易与翼状胬肉相混淆，但良性肿瘤一般很少侵犯角膜，而恶性肿瘤生长迅速，呈不规则外观。病理检查可明确诊断。
【治疗】
胬肉小而静止时一般不需治疗，尽可能减少风沙、阳光等刺激。胬肉进行性发展，侵及瞳孔区，可以进行手术治疗，但有一定的复发率。手术方式有单纯胬肉切除、胬肉切除联合角膜缘干细胞移植、自体结膜移植或羊膜移植术，联合手术可以减少胬肉复发率。术后局部应用抗菌药物预防感染，局部应用糖皮质激素减轻术后炎症反应，并能抑制毛细血管和成纤维细胞增生，预防复发。人工泪液可润滑眼表面，促进翼状胬肉切除术后泪膜修复，减轻患者不适症状，还可以稀释眼表的可溶性炎症介质。
（三）结膜结石
结膜结石（conjunctival concretion）是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物，常见于慢性结膜炎患者或老年人。结石由脱落的上皮细胞和变性白细胞凝固而成。患者一般无自觉症状，无须治疗。如结石突出于结膜表面引起异物感，导致角膜擦伤，可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。
二、球结膜下出血
球结膜下血管破裂或其渗透性增加可引起球结膜下出血（subconjunctival hemorrhage）。由于球结膜下组织疏松，出血后易积聚成片状。严格地说，结膜下出血是症状，而不是真正的病种，极少能找到确切的病因。单眼多见，可发生于任何年龄组。偶尔可有激烈咳嗽、呕吐等病史。其他可能相关的病史有：外伤（眼外伤或头部挤压伤）、结膜炎症、高血压、动脉硬化、肾炎、血液病（如白血病、血友病）、某些传染性疾病（如伤寒）等。
【临床表现】
初期呈鲜红色，以后逐渐变为棕色。一般7～12天自行吸收。出血量大可沿眼球全周扩散。如果反复发作，应着重全身系统疾病的检查。
【治疗】
首先寻找出血原因，针对原发病进行治疗。出血早期可局部冷敷，2天后热敷，每天2次，可促进出血吸收。向患者做好解释工作，以消除其顾虑。
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