摘要
一、 原发性视网膜色素变性
原发性视网膜色素变性（RP）是一组遗传眼病，属于光感受器细胞及RPE营养不良性退行性病变。发病机制尚未完全阐明，可能为遗传和环境因素引...
一、原发性视网膜色素变性
原发性视网膜色素变性（RP）是一组遗传眼病，属于光感受器细胞及RPE营养不良性退行性病变。发病机制尚未完全阐明，可能为遗传和环境因素引发视网膜光感受器细胞变性死亡。近年研究提示，炎症和固有免疫在疾病发生和进展中也起着重要作用。临床上以夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变和光感受器功能不良（ERG检查）为特征。该病有多种遗传方式，可为X连锁遗传、常染色体隐性或显性遗传，也可散发。通常双眼发病，极少数病例单眼发病。不同类型的患者其发病年龄、病变严重程度和进展状况不同。通常在30岁以前发病，常见于儿童或青少年期起病，至青春期症状加重，到中年或老年时因黄斑受累视力严重障碍而失明。
【临床表现】
①夜盲为最早期表现，并呈进行性加重。
②眼底：视盘呈蜡黄色，视网膜血管变细，尤其小动脉明显变窄。视网膜呈青灰色，赤道部视网膜血管旁色素沉着，典型的呈骨细胞样。色素性改变向后极部及周边方向发展。
③患眼常有晶状体后囊下锅巴样混浊，晚期可伴发黄斑水肿和黄斑前膜等。
【诊断】
①视野检查：发病早期视野呈环形暗点，逐渐向中心和周边扩展，表现为视野进行性缩小，晚期形成管状视野，但中心视力可较长时间保留，双眼表现对称。
②自发荧光成像：可以发现检眼镜下不明确的、更多的病变区域，表现为弱荧光和强荧光斑驳样改变。
③FFA检查：由于RPE广泛变性萎缩，眼底弥漫性斑驳状强荧光，严重者有大面积透见荧光区，色素沉着处为遮蔽荧光。约75%病例可见染料渗漏，多见于视盘、血管弓区及黄斑区，可伴有黄斑囊样水肿。晚期患眼脉络膜毛细血管萎缩，呈斑片状弱荧光，多位于赤道附近。
④眼电生理检查：ERG在发病早期即显著异常（振幅降低及潜伏期延长），甚至无波形。EOG也同时异常。
⑤OCT检查：视网膜脉络膜萎缩变薄，晚期可见黄斑囊样水肿、黄斑前膜或黄斑萎缩。
【治疗】
目前尚无有效疗法。营养剂、血管扩张剂及抗氧化剂（维生素A、维生素E等）的治疗作用尚未确定。建议避免强光照射。低视力者可试戴助视器。基因疗法、干细胞疗法和视觉假体（vision prosthesis）等为未来的临床治疗带来希望。
图12-19 右眼原发性视网膜色素变性眼底彩照
视盘呈蜡黄色，视网膜血管狭细。视网膜呈青灰色，赤道部视网膜血管旁骨细胞样色素沉着。
二、Stargardt病
Stargardt病（Stargardt disease）是一种最常见的少年型黄斑营养不良，多数为ABCA4基因突变引发的常染色体隐性遗传疾病，无性别和种族特异性，多在6～20岁发病。最常见的症状是双眼视力对称性进行性下降，可伴畏光、色觉异常、中心暗点和暗适应异常。典型的眼底表现为黄斑中心凹椭圆形萎缩斑伴周围散在分布的视网膜圆形或鱼尾形黄色斑点；若眼底黄色斑点分布广泛而黄斑正常，则称为眼底黄色斑点症（fundus flavimaculatus）。二者可能是同一疾病的不同表现。
【临床表现】
①双眼对称发病，视力多为0.1～0.25。
②眼底：早期可完全正常，之后中心凹反光消失，黄斑区逐渐形成双眼对称约2×1.5DD大小、横椭圆形萎缩区，呈金箔样反光（图12-20），部分患者萎缩区周围散在黄色斑点；晚期黄斑区呈青铜样反光或地图样萎缩，并有色素斑，裸露脉络膜大中血管及白色巩膜。
【诊断】
①FFA检查：早期病例在黄斑中央可见斑点状透见荧光，呈椭圆形分布；部分病例表现脉络膜湮没征（choroidal silence sign）；随病程进展，后极部黄色斑点增多，大部分斑点呈透见荧光，少数呈遮蔽荧光；晚期病例在萎缩区低弱的背景荧光中显现脉络膜粗大血管。
②OCT检查：显示黄斑区光感受器缺损及视网膜外层萎缩，晚期黄斑中心凹神经上皮层明显变薄，甚至消失，视网膜和脉络膜均变薄。
③眼底自发荧光检查：具有特征性，背景荧光增强，黄斑中央萎缩区弱荧光，其周围散在分布强荧光斑点。
本病早期可被误诊为弱视，此外还需与视锥和视杆细胞营养不良、卵黄样黄斑营养不良等其他黄斑营养不良鉴别。
【治疗】
目前无有效的治疗方法，视力严重下降者可以考虑使用助视器或低视力康复。基因疗法和干细胞治疗正在临床研究中。
三、Best病
Best病（Best disease）又称卵黄样黄斑营养不良（vitelliform macular dystrophy），为BEST1基因（VMD2）突变引发的常染色体显性遗传疾病。双眼同时或先后发病，好发于儿童和青少年，男女发病机会相同。早期视力正常或轻度下降，严重者可仅有指数；双眼视力常不对称。
【临床表现】
根据病情进展可分四期。
①卵黄病变前期：眼底正常，或仅在黄斑中心凹有少许黄色小点，类似蜂窝样结构，视力正常。
②卵黄样病变期：通常发生在3～15岁，视力多正常，眼底黄斑区可见蛋黄样或橘色边界清楚的圆形病变，大小为0.5～3DD，轻度隆起，像煎鸡蛋中完整的蛋黄，周围有暗色边缘环绕，视网膜血管爬行其上。
③卵黄破碎期：视力明显下降。眼底检查见卵黄样物质崩解，呈蛋黄被打碎的形状，或似炒蛋样，形态不规则。有时卵黄样物质脱水、凝聚，向下沉降，上方为液体，并出现液平面。少数病例出现CNV，可导致视力严重损害。
④萎缩期：病程晚期视网膜及脉络膜萎缩，有色素脱失或沉着。患者视力永久性损害，并出现绝对性中心暗点。
【诊断】
①FFA检查：在完整的卵黄样病变期表现为病灶区始终为弱荧光（荧光遮蔽），当进入卵黄破碎期时，表现透见荧光和遮蔽荧光相间的征象。萎缩期病变区背景荧光暗，可见粗大的脉络膜血管。有新生血管时可见荧光素渗漏。
②眼电生理检查：ERG正常，EOG异常是本病的特征，对诊断和鉴别诊断价值很大，表现为光峰/暗谷比（Arden比）降低，通常在1.5以下。
③眼底自发荧光检查：典型者表现为强荧光病灶。
【治疗】
目前尚无有效疗法。当出现CNV时做相应处置。基因治疗正在研究中。
四、X连锁视网膜劈裂症
视网膜劈裂指视网膜神经上皮层间分离。先天性X连锁视网膜劈裂症（X-linked retinoschisis）又称青年性视网膜劈裂症（juvenile retinoschisis），多见于儿童及青年人，RS1是其致病基因，病理学证实周边劈裂多发生在外丛状层和神经纤维层。常因斜视、眼球震颤、视力差就诊，或因玻璃体积血检查时才被发现。
【临床表现】
①男性患病，双眼受累，但严重程度可不对称。视力通常为0.1～0.5。
②眼底：早期中心凹反光消失，病情进展可表现以中心凹为中心的放射状囊样皱褶，典型者呈“轮辐样”。约有50%的患者合并周边部视网膜劈裂，通常在颞下象限，表现为扁平的巨大视网膜囊泡，劈裂腔内层薄如纱膜，常合并内层裂孔；一旦劈裂腔内层和外层都出现裂孔，将会发生视网膜脱离。若劈裂区视网膜血管被撕破，常发生玻璃体积血。
【诊断】
①眼电生理检查：ERG呈典型的负波型（即b/a倒置），即a波正常或基本正常，b波振幅下降。
②OCT检查：表现为黄斑区视网膜呈间隔均匀的桥状组织相连。
③A/B型超声检查：可显示周边劈裂，也有助于鉴别视网膜劈裂和视网膜脱离。
④家族遗传史和基因检测对确诊有帮助。
【治疗】
多数患者病情稳定，部分患者眼底病变有自行好转倾向，需密切观察。当周边病变累及黄斑并影响视力，出现反复玻璃体积血或视网膜脱离等时，应及时采取玻璃体手术、激光光凝或冷凝等联合治疗。基因治疗正在研究中。
原发性视网膜色素变性（RP）是一组遗传眼病，属于光感受器细胞及RPE营养不良性退行性病变。发病机制尚未完全阐明，可能为遗传和环境因素引发视网膜光感受器细胞变性死亡。近年研究提示，炎症和固有免疫在疾病发生和进展中也起着重要作用。临床上以夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变和光感受器功能不良（ERG检查）为特征。该病有多种遗传方式，可为X连锁遗传、常染色体隐性或显性遗传，也可散发。通常双眼发病，极少数病例单眼发病。不同类型的患者其发病年龄、病变严重程度和进展状况不同。通常在30岁以前发病，常见于儿童或青少年期起病，至青春期症状加重，到中年或老年时因黄斑受累视力严重障碍而失明。
【临床表现】
①夜盲为最早期表现，并呈进行性加重。
②眼底：视盘呈蜡黄色，视网膜血管变细，尤其小动脉明显变窄。视网膜呈青灰色，赤道部视网膜血管旁色素沉着，典型的呈骨细胞样。色素性改变向后极部及周边方向发展。
③患眼常有晶状体后囊下锅巴样混浊，晚期可伴发黄斑水肿和黄斑前膜等。
【诊断】
①视野检查：发病早期视野呈环形暗点，逐渐向中心和周边扩展，表现为视野进行性缩小，晚期形成管状视野，但中心视力可较长时间保留，双眼表现对称。
②自发荧光成像：可以发现检眼镜下不明确的、更多的病变区域，表现为弱荧光和强荧光斑驳样改变。
③FFA检查：由于RPE广泛变性萎缩，眼底弥漫性斑驳状强荧光，严重者有大面积透见荧光区，色素沉着处为遮蔽荧光。约75%病例可见染料渗漏，多见于视盘、血管弓区及黄斑区，可伴有黄斑囊样水肿。晚期患眼脉络膜毛细血管萎缩，呈斑片状弱荧光，多位于赤道附近。
④眼电生理检查：ERG在发病早期即显著异常（振幅降低及潜伏期延长），甚至无波形。EOG也同时异常。
⑤OCT检查：视网膜脉络膜萎缩变薄，晚期可见黄斑囊样水肿、黄斑前膜或黄斑萎缩。
【治疗】
目前尚无有效疗法。营养剂、血管扩张剂及抗氧化剂（维生素A、维生素E等）的治疗作用尚未确定。建议避免强光照射。低视力者可试戴助视器。基因疗法、干细胞疗法和视觉假体（vision prosthesis）等为未来的临床治疗带来希望。
图12-19 右眼原发性视网膜色素变性眼底彩照
视盘呈蜡黄色，视网膜血管狭细。视网膜呈青灰色，赤道部视网膜血管旁骨细胞样色素沉着。
二、Stargardt病
Stargardt病（Stargardt disease）是一种最常见的少年型黄斑营养不良，多数为ABCA4基因突变引发的常染色体隐性遗传疾病，无性别和种族特异性，多在6～20岁发病。最常见的症状是双眼视力对称性进行性下降，可伴畏光、色觉异常、中心暗点和暗适应异常。典型的眼底表现为黄斑中心凹椭圆形萎缩斑伴周围散在分布的视网膜圆形或鱼尾形黄色斑点；若眼底黄色斑点分布广泛而黄斑正常，则称为眼底黄色斑点症（fundus flavimaculatus）。二者可能是同一疾病的不同表现。
【临床表现】
①双眼对称发病，视力多为0.1～0.25。
②眼底：早期可完全正常，之后中心凹反光消失，黄斑区逐渐形成双眼对称约2×1.5DD大小、横椭圆形萎缩区，呈金箔样反光（图12-20），部分患者萎缩区周围散在黄色斑点；晚期黄斑区呈青铜样反光或地图样萎缩，并有色素斑，裸露脉络膜大中血管及白色巩膜。
【诊断】
①FFA检查：早期病例在黄斑中央可见斑点状透见荧光，呈椭圆形分布；部分病例表现脉络膜湮没征（choroidal silence sign）；随病程进展，后极部黄色斑点增多，大部分斑点呈透见荧光，少数呈遮蔽荧光；晚期病例在萎缩区低弱的背景荧光中显现脉络膜粗大血管。
②OCT检查：显示黄斑区光感受器缺损及视网膜外层萎缩，晚期黄斑中心凹神经上皮层明显变薄，甚至消失，视网膜和脉络膜均变薄。
③眼底自发荧光检查：具有特征性，背景荧光增强，黄斑中央萎缩区弱荧光，其周围散在分布强荧光斑点。
本病早期可被误诊为弱视，此外还需与视锥和视杆细胞营养不良、卵黄样黄斑营养不良等其他黄斑营养不良鉴别。
【治疗】
目前无有效的治疗方法，视力严重下降者可以考虑使用助视器或低视力康复。基因疗法和干细胞治疗正在临床研究中。
三、Best病
Best病（Best disease）又称卵黄样黄斑营养不良（vitelliform macular dystrophy），为BEST1基因（VMD2）突变引发的常染色体显性遗传疾病。双眼同时或先后发病，好发于儿童和青少年，男女发病机会相同。早期视力正常或轻度下降，严重者可仅有指数；双眼视力常不对称。
【临床表现】
根据病情进展可分四期。
①卵黄病变前期：眼底正常，或仅在黄斑中心凹有少许黄色小点，类似蜂窝样结构，视力正常。
②卵黄样病变期：通常发生在3～15岁，视力多正常，眼底黄斑区可见蛋黄样或橘色边界清楚的圆形病变，大小为0.5～3DD，轻度隆起，像煎鸡蛋中完整的蛋黄，周围有暗色边缘环绕，视网膜血管爬行其上。
③卵黄破碎期：视力明显下降。眼底检查见卵黄样物质崩解，呈蛋黄被打碎的形状，或似炒蛋样，形态不规则。有时卵黄样物质脱水、凝聚，向下沉降，上方为液体，并出现液平面。少数病例出现CNV，可导致视力严重损害。
④萎缩期：病程晚期视网膜及脉络膜萎缩，有色素脱失或沉着。患者视力永久性损害，并出现绝对性中心暗点。
【诊断】
①FFA检查：在完整的卵黄样病变期表现为病灶区始终为弱荧光（荧光遮蔽），当进入卵黄破碎期时，表现透见荧光和遮蔽荧光相间的征象。萎缩期病变区背景荧光暗，可见粗大的脉络膜血管。有新生血管时可见荧光素渗漏。
②眼电生理检查：ERG正常，EOG异常是本病的特征，对诊断和鉴别诊断价值很大，表现为光峰/暗谷比（Arden比）降低，通常在1.5以下。
③眼底自发荧光检查：典型者表现为强荧光病灶。
【治疗】
目前尚无有效疗法。当出现CNV时做相应处置。基因治疗正在研究中。
四、X连锁视网膜劈裂症
视网膜劈裂指视网膜神经上皮层间分离。先天性X连锁视网膜劈裂症（X-linked retinoschisis）又称青年性视网膜劈裂症（juvenile retinoschisis），多见于儿童及青年人，RS1是其致病基因，病理学证实周边劈裂多发生在外丛状层和神经纤维层。常因斜视、眼球震颤、视力差就诊，或因玻璃体积血检查时才被发现。
【临床表现】
①男性患病，双眼受累，但严重程度可不对称。视力通常为0.1～0.5。
②眼底：早期中心凹反光消失，病情进展可表现以中心凹为中心的放射状囊样皱褶，典型者呈“轮辐样”。约有50%的患者合并周边部视网膜劈裂，通常在颞下象限，表现为扁平的巨大视网膜囊泡，劈裂腔内层薄如纱膜，常合并内层裂孔；一旦劈裂腔内层和外层都出现裂孔，将会发生视网膜脱离。若劈裂区视网膜血管被撕破，常发生玻璃体积血。
【诊断】
①眼电生理检查：ERG呈典型的负波型（即b/a倒置），即a波正常或基本正常，b波振幅下降。
②OCT检查：表现为黄斑区视网膜呈间隔均匀的桥状组织相连。
③A/B型超声检查：可显示周边劈裂，也有助于鉴别视网膜劈裂和视网膜脱离。
④家族遗传史和基因检测对确诊有帮助。
【治疗】
多数患者病情稳定，部分患者眼底病变有自行好转倾向，需密切观察。当周边病变累及黄斑并影响视力，出现反复玻璃体积血或视网膜脱离等时，应及时采取玻璃体手术、激光光凝或冷凝等联合治疗。基因治疗正在研究中。
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