摘要
干眼是除屈光不正以外最常见的眼部疾病。近年来，干眼的发病率在世界范围内有所上升，尤其是随着手机、计算机等各种视频终端的不断普及，熬夜等不良生活习惯的养成，人口...
干眼是除屈光不正以外最常见的眼部疾病。近年来，干眼的发病率在世界范围内有所上升，尤其是随着手机、计算机等各种视频终端的不断普及，熬夜等不良生活习惯的养成，人口老龄化的加速，糖尿病、高脂血症、抑郁焦虑等慢性全身性疾病的影响，使得干眼患者数量逐年递增。随着青少年视频终端使用量的增加，干眼有向低龄化发展的趋势。流行病学调查显示，我国干眼发病率为21%～30%。
干眼（dry eye）又称角结膜干燥症（keratoconjunctivitis sicca），为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎症、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和/或视功能障碍。
【病因与分类】
干眼病因繁多。由泪腺、眼球表面（角膜、结膜和睑板腺）和眼睑，以及连接它们的感觉与运动神经构成了一个完整的功能单位，这一功能单位中任何因素发生改变，都可能引起干眼。这些因素主要包括：
1.环境因素，如干燥环境、空调或暖气环境、高海拔、风沙大及雾霾等；
2.生活方式，如长时间注视视频终端、接触镜的配戴、眼部化妆、睡眠障碍等；
3.全身和局部疾病，如眼局部疾病包括睑缘炎、睑板腺功能障碍、过敏性结膜炎、眼睑闭合不全等，全身疾病包括自身免疫性疾病、糖尿病、性激素水平降低、长期应用抗焦虑药等药物，因此干眼的病理过程较复杂。
干眼发病机制的复杂性正是目前干眼分类尚不完善的重要原因。2017年国际泪膜和眼表协会将干眼分为泪液生成不足型、蒸发过强型和混合型3种类型。泪液生成不足型是由于泪腺疾病或者功能不良导致的干眼，即为水液缺乏型干眼（aqueous tear deficiency，ATD），根据发病原因又可分为Sjögren综合征（Sjögren syndrome，SS）所致干眼（SS-ATD）及非SS-ATD。蒸发过强型主要指睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）。
《中国干眼专家共识（2020年）》提出了我国的干眼分为5种类型：
①水液缺乏型干眼；
②蒸发过强型干眼；
③黏蛋白缺乏型干眼；
④泪液动力学异常型干眼；
⑤混合型干眼：为以上2种或2种以上原因所引起的干眼。临床上混合型干眼最常见。
【临床表现及检查】
1.症状及问卷调查表
干眼症状缺乏特异性，常见症状包括眼干涩感、异物感、烧灼感、眼痒、疼痛、眼红、视疲劳、视物模糊、视力波动等。部分患者很难确切形容其感觉，仅形容为“眼不适”。干眼如果合并其他全身性疾病则具有相应疾病的症状，如口干、关节痛、皮肤病损等。根据干眼的常见症状及相关性疾病病史等为指标设计问卷，将受试者对问卷的回答量化评分判断是否存在干眼。常用的问卷量表如OSDI干眼评分量表、标准干眼症状评估（SPEED）等，可为干眼评估提供简单、易行的初级评价。
2.泪液分泌量的检查
（1）泪液分泌试验（Schirmer test）检查：使用Schirmer试纸（5mm×35mm），头端内折5mm置入下睑外中1/3交界处的结膜囊，测量5分钟后泪液浸湿试纸的长度。《中国干眼专家共识（2020年）》推荐诊断界值是SchirmerⅠ试验≤10mm/5min（无麻醉情况下）。
（2）泪河高度评估：裂隙灯显微镜下观察泪液与睑缘交接处形成的内凹形弧面，通过测量泪液潴留高度，间接评估泪液分泌量，高度≤0.35mm考虑为泪液分泌减少。
（3）酚红棉线检查（phenol red thread，PRT）：酚红棉线置于眼睑颞侧1/3结膜囊，测量放置15秒后泪液湿润棉线后变色长度，≤20mm提示泪液分泌减少。
3.泪膜稳定性的检查
泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）：是目前最常使用方法，需在常温、湿度适宜、避光室内环境下进行。标准操作为：灭菌滴管吸取1%荧光素钠（少于2μl）溶液滴于结膜囊或使用眼药水湿润的荧光素试纸接触下方睑结膜，患者瞬目多次使染料涂布于眼表，双眼平视前方不再瞬目后角膜上出现第一个黑斑的时间记录为泪膜破裂时间，测量3次取平均值。《中国干眼专家共识（2020年）》推荐诊断界值≤5秒。
4.眼表上皮细胞染色
（1）荧光素染色：结膜囊内滴少量荧光素钠溶液或者被浸湿的荧光素试纸条接触下方睑结膜，裂隙灯显微镜钴蓝光下观察。正常的角膜上皮不染色，染为绿色表示角膜上皮缺损，钴蓝光下可表现为绿色的点状、片状着色，染色程度与眼表损害严重程度密切相关，因此眼表染色可评价上皮细胞的屏障功能和完整性，作为干眼严重程度的评价指标之一。
（2）丽丝胺绿染色：可将失活变性的细胞和缺乏黏蛋白覆盖的角、结膜上皮细胞染色。由于没有虎红染料的刺激性，容易为被检者接受，可为黏蛋白缺乏性干眼的诊断提供依据。
5.干眼影像学及其他辅助检查
（1）睑板腺成像：通过红外线成像原理可透视睑板腺的形态，观察睑板腺有无缺失，以及形态的变化，是评估睑板腺形态改变的客观检查方法。
（2）结膜印迹细胞学检查：表面麻醉后采用醋酸纤维素膜在颞上象限球结膜进行压力接触取材，对取样标本进行PAS染色分析结膜杯状细胞和上皮细胞的密度及形态。对黏蛋白缺乏性干眼有诊断价值。
【诊断与鉴别诊断】
1.干眼诊断流程
干眼患者临床评估时，应遵循由非接触到接触、无创到有创、局部到全身的检查顺序进行。病史询问、症状评估、裂隙灯显微镜检查及泪膜稳态评估是干眼诊断的主要检查内容，其他辅助检查可帮助干眼的病因学诊断和严重程度的判断。
2.干眼的诊断标准
（1）患者主诉有眼部干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状，患者BUT≤5秒或SchirmerⅠ试验（无麻醉）≤5mm/5min可诊断干眼。
（2）患者有干眼相关症状。5秒＜BUT≤10秒或5mm/5min＜SchirmerⅠ试验结果（无麻醉）≤10mm/5min，则需有角结膜荧光素染色阳性（≥5个点）可诊断干眼。
3.干眼的鉴别诊断
鉴于许多眼表疾病的症状与干眼相似，干眼也常与其他眼表疾病伴发，因此仔细问诊和全面的体征检查有助于鉴别诊断。临床上常见的易混淆疾病如过敏性结膜炎、倒睫、结膜松弛、视力疲劳等。
【治疗】
干眼的治疗目标是尽量祛除病因、缓解症状、保护视功能。
1.眼表润滑和促进分泌
（1）人工泪液：人工泪液为治疗干眼的一线用药，适用于各种类型的干眼，主要功能是润滑眼表，稀释眼表面的可溶性炎症介质。补充水分的人工泪液主要成分包括玻璃酸钠、羧甲基纤维素、聚乙烯醇等。补充脂质的人工泪液为含脂质成分或模拟脂质结构的人工泪液。此外，还有模拟黏蛋白增加泪膜与角膜之间黏附性的人工泪液。
（2）促进泪液分泌的滴眼液：目前在我国促进泪液分泌的药物主要是促进黏蛋白分泌的P2Y2受体激动剂即地夸磷索钠，主要是通过刺激眼表上皮细胞的分泌黏蛋白，对水液和脂质的分泌也有一定的促进作用。
2.抗炎治疗
临床常用的抗炎药物主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂，主要用于中至重度干眼的治疗。
其他：以表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、维生素A等为主要有效成分，具有促进上皮增生，维护眼表微环境的作用。有一些抗生素如四环素、阿奇霉素及夫西地酸等具有抗菌效果的同时具有一定的抗炎作用，对于MGD等睑缘异常的患者优先选择这类药物。
3.物理治疗
（1）睑缘清洁：睑缘的清洁对于治疗各种眼睑异常（尤其睑缘炎）相关的干眼都非常重要，正确清洁睑缘可减少脂质等有害产物的堆积及清除螨虫等相关病原体繁殖。
（2）热敷熏蒸：通过局部加热使黏稠度增高的睑酯重新具有流动性，利于排出以改善或恢复睑板腺腺体功能。建议热敷时睑板腺温度能达到40℃。患者可使用热敷物品如热毛巾、热敷眼罩等。在医院应用专业的眼部熏蒸设备进行定期熏蒸会更好地促进睑板腺睑酯的流动和排出。
（3）睑板腺按摩：基本原理是通过机械挤压睑板腺，疏通堵塞的睑板腺开口，排出睑板腺内的异常睑酯。
（4）其他：对于上述治疗效果不佳的患者，可酌情考虑应用泪道栓塞、湿房镜、巩膜镜，伴有角膜上皮损伤者可考虑配戴角膜绷带镜。
4.手术治疗
对于泪液分泌明显减少，常规治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重受损者可以考虑手术治疗。手术方式主要包括睑缘缝合术、结膜松弛症矫正术、羊膜移植术、下颌下腺及唇腺移植术等。
5.健康宣教及心理疏导
应帮助患者认识干眼，告知患者干眼的自然病程和治疗目标，向患者提倡健康生活理念。对出现心理问题的干眼患者应积极沟通疏导，必要时协助心理专科进行心理干预治疗。
干眼（dry eye）又称角结膜干燥症（keratoconjunctivitis sicca），为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎症、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和/或视功能障碍。
【病因与分类】
干眼病因繁多。由泪腺、眼球表面（角膜、结膜和睑板腺）和眼睑，以及连接它们的感觉与运动神经构成了一个完整的功能单位，这一功能单位中任何因素发生改变，都可能引起干眼。这些因素主要包括：
1.环境因素，如干燥环境、空调或暖气环境、高海拔、风沙大及雾霾等；
2.生活方式，如长时间注视视频终端、接触镜的配戴、眼部化妆、睡眠障碍等；
3.全身和局部疾病，如眼局部疾病包括睑缘炎、睑板腺功能障碍、过敏性结膜炎、眼睑闭合不全等，全身疾病包括自身免疫性疾病、糖尿病、性激素水平降低、长期应用抗焦虑药等药物，因此干眼的病理过程较复杂。
干眼发病机制的复杂性正是目前干眼分类尚不完善的重要原因。2017年国际泪膜和眼表协会将干眼分为泪液生成不足型、蒸发过强型和混合型3种类型。泪液生成不足型是由于泪腺疾病或者功能不良导致的干眼，即为水液缺乏型干眼（aqueous tear deficiency，ATD），根据发病原因又可分为Sjögren综合征（Sjögren syndrome，SS）所致干眼（SS-ATD）及非SS-ATD。蒸发过强型主要指睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）。
《中国干眼专家共识（2020年）》提出了我国的干眼分为5种类型：
①水液缺乏型干眼；
②蒸发过强型干眼；
③黏蛋白缺乏型干眼；
④泪液动力学异常型干眼；
⑤混合型干眼：为以上2种或2种以上原因所引起的干眼。临床上混合型干眼最常见。
【临床表现及检查】
1.症状及问卷调查表
干眼症状缺乏特异性，常见症状包括眼干涩感、异物感、烧灼感、眼痒、疼痛、眼红、视疲劳、视物模糊、视力波动等。部分患者很难确切形容其感觉，仅形容为“眼不适”。干眼如果合并其他全身性疾病则具有相应疾病的症状，如口干、关节痛、皮肤病损等。根据干眼的常见症状及相关性疾病病史等为指标设计问卷，将受试者对问卷的回答量化评分判断是否存在干眼。常用的问卷量表如OSDI干眼评分量表、标准干眼症状评估（SPEED）等，可为干眼评估提供简单、易行的初级评价。
2.泪液分泌量的检查
（1）泪液分泌试验（Schirmer test）检查：使用Schirmer试纸（5mm×35mm），头端内折5mm置入下睑外中1/3交界处的结膜囊，测量5分钟后泪液浸湿试纸的长度。《中国干眼专家共识（2020年）》推荐诊断界值是SchirmerⅠ试验≤10mm/5min（无麻醉情况下）。
（2）泪河高度评估：裂隙灯显微镜下观察泪液与睑缘交接处形成的内凹形弧面，通过测量泪液潴留高度，间接评估泪液分泌量，高度≤0.35mm考虑为泪液分泌减少。
（3）酚红棉线检查（phenol red thread，PRT）：酚红棉线置于眼睑颞侧1/3结膜囊，测量放置15秒后泪液湿润棉线后变色长度，≤20mm提示泪液分泌减少。
3.泪膜稳定性的检查
泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）：是目前最常使用方法，需在常温、湿度适宜、避光室内环境下进行。标准操作为：灭菌滴管吸取1%荧光素钠（少于2μl）溶液滴于结膜囊或使用眼药水湿润的荧光素试纸接触下方睑结膜，患者瞬目多次使染料涂布于眼表，双眼平视前方不再瞬目后角膜上出现第一个黑斑的时间记录为泪膜破裂时间，测量3次取平均值。《中国干眼专家共识（2020年）》推荐诊断界值≤5秒。
4.眼表上皮细胞染色
（1）荧光素染色：结膜囊内滴少量荧光素钠溶液或者被浸湿的荧光素试纸条接触下方睑结膜，裂隙灯显微镜钴蓝光下观察。正常的角膜上皮不染色，染为绿色表示角膜上皮缺损，钴蓝光下可表现为绿色的点状、片状着色，染色程度与眼表损害严重程度密切相关，因此眼表染色可评价上皮细胞的屏障功能和完整性，作为干眼严重程度的评价指标之一。
（2）丽丝胺绿染色：可将失活变性的细胞和缺乏黏蛋白覆盖的角、结膜上皮细胞染色。由于没有虎红染料的刺激性，容易为被检者接受，可为黏蛋白缺乏性干眼的诊断提供依据。
5.干眼影像学及其他辅助检查
（1）睑板腺成像：通过红外线成像原理可透视睑板腺的形态，观察睑板腺有无缺失，以及形态的变化，是评估睑板腺形态改变的客观检查方法。
（2）结膜印迹细胞学检查：表面麻醉后采用醋酸纤维素膜在颞上象限球结膜进行压力接触取材，对取样标本进行PAS染色分析结膜杯状细胞和上皮细胞的密度及形态。对黏蛋白缺乏性干眼有诊断价值。
【诊断与鉴别诊断】
1.干眼诊断流程
干眼患者临床评估时，应遵循由非接触到接触、无创到有创、局部到全身的检查顺序进行。病史询问、症状评估、裂隙灯显微镜检查及泪膜稳态评估是干眼诊断的主要检查内容，其他辅助检查可帮助干眼的病因学诊断和严重程度的判断。
2.干眼的诊断标准
（1）患者主诉有眼部干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状，患者BUT≤5秒或SchirmerⅠ试验（无麻醉）≤5mm/5min可诊断干眼。
（2）患者有干眼相关症状。5秒＜BUT≤10秒或5mm/5min＜SchirmerⅠ试验结果（无麻醉）≤10mm/5min，则需有角结膜荧光素染色阳性（≥5个点）可诊断干眼。
3.干眼的鉴别诊断
鉴于许多眼表疾病的症状与干眼相似，干眼也常与其他眼表疾病伴发，因此仔细问诊和全面的体征检查有助于鉴别诊断。临床上常见的易混淆疾病如过敏性结膜炎、倒睫、结膜松弛、视力疲劳等。
【治疗】
干眼的治疗目标是尽量祛除病因、缓解症状、保护视功能。
1.眼表润滑和促进分泌
（1）人工泪液：人工泪液为治疗干眼的一线用药，适用于各种类型的干眼，主要功能是润滑眼表，稀释眼表面的可溶性炎症介质。补充水分的人工泪液主要成分包括玻璃酸钠、羧甲基纤维素、聚乙烯醇等。补充脂质的人工泪液为含脂质成分或模拟脂质结构的人工泪液。此外，还有模拟黏蛋白增加泪膜与角膜之间黏附性的人工泪液。
（2）促进泪液分泌的滴眼液：目前在我国促进泪液分泌的药物主要是促进黏蛋白分泌的P2Y2受体激动剂即地夸磷索钠，主要是通过刺激眼表上皮细胞的分泌黏蛋白，对水液和脂质的分泌也有一定的促进作用。
2.抗炎治疗
临床常用的抗炎药物主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂，主要用于中至重度干眼的治疗。
其他：以表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、维生素A等为主要有效成分，具有促进上皮增生，维护眼表微环境的作用。有一些抗生素如四环素、阿奇霉素及夫西地酸等具有抗菌效果的同时具有一定的抗炎作用，对于MGD等睑缘异常的患者优先选择这类药物。
3.物理治疗
（1）睑缘清洁：睑缘的清洁对于治疗各种眼睑异常（尤其睑缘炎）相关的干眼都非常重要，正确清洁睑缘可减少脂质等有害产物的堆积及清除螨虫等相关病原体繁殖。
（2）热敷熏蒸：通过局部加热使黏稠度增高的睑酯重新具有流动性，利于排出以改善或恢复睑板腺腺体功能。建议热敷时睑板腺温度能达到40℃。患者可使用热敷物品如热毛巾、热敷眼罩等。在医院应用专业的眼部熏蒸设备进行定期熏蒸会更好地促进睑板腺睑酯的流动和排出。
（3）睑板腺按摩：基本原理是通过机械挤压睑板腺，疏通堵塞的睑板腺开口，排出睑板腺内的异常睑酯。
（4）其他：对于上述治疗效果不佳的患者，可酌情考虑应用泪道栓塞、湿房镜、巩膜镜，伴有角膜上皮损伤者可考虑配戴角膜绷带镜。
4.手术治疗
对于泪液分泌明显减少，常规治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重受损者可以考虑手术治疗。手术方式主要包括睑缘缝合术、结膜松弛症矫正术、羊膜移植术、下颌下腺及唇腺移植术等。
5.健康宣教及心理疏导
应帮助患者认识干眼，告知患者干眼的自然病程和治疗目标，向患者提倡健康生活理念。对出现心理问题的干眼患者应积极沟通疏导，必要时协助心理专科进行心理干预治疗。
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