摘要
角膜的防御能力减弱，外界或内源性致病因素侵袭角膜组织引起炎症，称为角膜炎（keratitis），其在角膜病中占有重要地位。目前按其致病原因分为感染性、免疫性、营养不良性...
角膜的防御能力减弱，外界或内源性致病因素侵袭角膜组织引起炎症，称为角膜炎（keratitis），其在角膜病中占有重要地位。目前按其致病原因分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性及暴露性角膜炎等。其中感染性角膜炎根据致病微生物的不同，进一步分为细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性等。
一、感染性角膜炎
（一）细菌性角膜炎
细菌性角膜炎（bacterial keratitis）是指由细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称为细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）。病情多较危重，如果得不到有效治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染。即使病情能控制也会残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。
【病原学】
引起角膜炎的细菌种类繁多，最常见的主要有葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌等。葡萄球菌一直是细菌性角膜炎最常见的致病菌，在一些欧美国家，其检出率逐年增加。铜绿假单胞菌是细菌性角膜炎的另一个主要致病菌，通常与配戴角膜接触镜有关。在发达国家，肺炎链球菌性角膜炎的发病率已逐渐下降，但在发展中国家仍然常见。在不同的时期或不同的地区，细菌性角膜炎致病菌的种类可能不同，这可能与结膜囊正常菌群分布、居住环境的温度和湿度、气候等因素有关。
细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素及全身因素。局部因素最常见为角膜外伤或剔除角膜异物，常由于无菌操作不严格或滴用污染的表面麻醉剂或荧光素而发生感染。配戴角膜接触镜和慢性泪囊炎也是重要的危险因素。此外，干眼、眼局部长期使用皮质类固醇激素等是常见的局部因素。全身因素包括年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、免疫缺陷等。这些因素可降低机体对致病菌的抵抗力，也可增强角膜对致病菌的易感性。
【临床表现】
严重的细菌性角膜炎起病急骤，出现畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑及球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期表现为角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而基质溶解形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性或黏液脓性分泌物。可伴有不同程度的前房积脓。非结核分枝杆菌和一些毒力弱的细菌引起的角膜炎则起病隐匿，症状较轻。
严重的细菌性角膜炎通常由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、铜绿假单胞菌等引起。金黄色葡萄球菌性角膜溃疡通常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰，常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、单纯疱疹病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。如果得不到有效治疗，可导致严重的基质脓疡和角膜穿孔。肺炎链球菌性角膜炎常见于外伤或慢性泪囊炎，表现为中央基质深部椭圆形溃疡，带匍行性边缘，其后弹力膜有放射状皱褶，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。
铜绿假单胞菌所致角膜炎多表现为迅速发展的角膜液化性坏死，常发生于角膜异物剔除后或戴角膜接触镜引起的感染。起病急骤，发展迅猛，眼痛等症状明显，伴有严重混合性充血和球结膜水肿。角膜浸润扩展迅速，基质广泛液化性坏死，溃疡表面有大量黏稠的脓性分泌物，略带黄绿色，溃疡周围基质可见灰白色或黄白色浸润环，伴有大量的前房积脓。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔和眼内容物脱出或全眼球炎。
其他的革兰氏阴性杆菌引起的角膜感染缺乏特殊体征，一般前房炎症反应轻微。克雷伯菌引起的感染常继发于慢性上皮病变。摩拉氏菌性角膜溃疡多见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等机体抵抗力下降人群，表现为角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少。
奈瑟菌属的淋球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润、坏死及溃疡。新生儿患者常致角膜穿孔。
【诊断】
病原菌致病力的差别、患者角膜的健康状况、局部使用抗生素等因素均可使角膜炎的症状和体征失去原有的特征，使用激素也可减轻角膜炎症的临床体征。这些因素都可使角膜炎的临床表现不典型。因此，根据临床表现通常不能作出病因诊断。在开始药物治疗前，从浸润灶边缘刮取病变组织，涂片染色查找细菌，有助于早期病因诊断。明确的病原学诊断需要做细菌培养，并同时进行药物敏感试验，为筛选敏感抗生素提供依据。
【治疗】
细菌性角膜炎可造成角膜组织的迅速破坏，因此对疑似细菌性角膜炎患者应立即给予积极治疗。初诊患者可以根据临床表现和溃疡的严重程度给予广谱抗生素治疗，然后根据细菌培养和药敏试验结果调整使用敏感的抗生素。抗生素治疗的目的在于尽快清除病原菌，由于每一种抗生素都只有特定的抗菌谱，因此初诊患者需要使用广谱抗生素或联合使用2种或多种抗菌药物。
对于革兰氏阳性（G⁺）球菌感染，头孢菌素是首选药物，50mg/ml头孢唑林是这类药物的代表。革兰氏阴性（G⁻）杆菌角膜炎的首选抗生素是氨基糖苷类，可选择1.3%～1.5%妥布霉素。对于多种细菌引起的角膜炎或革兰氏染色结果不明确者，推荐联合使用头孢菌素和氨基糖苷类作为初始治疗。氟喹诺酮类有强力的杀菌作用，抗菌谱广，对G⁻菌和许多G⁺菌都有抗菌作用，对耐药葡萄球菌也有作用，与头孢菌素联合使用能加强抗菌效果。联合应用头孢菌素和氟喹诺酮类是治疗威胁视力的细菌性角膜炎的合理选择。链球菌属、淋球菌属引起的角膜炎首选青霉素G，对青霉素耐药的淋球菌感染可使用头孢曲松（ceftriaxone）。万古霉素对G⁺球菌或杆菌均有良好的抗菌活性，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的敏感性较高，可作为细菌性角膜炎的二线用药。
局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效的途径。使用剂型包括眼药水、眼膏、凝胶剂、缓释剂。急性期使用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度。眼膏剂型和凝胶剂型可增加药物在眼表停留，保持眼表润滑，同时保证用药的延续性，特别适合儿童及夜间使用。
结膜下注射能提高角膜和前房的药物浓度，但存在局部刺激性。一些研究表明强化的抗生素滴眼液滴眼具有与结膜下注射同样的效果。故此种治疗方法仅在某些特定情况下使用。
本病一般不需全身用药，但如出现角膜溃疡穿孔、角膜炎可能向眼内及全身扩散时，应在局部用药的同时全身应用抗生素。治疗过程中应根据细菌学检查结果和药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。病情控制后局部应维持用药一段时间，防止感染复发，特别是铜绿假单胞菌性角膜溃疡。并发虹膜睫状体炎者应给予1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如谷胱甘肽、半胱氨酸等，抑制溃疡发展。对于药物治疗无效、溃疡不愈合，或病情发展，可能或已经出现溃疡穿孔者，应酌情考虑结膜瓣遮盖或角膜移植术。
（二）真菌性角膜炎
真菌性角膜炎（fungal keratitis）是一种由致病真菌引起的感染性角膜炎症。此病致盲率高，多见于温热潮湿气候，在热带、亚热带地区，特别是赤道地区发病率高。在我国以农作物为主的地区，特别是在收割季节多见。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。
【病原学】
引起角膜感染的真菌种类较多，但大多数患者主要由镰孢菌属（茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌）、曲霉菌属（烟曲霉菌）、弯孢菌属（月状弯孢霉）和念珠菌属（白念珠菌）等4大类引起，前三类属丝状真菌，丝状真菌引起的角膜感染多见于农业或户外工作人群，其工作或生活环境多潮湿，外伤（尤其是植物性外伤）是最主要的诱因；其他诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调、过敏性结膜炎、配戴角膜接触镜、角膜移植或角膜屈光手术等。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有眼表疾病（干眼、眼睑闭合不全、病毒性角膜炎）或全身免疫力低下（糖尿病、免疫抑制）患者。
【临床表现】
多有植物性（如树枝、甘蔗叶、稻草等）角膜外伤史或长期使用激素和抗生素病史。起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原-抗体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见“伪足”或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，黏稠或呈糊状。此外，某些菌种引起的角膜感染有一些特殊表现：茄病镰刀菌性角膜炎进展迅速，病情严重，易向角膜深部组织浸润，数周内可引起角膜穿孔，还可由于真菌在眼内尤其是虹膜后的繁殖及炎症反应引起恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌性角膜炎的病情和进展速度较茄病镰刀菌者慢，药物治疗效果较好。弯孢菌角膜感染通常为局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对那他霉素治疗反应较好，角膜穿孔等并发症发生率低。
丝状真菌穿透力强，菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织。眼内的真菌感染主要位于后房，通常局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，可形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，甚至继发青光眼，还可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。因此，真菌一旦进入前房，病情将难以控制。
【诊断】
根据植物性外伤的病史，结合角膜病灶的特征可以作出初步诊断。角膜共聚焦显微镜作为非侵入性检查手段，可在病变早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。角膜共聚焦显微镜发现菌丝、实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。常用的快速诊断方法有角膜刮片革兰氏和吉姆萨染色、10%～20%氢氧化钾湿片法、乳酚棉蓝（LPCB）染色、乌洛托品银染色、钙荧光白染色、PAS染色等。真菌培养可使用血琼脂培养基、巧克力培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基和Sabouraud培养基，30～37℃培养3～4天即可见真菌生长，应培养4～6周，培养阳性时可镜检及联合药敏试验。此外，免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌性角膜炎的诊断。
【治疗】
局部使用抗真菌药物治疗。包括多烯类（如0.15%两性霉素B、5%那他霉素眼药水）、咪唑类（如0.5%咪康唑眼药水）或嘧啶类（如1%氟胞嘧啶眼药水）。目前，0.15%两性霉素B和5%那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。丝状真菌应首选5%那他霉素或伏立康唑，酵母菌属则可选用0.15%两性霉素B、2%氟康唑或5%那他霉素。联合使用抗真菌药物有协同作用，可减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。目前常用的联合用药方案有那他霉素+两性霉素B或氟康唑，利福平可加强两性霉素B的抗菌作用，也常联合使用。
抗真菌药物局部使用，开始时每0.5～1小时滴用1次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后逐渐减少使用次数。病情严重者可联合全身使用抗真菌药物，如口服氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，或静脉滴注咪康唑、氟康唑、伏立康唑等。全身使用时应特别注意抗真菌药物的毒副作用，尤其是对肝功能的损害。抗真菌药物起效慢，治疗过程中需仔细观察临床体征的变化以评估疗效。治疗有效的体征包括疼痛减轻、浸润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。即使治疗有效，使用抗真菌药物也应至少持续6周。治疗过程中注意药物的眼表毒性，如结膜充血水肿、角膜点状上皮脱落等。
近年研究表明免疫抑制剂环孢素和他克莫司（FK506）可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉的生长，对白念珠菌虽无效，但和氟康唑联合使用可增强其抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。
并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。
病情严重者需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可利用结膜瓣的血供为病变区输送抗炎因子，达到杀灭真菌的目的。药物治疗无效，而病变未侵犯深层基质者，应考虑行板层角膜移植术。角膜溃疡即将或已经穿孔者，可考虑穿透性角膜移植术。术后继续抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。
（三）单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK），简称单疱性角膜炎。此病非常常见，是致盲性角膜病最主要的原因。其临床特点为反复发作，使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明。
【病原学及发病机制】
HSV是一种DNA病毒，人是其唯一的自然宿主。HSV分为2个血清型，眼部和口唇感染多数为HSV-1型，少数为HSV-2型。
HSV感染分为原发和复发两种类型。原发感染多见于婴幼儿，原发感染后，HSV潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支支配区的皮肤、黏膜等靶组织的原发性HSV感染均可导致HSV潜伏在三叉神经节的感觉神经元。绝大多数成年人常为复发性HSV，人群中HSV-1的血清抗体阳性率为50%～90%，复发性HSV感染是由潜伏病毒的再活化所致，但大部分不出现临床症状。近年来，从无复发感染征象的慢性HSK患者切除的角膜组织中培养出HSV，提示角膜组织也是HSV潜伏的部位。此外，通过PCR或原位杂交（ISH）技术在虹膜组织或泪液中也能扩增出病毒DNA序列，说明HSV还可能潜伏在其他组织。
复发性HSV感染是由潜伏病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降，如感冒发热、全身或局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂等时，潜伏的病毒被激活，活化的病毒在三叉神经内逆轴浆流移行到达角膜组织，引起HSK复发。
【临床表现】
1.原发性单纯疱疹病毒感染
超过94%感染HSV的幼儿并不发病，而且发病的幼儿通常表现在口唇部，眼部较少受累。患儿表现为全身发热、耳前淋巴结肿大、唇部或皮肤疱疹等，这一时期的病变常有自限性。眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎。树枝状角膜炎特点为树枝短，出现时间晚，持续时间短。原发感染主要表现为角膜上皮病变，且临床表现不典型，只有不到10%的患儿发生角膜基质炎和葡萄膜炎。
2.复发性单纯疱疹病毒感染
与原发性感染不同，复发性HSK通常有典型的临床表现。由于病毒对靶细胞的毒力和机体对病毒感染的反应不同，使HSK具有不同的临床表现，据此将HSK分为不同的类型。
（1）上皮型角膜炎：2/3以上HSK为上皮型。感染初期角膜上皮层可见灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样水疱，点状或排列成行或聚集成簇，一般仅持续数小时至十余小时，因此常被忽略，此时角膜上皮荧光素染色阴性，但虎红染色阳性。感染的上皮细胞坏死崩解，出现点状角膜炎。坏死崩解的细胞释放出大量的HSV感染周围的细胞，使点状病灶逐渐扩大融合，中央上皮脱落，形成树枝状溃疡。这种溃疡的特点为树枝末端可见分叉和结节状膨大，周围可见水肿的边界，荧光素染色中央部溃疡呈深绿色，病灶边缘为淡绿色。在树枝状溃疡的周围，上皮细胞内含有大量活化的病毒。若病情进展，则发展为地图状角膜溃疡。
上皮型HSK由病毒对上皮细胞的直接破坏引起，机体出现的免疫性炎症不明显。病变组织中除少数中性粒细胞外，很少出现免疫性炎症细胞。角膜知觉减退是上皮型HSK的特征。知觉减退的分布取决于角膜病变的范围、病程和严重程度。病灶处的知觉虽减退，但其周围的敏感性可相对增强，因此患者仍然有显著疼痛、摩擦感和流泪等症状。
上皮型HSK多位于上皮层或基质浅层，少数未经控制的患者，病变可继续向深部发展，出现角膜基质溃疡。上皮型HSK多能获得有效治疗而缓解，但可出现持续性角膜上皮点状缺损、复发性角膜上皮缺损和上皮囊样化。浅层溃疡经积极治疗，多数患者可在1～2周内愈合，但基质浅层的浸润需历时数周至数个月才能吸收，可能留下角膜云翳，一般对影响视力较小。
（2）神经营养性角膜病变：引起神经营养性角膜病变的原因包括基底膜损伤、泪液分泌减少及神经受损等。抗病毒药物的毒性作用可加重病情，使溃疡难以愈合，经久不愈可能会引起角膜穿孔。神经营养性角膜病变多发生在HSK的恢复期或静止期，病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚。
（3）基质型角膜炎：几乎所有基质型角膜炎患者都同时或曾经患过角膜上皮炎。根据临床表现可分为免疫性和坏死性两种。
1）免疫性基质型角膜炎：是单纯疱疹病毒性角膜炎中最常见的类型，表现为角膜基质水肿、浸润及混浊，常伴有新生血管长入；后弹力层可有皱褶；伴有前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。炎症的反复发作可导致角膜瘢痕形成或角膜变薄、新生血管化及脂质沉积。
2）坏死性基质型角膜炎：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶、基质溶解坏死及上皮广泛性缺损，严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物、虹膜睫状体炎和眼压增高等。部分患者可表现为免疫环或边缘性血管炎。基质病变由病毒活动性感染与免疫性炎症共同引起。坏死性基质型角膜炎常诱发基质层新生血管，表现为一条或多条中、深层基质新生血管，从周边角膜伸向中央基质的浸润区。少数患者可引起角膜迅速变薄穿孔。
（4）内皮型角膜炎：内皮型角膜炎可分为盘状、弥漫性和线状3种类型，发病机制为内皮对病毒抗原的迟发型超敏反应，病毒对内皮细胞的侵袭也是重要因素。盘状内皮型角膜炎是最常见的类型，通常表现为角膜中央或旁中央角膜基质水肿，角膜失去透明性呈现毛玻璃样外观，在水肿区的内皮面有角膜沉积物，伴有轻、中度虹膜炎。线状角膜炎则表现为从角膜缘开始的内皮沉积物，伴有周边角膜基质和上皮水肿，引起小梁炎时可导致眼压增高。角膜内皮的功能通常要在炎症消退数个月后方可恢复，严重者可导致角膜内皮功能失代偿。
【诊断】
根据病史，角膜树枝状、地图状溃疡灶或角膜基质浸润等体征可以诊断。实验室检查有助于诊断，刮片发现多核巨细胞或细胞核内包涵体，角膜病灶分离到单纯疱疹病毒，分子生物学、血清学病毒抗体滴度测定等。
【治疗】
HSK的治疗目的是抑制病毒在角膜内的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。不同类型的HSK治疗重点有所差异。上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞引起，必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒活性才能控制病情。基质型角膜炎和内皮型角膜炎以机体的免疫性炎症反应为主，因此除抗病毒外，皮质类固醇激素抗炎治疗尤为重要。神经营养性角膜病变的治疗原则与神经麻痹性角膜溃疡类似。
1.药物治疗
常用抗病毒药物有更昔洛韦（ganciclovir，GCV），眼药水和眼膏剂型均为0.15%；阿昔洛韦（acyclovir，ACV），眼药水为0.1%，眼膏为3%；三氟胸苷（trifluoridine），眼药水为1%。ACV局部滴用角膜穿透性不好，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。因此，美国不使用ACV局部滴用治疗HSK，而使用3%ACV眼膏。
GCV对常见病毒的MIC90值比ACV高10～100倍，且生物利用度高，半衰期达8小时，进入病毒感染细胞的速度快，在病毒感染细胞中存留时间长，已经成为抗病毒治疗的一线药物。此外，泛昔洛韦和伐昔洛韦对HSK也有较好的疗效，也可用于HSK的治疗。
病情严重、多次复发或角膜移植术后的患者，需口服ACV、GCV等抗病毒药物，用药时间一般不少于2周。有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。
2.手术治疗
已穿孔的患者可行穿透性角膜移植术。对HSK痊愈后形成的角膜瘢痕明显影响视力者，角膜移植是复明的有效手段。术后局部使用激素同时应局部和全身使用抗病毒药物，以预防复发。
3.预防复发
单纯疱疹病毒性角膜炎容易复发，约1/3复发患者出现在原发感染2年内。疱疹性眼病研究（herpetic eye disease study，HEDS）证明，预防性口服ACV可以减少HSK复发，尤其是对上皮型和基质型患者。使用更昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦口服，也可降低HSK的复发率。控制诱发因素对于降低复发率也很重要。
（四）棘阿米巴角膜炎
棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）由棘阿米巴原虫感染引起，是一种严重威胁视力的角膜炎。该病常表现为一种慢性、进行性角膜溃疡，病程可持续数个月之久。
【病原学】
已知的棘阿米巴有50余个种属，广泛存在于土壤、淡水、海水、泳池、谷物和家畜中，以活动的滋养体和潜伏的包囊两种形式存在。其中8个种属和人类感染有关，以卡氏棘阿米巴最为常见。由于棘阿米巴的形态可以随局部环境而变化，因此难以从形态学特征对其进一步细分和鉴定。采用免疫荧光、酶学特征和基因检测技术。
【临床表现】
约90%的患者与角膜接触镜的使用有关，角膜外伤和接触棘阿米巴污染的土壤和水源也是常见的原因。多为单眼发病，患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈，病程可长达数个月。本病临床表现多样，容易和单纯疱疹病毒性角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆，而且不同阶段的临床表现也不同。感染初期表现为上皮混浊、微囊样水肿或假树枝状，上皮可完整，少数患者（2.0%～6.6%）可出现特征性放射状角膜神经炎。随着病变进展，角膜出现中央或旁中央环状浸润，可伴有上皮缺损；也可表现为中央盘状病变，基质水肿增厚并有斑点或片状混浊。晚期由于组织中蛋白酶和胶原酶的释放，导致基质溶解、形成脓肿、角膜溃疡甚至穿孔。但前房反应少见。
棘阿米巴角巩膜炎是棘阿米巴角膜炎的严重并发症，其发生率为14%～16%，临床表现为弥漫性前巩膜炎，个别有后巩膜炎、神经炎，症状一般较重，治疗困难，发生机制尚不清楚。
【诊断】
棘阿米巴角膜炎的诊断建立在从角膜病灶中取材涂片染色找到棘阿米巴原虫或从角膜刮片培养出棘阿米巴的基础上。必要时可做角膜活检。角膜共聚焦显微镜有助于棘阿米巴角膜炎的活体诊断。
【治疗】
早期诊断、早期治疗是改善本病预后的关键。早期可试行病灶区角膜上皮刮除。药物治疗可选用氨基糖苷类、聚双胍类、双脒或联脒类和咪唑类，通常采用联合用药。0.02%～0.1%氯己定、0.01%～0.02%聚六亚甲基双胍（PHMB）、0.15%羟乙磺酸双溴丙脒、1%咪康唑等均有成功治疗棘阿米巴角膜炎的报道。口服伊曲康唑或酮康唑也可用于棘阿米巴角膜炎的治疗。棘阿米巴药物治疗一般疗程较长，治疗初期局部用药可1次/h，待症状明显改善后逐渐减少为每天4～6次，疗程4个月以上，直至感染完全控制，虫体全部被杀死。若治疗期间中断用药可能导致病变反复，使病情恶化。
糖皮质激素有导致病情恶化的危险，一般不主张使用。
药物治疗无效、溃疡不愈合或病情发展，可能出现角膜溃疡穿孔者应酌情考虑角膜移植术治疗。治愈后形成角膜混浊严重影响视力者，可行穿透性角膜移植术。术后应继续药物治疗以减少术后复发。棘阿米巴感染蔓及巩膜时，药物或手术治疗效果不佳，预后不良。
二、非感染性角膜炎
（一）角膜基质炎
角膜基质炎（interstitial keratitis）是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。机体对感染源的迟发型超敏反应与本病发病有关。先天性梅毒为最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风、腮腺炎等也可引起本病。
【临床表现】
梅毒性角膜基质炎是先天性梅毒最常见的迟发表现，多在青少年时期（5～20岁）发病。发病初期为单侧，数周至数个月后常累及双眼。女性发病多于男性。起病时可有眼痛、流泪、畏光等刺激症状，视力明显下降。早期可见典型的扇形或弥漫性角膜炎症浸润，可伴有或不伴有角膜后沉着物（KP）。随着病情进展，角膜基质深层出现新生血管，在角膜板层间呈红色毛刷状，最终炎症扩展至角膜中央，角膜混浊、水肿。炎症消退后，水肿消失，少数患者遗留厚薄不等的瘢痕，萎缩的血管在基质内表现为灰白色纤细丝状物，称为幻影血管。先天性梅毒除引起角膜基质炎外，还常合并Hutchinson齿、马鞍鼻、口角皲裂、马刀胫骨等先天性梅毒体征。梅毒血清学检查和特异性梅毒螺旋体抗体测定有助于诊断。后天性梅毒所致的角膜基质炎少见，多单眼受累，炎症反应比先天性梅毒引起者轻，常侵犯角膜某一象限，伴有前葡萄膜炎。
结核性角膜基质炎较少见，多单眼发病，侵犯部分角膜，在基质的中、深层出现灰黄色斑块状或结节状浸润灶，有分支状新生血管侵入。病程缓慢，可反复发作，晚期角膜遗留浓厚瘢痕。
其他的角膜基质炎见于Cogan综合征（眩晕、耳鸣、听力丧失和角膜基质炎）、水痘-带状疱疹病毒感染、EB病毒感染、腮腺炎、风疹、莱姆病（Lyme disease）、性病淋巴肉芽肿、盘尾丝虫病等。
【治疗】
全身给予抗梅毒、抗结核治疗。在炎症急性期，应局部使用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素，以减轻炎症及预防虹膜后粘连、继发性青光眼等并发症。患者畏光强烈，可戴深色眼镜减少光线刺激。角膜瘢痕形成造成视力障碍者，可行角膜移植术。
（二）神经麻痹性角膜炎
神经麻痹性角膜炎（neuroparalytic keratitis）为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，使失去神经支配的角膜失去知觉和反射性瞬目功能，而且营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。遗传性因素包括遗传性感觉神经缺失和家族性自主神经异常。
【临床表现】
由于角膜知觉丧失，即使角膜炎症严重，患者也可无明显的自觉症状。在病变早期，暴露于睑裂部位的角膜上皮出现点状脱落，逐渐扩展成片状上皮缺损，甚至出现大片无上皮区域，继之形成溃疡。一旦继发感染则演变为化脓性角膜溃疡，且极易穿孔。患眼反射性瞬目减少，可伴有充血、视力下降、分泌物增加等。
【治疗】
治疗措施包括使用不含防腐剂的人工泪液，以保持眼表湿润。用抗生素眼药水及眼膏等预防感染。羊膜遮盖、戴用软性接触镜或包扎患眼等可促进角膜缺损灶的愈合。但药物治疗效果通常较差，可行睑缘缝合术保护角膜。如已演变成化脓性角膜溃疡，则按角膜溃疡病治疗原则处理。另外要积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病。
（三）暴露性角膜炎
暴露性角膜炎（exposure keratitis）是角膜失去眼睑的保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症。引起暴露的常见原因有眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、手术源性上睑滞留或睑闭合不全。此外也可见于面神经麻痹、深度麻醉或昏迷。
【临床表现】
病变多位于下1/3的角膜。初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位结膜充血、肥厚，角膜上皮由点状糜烂逐渐融合成大片的上皮缺损，新生血管形成。继发感染时则出现化脓性角膜溃疡症状及体征。
【治疗】
治疗目的是祛除暴露因素、保护角膜上皮和维持眼表的湿润。根据角膜暴露原因行眼睑缺损修补术、睑植皮术、眼睑重建术等；上睑下垂矫正术所造成的严重睑闭合不全，应再次手术恢复闭睑功能。夜间使用抗生素眼膏预防感染，或形成人工湿房保护角膜，其他措施同神经麻痹性角膜炎。
（四）丝状角膜炎
角膜表面出现由变性的上皮及黏液组成的丝状物称为丝状角膜炎（filamentary keratitis）。本病可由多种原因引起。临床症状严重，治疗较困难，易复发。
【临床表现】
自觉症状有异物感、畏光、流泪等。瞬目时症状加重，而闭眼时症状可减轻。角膜上可见卷曲的丝状物，一端附着于角膜上皮面，另一端游离，可被推动，长度从0.5mm到数毫米不等。丝状物附着处角膜下方可出现小的灰白色上皮下混浊。与角膜的黏附通常较牢固，由于瞬目动作，丝状物可能会弯曲折叠，用力闭眼动作可能使丝状物从角膜面脱落，而残留角膜上皮缺损区，在此缺损区又可重新形成新的丝状物。丝状物可在不同位置反复出现。
【治疗】
应针对病因进行治疗。因丝状物引起异物感明显时，可表面麻醉后机械拭去角膜丝状物，然后配戴角膜绷带镜减轻症状。应用抗生素眼药水预防感染。局部可使用不含防腐剂的人工泪液和保护角膜上皮的药物。
（五）免疫性角膜炎
由于角膜的病理生理学特点，角膜的免疫性炎症通常发生于角膜周边部或角膜缘。其中，蚕蚀性角膜溃疡是最典型、最有代表性的免疫性角膜炎。
蚕蚀性角膜溃疡（Mooren’s ulcer）是一种原发性、慢性、疼痛性角膜溃疡，通常位于角膜周边部，呈进行性发展。其确切病因尚不清楚，可能的因素包括角膜外伤、手术或感染（蠕虫、带状疱疹、梅毒、结核、丙型肝炎、沙门菌等）。
【病理及免疫学特点】
确切的病理机制尚不清楚，但一般认为是一种自身免疫性疾病。在病变受累区的结膜有大量浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞浸润，血清免疫复合物水平比正常人群高。而且患者对正常角膜基质也可产生淋巴细胞增殖反应，体内全身性抑制性T淋巴细胞与辅助性T淋巴细胞的比例下降。这些研究结果表明，细胞免疫和体液免疫均参与了本病的发病过程。
【临床表现】
多发于成年人，男女发病率相似。多数为单眼发病，多见于老年人，症状相对较轻，病情进展缓慢；少数为双眼发病，多见于年轻人，临床症状重，病情进展迅速。主要症状有剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降。病变初期，周边部角膜出现浅基质层浸润，常位于角膜内侧或外侧，随后浸润区出现角膜上皮缺损，继而形成溃疡。溃疡沿角膜缘呈环状发展，并向中央区浸润，浸润缘呈潜掘状，略为隆起，最终可累及全角膜。少数患者溃疡向深层发展，可引起角膜穿孔。在溃疡区与角膜缘之间无正常角膜组织分隔，且溃疡不超过角膜缘侵犯巩膜是本病的特点。当溃疡向中央发展时，溃疡周边区上皮可逐渐修复，伴新生血管长入，出现周边部纤维血管膜样增殖。
诊断本病前应排除其他可能引起周边部角膜溃疡的全身性疾病如类风湿关节炎、Wegener肉芽肿等。相应的实验室检查有助于排除这些疾病。
【治疗】
此病治疗相当棘手。局部可用糖皮质激素或胶原酶抑制剂（如2%半胱氨酸眼药水）滴眼。1%～2%环孢素滴眼液或他克莫司（FK506）滴眼剂滴眼对本病有一定疗效。局部使用抗生素眼药水及眼膏预防继发感染。适当补充维生素类药物。对病情严重或双眼患者，全身应用免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤和环孢素有一定疗效。
此病多需手术治疗。病灶局限于周边部且较表浅者，行角巩膜病灶浅层切除联合相邻区结膜切除术，可望控制病情；如病变较大或已侵犯瞳孔区，可根据病变范围采用新月形、指环形全板层角膜移植；如溃疡深、有穿孔危险或角膜已穿孔，可行穿透性角膜移植。术后应继续药物治疗，使用环孢素或他克莫司对预防复发有一定疗效。
（六）浅层点状角膜炎
浅层点状角膜炎（superficial punctate keratitis，SPK）是一种病因未明的角膜上皮性病变。本病的发生与感染无关，它是角膜的活动性炎症，但不诱发角膜新生血管。
1.临床表现
任何年龄均可发病，多见于中、青年。部分患者有异物感、畏光、轻度视力下降，伴或不伴结膜轻度充血。角膜上皮层出现散在分布的圆形或椭圆形、细小的结节状或灰色点状混浊，通常位于角膜中央部或视轴区。其中央隆起，突出于上皮表面，荧光素及孟加拉红染色呈阳性。可伴有上皮及上皮下水肿，但无浸润。病灶附近角膜上皮呈现放射状或树枝状外观，有时可误诊为单纯疱疹病毒性角膜炎。即使不经治疗，病变也可于1～2个月愈合，但经过一段时间（通常为6～8周）又复发。在病变缓解期，角膜上皮缺损完全消失，但有时可在上皮残留轻微的混浊。
2.治疗
急性期症状严重时，局部使用低浓度糖皮质激素治疗有较好的效果。但应低浓度、短疗程使用。也可使用治疗性角膜接触镜。选用自体血清、纤维连接蛋白、透明质酸钠、细胞生长因子等药物保护和促进角膜上皮修复。补充维生素类药物。
Thygeson浅层点状角膜炎（superficial punctate keratitis of Thygeson）是一种原因不明的浅层点状角膜炎，可能和病毒感染有关，是宿主对慢病毒感染产生的免疫反应。
Thygeson浅层点状角膜炎主要表现为角膜上皮圆形或椭圆形混浊，直径0.1～0.5mm，呈颗粒状白色或灰白色，轻度隆起，数量为1～20个。极少或无荧光素着色。上皮混浊可发生于任何部位，但以瞳孔区最常见。病情时轻时重，加重与缓解交替出现，可迁延数个月至数年之久。病情加重时出现的病灶缓解期可减少或消退，再次加重时可再出现，但最终多完全消退不留痕迹。角膜知觉一般正常。无结膜充血和角膜水肿。治疗参见浅层点状角膜炎。
一、感染性角膜炎
（一）细菌性角膜炎
细菌性角膜炎（bacterial keratitis）是指由细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称为细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）。病情多较危重，如果得不到有效治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染。即使病情能控制也会残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。
【病原学】
引起角膜炎的细菌种类繁多，最常见的主要有葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌等。葡萄球菌一直是细菌性角膜炎最常见的致病菌，在一些欧美国家，其检出率逐年增加。铜绿假单胞菌是细菌性角膜炎的另一个主要致病菌，通常与配戴角膜接触镜有关。在发达国家，肺炎链球菌性角膜炎的发病率已逐渐下降，但在发展中国家仍然常见。在不同的时期或不同的地区，细菌性角膜炎致病菌的种类可能不同，这可能与结膜囊正常菌群分布、居住环境的温度和湿度、气候等因素有关。
细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素及全身因素。局部因素最常见为角膜外伤或剔除角膜异物，常由于无菌操作不严格或滴用污染的表面麻醉剂或荧光素而发生感染。配戴角膜接触镜和慢性泪囊炎也是重要的危险因素。此外，干眼、眼局部长期使用皮质类固醇激素等是常见的局部因素。全身因素包括年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、免疫缺陷等。这些因素可降低机体对致病菌的抵抗力，也可增强角膜对致病菌的易感性。
【临床表现】
严重的细菌性角膜炎起病急骤，出现畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑及球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期表现为角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而基质溶解形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性或黏液脓性分泌物。可伴有不同程度的前房积脓。非结核分枝杆菌和一些毒力弱的细菌引起的角膜炎则起病隐匿，症状较轻。
严重的细菌性角膜炎通常由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、铜绿假单胞菌等引起。金黄色葡萄球菌性角膜溃疡通常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰，常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、单纯疱疹病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。如果得不到有效治疗，可导致严重的基质脓疡和角膜穿孔。肺炎链球菌性角膜炎常见于外伤或慢性泪囊炎，表现为中央基质深部椭圆形溃疡，带匍行性边缘，其后弹力膜有放射状皱褶，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。
铜绿假单胞菌所致角膜炎多表现为迅速发展的角膜液化性坏死，常发生于角膜异物剔除后或戴角膜接触镜引起的感染。起病急骤，发展迅猛，眼痛等症状明显，伴有严重混合性充血和球结膜水肿。角膜浸润扩展迅速，基质广泛液化性坏死，溃疡表面有大量黏稠的脓性分泌物，略带黄绿色，溃疡周围基质可见灰白色或黄白色浸润环，伴有大量的前房积脓。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔和眼内容物脱出或全眼球炎。
其他的革兰氏阴性杆菌引起的角膜感染缺乏特殊体征，一般前房炎症反应轻微。克雷伯菌引起的感染常继发于慢性上皮病变。摩拉氏菌性角膜溃疡多见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等机体抵抗力下降人群，表现为角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少。
奈瑟菌属的淋球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润、坏死及溃疡。新生儿患者常致角膜穿孔。
【诊断】
病原菌致病力的差别、患者角膜的健康状况、局部使用抗生素等因素均可使角膜炎的症状和体征失去原有的特征，使用激素也可减轻角膜炎症的临床体征。这些因素都可使角膜炎的临床表现不典型。因此，根据临床表现通常不能作出病因诊断。在开始药物治疗前，从浸润灶边缘刮取病变组织，涂片染色查找细菌，有助于早期病因诊断。明确的病原学诊断需要做细菌培养，并同时进行药物敏感试验，为筛选敏感抗生素提供依据。
【治疗】
细菌性角膜炎可造成角膜组织的迅速破坏，因此对疑似细菌性角膜炎患者应立即给予积极治疗。初诊患者可以根据临床表现和溃疡的严重程度给予广谱抗生素治疗，然后根据细菌培养和药敏试验结果调整使用敏感的抗生素。抗生素治疗的目的在于尽快清除病原菌，由于每一种抗生素都只有特定的抗菌谱，因此初诊患者需要使用广谱抗生素或联合使用2种或多种抗菌药物。
对于革兰氏阳性（G⁺）球菌感染，头孢菌素是首选药物，50mg/ml头孢唑林是这类药物的代表。革兰氏阴性（G⁻）杆菌角膜炎的首选抗生素是氨基糖苷类，可选择1.3%～1.5%妥布霉素。对于多种细菌引起的角膜炎或革兰氏染色结果不明确者，推荐联合使用头孢菌素和氨基糖苷类作为初始治疗。氟喹诺酮类有强力的杀菌作用，抗菌谱广，对G⁻菌和许多G⁺菌都有抗菌作用，对耐药葡萄球菌也有作用，与头孢菌素联合使用能加强抗菌效果。联合应用头孢菌素和氟喹诺酮类是治疗威胁视力的细菌性角膜炎的合理选择。链球菌属、淋球菌属引起的角膜炎首选青霉素G，对青霉素耐药的淋球菌感染可使用头孢曲松（ceftriaxone）。万古霉素对G⁺球菌或杆菌均有良好的抗菌活性，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的敏感性较高，可作为细菌性角膜炎的二线用药。
局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效的途径。使用剂型包括眼药水、眼膏、凝胶剂、缓释剂。急性期使用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度。眼膏剂型和凝胶剂型可增加药物在眼表停留，保持眼表润滑，同时保证用药的延续性，特别适合儿童及夜间使用。
结膜下注射能提高角膜和前房的药物浓度，但存在局部刺激性。一些研究表明强化的抗生素滴眼液滴眼具有与结膜下注射同样的效果。故此种治疗方法仅在某些特定情况下使用。
本病一般不需全身用药，但如出现角膜溃疡穿孔、角膜炎可能向眼内及全身扩散时，应在局部用药的同时全身应用抗生素。治疗过程中应根据细菌学检查结果和药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。病情控制后局部应维持用药一段时间，防止感染复发，特别是铜绿假单胞菌性角膜溃疡。并发虹膜睫状体炎者应给予1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如谷胱甘肽、半胱氨酸等，抑制溃疡发展。对于药物治疗无效、溃疡不愈合，或病情发展，可能或已经出现溃疡穿孔者，应酌情考虑结膜瓣遮盖或角膜移植术。
（二）真菌性角膜炎
真菌性角膜炎（fungal keratitis）是一种由致病真菌引起的感染性角膜炎症。此病致盲率高，多见于温热潮湿气候，在热带、亚热带地区，特别是赤道地区发病率高。在我国以农作物为主的地区，特别是在收割季节多见。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。
【病原学】
引起角膜感染的真菌种类较多，但大多数患者主要由镰孢菌属（茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌）、曲霉菌属（烟曲霉菌）、弯孢菌属（月状弯孢霉）和念珠菌属（白念珠菌）等4大类引起，前三类属丝状真菌，丝状真菌引起的角膜感染多见于农业或户外工作人群，其工作或生活环境多潮湿，外伤（尤其是植物性外伤）是最主要的诱因；其他诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调、过敏性结膜炎、配戴角膜接触镜、角膜移植或角膜屈光手术等。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有眼表疾病（干眼、眼睑闭合不全、病毒性角膜炎）或全身免疫力低下（糖尿病、免疫抑制）患者。
【临床表现】
多有植物性（如树枝、甘蔗叶、稻草等）角膜外伤史或长期使用激素和抗生素病史。起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原-抗体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见“伪足”或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，黏稠或呈糊状。此外，某些菌种引起的角膜感染有一些特殊表现：茄病镰刀菌性角膜炎进展迅速，病情严重，易向角膜深部组织浸润，数周内可引起角膜穿孔，还可由于真菌在眼内尤其是虹膜后的繁殖及炎症反应引起恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌性角膜炎的病情和进展速度较茄病镰刀菌者慢，药物治疗效果较好。弯孢菌角膜感染通常为局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对那他霉素治疗反应较好，角膜穿孔等并发症发生率低。
丝状真菌穿透力强，菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织。眼内的真菌感染主要位于后房，通常局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，可形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，甚至继发青光眼，还可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。因此，真菌一旦进入前房，病情将难以控制。
【诊断】
根据植物性外伤的病史，结合角膜病灶的特征可以作出初步诊断。角膜共聚焦显微镜作为非侵入性检查手段，可在病变早期阶段直接发现病灶内的真菌病原体。角膜共聚焦显微镜发现菌丝、实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。常用的快速诊断方法有角膜刮片革兰氏和吉姆萨染色、10%～20%氢氧化钾湿片法、乳酚棉蓝（LPCB）染色、乌洛托品银染色、钙荧光白染色、PAS染色等。真菌培养可使用血琼脂培养基、巧克力培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基和Sabouraud培养基，30～37℃培养3～4天即可见真菌生长，应培养4～6周，培养阳性时可镜检及联合药敏试验。此外，免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌性角膜炎的诊断。
【治疗】
局部使用抗真菌药物治疗。包括多烯类（如0.15%两性霉素B、5%那他霉素眼药水）、咪唑类（如0.5%咪康唑眼药水）或嘧啶类（如1%氟胞嘧啶眼药水）。目前，0.15%两性霉素B和5%那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。丝状真菌应首选5%那他霉素或伏立康唑，酵母菌属则可选用0.15%两性霉素B、2%氟康唑或5%那他霉素。联合使用抗真菌药物有协同作用，可减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。目前常用的联合用药方案有那他霉素+两性霉素B或氟康唑，利福平可加强两性霉素B的抗菌作用，也常联合使用。
抗真菌药物局部使用，开始时每0.5～1小时滴用1次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后逐渐减少使用次数。病情严重者可联合全身使用抗真菌药物，如口服氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，或静脉滴注咪康唑、氟康唑、伏立康唑等。全身使用时应特别注意抗真菌药物的毒副作用，尤其是对肝功能的损害。抗真菌药物起效慢，治疗过程中需仔细观察临床体征的变化以评估疗效。治疗有效的体征包括疼痛减轻、浸润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。即使治疗有效，使用抗真菌药物也应至少持续6周。治疗过程中注意药物的眼表毒性，如结膜充血水肿、角膜点状上皮脱落等。
近年研究表明免疫抑制剂环孢素和他克莫司（FK506）可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉的生长，对白念珠菌虽无效，但和氟康唑联合使用可增强其抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。
并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。
病情严重者需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可利用结膜瓣的血供为病变区输送抗炎因子，达到杀灭真菌的目的。药物治疗无效，而病变未侵犯深层基质者，应考虑行板层角膜移植术。角膜溃疡即将或已经穿孔者，可考虑穿透性角膜移植术。术后继续抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。
（三）单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK），简称单疱性角膜炎。此病非常常见，是致盲性角膜病最主要的原因。其临床特点为反复发作，使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明。
【病原学及发病机制】
HSV是一种DNA病毒，人是其唯一的自然宿主。HSV分为2个血清型，眼部和口唇感染多数为HSV-1型，少数为HSV-2型。
HSV感染分为原发和复发两种类型。原发感染多见于婴幼儿，原发感染后，HSV潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支支配区的皮肤、黏膜等靶组织的原发性HSV感染均可导致HSV潜伏在三叉神经节的感觉神经元。绝大多数成年人常为复发性HSV，人群中HSV-1的血清抗体阳性率为50%～90%，复发性HSV感染是由潜伏病毒的再活化所致，但大部分不出现临床症状。近年来，从无复发感染征象的慢性HSK患者切除的角膜组织中培养出HSV，提示角膜组织也是HSV潜伏的部位。此外，通过PCR或原位杂交（ISH）技术在虹膜组织或泪液中也能扩增出病毒DNA序列，说明HSV还可能潜伏在其他组织。
复发性HSV感染是由潜伏病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降，如感冒发热、全身或局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂等时，潜伏的病毒被激活，活化的病毒在三叉神经内逆轴浆流移行到达角膜组织，引起HSK复发。
【临床表现】
1.原发性单纯疱疹病毒感染
超过94%感染HSV的幼儿并不发病，而且发病的幼儿通常表现在口唇部，眼部较少受累。患儿表现为全身发热、耳前淋巴结肿大、唇部或皮肤疱疹等，这一时期的病变常有自限性。眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎。树枝状角膜炎特点为树枝短，出现时间晚，持续时间短。原发感染主要表现为角膜上皮病变，且临床表现不典型，只有不到10%的患儿发生角膜基质炎和葡萄膜炎。
2.复发性单纯疱疹病毒感染
与原发性感染不同，复发性HSK通常有典型的临床表现。由于病毒对靶细胞的毒力和机体对病毒感染的反应不同，使HSK具有不同的临床表现，据此将HSK分为不同的类型。
（1）上皮型角膜炎：2/3以上HSK为上皮型。感染初期角膜上皮层可见灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样水疱，点状或排列成行或聚集成簇，一般仅持续数小时至十余小时，因此常被忽略，此时角膜上皮荧光素染色阴性，但虎红染色阳性。感染的上皮细胞坏死崩解，出现点状角膜炎。坏死崩解的细胞释放出大量的HSV感染周围的细胞，使点状病灶逐渐扩大融合，中央上皮脱落，形成树枝状溃疡。这种溃疡的特点为树枝末端可见分叉和结节状膨大，周围可见水肿的边界，荧光素染色中央部溃疡呈深绿色，病灶边缘为淡绿色。在树枝状溃疡的周围，上皮细胞内含有大量活化的病毒。若病情进展，则发展为地图状角膜溃疡。
上皮型HSK由病毒对上皮细胞的直接破坏引起，机体出现的免疫性炎症不明显。病变组织中除少数中性粒细胞外，很少出现免疫性炎症细胞。角膜知觉减退是上皮型HSK的特征。知觉减退的分布取决于角膜病变的范围、病程和严重程度。病灶处的知觉虽减退，但其周围的敏感性可相对增强，因此患者仍然有显著疼痛、摩擦感和流泪等症状。
上皮型HSK多位于上皮层或基质浅层，少数未经控制的患者，病变可继续向深部发展，出现角膜基质溃疡。上皮型HSK多能获得有效治疗而缓解，但可出现持续性角膜上皮点状缺损、复发性角膜上皮缺损和上皮囊样化。浅层溃疡经积极治疗，多数患者可在1～2周内愈合，但基质浅层的浸润需历时数周至数个月才能吸收，可能留下角膜云翳，一般对影响视力较小。
（2）神经营养性角膜病变：引起神经营养性角膜病变的原因包括基底膜损伤、泪液分泌减少及神经受损等。抗病毒药物的毒性作用可加重病情，使溃疡难以愈合，经久不愈可能会引起角膜穿孔。神经营养性角膜病变多发生在HSK的恢复期或静止期，病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚。
（3）基质型角膜炎：几乎所有基质型角膜炎患者都同时或曾经患过角膜上皮炎。根据临床表现可分为免疫性和坏死性两种。
1）免疫性基质型角膜炎：是单纯疱疹病毒性角膜炎中最常见的类型，表现为角膜基质水肿、浸润及混浊，常伴有新生血管长入；后弹力层可有皱褶；伴有前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。炎症的反复发作可导致角膜瘢痕形成或角膜变薄、新生血管化及脂质沉积。
2）坏死性基质型角膜炎：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶、基质溶解坏死及上皮广泛性缺损，严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物、虹膜睫状体炎和眼压增高等。部分患者可表现为免疫环或边缘性血管炎。基质病变由病毒活动性感染与免疫性炎症共同引起。坏死性基质型角膜炎常诱发基质层新生血管，表现为一条或多条中、深层基质新生血管，从周边角膜伸向中央基质的浸润区。少数患者可引起角膜迅速变薄穿孔。
（4）内皮型角膜炎：内皮型角膜炎可分为盘状、弥漫性和线状3种类型，发病机制为内皮对病毒抗原的迟发型超敏反应，病毒对内皮细胞的侵袭也是重要因素。盘状内皮型角膜炎是最常见的类型，通常表现为角膜中央或旁中央角膜基质水肿，角膜失去透明性呈现毛玻璃样外观，在水肿区的内皮面有角膜沉积物，伴有轻、中度虹膜炎。线状角膜炎则表现为从角膜缘开始的内皮沉积物，伴有周边角膜基质和上皮水肿，引起小梁炎时可导致眼压增高。角膜内皮的功能通常要在炎症消退数个月后方可恢复，严重者可导致角膜内皮功能失代偿。
【诊断】
根据病史，角膜树枝状、地图状溃疡灶或角膜基质浸润等体征可以诊断。实验室检查有助于诊断，刮片发现多核巨细胞或细胞核内包涵体，角膜病灶分离到单纯疱疹病毒，分子生物学、血清学病毒抗体滴度测定等。
【治疗】
HSK的治疗目的是抑制病毒在角膜内的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。不同类型的HSK治疗重点有所差异。上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞引起，必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒活性才能控制病情。基质型角膜炎和内皮型角膜炎以机体的免疫性炎症反应为主，因此除抗病毒外，皮质类固醇激素抗炎治疗尤为重要。神经营养性角膜病变的治疗原则与神经麻痹性角膜溃疡类似。
1.药物治疗
常用抗病毒药物有更昔洛韦（ganciclovir，GCV），眼药水和眼膏剂型均为0.15%；阿昔洛韦（acyclovir，ACV），眼药水为0.1%，眼膏为3%；三氟胸苷（trifluoridine），眼药水为1%。ACV局部滴用角膜穿透性不好，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。因此，美国不使用ACV局部滴用治疗HSK，而使用3%ACV眼膏。
GCV对常见病毒的MIC90值比ACV高10～100倍，且生物利用度高，半衰期达8小时，进入病毒感染细胞的速度快，在病毒感染细胞中存留时间长，已经成为抗病毒治疗的一线药物。此外，泛昔洛韦和伐昔洛韦对HSK也有较好的疗效，也可用于HSK的治疗。
病情严重、多次复发或角膜移植术后的患者，需口服ACV、GCV等抗病毒药物，用药时间一般不少于2周。有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。
2.手术治疗
已穿孔的患者可行穿透性角膜移植术。对HSK痊愈后形成的角膜瘢痕明显影响视力者，角膜移植是复明的有效手段。术后局部使用激素同时应局部和全身使用抗病毒药物，以预防复发。
3.预防复发
单纯疱疹病毒性角膜炎容易复发，约1/3复发患者出现在原发感染2年内。疱疹性眼病研究（herpetic eye disease study，HEDS）证明，预防性口服ACV可以减少HSK复发，尤其是对上皮型和基质型患者。使用更昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦口服，也可降低HSK的复发率。控制诱发因素对于降低复发率也很重要。
（四）棘阿米巴角膜炎
棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）由棘阿米巴原虫感染引起，是一种严重威胁视力的角膜炎。该病常表现为一种慢性、进行性角膜溃疡，病程可持续数个月之久。
【病原学】
已知的棘阿米巴有50余个种属，广泛存在于土壤、淡水、海水、泳池、谷物和家畜中，以活动的滋养体和潜伏的包囊两种形式存在。其中8个种属和人类感染有关，以卡氏棘阿米巴最为常见。由于棘阿米巴的形态可以随局部环境而变化，因此难以从形态学特征对其进一步细分和鉴定。采用免疫荧光、酶学特征和基因检测技术。
【临床表现】
约90%的患者与角膜接触镜的使用有关，角膜外伤和接触棘阿米巴污染的土壤和水源也是常见的原因。多为单眼发病，患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈，病程可长达数个月。本病临床表现多样，容易和单纯疱疹病毒性角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆，而且不同阶段的临床表现也不同。感染初期表现为上皮混浊、微囊样水肿或假树枝状，上皮可完整，少数患者（2.0%～6.6%）可出现特征性放射状角膜神经炎。随着病变进展，角膜出现中央或旁中央环状浸润，可伴有上皮缺损；也可表现为中央盘状病变，基质水肿增厚并有斑点或片状混浊。晚期由于组织中蛋白酶和胶原酶的释放，导致基质溶解、形成脓肿、角膜溃疡甚至穿孔。但前房反应少见。
棘阿米巴角巩膜炎是棘阿米巴角膜炎的严重并发症，其发生率为14%～16%，临床表现为弥漫性前巩膜炎，个别有后巩膜炎、神经炎，症状一般较重，治疗困难，发生机制尚不清楚。
【诊断】
棘阿米巴角膜炎的诊断建立在从角膜病灶中取材涂片染色找到棘阿米巴原虫或从角膜刮片培养出棘阿米巴的基础上。必要时可做角膜活检。角膜共聚焦显微镜有助于棘阿米巴角膜炎的活体诊断。
【治疗】
早期诊断、早期治疗是改善本病预后的关键。早期可试行病灶区角膜上皮刮除。药物治疗可选用氨基糖苷类、聚双胍类、双脒或联脒类和咪唑类，通常采用联合用药。0.02%～0.1%氯己定、0.01%～0.02%聚六亚甲基双胍（PHMB）、0.15%羟乙磺酸双溴丙脒、1%咪康唑等均有成功治疗棘阿米巴角膜炎的报道。口服伊曲康唑或酮康唑也可用于棘阿米巴角膜炎的治疗。棘阿米巴药物治疗一般疗程较长，治疗初期局部用药可1次/h，待症状明显改善后逐渐减少为每天4～6次，疗程4个月以上，直至感染完全控制，虫体全部被杀死。若治疗期间中断用药可能导致病变反复，使病情恶化。
糖皮质激素有导致病情恶化的危险，一般不主张使用。
药物治疗无效、溃疡不愈合或病情发展，可能出现角膜溃疡穿孔者应酌情考虑角膜移植术治疗。治愈后形成角膜混浊严重影响视力者，可行穿透性角膜移植术。术后应继续药物治疗以减少术后复发。棘阿米巴感染蔓及巩膜时，药物或手术治疗效果不佳，预后不良。
二、非感染性角膜炎
（一）角膜基质炎
角膜基质炎（interstitial keratitis）是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。机体对感染源的迟发型超敏反应与本病发病有关。先天性梅毒为最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风、腮腺炎等也可引起本病。
【临床表现】
梅毒性角膜基质炎是先天性梅毒最常见的迟发表现，多在青少年时期（5～20岁）发病。发病初期为单侧，数周至数个月后常累及双眼。女性发病多于男性。起病时可有眼痛、流泪、畏光等刺激症状，视力明显下降。早期可见典型的扇形或弥漫性角膜炎症浸润，可伴有或不伴有角膜后沉着物（KP）。随着病情进展，角膜基质深层出现新生血管，在角膜板层间呈红色毛刷状，最终炎症扩展至角膜中央，角膜混浊、水肿。炎症消退后，水肿消失，少数患者遗留厚薄不等的瘢痕，萎缩的血管在基质内表现为灰白色纤细丝状物，称为幻影血管。先天性梅毒除引起角膜基质炎外，还常合并Hutchinson齿、马鞍鼻、口角皲裂、马刀胫骨等先天性梅毒体征。梅毒血清学检查和特异性梅毒螺旋体抗体测定有助于诊断。后天性梅毒所致的角膜基质炎少见，多单眼受累，炎症反应比先天性梅毒引起者轻，常侵犯角膜某一象限，伴有前葡萄膜炎。
结核性角膜基质炎较少见，多单眼发病，侵犯部分角膜，在基质的中、深层出现灰黄色斑块状或结节状浸润灶，有分支状新生血管侵入。病程缓慢，可反复发作，晚期角膜遗留浓厚瘢痕。
其他的角膜基质炎见于Cogan综合征（眩晕、耳鸣、听力丧失和角膜基质炎）、水痘-带状疱疹病毒感染、EB病毒感染、腮腺炎、风疹、莱姆病（Lyme disease）、性病淋巴肉芽肿、盘尾丝虫病等。
【治疗】
全身给予抗梅毒、抗结核治疗。在炎症急性期，应局部使用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素，以减轻炎症及预防虹膜后粘连、继发性青光眼等并发症。患者畏光强烈，可戴深色眼镜减少光线刺激。角膜瘢痕形成造成视力障碍者，可行角膜移植术。
（二）神经麻痹性角膜炎
神经麻痹性角膜炎（neuroparalytic keratitis）为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，使失去神经支配的角膜失去知觉和反射性瞬目功能，而且营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。遗传性因素包括遗传性感觉神经缺失和家族性自主神经异常。
【临床表现】
由于角膜知觉丧失，即使角膜炎症严重，患者也可无明显的自觉症状。在病变早期，暴露于睑裂部位的角膜上皮出现点状脱落，逐渐扩展成片状上皮缺损，甚至出现大片无上皮区域，继之形成溃疡。一旦继发感染则演变为化脓性角膜溃疡，且极易穿孔。患眼反射性瞬目减少，可伴有充血、视力下降、分泌物增加等。
【治疗】
治疗措施包括使用不含防腐剂的人工泪液，以保持眼表湿润。用抗生素眼药水及眼膏等预防感染。羊膜遮盖、戴用软性接触镜或包扎患眼等可促进角膜缺损灶的愈合。但药物治疗效果通常较差，可行睑缘缝合术保护角膜。如已演变成化脓性角膜溃疡，则按角膜溃疡病治疗原则处理。另外要积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病。
（三）暴露性角膜炎
暴露性角膜炎（exposure keratitis）是角膜失去眼睑的保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症。引起暴露的常见原因有眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、手术源性上睑滞留或睑闭合不全。此外也可见于面神经麻痹、深度麻醉或昏迷。
【临床表现】
病变多位于下1/3的角膜。初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位结膜充血、肥厚，角膜上皮由点状糜烂逐渐融合成大片的上皮缺损，新生血管形成。继发感染时则出现化脓性角膜溃疡症状及体征。
【治疗】
治疗目的是祛除暴露因素、保护角膜上皮和维持眼表的湿润。根据角膜暴露原因行眼睑缺损修补术、睑植皮术、眼睑重建术等；上睑下垂矫正术所造成的严重睑闭合不全，应再次手术恢复闭睑功能。夜间使用抗生素眼膏预防感染，或形成人工湿房保护角膜，其他措施同神经麻痹性角膜炎。
（四）丝状角膜炎
角膜表面出现由变性的上皮及黏液组成的丝状物称为丝状角膜炎（filamentary keratitis）。本病可由多种原因引起。临床症状严重，治疗较困难，易复发。
【临床表现】
自觉症状有异物感、畏光、流泪等。瞬目时症状加重，而闭眼时症状可减轻。角膜上可见卷曲的丝状物，一端附着于角膜上皮面，另一端游离，可被推动，长度从0.5mm到数毫米不等。丝状物附着处角膜下方可出现小的灰白色上皮下混浊。与角膜的黏附通常较牢固，由于瞬目动作，丝状物可能会弯曲折叠，用力闭眼动作可能使丝状物从角膜面脱落，而残留角膜上皮缺损区，在此缺损区又可重新形成新的丝状物。丝状物可在不同位置反复出现。
【治疗】
应针对病因进行治疗。因丝状物引起异物感明显时，可表面麻醉后机械拭去角膜丝状物，然后配戴角膜绷带镜减轻症状。应用抗生素眼药水预防感染。局部可使用不含防腐剂的人工泪液和保护角膜上皮的药物。
（五）免疫性角膜炎
由于角膜的病理生理学特点，角膜的免疫性炎症通常发生于角膜周边部或角膜缘。其中，蚕蚀性角膜溃疡是最典型、最有代表性的免疫性角膜炎。
蚕蚀性角膜溃疡（Mooren’s ulcer）是一种原发性、慢性、疼痛性角膜溃疡，通常位于角膜周边部，呈进行性发展。其确切病因尚不清楚，可能的因素包括角膜外伤、手术或感染（蠕虫、带状疱疹、梅毒、结核、丙型肝炎、沙门菌等）。
【病理及免疫学特点】
确切的病理机制尚不清楚，但一般认为是一种自身免疫性疾病。在病变受累区的结膜有大量浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞浸润，血清免疫复合物水平比正常人群高。而且患者对正常角膜基质也可产生淋巴细胞增殖反应，体内全身性抑制性T淋巴细胞与辅助性T淋巴细胞的比例下降。这些研究结果表明，细胞免疫和体液免疫均参与了本病的发病过程。
【临床表现】
多发于成年人，男女发病率相似。多数为单眼发病，多见于老年人，症状相对较轻，病情进展缓慢；少数为双眼发病，多见于年轻人，临床症状重，病情进展迅速。主要症状有剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降。病变初期，周边部角膜出现浅基质层浸润，常位于角膜内侧或外侧，随后浸润区出现角膜上皮缺损，继而形成溃疡。溃疡沿角膜缘呈环状发展，并向中央区浸润，浸润缘呈潜掘状，略为隆起，最终可累及全角膜。少数患者溃疡向深层发展，可引起角膜穿孔。在溃疡区与角膜缘之间无正常角膜组织分隔，且溃疡不超过角膜缘侵犯巩膜是本病的特点。当溃疡向中央发展时，溃疡周边区上皮可逐渐修复，伴新生血管长入，出现周边部纤维血管膜样增殖。
诊断本病前应排除其他可能引起周边部角膜溃疡的全身性疾病如类风湿关节炎、Wegener肉芽肿等。相应的实验室检查有助于排除这些疾病。
【治疗】
此病治疗相当棘手。局部可用糖皮质激素或胶原酶抑制剂（如2%半胱氨酸眼药水）滴眼。1%～2%环孢素滴眼液或他克莫司（FK506）滴眼剂滴眼对本病有一定疗效。局部使用抗生素眼药水及眼膏预防继发感染。适当补充维生素类药物。对病情严重或双眼患者，全身应用免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤和环孢素有一定疗效。
此病多需手术治疗。病灶局限于周边部且较表浅者，行角巩膜病灶浅层切除联合相邻区结膜切除术，可望控制病情；如病变较大或已侵犯瞳孔区，可根据病变范围采用新月形、指环形全板层角膜移植；如溃疡深、有穿孔危险或角膜已穿孔，可行穿透性角膜移植。术后应继续药物治疗，使用环孢素或他克莫司对预防复发有一定疗效。
（六）浅层点状角膜炎
浅层点状角膜炎（superficial punctate keratitis，SPK）是一种病因未明的角膜上皮性病变。本病的发生与感染无关，它是角膜的活动性炎症，但不诱发角膜新生血管。
1.临床表现
任何年龄均可发病，多见于中、青年。部分患者有异物感、畏光、轻度视力下降，伴或不伴结膜轻度充血。角膜上皮层出现散在分布的圆形或椭圆形、细小的结节状或灰色点状混浊，通常位于角膜中央部或视轴区。其中央隆起，突出于上皮表面，荧光素及孟加拉红染色呈阳性。可伴有上皮及上皮下水肿，但无浸润。病灶附近角膜上皮呈现放射状或树枝状外观，有时可误诊为单纯疱疹病毒性角膜炎。即使不经治疗，病变也可于1～2个月愈合，但经过一段时间（通常为6～8周）又复发。在病变缓解期，角膜上皮缺损完全消失，但有时可在上皮残留轻微的混浊。
2.治疗
急性期症状严重时，局部使用低浓度糖皮质激素治疗有较好的效果。但应低浓度、短疗程使用。也可使用治疗性角膜接触镜。选用自体血清、纤维连接蛋白、透明质酸钠、细胞生长因子等药物保护和促进角膜上皮修复。补充维生素类药物。
Thygeson浅层点状角膜炎（superficial punctate keratitis of Thygeson）是一种原因不明的浅层点状角膜炎，可能和病毒感染有关，是宿主对慢病毒感染产生的免疫反应。
Thygeson浅层点状角膜炎主要表现为角膜上皮圆形或椭圆形混浊，直径0.1～0.5mm，呈颗粒状白色或灰白色，轻度隆起，数量为1～20个。极少或无荧光素着色。上皮混浊可发生于任何部位，但以瞳孔区最常见。病情时轻时重，加重与缓解交替出现，可迁延数个月至数年之久。病情加重时出现的病灶缓解期可减少或消退，再次加重时可再出现，但最终多完全消退不留痕迹。角膜知觉一般正常。无结膜充血和角膜水肿。治疗参见浅层点状角膜炎。
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