摘要
一、 角膜变性
角膜变性（corneal degeneration）指由于某些既往疾病引起的角膜组织退行性变和功能减退。引起角膜变性的原发病通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明...
一、角膜变性
角膜变性（corneal degeneration）指由于某些既往疾病引起的角膜组织退行性变和功能减退。引起角膜变性的原发病通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明，但与遗传无关。
常见的变性性角膜疾病有：
（一）角膜老年环
角膜老年环（cornea arcus senilis）是角膜周边部基质内的类脂质沉着。病理组织学上，类脂质主要沉积于靠近前、后弹力层的部位。50～60岁的人约60%有老年环，超过80岁的老人几乎全部有老年环。双眼发病。起初混浊在角膜上下方，逐渐发展为环形。该环呈白色，通常约1mm宽，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有透明角膜带相隔。偶尔可作为一种先天性异常出现于青壮年，又称“青年环”，这时病变常局限于角膜缘的一部分，而不形成环状，也不伴有血脂异常。老年环通常是一种有遗传倾向的退行性改变，但有时也可能是高脂蛋白血症（尤其为低密度脂蛋白）或血清胆固醇增高的表现，尤其当40岁以下患者出现时，可作为诊断动脉粥样硬化的参考依据。本病不需治疗。
（二）带状角膜病变
带状角膜病变（band-shaped keratopathy）是主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性，常继发于各种眼部或系统性疾病。多见于慢性葡萄膜炎、各种原因引起的高钙血症（如甲状旁腺功能亢进）、血磷增高而血钙正常（如慢性肾衰竭）等疾病，以及长期接触汞剂或含汞溶液（如长期使用某些含汞的滴眼液）。
【临床表现】
早期无症状。病变起始于睑裂区角膜边缘部，在前弹力层出现细点状灰白色钙质沉着。病变外侧与角膜缘之间有透明的角膜分隔，内侧呈火焰状逐渐向中央发展，汇合成一条带状混浊横过角膜的睑裂区，当混浊带越过瞳孔时，视力下降。沉着的钙盐最终变成白色斑片状，常高出于上皮表面，可引起角膜上皮缺损，出现刺激症状和异物感。有时伴有新生血管。
【治疗】
积极治疗原发病。病症轻微者局部使用依地酸二钠滴眼液滴眼，重症者表面麻醉后刮去角膜上皮，用2.5%依地酸二钠溶液浸洗角膜，通过螯合作用去除钙质。配戴浸泡有依地酸二钠溶液的接触镜也有较好疗效。混浊严重者可行板层角膜移植或准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）。
（三）边缘性角膜变性
边缘性角膜变性（marginal degeneration）又称Terrien边缘变性（Terrien marginal degeneration），是一种双侧性周边部角膜扩张病。病因未明，发病早期其角膜上皮、后弹力层及内皮层正常，而Bowman膜缺损或不完整，基质层有大量的酸性黏多糖沉着。目前认为其发病和免疫性炎症有关。男女发病比为3∶1，常于青年时期（20～30岁）开始，进展缓慢，病程长。多为双眼，但可先后发病，两眼的病情进展也可不同。
【临床表现】
一般无疼痛、畏光，视力呈慢性进行性下降。单眼或双眼对称性角膜边缘部变薄扩张，鼻上象限多见。部分患者上、下方角膜周边部均变薄扩张，随着病情进展，上、下方变薄区逐渐汇合，形成全周边缘部变薄扩张。变薄区厚度通常仅为正常的1/4～1/2，最薄处甚至仅残留上皮和膨出的后弹力层，部分患者可因轻微创伤而穿孔，但自发穿孔少见。变薄区有浅层新生血管。进展缘可有类脂质沉积。由于角膜变薄扩张导致不规则近视散光，视力进行性减退且不能矫正。
【治疗】
药物治疗无效，以手术治疗为主。早期应验光配镜提高视力。患眼角膜进行性变薄，有自发性穿孔或轻微外伤导致破裂的危险者，可行板层角膜移植。出现角膜微小穿孔者仍可行板层角膜移植，穿孔范围较大或伴眼内容物脱出者，需行穿透性角膜移植。
（四）角膜脂质变性
角膜脂质变性（corneal lipid degeneration）是脂质在角膜基质的异常沉积，分为原发性与继发性两种。原发性脂质变性罕见，病因未明，可能与角膜缘血管通透性增加有关。继发性脂质变性常见于引起角膜新生血管的疾病，如角膜基质炎、外伤、角膜水肿及角膜溃疡等。
临床表现为致密的灰色或黄白色病灶，常位于无炎症反应的新生血管区域。脂质沉积沿着角膜内的血管分布，使脂质变性形如扇形，有羽毛状边缘，病灶边缘可见胆固醇结晶。少数情况下，脂质变性也可发生于急性炎症的区域，多表现为致密的圆盘状病灶。
原发性脂质变性为双侧性，可位于角膜中央，表现为盘状致密病灶，也可位于周边部，外观上像扩大的老年环。除影响美容外，还可影响视力。诊断原发性脂质变性必须具有下述条件：无眼部外伤史、无角膜新生血管、家族成员中无类似病史、全身无脂质代谢性疾病、血脂在正常水平。原发性脂质变性引起视力下降者，可考虑行穿透性角膜移植，但术后植片上可出现脂质变性复发。继发性脂质变性由急性炎症引起者，脂质沉着通常逐渐消退，但当视力下降时可考虑行穿透性角膜移植术。
（五）大泡性角膜病变
大泡性角膜病变（bullous keratopathy）是由于各种原因严重损伤角膜内皮细胞，导致内皮细胞功能失代偿而失去液体屏障和主动液泵功能，所引起的角膜基质水肿和上皮下水疱。眼前段手术尤其是白内障晶状体摘除和/或人工晶状体植入、角膜内皮营养不良、无晶状体眼的玻璃体疝接触内皮、长期高眼压或抗青光眼手术、单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮等，均可导致本病。
【临床表现】
患者多有上述病史。患眼雾视，轻症者晨起最重，午后可有改善。重者刺激症状明显，疼痛、流泪、难以睁眼，在上皮水疱破裂时症状最明显。患眼混合性充血，角膜基质水肿增厚，上皮呈气雾状或有大小不等的水疱，角膜后切面不清或皱褶混浊。病程持久者可出现角膜基质新生血管形成和基质层混浊，视力明显减退。
【治疗】
轻症可局部应用高渗剂和保护、湿润角膜的药物，上皮有缺损时用抗生素滴眼剂预防感染。症状顽固或明显影响视力者应考虑角膜内皮移植术或穿透角膜移植术以缓解疼痛和恢复视力。其他的方法如角膜层间烧灼术可用于缓解症状。
二、角膜营养不良
角膜营养不良（corneal dystrophy）指由于基因异常引起的角膜组织结构或功能的进行性损害，常伴有病理组织学特征性改变，与系统性疾病无关。根据受累角膜层次分为前部、基质及后部角膜营养不良3类。本节各举一种常见的典型类型进行介绍。
（一）上皮基底膜营养不良
上皮基底膜营养不良（epithelial basement membrane dystrophy）也称地图-点状-指纹状营养不良（map-dot-finger print dystrophy），是最常见的前部角膜营养不良。病理组织学检查可见基底膜异常增生，异常基底膜向上皮内突出，上皮细胞缺乏半桥粒，上皮内有囊肿，通常位于基底膜下，囊肿内含细胞和细胞核碎屑。大部分患者不存在遗传模式，仅是一种退行性病变。少部分可能为常染色体显性遗传，表现为家族性。
【临床表现】
发病率约5%，女性患病较多见，为双眼性。主要症状是自发性反复发作的眼痛、眼刺激症状及暂时性视物模糊。角膜中央上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条。可发生上皮反复性剥脱。
【治疗】
局部使用人工泪液等黏性润滑剂。上皮剥脱时可配戴软性角膜接触镜，也可刮除上皮后压迫绷带包扎。部分患者采用准分子激光去除糜烂角膜上皮，可促进新上皮愈合，有较满意的效果。
（二）颗粒状角膜基质营养不良
颗粒状角膜基质营养不良（granular corneal stromal dystrophy）是角膜基质营养不良的一种，属常染色体显性遗传，由于5q31染色体上转化生长因子β诱导基因（TGFBI）中p.（Arg-555Trp）突变所致。病理组织学具有特征性：角膜颗粒为玻璃样物质，颗粒物的确切性质和来源仍然不清，可能是细胞膜蛋白或磷脂异常合成或代谢的产物。
【临床表现】
通常在10～20岁发病，但可多年无症状。双眼对称性发展，青春期后明显。发病时除视力有不同程度下降外，可不伴随其他症状。当角膜上皮出现糜烂时可出现眼红与畏光。角膜中央前弹力层下可见灰白点状混浊，合成大小不等、界限清楚的圆形或不规则团块，形态各异，逐步向角膜实质深层发展。病灶之间的角膜完全正常。
【治疗】
早、中期不需治疗。当视力下降明显影响工作与生活时，考虑进行角膜移植术或准分子激光治疗性角膜切削术（PTK），但术后可能复发。
（三）Fuchs角膜内皮营养不良
Fuchs角膜内皮营养不良（Fuchs endothelial dystrophy of cornea）是一种典型的角膜后部营养不良，以角膜内皮的进行性损害，最后发展为角膜内皮功能失代偿为特征。为常染色体显性遗传，可能由于第1号染色体短臂1p34.3-p32内的Ⅷ型胶原基因COL8A2突变所致。病理组织学显示角膜后弹力层散在灶性增厚，形成角膜小滴，凸向前房，其尖端处的内皮细胞变薄，内皮细胞数量减少。HE染色和PAS染色可显示蘑菇状半球形或扁顶砧样的角膜小滴轮廓。
【临床表现】
多见于绝经期妇女，常于50岁以后出现症状并逐渐加重，为双眼性。早期病变局限于内皮及后弹力层时无自觉症状，角膜后弹力层出现滴状赘疣，推压内皮突出于前房。后弹力层可呈弥漫性增厚。有时内皮面有色素沉着。当角膜内皮功能失代偿时，基质和上皮出现水肿，主觉视力下降、虹视和雾视。发展为大泡性角膜病变时出现疼痛、畏光及流泪。
【治疗】
早期患者无症状，不需治疗。出现间歇性角膜水肿时可试用高渗透剂和保护、营养角膜的药物。角膜水肿严重、内皮功能失代偿者治疗方案参见大泡性角膜病变。
角膜变性（corneal degeneration）指由于某些既往疾病引起的角膜组织退行性变和功能减退。引起角膜变性的原发病通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明，但与遗传无关。
常见的变性性角膜疾病有：
（一）角膜老年环
角膜老年环（cornea arcus senilis）是角膜周边部基质内的类脂质沉着。病理组织学上，类脂质主要沉积于靠近前、后弹力层的部位。50～60岁的人约60%有老年环，超过80岁的老人几乎全部有老年环。双眼发病。起初混浊在角膜上下方，逐渐发展为环形。该环呈白色，通常约1mm宽，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有透明角膜带相隔。偶尔可作为一种先天性异常出现于青壮年，又称“青年环”，这时病变常局限于角膜缘的一部分，而不形成环状，也不伴有血脂异常。老年环通常是一种有遗传倾向的退行性改变，但有时也可能是高脂蛋白血症（尤其为低密度脂蛋白）或血清胆固醇增高的表现，尤其当40岁以下患者出现时，可作为诊断动脉粥样硬化的参考依据。本病不需治疗。
（二）带状角膜病变
带状角膜病变（band-shaped keratopathy）是主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性，常继发于各种眼部或系统性疾病。多见于慢性葡萄膜炎、各种原因引起的高钙血症（如甲状旁腺功能亢进）、血磷增高而血钙正常（如慢性肾衰竭）等疾病，以及长期接触汞剂或含汞溶液（如长期使用某些含汞的滴眼液）。
【临床表现】
早期无症状。病变起始于睑裂区角膜边缘部，在前弹力层出现细点状灰白色钙质沉着。病变外侧与角膜缘之间有透明的角膜分隔，内侧呈火焰状逐渐向中央发展，汇合成一条带状混浊横过角膜的睑裂区，当混浊带越过瞳孔时，视力下降。沉着的钙盐最终变成白色斑片状，常高出于上皮表面，可引起角膜上皮缺损，出现刺激症状和异物感。有时伴有新生血管。
【治疗】
积极治疗原发病。病症轻微者局部使用依地酸二钠滴眼液滴眼，重症者表面麻醉后刮去角膜上皮，用2.5%依地酸二钠溶液浸洗角膜，通过螯合作用去除钙质。配戴浸泡有依地酸二钠溶液的接触镜也有较好疗效。混浊严重者可行板层角膜移植或准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）。
（三）边缘性角膜变性
边缘性角膜变性（marginal degeneration）又称Terrien边缘变性（Terrien marginal degeneration），是一种双侧性周边部角膜扩张病。病因未明，发病早期其角膜上皮、后弹力层及内皮层正常，而Bowman膜缺损或不完整，基质层有大量的酸性黏多糖沉着。目前认为其发病和免疫性炎症有关。男女发病比为3∶1，常于青年时期（20～30岁）开始，进展缓慢，病程长。多为双眼，但可先后发病，两眼的病情进展也可不同。
【临床表现】
一般无疼痛、畏光，视力呈慢性进行性下降。单眼或双眼对称性角膜边缘部变薄扩张，鼻上象限多见。部分患者上、下方角膜周边部均变薄扩张，随着病情进展，上、下方变薄区逐渐汇合，形成全周边缘部变薄扩张。变薄区厚度通常仅为正常的1/4～1/2，最薄处甚至仅残留上皮和膨出的后弹力层，部分患者可因轻微创伤而穿孔，但自发穿孔少见。变薄区有浅层新生血管。进展缘可有类脂质沉积。由于角膜变薄扩张导致不规则近视散光，视力进行性减退且不能矫正。
【治疗】
药物治疗无效，以手术治疗为主。早期应验光配镜提高视力。患眼角膜进行性变薄，有自发性穿孔或轻微外伤导致破裂的危险者，可行板层角膜移植。出现角膜微小穿孔者仍可行板层角膜移植，穿孔范围较大或伴眼内容物脱出者，需行穿透性角膜移植。
（四）角膜脂质变性
角膜脂质变性（corneal lipid degeneration）是脂质在角膜基质的异常沉积，分为原发性与继发性两种。原发性脂质变性罕见，病因未明，可能与角膜缘血管通透性增加有关。继发性脂质变性常见于引起角膜新生血管的疾病，如角膜基质炎、外伤、角膜水肿及角膜溃疡等。
临床表现为致密的灰色或黄白色病灶，常位于无炎症反应的新生血管区域。脂质沉积沿着角膜内的血管分布，使脂质变性形如扇形，有羽毛状边缘，病灶边缘可见胆固醇结晶。少数情况下，脂质变性也可发生于急性炎症的区域，多表现为致密的圆盘状病灶。
原发性脂质变性为双侧性，可位于角膜中央，表现为盘状致密病灶，也可位于周边部，外观上像扩大的老年环。除影响美容外，还可影响视力。诊断原发性脂质变性必须具有下述条件：无眼部外伤史、无角膜新生血管、家族成员中无类似病史、全身无脂质代谢性疾病、血脂在正常水平。原发性脂质变性引起视力下降者，可考虑行穿透性角膜移植，但术后植片上可出现脂质变性复发。继发性脂质变性由急性炎症引起者，脂质沉着通常逐渐消退，但当视力下降时可考虑行穿透性角膜移植术。
（五）大泡性角膜病变
大泡性角膜病变（bullous keratopathy）是由于各种原因严重损伤角膜内皮细胞，导致内皮细胞功能失代偿而失去液体屏障和主动液泵功能，所引起的角膜基质水肿和上皮下水疱。眼前段手术尤其是白内障晶状体摘除和/或人工晶状体植入、角膜内皮营养不良、无晶状体眼的玻璃体疝接触内皮、长期高眼压或抗青光眼手术、单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮等，均可导致本病。
【临床表现】
患者多有上述病史。患眼雾视，轻症者晨起最重，午后可有改善。重者刺激症状明显，疼痛、流泪、难以睁眼，在上皮水疱破裂时症状最明显。患眼混合性充血，角膜基质水肿增厚，上皮呈气雾状或有大小不等的水疱，角膜后切面不清或皱褶混浊。病程持久者可出现角膜基质新生血管形成和基质层混浊，视力明显减退。
【治疗】
轻症可局部应用高渗剂和保护、湿润角膜的药物，上皮有缺损时用抗生素滴眼剂预防感染。症状顽固或明显影响视力者应考虑角膜内皮移植术或穿透角膜移植术以缓解疼痛和恢复视力。其他的方法如角膜层间烧灼术可用于缓解症状。
二、角膜营养不良
角膜营养不良（corneal dystrophy）指由于基因异常引起的角膜组织结构或功能的进行性损害，常伴有病理组织学特征性改变，与系统性疾病无关。根据受累角膜层次分为前部、基质及后部角膜营养不良3类。本节各举一种常见的典型类型进行介绍。
（一）上皮基底膜营养不良
上皮基底膜营养不良（epithelial basement membrane dystrophy）也称地图-点状-指纹状营养不良（map-dot-finger print dystrophy），是最常见的前部角膜营养不良。病理组织学检查可见基底膜异常增生，异常基底膜向上皮内突出，上皮细胞缺乏半桥粒，上皮内有囊肿，通常位于基底膜下，囊肿内含细胞和细胞核碎屑。大部分患者不存在遗传模式，仅是一种退行性病变。少部分可能为常染色体显性遗传，表现为家族性。
【临床表现】
发病率约5%，女性患病较多见，为双眼性。主要症状是自发性反复发作的眼痛、眼刺激症状及暂时性视物模糊。角膜中央上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条。可发生上皮反复性剥脱。
【治疗】
局部使用人工泪液等黏性润滑剂。上皮剥脱时可配戴软性角膜接触镜，也可刮除上皮后压迫绷带包扎。部分患者采用准分子激光去除糜烂角膜上皮，可促进新上皮愈合，有较满意的效果。
（二）颗粒状角膜基质营养不良
颗粒状角膜基质营养不良（granular corneal stromal dystrophy）是角膜基质营养不良的一种，属常染色体显性遗传，由于5q31染色体上转化生长因子β诱导基因（TGFBI）中p.（Arg-555Trp）突变所致。病理组织学具有特征性：角膜颗粒为玻璃样物质，颗粒物的确切性质和来源仍然不清，可能是细胞膜蛋白或磷脂异常合成或代谢的产物。
【临床表现】
通常在10～20岁发病，但可多年无症状。双眼对称性发展，青春期后明显。发病时除视力有不同程度下降外，可不伴随其他症状。当角膜上皮出现糜烂时可出现眼红与畏光。角膜中央前弹力层下可见灰白点状混浊，合成大小不等、界限清楚的圆形或不规则团块，形态各异，逐步向角膜实质深层发展。病灶之间的角膜完全正常。
【治疗】
早、中期不需治疗。当视力下降明显影响工作与生活时，考虑进行角膜移植术或准分子激光治疗性角膜切削术（PTK），但术后可能复发。
（三）Fuchs角膜内皮营养不良
Fuchs角膜内皮营养不良（Fuchs endothelial dystrophy of cornea）是一种典型的角膜后部营养不良，以角膜内皮的进行性损害，最后发展为角膜内皮功能失代偿为特征。为常染色体显性遗传，可能由于第1号染色体短臂1p34.3-p32内的Ⅷ型胶原基因COL8A2突变所致。病理组织学显示角膜后弹力层散在灶性增厚，形成角膜小滴，凸向前房，其尖端处的内皮细胞变薄，内皮细胞数量减少。HE染色和PAS染色可显示蘑菇状半球形或扁顶砧样的角膜小滴轮廓。
【临床表现】
多见于绝经期妇女，常于50岁以后出现症状并逐渐加重，为双眼性。早期病变局限于内皮及后弹力层时无自觉症状，角膜后弹力层出现滴状赘疣，推压内皮突出于前房。后弹力层可呈弥漫性增厚。有时内皮面有色素沉着。当角膜内皮功能失代偿时，基质和上皮出现水肿，主觉视力下降、虹视和雾视。发展为大泡性角膜病变时出现疼痛、畏光及流泪。
【治疗】
早期患者无症状，不需治疗。出现间歇性角膜水肿时可试用高渗透剂和保护、营养角膜的药物。角膜水肿严重、内皮功能失代偿者治疗方案参见大泡性角膜病变。
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