摘要 角膜和晶状体是眼屈光介质的重要部分，在正常眼球中，具有一定曲率的角膜和晶状体折射外界物体发出的入射光，在眼球后部的视网膜上聚焦，形成清晰的光学像。当受到各种生...

角膜和晶状体是眼屈光介质的重要部分，在正常眼球中，具有一定曲率的角膜和晶状体折射外界物体发出的入射光，在眼球后部的视网膜上聚焦，形成清晰的光学像。当受到各种生理性和病理性的因素影响，眼球前后径（眼轴）变短或屈光力下降，平行光线进入眼内，经过眼球屈光系统折射后在视网膜后方形成焦点，外界物体在视网膜上无法成清晰像，则形成远视。
典型的远视患者主诉视远模糊，视近更模糊。如果远视度数较低，调节功能强，患者可通过动用调节增加眼的屈光力，从而使物体成像在视网膜上，以获得清晰的视觉。但由于动用了额外的调节，易产生视觉疲劳症状，在近距离工作状态下尤为明显。如果远视度数较高，并且随着年龄增长，调节功能及幅度下降，即便动用额外调节也无法在视网膜上产生清晰像，因而放弃动用额外调节，反而视疲劳不明显，但影响视功能。因此，在视觉发育敏感期内，及时矫正远视带来的模糊视觉，对于形成正常视功能至关重要。
一、病因和发病机制
一般情况下，由于新生儿屈光系统尚未发育成熟，其眼球屈光状态为远视，屈光度数平均为+2.50～+3.00D，此为前面所提的生理性远视，此种远视一般无须特殊处理，随着年龄逐渐增长，远视度数会下降，逐渐趋于正视化。
先天性发育异常或后天因素均可导致远视度数高于生理性远视度数范围，形成中、高度远视。远视的先天性发育异常包括先天性眼轴短、小眼球、先天性平角膜或晶状体屈光度不足、无晶状体眼等；后天因素则包括角膜手术、角膜外伤等。眼部肿瘤等占位性病变也会引起高度远视。遗传因素在高度远视的发展中起重要作用，在临床上可能表现为家族中出现散发病例，多为常染色体显性或隐性遗传，并且可能出现闭角型青光眼相关的高度远视。研究发现，种族、孕期吸烟史、斜视家族史等均与中、高度远视发病相关。
二、分类
（一）按成因分类
1.轴性远视
新生儿的眼轴长度约为16mm，随着生长发育至青春期逐渐趋于正视化，眼轴长度达到22～24mm。在正视化过程中受外界环境因素或内在遗传因素的影响，导致眼球发育缓慢或眼正视化不充分，甚至眼球停止发育，都会引起轴性远视的发生。按照眼屈光学计算，眼轴每缩短1mm，代表有3D的远视。大多数远视度数不超出6D，高度远视者只是少数，临床上偶见超高度远视，多伴先天性小眼球和眼球发育不良。眼眶肿瘤、眼眶炎性肿块、球后新生物、视网膜脱离等也会导致轴性高度远视。
2.曲率性远视
屈光间质的表面曲率下降引起的远视称为曲率性远视。角膜和晶状体可以发生曲率性改变，特别是角膜。角膜的曲率半径每增加1mm，可产生6D的远视。这种曲率性远视几乎均伴有不同程度的散光，常见的病因有先天性平角膜、角膜外伤或角膜手术等。
3.屈光指数性远视
是指由于一个或多个屈光介质成分屈光指数变化，即折射率发生改变。年龄相关性白内障、先天性白内障术后无晶状体眼、晶状体后脱位等都可导致晶状体的屈光力减弱引起的高度远视。
（二）按远视度数分类
1.低度远视（球镜度≤+3.00D）：在调节功能强的状态下能通过动用额外调节在视远时代偿，获得清晰成像，对视力无明显影响，无明显视疲劳症状。
2.中度远视（+3.00D＜球镜度≤+5.00D）：动用额外调节无法完全代偿，视力受影响，伴有不适感和视疲劳症状，过度动用调节可能会产生内斜视。
3.高度远视（球镜度＞+5.00D）：由于远视度数太高，无法通过调节代偿，严重影响视力，甚至形成屈光性弱视。
（三）按调节状态分类
1.显性远视：未进行睫状肌麻痹验光（散瞳验光），即小瞳验光下显示出来的远视度数，等于矫正至正视状态下所需的最大正镜度数。
2.隐性远视：由于睫状肌存在生理性紧张，如果未进行睫状肌麻痹验光则不会暴露出来的远视度数。
3.全远视：总的远视量，即显性远视和隐性远视之和，睫状肌麻痹状态下全矫所需要的最大正镜度数。
4.绝对性远视：是指动用全部的调节后仍然无法代偿的远视部分。即小瞳验光过程中矫正至正视需要的最小正镜度数。
5.随意性远视：通过动用调节能够代偿的远视部分，在小瞳验光过程中能被发现的部分，即显性远视与绝对性远视之差。
随着患者年龄的增长，睫状肌生理性紧张减弱，隐性远视逐渐会转变为显性远视，调节功能及幅度逐渐下降，随意性远视会逐渐转变为绝对性远视。当老年患者完全无调节能力时，此时均为显性远视，全远视为绝对远视，随意性远视为零。
三、诊断
（一）年龄与主诉
远视患者主要表现为视力减退、视疲劳等，中高度远视者可合并斜视、弱视。远视所带来的视觉体验及相关症状与年龄和屈光度密切相关：
-年龄＜6岁的低中度远视，由于调节功能强，近距离工作需求少，患者通常无任何明显症状，低度远视多在筛查中发现，中高度远视多因家长发现患儿内斜视、走路易摔跤而发现；
-6～18岁（学龄期）：由于近距离阅读需求增加，开始出现视觉症状，患者多主诉眼部酸胀、眼眶痛、无法看清黑板，学习困难；
-18～40岁：近距离阅读、工作时可出现眼酸、眼胀、头痛等视疲劳症状，休息可暂时缓解，部分可能提前出现老视；
->40岁：调节功能及幅度下降，患者主诉视近、视远都存在困难，视疲劳症状加重。
（二）病史及家族史
根据视力下降、视疲劳出现的时间（逐渐或突然）；有无先天性疾病及发育异常；是否有角膜外伤、手术史；是否有眼部肿瘤、视网膜病变等其他眼部疾病；是否有其他全身系统性疾病；家族中是否有远视及相关遗传病史等进行判断。
（三）检查
1.视力检查：发现患者视力不佳；
2.视功能评估：视野、色觉、立体视等可能异常；
3.眼位检查：可能为内隐斜或内斜视，眼球运动一般正常；
4.裂隙灯检查：观察是否存在大小眼或小眼球，前房相对较浅；
5.验光检查：需行睫状肌麻痹验光；
6.眼底检查：检眼镜、眼底照相可能发现假性视盘炎（视盘小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视盘炎或水肿），但长期观察眼底无改变；部分遗传性疾病引起的高度远视患者可能伴有眼底改变，基因检查可辅助诊断。
四、处理
远视患者是否需要配镜矫正取决于远视的度数、视力是否正常、有无视疲劳症状：
-低度远视：若视力正常且无其他症状，则无须矫正；视力正常但有视疲劳症状，必须配镜矫正；视力不正常或有并发症也必须矫正。
-儿童期高度远视：易导致屈光性弱视，应及早配镜矫正；若伴有弱视，应一并治疗。儿童的远视矫正必须使用睫状肌麻痹后验光，根据验光结果、年龄、眼位、矫正视力确定处方。如有内斜和/或弱视，初次配镜须完全矫正，以后根据眼位进行调整；如无斜视和/或弱视，可根据年龄扣减相应的生理性远视后配镜。
-成人远视：矫正遵循最高正度数最佳矫正视力的原则，可采用框架眼镜、接触镜（一般采用硬性透气性接触镜RGPCL）或屈光手术。