摘要
第一节 概述
任何机械性、物理性和化学性的外来因素作用于眼部，造成视觉器官结构和功能的损害统称为眼外伤（ocular trauma），它是视力损害的主要原因之一。据2006年...
第一节 概述
任何机械性、物理性和化学性的外来因素作用于眼部，造成视觉器官结构和功能的损害统称为眼外伤（ocular trauma），它是视力损害的主要原因之一。据2006年全国残疾人抽样调查估计，我国盲和低视力人数约2003万；在导致单纯视力残疾的眼病中，眼外伤占3.05%。眼外伤更是居单眼致盲原因的首位。由于眼的位置暴露，受伤的机会远高于身体其他任何部位，临床上眼外伤很常见。眼的结构精细特殊，一次严重的眼外伤可同时伤及眼部多种组织结构，引起严重的后果。眼外伤患者多为男性，儿童和青壮年发病率高，瞬间伤害可对患者的身心和生活质量造成严重影响，也随之带来沉重的社会和经济负担。因此，对眼外伤的防治应引起极大重视。
一、眼外伤的分类
眼外伤有多种分类方法。按致伤原因可分为机械性和非机械性两类，前者包括钝挫伤、穿通伤和异物伤等，后者有热烧伤、化学伤和辐射伤等。按致伤类型，主要有眼表异物或擦伤，各种锐器造成的眼球穿通伤，碰撞、斗殴、拳击和气体冲击等引起的眼球钝挫伤或破裂伤，以及运动或玩耍、爆炸物、交通事故等引起的多发伤或复合伤。按损伤程度还可分为轻度、中度和重度，轻度指眼睑、结膜和角膜等浅表组织的擦伤和轻度酸碱烧伤，中度指眼睑、泪器和结膜的撕裂伤、角膜浅层异物和中度酸碱烧伤，重度包括眼球穿通伤、眼内异物、眼球钝挫伤和重度酸碱烧伤等。
在众多的眼外伤中，机械性眼外伤最为常见，而且损害极其严重。国际眼外伤学会提出了机械性眼外伤分类法（ocular trauma terminology），为规范眼外伤的临床防治工作和促进学术交流发挥了积极的作用。该分类中将眼球壁（eyewall）定义为巩膜和角膜，依据眼球壁的完整性将眼球外伤分为开放性和闭合性两大类。无眼球壁的全层裂开称为闭合性眼外伤，其中由钝力引起受伤部位或远部组织的损伤称钝挫伤，外力造成的眼球壁部分裂开称板层裂伤，如有异物存留于眼球壁则为表浅异物；有眼球壁的全层裂开称为开放性眼外伤，依致伤原因不同进而分为两类。①眼球破裂伤（eyeball rupture）：钝性外力造成眼球壁全层裂开，力量从内向外释放，眼球壁最薄弱处裂伤最为常见，如眼外肌止点和角巩膜缘。裂口可以在或不在受力点处。②裂伤（laceration）：锐器产生的切割力造成眼球壁全层裂开，力量从外向内，可伴有钝力所致的损伤。裂伤按伤型进而又分为3种：由锐器造成单一伤口的眼球壁全层裂开称眼球穿通伤（perforating injury of eyeball）；一个锐器或投射物造成眼球壁有入口和出口的损伤称贯通伤（penetrating wound）；进入眼球内的异物引起眼球壁全层裂开，称眼内异物（intraocular foreign body）。临床上见到的眼外伤患者，往往同时具备两种或两种以上损伤的特征，可称此为混合伤（mixed injury）。
二、眼外伤病史采集
接诊眼外伤患者应从询问病史开始。通过全面而详细地询问病史，所获得的许多信息对分析和判断伤情、决定如何进行紧急或后续处置、评估预后十分重要。应该根据情况详细了解何时、何地、怎样受伤，致伤性质，有无异物进入；是否合并全身性损伤；受伤前及伤后即刻视力如何，视力丧失是迅速还是缓慢发生；经何急诊处置（破伤风抗毒素和抗生素等使用情况）；就诊前最后一次进食/水情况等。同时了解患者既往眼部和全身健康状况、用药史及药物过敏史。病史采集对象主要为伤者本人，同时也应包括患者家属或受伤现场见证人员。对因意识不清、焦虑不安或年龄因素等不能配合的患者，患者家属或受伤现场见证人员则成为主要的病史来源对象。采集到的所有重要相关信息都应客观地记录于医疗文书中。
三、眼外伤的处理原则
1.紧急处理原则
眼的结构精细、复杂，一旦外伤应及时救治，但如合并有休克和重要脏器损伤时，应先抢救生命。根据不同的眼外伤类型而进行相应的紧急处置。例如，遇到车祸伤员，存在明显的眼球破裂或有明显的眼球穿通伤，应就地立即用硬纸板一类的物品（如纸杯的1/3底部）遮盖固定，以暂时性保护眼球。手术前不宜滴用睫状肌麻痹剂或抗生素，以避免造成药物眼内毒性；不宜随意清除眼部血痂或嵌顿于眼部的异物。同时，避免一切影响局部或全身麻醉的举措，迅速转送到有条件的医院进行眼科专科处理。非眼科专科医师或不具备眼科手术条件时，切记不要做不当的检查或处置。
如果发生酸碱化学伤，最重要的举措就是立即就近取水进行充分的冲洗，至少持续冲洗30分钟。伤后开始冲洗的时间越晚，预后越差。对开放伤应注射破伤风抗毒素。
2.后续处置原则
复杂眼外伤往往有多种眼结构损伤。外伤后的并发症，如眼内炎症、感染、细胞过度增生，可造成更大的危害。正确的诊断、恰当的急救和后续治疗对挽救伤眼极为重要。对复合伤或开放性眼外伤应采用“二次手术”原则，通过初期缝合恢复眼球或眼部结构的完整性；择期进行再次手术，进行眼内或眶内结构重建，恢复视功能或达到美容效果。尽量不做一期眼球摘除，慎重修剪或去除受损的眼部组织（如眼睑）。合理使用抗生素、糖皮质激素等对成功救治眼外伤也十分重要。由于一些并发症或后遗症可发生于伤后数个月甚至数十年，还有危及对侧健眼的风险（如交感性眼炎等），对严重眼外伤应强调终身随访。
四、眼外伤的预防
尽管眼科学及相关科学的飞速发展使眼外伤的预后得到了很大改善，但一些严重的眼外伤预后仍然很差，因此预防极为重要。在美国，眼外伤常发生于家庭事故、暴力袭击、爆炸、运动相关的损伤、机动车交通事故等；而在中国，致伤环境主要是在工农业生产中、家庭生活和公共场所等。近年来，运动相关性眼外伤和交通事故等所致的眼外伤在我国也逐渐增多。
90%以上的眼外伤是可以预防的，但有效的预防需要社会各界共同努力。加强卫生安全的宣传教育，注重岗前培训，严格执行操作规章制度，完善防护措施，能有效减少眼外伤。在工农业生产中，当暴露于有损害可能的环境时，应戴防护面罩或眼镜；开矿、采石或修路时，应规范使用雷管等爆炸物，并注意防止敲击溅起的飞行物致伤。在日常生活中，放置管理好锋利的用具和物品，以防误伤；应制止儿童玩弄危险玩具，如射弹弓等；关爱幼儿和老年人，避免摔伤或碰伤；注意房屋装修中的意外事故伤，以及避免啤酒瓶等装有含气液体的容器爆炸致伤；加强烟花爆竹的安全管理和合理燃放。在体育运动和娱乐活动中，尽可能避免近距离激烈对抗，特别是在高危险的活动中，如彩弹枪真人游戏拓展训练，应配戴防护镜，以减少严重眼外伤的发生率。已证明，发生车祸时汽车安全带可有效预防严重眼外伤，因此，在驾驶车辆或乘车时应养成系安全带的习惯。
第二节 机械性眼外伤
一、眼球钝挫伤
钝挫伤（blunt trauma）由机械性钝力引起。砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波是钝挫伤的常见原因。除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是个不易被压缩的、内含液体的球体，力在眼内液体介质和球壁传递，还会引起多处间接损伤。
眼球钝挫伤的力学研究发现，当受到强力打击时，眼球可产生剧烈形变，前后径最大可缩短43%，周径明显扩张，眼内多种结构都可受到损伤。当内部压力不能由眼球的形变缓冲时，压力会冲破眼球壁，以“由内向外”的机制造成眼球破裂。而锐器造成的穿通伤，主要引起伤道所经过组织结构的损伤。因此，一些眼球钝挫伤的伤情可能远比穿通伤严重。
钝挫伤可造成眼附属器、视神经或眼球的损伤，引起眼部多种结构的病变，如虹膜根部离断、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔以及巩膜破裂等。有的外伤眼后段损伤严重，但眼前段损伤轻微，对此应做全面评估。
（一）角膜挫伤
依损伤程度不同而表现各异。
1.角膜上皮擦伤
有明显疼痛、畏光和流泪，伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色，若发生感染，可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏后包扎，也可同时滴用促进细胞修复再生的滴眼液，以加速上皮愈合。
2.角膜基质层水肿
因角膜急剧内陷致内皮和后弹力层破裂，表现为基质层增厚及水肿混浊，后弹力层皱褶。可呈局限性。可滴用糖皮质激素滴眼液，或试用高渗液（如50%葡萄糖液）滴眼，必要时用散瞳剂。
3.角膜破裂
重度挫伤可致角膜破裂，临床表现及处理详见本节“二、眼球穿通伤”内容。
（二）虹膜睫状体挫伤
1.虹膜与瞳孔异常
依损伤部位和程度不同可表现为：①虹膜瞳孔缘撕裂及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口或虹膜基质纵形裂口；②虹膜根部离断（iridodialysis），虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视，若整个虹膜完全离断，称外伤性无虹膜；③外伤性瞳孔扩大，因瞳孔括约肌受损，表现多为中度，瞳孔不圆，对光反射迟钝；④睫状肌或支配神经受损，可伴有调节麻痹，近视力障碍。
治疗：瞳孔缘或基质裂口无须特殊处理。虹膜根部离断伴有复视症状，可行虹膜缝合术。外伤性瞳孔散大，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配戴眼镜矫正近视力。
2.前房积血（hyphema）
多为虹膜血管破裂引起。微量出血仅见房水中出现红细胞，出血较多时，血液积于前房呈一液平面。根据积血占前房的容量可分为3级：少于1/3为Ⅰ级，介于1/3～2/3为Ⅱ级，多于2/3为Ⅲ级。也可记录血平面的实际高度（单位：mm）。严重时前房完全充满血液，可呈黑色。前房积血多能自行吸收。但当积血量大或在吸收中再次出血（发生率16%～20%，多在伤后2～3天发生），可引起继发性青光眼。角膜内皮损害、高眼压和出血多时会引起角膜血染（blood staining of cornea），角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，往往在1年内才缓慢消退。严重者，角膜无法恢复透明。
治疗：①卧床休息，半卧位，适当应用镇静药，可用纱布遮盖双眼以制动眼球；②滴用糖皮质激素滴眼液5天；③扩瞳有可能增加再出血风险，5天后可散瞳；④眼压升高时，应用降眼压药物；⑤每日观察积血的吸收。积血多、吸收慢，尤其有暗黑色血块，伴眼压升高时，经药物治疗眼压在5～7天内不能控制者，应做前房冲洗术或凝血块切除术，以避免角膜血染和视神经损害。
3.外伤性青光眼
与眼外伤相关的青光眼可由多种因素引起，如眼部钝挫伤、开放伤、化学物质损伤和电磁辐射性损伤等均可引起青光眼，但以发生在钝挫伤后最为常见。房角可开放，也可关闭；眼压升高可出现在伤后数天内，或者发生在数年后；可为一过性眼压波动，也可发生继发性青光眼，而需要药物或手术治疗。钝挫伤性青光眼发病可能源于钝力所致的虹膜睫状体炎、房角后退（指睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深）、晶状体脱位和眼内出血等。
4.外伤性低眼压
常因睫状体分离引起。可表现为视力下降，视物变形，前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼轴变短，加正球镜片可能提高一些视力。长期的低眼压可引起黄斑和视神经功能的永久性损害。
治疗：可先试用1%阿托品散瞳，口服泼尼松。一些病例可能逐渐恢复。若药物无效，可采用手术治疗，如睫状体缝合术，但应注意术中出血和术后高眼压等并发症。
（三）晶状体挫伤
1.晶状体脱位或半脱位
由悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在瞳孔区可见部分晶状体赤道部，可有虹膜震颤、散光或单眼复视。晶状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；也可向后脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果角巩膜破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。
治疗：晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。晶状体脱入玻璃体，可引起继发性青光眼、视网膜脱离等并发症，可行玻璃体手术切除。
2.外伤性白内障
钝力所致的晶状体混浊有多种形态，还常伴有晶状体脱位或半脱位、虹膜和房角的损伤等，根据视力需要手术治疗。
（四）玻璃体积血
由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血，开始局限，然后散开，可自行吸收。若出血量大，屈光介质混浊，眼底无法观察，应做B型超声检查，可见玻璃体内出血呈密集的点状、团状或条索状中低回声，并可判断有无视网膜或脉络膜脱离及玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影响视力恢复，需要手术治疗。
（五）脉络膜和视网膜挫伤
1.脉络膜破裂（choroidal rupture）
可单一或多发，多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘。伤后早期，破裂处常为出血掩盖。出血吸收后，显露出黄白色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血管。无有效治疗方法。
2.视网膜震荡与挫伤
指外伤致后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。由于受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至0.1以下。主要表现为两种结局：①一些病例在3～4周水肿消退，视力恢复较好，属于“视网膜震荡（commotio retinae）”；②有些病例存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”，严重者伴有视网膜出血。
治疗：伤后早期应用大剂量糖皮质激素治疗，可能减轻视网膜水肿引起的损害。神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物的疗效尚待明确。
3.外伤性黄斑裂孔
多为全层裂孔，因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致。可立即出现，或发生在黄斑水肿、脉络膜破裂及视网膜下出血，或玻璃体后脱离之后。有少数病例会引起视网膜脱离。
治疗：外伤性黄斑裂孔引起视网膜脱离的可能性较小，可临床观察，一旦出现视网膜脱离应手术治疗，但术后视力多无明显改善。
4.锯齿缘离断
是眼外伤引起的视网膜脱离的一种典型表现，常发生于鼻上或颞下象限。视网膜周边其他部位也可能因外伤的诱因发生视网膜裂孔，引起视网膜脱离。
治疗：对锯齿缘离断或周边部裂孔，可行巩膜外垫压术；复杂病例如合并巨大裂孔、玻璃体积血或外伤性增生性玻璃体视网膜病变时，需行玻璃体手术。
（六）眼球破裂
眼球破裂由严重的钝挫伤所致。常见部位在角巩膜缘，也可在眼外肌下。破裂处常有眼内组织脱出或嵌顿；眼压多降低，也可正常或升高；前房或玻璃体积血；球结膜出血及水肿；角膜可变形；眼球运动在破裂方向上受限；视力光感或更差。CT或B型超声检查可显示眼环连续性的中断、眼球变形、眼球体积缩小或眼球轴径缩短以及其他眼内结构受损的征象。
部分患者由于其破裂伤口位置靠后，如位于眼外肌下或后部巩膜的破裂，或因球结膜完整、结膜下大量出血掩盖破裂部位等因素，外部检查不易发现，临床上非常容易造成漏诊和误诊，称为“隐匿性巩膜破裂伤（occult scleral rupture）”，是眼球破裂的一种特殊类型。其特征为：①有明显的严重眼钝挫伤史；②视力光感或光感以下；③球结膜水肿和结膜下大量出血；④低眼压；⑤不同程度前房积血；⑥眼球运动障碍。如具有4～5种上述临床表现者，巩膜破裂伤的可能性极大。晶状体损伤或脱位、玻璃体积血、视网膜脱离等眼内结构损害，可作为其诊断、指导治疗以及判断预后的重要参考指标。与A/B型超声及CT等影像学检查相结合，可减少误诊和漏诊率。
治疗：急诊处理见概述中的描述。专科处理多采用两步手术。先急诊做初期眼球缝合术，术后使用抗生素和糖皮质激素，以控制感染和创伤性炎症反应。对疑似隐匿性巩膜破裂者可行手术探查，以防漏诊。发现破裂应行缝合术。之后，做A/B型超声及视觉电生理检查。根据情况，在1～2周行玻璃体手术，有可能保留眼球外形，甚至有用视力。除非眼球结构完全破坏，无法将眼球缝合，一般不应做初期眼球摘除术。
二、眼球穿通伤
眼球穿通伤由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，是“由外向内”的致伤机制，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、剪刺伤等较常见。预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有无感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当。
【临床表现】按伤口的部位，可分为3类。
1.角膜穿通伤
较常见。分为单纯性和复杂性。①单纯性：角膜伤口较小且规则，常自行闭合，无虹膜嵌顿；②复杂性：伤口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅，可伴有晶状体破裂及白内障或眼后段损伤。有明显的眼痛、流泪和视力下降。
2.角巩膜穿通伤
伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血，伴有明显眼痛和刺激症状，视力明显下降。
3.巩膜穿通伤
较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表面仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，预后差。
【治疗】伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。对复杂病例多采用两步手术治疗原则：①初期缝合伤口，恢复眼球完整性；②防治感染等并发症；③必要时行二期手术。
1.初期伤口处理
①单纯性角膜伤口，创口较小，对合良好，前房存在，可不缝合，包扎伤眼；大于3mm，多有闭合不全或对合不佳，使角膜欠平整，需做显微手术严密缝合，恢复前房；也可配合配戴角膜接触镜，以减少伤后不规则散光。②复杂性角膜伤口，有虹膜嵌顿时，用抗生素溶液冲洗，还纳眼内；不能还纳时（严重破坏、缺血、污染、伤后超过24小时），可予剪除。仔细缝合角膜伤口。③角巩膜伤口，先缝合角膜缘一针，再缝合角膜，然后缝合巩膜。脱出的睫状体和视网膜应予还纳。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。④巩膜伤口，应自前向后边暴露、边缝合。必要时暂时性离断眼外肌。贯通伤的出口多不能缝合，由其自闭。
2.外伤后炎症和感染防治
常规注射破伤风抗毒素，全身应用抗生素和糖皮质激素。抗生素眼液频繁滴眼，并用散瞳剂。
3.二期手术
依眼内组织结构损伤情况，多在伤后1～2周行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体积血或视网膜脱离等。
【并发症及处理】
1.外伤性感染性眼内炎（traumatic infectious endophthalmitis）
是眼外伤严重的并发症。不伴眼内异物的开放性眼外伤后眼内炎发生率为3.1%～11.9%；如果合并眼内异物则更高，为3.8%～48.1%。导致外伤性眼内炎的病原体与其他眼内炎（如内眼手术后眼内炎等）不完全相同。革兰氏阳性菌占绝大多数（如葡萄球菌属），革兰氏阴性菌次之（如假单胞菌属），真菌性眼内炎较少。发生眼内炎的相关危险因素包括外伤类型、是否有眼内异物存留、受伤后治疗是否及时（关闭伤口、合理用药等）以及患者是否有内科疾病等。眼内炎发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。严重时可致角巩膜坏死及穿孔，甚至眶蜂窝织炎。
治疗：发生眼内炎时应立即进行治疗，充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素。玻璃体腔内注药是提供有效药物浓度的可靠方法，可注入万古霉素1mg、头孢他啶2mg（如无药物过敏等禁忌证）及地塞米松0.4mg。注射前应抽取房水及玻璃体液做细菌培养和药敏试验，根据结果适当调整用药方案。对严重感染，需紧急行玻璃体切割术及玻璃体内药物灌注；对炎症控制不良者，可在48～72小时内重复上述治疗。延误抢救时机（例如过夜），可能难以保留眼球。
2.交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）
一眼遭受开放性眼外伤或内眼手术后发生的双侧肉芽肿性葡萄膜炎称为交感性眼炎，主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。外伤后的发生率约为0.2%，内眼手术之后约0.07‰。本病主要与细胞免疫有关，抗原成分可能来源于黑色素、视网膜色素上皮或光感受器外节，感染可能参与抗原的激活。
临床表现：可发生于外伤或手术后5天至数十天，但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，多为肉芽肿性炎症，可为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，但以全葡萄膜炎多见。临床表现为伤眼（称诱发眼）的葡萄膜炎症状持续不退并逐渐加重，出现KP，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节。经过一定的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现黄白色点状渗出，多位于周边部（称Dalen-Fuchs结节）。交感性眼炎病程长，反复发作，晚期由于视网膜色素上皮的广泛萎缩，整个眼底呈红色外观，可出现与Vogt-小柳原田病相似的“晚霞状眼底”。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离和眼球萎缩等。也可出现一些眼外病变，如白癜风、毛发变白、脱发、听力下降或脑膜刺激征等。
治疗：伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有益。一旦发现本病，应按葡萄膜炎给予糖皮质激素和散瞳治疗。对眼前段受累者，可给予糖皮质激素滴眼和睫状肌麻痹剂等治疗。对于表现为后葡萄膜炎或全葡萄膜炎者，则应选择糖皮质激素口服；对不显效的病例可选用免疫抑制剂。多数病例经治疗可恢复一定视力。摘除诱发眼多不能终止病程，而且有些诱发眼经治疗后还可获得一定视力。有关摘除伤眼眼球是否具有预防作用尚无定论；如果要摘除，眼球摘除术和眼内容摘除术哪种术式对预防本病更佳有争议，从美容考虑，目前趋向后者。
3.外伤性增生性玻璃体视网膜病变
由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术。但有些伤眼最终萎缩。
相对而言，“外伤性视网膜脱离”的概念较宽，可因视网膜裂孔形成、视网膜下出血或渗出、牵拉（视网膜嵌顿或伤口的纤维组织增生）等一种或混合因素造成。如果合并黄斑损伤、巨大裂孔和严重的牵拉脱离，预后不良，需要做玻璃体手术治疗。如果存在大的角膜裂伤，手术时可采用暂时性人工角膜，或行眼内镜下手术。
三、眼异物伤
眼异物伤比较常见。大多数异物为铁质磁性金属，也有非磁性金属异物如铜和铅。非金属异物包括玻璃、碎石、植物性（如木刺、竹签）和动物性（如毛、刺）异物等。不同性质的异物所引起的损伤及其处理有所不同。
（一）眼球外异物
1.眼睑异物
多见于爆炸伤时，可使眼睑布满细小的火药渣、尘土及沙石。对较大的异物可用镊子夹出。
2.结膜异物
常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟、穹窿部及半月皱襞。异物摩擦角膜会引起刺激症状。可在表面麻醉剂滴眼后用无菌湿棉签拭出异物，或结膜囊冲洗，然后滴用抗生素滴眼液。
3.角膜异物
以铁屑、煤屑较多见，有明显刺激症状，如刺痛、畏光、流泪和眼睑痉挛等。铁质异物可形成锈斑。植物性异物容易引起感染。
治疗：对角膜浅层异物，可在表面麻醉下用盐水湿棉签拭去。较深的异物，可用无菌注射针头剔除。如有锈斑，尽量一次刮除干净。对多个异物可分期取出，即先取出暴露的浅层异物，对深层的异物暂不处理。若异物较大，已部分穿透角膜进入前房，应行显微手术摘除异物，必要时缝合角膜伤口。挑取异物时应严格执行无菌操作，否则有引起化脓性角膜溃疡的危险。异物取出后，滴用抗生素滴眼液或眼膏。
4.眶内异物
常见的有金属弹片、气枪弹或木、竹碎片。可有局部肿胀、疼痛。若合并化脓性感染时，可引起眶蜂窝织炎或瘘管。眶内金属异物多被软组织包裹，可不必勉强摘除。若存在以下情况，应尽早手术完全取出异物：①异物造成眼眶与鼻窦或颅腔沟通者；②异物引起组织反应，伤口不易愈合者；③异物大，表面粗糙，且邻近视神经或其他重要结构具有潜在损伤危险者；④铜或植物性异物。
（二）眼内异物
眼内异物（intraocular foreign body）是严重危害视力的一类眼外伤。任何开放性眼部或眼眶外伤，都应怀疑并排除异物。敲击金属是最常见的受伤方式。异物的损伤因素包括机械性破坏、化学及毒性反应、继发感染等。除穿通伤之外，还有异物特殊的损害。
【病理学和临床表现】眼内的反应取决于异物的化学成分、部位和有无感染。
1.概况
不活泼的无菌异物，如石、沙、玻璃、瓷器、塑料等，一般能耐受。铁、铜、铝和锌是常见的反应性异物，后两种引起轻微炎症，可包裹；若异物很大可刺激炎症，引起细胞增生、牵拉性视网膜脱离和眼球萎缩。异物也可移位。
2.眼铁质沉着症（ocular siderosis）
关于眼内铁离子的损害机制，一般认为，铁片与玻璃体或眼内组织接触后，铁离子迅速氧化与扩散，激发Haber-Weiss反应，形成强力氧化剂，如羟自由基、超氧自由基和过氧化氢，引起脂质过氧化、细胞膜损伤以及酶失活，造成严重的结构与功能损害。
铁最容易沉着在上皮组织，瞳孔括约肌、开大肌，无色素睫状上皮、晶状体上皮以及视网膜。光感受器和色素上皮细胞对铁质沉着最敏感。损害后的症状为夜盲、向心性视野缺损甚至失明。体征包括：角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色症、瞳孔扩大及反应迟钝、晶状体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊、周边视网膜色素增生（早期、晚期为弥漫性），视网膜血管变窄，视盘色淡、萎缩。因为铁离子聚集在小梁网，可继发开角型青光眼。ERG改变包括极早期a波升高，b波正常，以后b波降低，最终消失。
3.眼铜质沉着症（ocular chalcosis）
纯铜有特别的毒性，可引起急性眼铜质沉着症和严重炎症，需要立即摘除。若异物为铜合金，铜的含量少于85%，会引起慢性眼铜质沉着症。铜离子亲合膜性结构，典型的表现是在角膜后弹力层沉着，绿色房水颗粒，虹膜变绿色，向日葵样白内障，棕红玻璃体混浊，条索形成，视网膜血管上和黄斑区有金属斑。金属弥散后，摘除异物不能减轻损害。
【诊断】外伤史，如敲击金属或石质、爆炸伤和车辆交通事故挡风玻璃破碎等应怀疑有异物存留。高速小金属片可由锤子和机械上飞出，易被忽视。
1.临床特征
常有穿通伤的体征，发现伤口是诊断的重要依据。如角膜有线状伤口或全层瘢痕，相应的虹膜部位有穿孔，晶状体局限性混浊，表明有异物进入眼内。巩膜伤口较难发现。若屈光介质尚透明，可在裂隙灯显微镜或检眼镜下直接看到异物。必要时做前房角镜或三面镜检查，有助于发现隐匿在前房角或眼底周边部的异物。异物有无视网膜毒性，可用ERG检查判断。
2.影像学检查
采用X线摄片、B超或超声生物显微镜、CT扫描等，各有其优缺点。MRI不能用于磁性异物检查。
【治疗】眼内异物一般应及早手术取出，以重建眼部结构及恢复视功能。手术方法取决于异物大小、位置（如是位于玻璃体内还是嵌顿于视网膜及其他结构内）、性质（如异物是否有磁性、是否包裹），以及眼部并发症情况（如屈光介质透明度是否影响观察异物，眼内是否有出血、感染等并发症）。
1.前房及虹膜异物
经靠近异物的方向或相对方向做角膜缘切口取出，磁性异物可用电磁铁吸出，非磁性异物用镊子夹出。
2.晶状体异物
若晶状体大部分透明，可不必立即手术。若晶状体已混浊，可连同异物摘除。
3.眼后段异物
异物较小且已完全包裹于球壁内，不一定要勉强取出。对甚小的铁异物存留，多次ERG检查可能有帮助，若b波振幅降低，建议取出异物。
根据情况采用外路法或玻璃体手术取出眼后段异物。体积较小、可见的玻璃体内铁异物，没有包裹的异物，同时无视网膜并发症，可以应用电磁铁经睫状体扁平部摘除；其他情况，如异物大、包裹、粘连、非磁性，需玻璃体手术摘除，同时处理眼内的并发症，如玻璃体积血或视网膜脱离；较大的异物可通过角巩膜切口或原入口取出，以减少对周边视网膜组织的损伤。
四、眼附属器和视神经外伤
（一）眼睑外伤
1.眼睑挫裂伤
挫伤致眼睑小血管破裂，常引起眼睑水肿和出血。出血初为青紫色，以后渐变为黄色，可在1～2周内完全吸收。严重挫伤或锐器切割伤时，可出现睑皮肤全层裂伤，甚至深达肌层、睑板和睑结膜。
治疗：①眼睑淤血和肿胀较明显时，可在伤后48小时内冷敷，以后热敷；②眼睑裂伤应尽早清创缝合，尽量保留组织，不可去除皮肤，注意功能和美容效果的恢复。对全层裂伤应严格分层对位缝合，以减轻瘢痕形成和眼睑畸形。伴有上睑提肌断裂时应修复，以免上睑下垂的发生。眼睑裂伤修复应遵循以下原则：眼睑血供丰富，极少发生缺血坏死。除未累及睑缘的板层裂伤可以简单缝合外，其他眼睑外伤都应将睑缘、睑板和皮肤严格对合，通常先用褥式缝合邻近睑缘的睑板，以避免日后出现成角畸形。缝合应及早，伤后24小时组织水肿会增加缝合难度。
2.泪小管断裂
内眦眼睑外伤常伴发泪器损伤，以下泪小管断裂多见，可由锐器造成直接的切割伤，或因眼睑突然向外侧牵拉间接撕裂薄弱的内眦部。治疗不当会造成眼睑畸形和溢泪症。
治疗：手术是唯一的治疗方法。应争取尽早行泪小管吻合术，最好在伤后48小时内完成。伤后时间太久，可能会因组织水肿而影响泪小管的修复或接通。术中寻找到泪小管断端是手术成功的关键，最好在患者有效的镇静或麻醉下，借助具有良好照明的手术显微镜进行查找。术者需要熟悉内眦部的解剖结构，必要时使用探针或荧光素钠等染色剂冲洗协助定位。在显微镜下通过引导置入支撑物（如硬膜外麻醉导管或专用硅胶管或支架等），将断裂的泪小管和周围组织恢复正常解剖位置，缝合泪小管管壁及周围肌肉和软组织，修复眼睑皮肤裂伤。术后3～6个月后可拔出支撑物。如刺激症状明显、感染、局部炎症或形成脓性肉芽肿时，需要尽早取出支撑物。若同时发生上、下泪小管断裂，建议尽可能将其全部吻合。
（二）眼眶外伤
1.眼眶骨折
在头面部外伤中多见，常见原因为钝力打击、车祸或从高处跌落等。从骨折发生的机制分析，眶骨折可包括直接性骨折和间接性骨折，后者多为爆裂性眶骨折。
2.眼眶穿通伤
常由锐器切割引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤。如果眼外肌及其支配神经损伤，可出现眼球运动障碍。眶内出血可引起急性眶压升高，危及视功能。
治疗：对软组织损伤应分层清创缝合，同时应用破伤风抗毒素及抗生素防治感染。对因出血引起的急性眶压升高，需要及时做眶减压术。
3.眶出血
血管破裂，出血进入眶内或在眶内形成血肿，是眼眶外伤的常见并发症。出血可在骨膜下或进入眶组织内。一般而言，严重的眶出血多与眶骨骨折有关，也可因对冲伤撕裂眶内动脉分支，或使刚刚进入眼球的睫状血管破裂所致。
治疗：通常只需观察。早期可冷敷或加压包扎，24小时后改湿热敷。可全身使用止血药物或抗生素等。当眼球突出造成角膜暴露或视功能受损而危及眼球时，应及时行减压手术处理。
4.眶气肿
通常由眶壁骨折和黏膜撕裂造成，使空气在眼睑或眼眶组织内积聚，表明眶组织已与鼻旁窦沟通，多见于外伤，可由拳头、木块、铁块、石块及球类等打击直接损伤引起，也可见于从高处坠落时头后部着地等间接性损伤，偶见于手术创伤。骨折一般不自行发生眶气肿，只有当上呼吸道压力增大，如打喷嚏或擤鼻时才引起空气进入眶组织内。少数患者无外伤史，称为自发性眶气肿。X线平片、CT扫描及MRI可清楚显示眶部有气体存在。
治疗：无须特殊治疗。也可用绷带加压，嘱患者避免用力或急促呼吸。眶内气体多在数天内很快吸收，肿胀消失。
（三）视神经外伤
1.视神经挫伤
亦称外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），损伤可发生在视神经的球后段到颅内段的任何部位，分为直接损伤和间接损伤两种，交通事故、坠落和拳击伤为最常见原因。直接损伤源自视神经本身的撕裂或由骨折碎片或其他异物引起的撕裂伤，也可由视神经管骨折、眶内或鞘内出血造成的压迫性损伤；间接损伤是最常见的形式，可发生于头颅外伤，前额部外伤最常见，尤其是眉弓外侧的挫伤，推测与剪切力作用于视神经或视神经管内滋养血管的附着点造成损害相关。典型表现为视力即刻丧失且严重，24%～86%的患者就诊时无光感；外表面很少有损伤的表现，但均存在相对性传入性瞳孔障碍。通常在发病时视盘正常，4～8周内会出现视神经萎缩。影像学检查有助于判定损伤的程度，并发现一些相关的颅内或面部损伤、眶内骨片或血肿。对合并颅脑外伤的昏迷患者，应积极早期行眼科检查，以便及时发现和治疗视神经损伤。
治疗：视神经挫伤的视功能预后一般很差，但近期报道有一些患者可自行恢复部分视功能。有关间接性视神经挫伤的治疗目前尚未达成共识，临床上可供选择的有保守疗法、糖皮质激素和视神经管减压术，而神经保护策略尚在研究中。各文献报道的用药方法不同，临床结果差别也很大，但广泛接受的是治疗开始得越早，疗效越好。一般遵循以下原则：急性病例可尽快启动大剂量静脉滴注甲泼尼龙疗法，建议剂量每次500mg，每日2次。经治疗如果视功能改善，静脉给药48小时后可改为口服给药减量过程，直至2周。如果12～48小时后对药物治疗无效，或减量过程出现视力减退，有建议考虑经颅或经筛窦视神经管减压术。但也有学者认为，对间接性视神经挫伤早期糖皮质激素冲击疗法无效时，手术效果也很有限。对伤后早期视力进行性下降，并伴球后或视神经鞘血肿、视神经管骨折变形或狭窄、骨折刺入视神经等直接损伤的患者，应积极进行视神经管减压术，以解除压迫或刺伤。使用糖皮质激素治疗视神经挫伤的同时，可配合使用脱水剂、改善微循环药物、神经营养药物等，同时应注意大剂量糖皮质激素相关并发症的风险。
2.视神经撕脱
眼球受力极度旋转，向前移位；或挤压使眼压突然升高致筛板破裂；或眶穿通伤使视神经向后牵拉，在这些情况下，视神经受到强力牵引从巩膜管向后脱位，引起视神经撕脱（evulsion of optic nerve）。可见视盘处呈坑状凹陷，后部出血，挫伤样坏死。通常视力完全丧失，无有效疗法。
第三节 非机械性眼外伤
一、酸碱化学伤
化学烧伤（chemical burn）由化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致。多发生在化工厂、实验室或施工场所，其中常见的有酸、碱烧伤，都需要作为急诊处理。
【损伤机制】酸碱烧伤的损伤机制不同：①酸烧伤（acid burn），酸对蛋白质有凝固作用。浓度较低时，仅有刺激作用；强酸能使组织蛋白凝固坏死，凝固蛋白可起到屏障作用，能阻止酸性作用向深层渗透，组织损伤相对较轻。②碱烧伤（alkali burn），常见由氢氧化钠、生石灰、氨水等引起。碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死。因此，碱烧伤的后果要更严重。
【临床表现与并发症】
根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤。
1.轻度
多由弱酸或稀释的弱碱引起。眼睑与结膜轻度充血水肿，角膜上皮有点状脱落或水肿。数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。
2.中度
由强酸或较稀的碱引起。眼睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现小片缺血坏死；角膜有明显混浊、水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。
3.重度
大多为强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死，呈灰白色混浊；角膜全层灰白或者呈瓷白色。由于坏死组织释放趋化因子，大量中性粒细胞浸润并释放胶原酶，角膜基质层溶解，出现角膜溃疡或穿孔。碱性物质可立即渗入前房，引起葡萄膜炎、继发性青光眼和白内障等。角膜溃疡愈合后会形成角膜白斑，角膜穿孔愈合后会形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮的缺损，在愈合时可造成睑球粘连、假性翼状胬肉等。最终引起视功能或眼球的丧失。
碱烧伤后的眼压升高可能原因是碱立即引起巩膜收缩，小梁网受损，使眼压迅速升高；2～4小时后，由于前列腺素释放，使眼压再次升高。由于角膜混浊，不容易检测眼压。此外，眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形、眼睑闭合不全和溢泪等并发症。
【急救和治疗】
1.急救
争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤最重要的一步。及时彻底冲洗能将烧伤降到最低程度。应立即就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗，冲洗时应翻转眼睑、转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。应至少冲洗30分钟。送至医疗单位后，根据时间早晚也可再次冲洗，并检查结膜囊内是否还有异物存留。也可进行前房穿刺术，以减轻对眼内组织的损害。
2.后续治疗
（1）早期治疗：局部或联合全身应用抗生素控制感染。1%阿托品每日散瞳。局部或全身使用糖皮质激素，以抑制炎症反应和新生血管形成；但在伤后2～3周，角膜有溶解倾向时应停用。可滴用自家血清和含细胞生长因子的药物，以促进愈合。0.5%EDTA（依地酸钠）可用于石灰烧伤病例。在2周内都应滴用降眼压药。持续的胶原酶活性升高，是角膜溶解的原因之一。为防止角膜穿孔，可应用胶原酶抑制剂。局部滴用2.5%～5%半胱氨酸眼液；全身应用四环素类药物，每次0.25g，每日4次。维生素C对轻至中度碱烧伤有益，但对阻止严重碱烧伤的角膜溶解作用有限。如果球结膜有广泛坏死或角膜上皮坏死，可早期切除坏死组织，防止睑球粘连。一些患者在2周内出现角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，并保留植片的角膜缘上皮，以挽救眼球。也可做羊膜移植、角膜缘干细胞移植，或自体口腔黏膜和对侧球结膜移植。每次换药时用玻璃棒分离睑球粘连，或安放隔膜。
（2）晚期治疗：针对并发症进行。如烧伤后矫正睑外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等。出现继发性青光眼时应用药物降低眼压，或行睫状体冷凝术或810nm激光光凝术。
二、眼部热烧伤
多种因素可造成眼部热烧伤（thermal burn）。高温液体如铁水、沸水和热油等溅到眼部引起的热烧伤称接触性热烧伤，由火焰喷射引起的烧伤称火焰性热烧伤。沸水、沸油的烧伤一般较轻。眼睑出现红斑、水疱，结膜充血、水肿，角膜轻度混浊。热烧伤严重时，如铁水溅入眼内，可引起眼睑、结膜、角膜和巩膜的深度烧伤，甚至组织坏死。组织愈合后可出现瘢痕性睑外翻、眼睑闭合不全、角膜瘢痕、睑球粘连甚至眼球萎缩。
【治疗】原则是防止感染，促进创面愈合，预防睑球粘连等并发症。对轻度热烧伤，局部滴用散瞳剂及抗生素眼液；严重的热烧伤应除去坏死组织，处理大致同严重碱烧伤。有角膜坏死时，可行羊膜移植、角膜缘干细胞移植或带角膜缘上皮的全角膜板层移植。晚期根据病情治疗并发症。
三、辐射性眼损伤
辐射性损伤（radiation injuries）包括电磁波谱中各种射线造成的损害，如微波、红外线、可见光、紫外线、X线和γ射线等。中子或质子束照射也能引起这类损伤。
（一）可见光损伤
热和光化学作用可引起黄斑损伤，如用不当的方法观察日食引起的“日光性视网膜病变（solar retinopathy）”。对视力有不同程度的影响，严重者有中央暗点、视物变形和头痛。视力下降到0.08～0.1。最初几天眼底可见中心凹黄白色点，几天后变成红点，有色素晕。2周后，出现小而红色的板层裂孔，可位于中心凹或旁中心凹。轻者通常3～6个月可恢复或部分恢复，但重度损伤将造成永久性视力损害。预防极为重要，在强光下应戴有色眼镜。
视网膜的光损伤（photic damage）可由多种强光源引起。视野中出现旁中央暗点，眼底中心凹旁有黄白色深层病变，以后呈斑驳状，造影显示荧光增强。激光的机械性、热和光化学作用能引起视网膜炎症和瘢痕，应注意防护。近年来临床上可见到由市售的不合格激光笔误伤而造成暂时性或持久性视力损害的病例，加强宣传和管理十分必要。
（二）紫外线损伤
电焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外线损伤（ultraviolet radiation injury），又称为电光性眼炎（electric ophthalmia）或雪盲。紫外线对组织有光化学作用，使蛋白质凝固变性，角膜上皮坏死脱落。可在照射后3～12小时发作，有强烈的异物感、刺痛、畏光、流泪及睑痉挛、结膜混合充血、角膜上皮点状脱落，荧光素钠染色呈点状着色。24小时后症状减轻或痊愈。中波紫外线（UV-B）辐射与年龄相关性白内障的发生密切相关。
【治疗】对症处理，减轻疼痛，可涂抗生素眼膏包扎，预防感染。也可同时滴用促进角膜上皮愈合的眼液或眼用凝胶。应配戴防护面罩或眼镜预防。
（三）离子辐射性损伤
X线、γ射线、中子或质子束可引起放射性白内障、放射性视网膜病变或视神经病变、角膜炎或虹膜睫状体炎等，应注意防护。对肿瘤行放射治疗是一种常见原因，暴露于离子辐射会损伤视网膜血管。外照射或用局部敷贴器（剂量30～36Gy，也有15Gy引起的），一般4个月～3年后，引起进行性的微血管病变，类似于糖尿病视网膜病变。无症状，或有视力下降。检查见神经纤维层梗死、视网膜出血、微动脉瘤、血管白鞘、毛细血管扩张和渗出，出现无灌注区及新生血管形成。视力预后与黄斑病变有关。可用局部或广泛激光光凝治疗。急性视神经病变也可引起视力丧失。
第四节 儿童眼外伤
眼外伤是儿童单眼失明最常见的原因。儿童眼外伤（pediatric ocular trauma）的特点：①发病率高，约占全部眼外伤病例的1/3，且多为意外伤或误伤；②就诊不及时，沟通困难，部分患儿缺乏明确病史，以致延误治疗；③难以配合检查和治疗，对较小患儿必要时应在镇静或全麻下进行详细检查和妥善处理，最好检查与处理同时进行，以减少患儿痛苦；④儿童眼部结构特殊，对各种损伤产生的炎症反应强烈，并发症多，预后差，致盲率高；⑤在损伤即刻就应开始面对弱视问题，应注重视觉康复，加强随访；⑥绝大部分是可预防的，因此防护十分重要。
接诊儿童患者应具备一定的技巧，了解不同年龄段造成眼外伤的原因不同，掌握各种类型眼外伤发生在儿童身上时具有的特殊性。新生儿期眼外伤以产伤多见；婴幼儿期以玩具致伤和碰伤为主，还应注意摇晃婴儿综合征（shaken baby syndrome）；学龄前期和学龄期儿童多在玩耍或运动中自我保护不善而使眼部受伤。应向患儿家属详细询问并全面采集受伤史和相关病史，征得家属的配合，以期获得良好的依从性。
任何机械性、物理性和化学性的外来因素作用于眼部，造成视觉器官结构和功能的损害统称为眼外伤（ocular trauma），它是视力损害的主要原因之一。据2006年全国残疾人抽样调查估计，我国盲和低视力人数约2003万；在导致单纯视力残疾的眼病中，眼外伤占3.05%。眼外伤更是居单眼致盲原因的首位。由于眼的位置暴露，受伤的机会远高于身体其他任何部位，临床上眼外伤很常见。眼的结构精细特殊，一次严重的眼外伤可同时伤及眼部多种组织结构，引起严重的后果。眼外伤患者多为男性，儿童和青壮年发病率高，瞬间伤害可对患者的身心和生活质量造成严重影响，也随之带来沉重的社会和经济负担。因此，对眼外伤的防治应引起极大重视。
一、眼外伤的分类
眼外伤有多种分类方法。按致伤原因可分为机械性和非机械性两类，前者包括钝挫伤、穿通伤和异物伤等，后者有热烧伤、化学伤和辐射伤等。按致伤类型，主要有眼表异物或擦伤，各种锐器造成的眼球穿通伤，碰撞、斗殴、拳击和气体冲击等引起的眼球钝挫伤或破裂伤，以及运动或玩耍、爆炸物、交通事故等引起的多发伤或复合伤。按损伤程度还可分为轻度、中度和重度，轻度指眼睑、结膜和角膜等浅表组织的擦伤和轻度酸碱烧伤，中度指眼睑、泪器和结膜的撕裂伤、角膜浅层异物和中度酸碱烧伤，重度包括眼球穿通伤、眼内异物、眼球钝挫伤和重度酸碱烧伤等。
在众多的眼外伤中，机械性眼外伤最为常见，而且损害极其严重。国际眼外伤学会提出了机械性眼外伤分类法（ocular trauma terminology），为规范眼外伤的临床防治工作和促进学术交流发挥了积极的作用。该分类中将眼球壁（eyewall）定义为巩膜和角膜，依据眼球壁的完整性将眼球外伤分为开放性和闭合性两大类。无眼球壁的全层裂开称为闭合性眼外伤，其中由钝力引起受伤部位或远部组织的损伤称钝挫伤，外力造成的眼球壁部分裂开称板层裂伤，如有异物存留于眼球壁则为表浅异物；有眼球壁的全层裂开称为开放性眼外伤，依致伤原因不同进而分为两类。①眼球破裂伤（eyeball rupture）：钝性外力造成眼球壁全层裂开，力量从内向外释放，眼球壁最薄弱处裂伤最为常见，如眼外肌止点和角巩膜缘。裂口可以在或不在受力点处。②裂伤（laceration）：锐器产生的切割力造成眼球壁全层裂开，力量从外向内，可伴有钝力所致的损伤。裂伤按伤型进而又分为3种：由锐器造成单一伤口的眼球壁全层裂开称眼球穿通伤（perforating injury of eyeball）；一个锐器或投射物造成眼球壁有入口和出口的损伤称贯通伤（penetrating wound）；进入眼球内的异物引起眼球壁全层裂开，称眼内异物（intraocular foreign body）。临床上见到的眼外伤患者，往往同时具备两种或两种以上损伤的特征，可称此为混合伤（mixed injury）。
二、眼外伤病史采集
接诊眼外伤患者应从询问病史开始。通过全面而详细地询问病史，所获得的许多信息对分析和判断伤情、决定如何进行紧急或后续处置、评估预后十分重要。应该根据情况详细了解何时、何地、怎样受伤，致伤性质，有无异物进入；是否合并全身性损伤；受伤前及伤后即刻视力如何，视力丧失是迅速还是缓慢发生；经何急诊处置（破伤风抗毒素和抗生素等使用情况）；就诊前最后一次进食/水情况等。同时了解患者既往眼部和全身健康状况、用药史及药物过敏史。病史采集对象主要为伤者本人，同时也应包括患者家属或受伤现场见证人员。对因意识不清、焦虑不安或年龄因素等不能配合的患者，患者家属或受伤现场见证人员则成为主要的病史来源对象。采集到的所有重要相关信息都应客观地记录于医疗文书中。
三、眼外伤的处理原则
1.紧急处理原则
眼的结构精细、复杂，一旦外伤应及时救治，但如合并有休克和重要脏器损伤时，应先抢救生命。根据不同的眼外伤类型而进行相应的紧急处置。例如，遇到车祸伤员，存在明显的眼球破裂或有明显的眼球穿通伤，应就地立即用硬纸板一类的物品（如纸杯的1/3底部）遮盖固定，以暂时性保护眼球。手术前不宜滴用睫状肌麻痹剂或抗生素，以避免造成药物眼内毒性；不宜随意清除眼部血痂或嵌顿于眼部的异物。同时，避免一切影响局部或全身麻醉的举措，迅速转送到有条件的医院进行眼科专科处理。非眼科专科医师或不具备眼科手术条件时，切记不要做不当的检查或处置。
如果发生酸碱化学伤，最重要的举措就是立即就近取水进行充分的冲洗，至少持续冲洗30分钟。伤后开始冲洗的时间越晚，预后越差。对开放伤应注射破伤风抗毒素。
2.后续处置原则
复杂眼外伤往往有多种眼结构损伤。外伤后的并发症，如眼内炎症、感染、细胞过度增生，可造成更大的危害。正确的诊断、恰当的急救和后续治疗对挽救伤眼极为重要。对复合伤或开放性眼外伤应采用“二次手术”原则，通过初期缝合恢复眼球或眼部结构的完整性；择期进行再次手术，进行眼内或眶内结构重建，恢复视功能或达到美容效果。尽量不做一期眼球摘除，慎重修剪或去除受损的眼部组织（如眼睑）。合理使用抗生素、糖皮质激素等对成功救治眼外伤也十分重要。由于一些并发症或后遗症可发生于伤后数个月甚至数十年，还有危及对侧健眼的风险（如交感性眼炎等），对严重眼外伤应强调终身随访。
四、眼外伤的预防
尽管眼科学及相关科学的飞速发展使眼外伤的预后得到了很大改善，但一些严重的眼外伤预后仍然很差，因此预防极为重要。在美国，眼外伤常发生于家庭事故、暴力袭击、爆炸、运动相关的损伤、机动车交通事故等；而在中国，致伤环境主要是在工农业生产中、家庭生活和公共场所等。近年来，运动相关性眼外伤和交通事故等所致的眼外伤在我国也逐渐增多。
90%以上的眼外伤是可以预防的，但有效的预防需要社会各界共同努力。加强卫生安全的宣传教育，注重岗前培训，严格执行操作规章制度，完善防护措施，能有效减少眼外伤。在工农业生产中，当暴露于有损害可能的环境时，应戴防护面罩或眼镜；开矿、采石或修路时，应规范使用雷管等爆炸物，并注意防止敲击溅起的飞行物致伤。在日常生活中，放置管理好锋利的用具和物品，以防误伤；应制止儿童玩弄危险玩具，如射弹弓等；关爱幼儿和老年人，避免摔伤或碰伤；注意房屋装修中的意外事故伤，以及避免啤酒瓶等装有含气液体的容器爆炸致伤；加强烟花爆竹的安全管理和合理燃放。在体育运动和娱乐活动中，尽可能避免近距离激烈对抗，特别是在高危险的活动中，如彩弹枪真人游戏拓展训练，应配戴防护镜，以减少严重眼外伤的发生率。已证明，发生车祸时汽车安全带可有效预防严重眼外伤，因此，在驾驶车辆或乘车时应养成系安全带的习惯。
第二节 机械性眼外伤
一、眼球钝挫伤
钝挫伤（blunt trauma）由机械性钝力引起。砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波是钝挫伤的常见原因。除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是个不易被压缩的、内含液体的球体，力在眼内液体介质和球壁传递，还会引起多处间接损伤。
眼球钝挫伤的力学研究发现，当受到强力打击时，眼球可产生剧烈形变，前后径最大可缩短43%，周径明显扩张，眼内多种结构都可受到损伤。当内部压力不能由眼球的形变缓冲时，压力会冲破眼球壁，以“由内向外”的机制造成眼球破裂。而锐器造成的穿通伤，主要引起伤道所经过组织结构的损伤。因此，一些眼球钝挫伤的伤情可能远比穿通伤严重。
钝挫伤可造成眼附属器、视神经或眼球的损伤，引起眼部多种结构的病变，如虹膜根部离断、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔以及巩膜破裂等。有的外伤眼后段损伤严重，但眼前段损伤轻微，对此应做全面评估。
（一）角膜挫伤
依损伤程度不同而表现各异。
1.角膜上皮擦伤
有明显疼痛、畏光和流泪，伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色，若发生感染，可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏后包扎，也可同时滴用促进细胞修复再生的滴眼液，以加速上皮愈合。
2.角膜基质层水肿
因角膜急剧内陷致内皮和后弹力层破裂，表现为基质层增厚及水肿混浊，后弹力层皱褶。可呈局限性。可滴用糖皮质激素滴眼液，或试用高渗液（如50%葡萄糖液）滴眼，必要时用散瞳剂。
3.角膜破裂
重度挫伤可致角膜破裂，临床表现及处理详见本节“二、眼球穿通伤”内容。
（二）虹膜睫状体挫伤
1.虹膜与瞳孔异常
依损伤部位和程度不同可表现为：①虹膜瞳孔缘撕裂及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口或虹膜基质纵形裂口；②虹膜根部离断（iridodialysis），虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视，若整个虹膜完全离断，称外伤性无虹膜；③外伤性瞳孔扩大，因瞳孔括约肌受损，表现多为中度，瞳孔不圆，对光反射迟钝；④睫状肌或支配神经受损，可伴有调节麻痹，近视力障碍。
治疗：瞳孔缘或基质裂口无须特殊处理。虹膜根部离断伴有复视症状，可行虹膜缝合术。外伤性瞳孔散大，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配戴眼镜矫正近视力。
2.前房积血（hyphema）
多为虹膜血管破裂引起。微量出血仅见房水中出现红细胞，出血较多时，血液积于前房呈一液平面。根据积血占前房的容量可分为3级：少于1/3为Ⅰ级，介于1/3～2/3为Ⅱ级，多于2/3为Ⅲ级。也可记录血平面的实际高度（单位：mm）。严重时前房完全充满血液，可呈黑色。前房积血多能自行吸收。但当积血量大或在吸收中再次出血（发生率16%～20%，多在伤后2～3天发生），可引起继发性青光眼。角膜内皮损害、高眼压和出血多时会引起角膜血染（blood staining of cornea），角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，往往在1年内才缓慢消退。严重者，角膜无法恢复透明。
治疗：①卧床休息，半卧位，适当应用镇静药，可用纱布遮盖双眼以制动眼球；②滴用糖皮质激素滴眼液5天；③扩瞳有可能增加再出血风险，5天后可散瞳；④眼压升高时，应用降眼压药物；⑤每日观察积血的吸收。积血多、吸收慢，尤其有暗黑色血块，伴眼压升高时，经药物治疗眼压在5～7天内不能控制者，应做前房冲洗术或凝血块切除术，以避免角膜血染和视神经损害。
3.外伤性青光眼
与眼外伤相关的青光眼可由多种因素引起，如眼部钝挫伤、开放伤、化学物质损伤和电磁辐射性损伤等均可引起青光眼，但以发生在钝挫伤后最为常见。房角可开放，也可关闭；眼压升高可出现在伤后数天内，或者发生在数年后；可为一过性眼压波动，也可发生继发性青光眼，而需要药物或手术治疗。钝挫伤性青光眼发病可能源于钝力所致的虹膜睫状体炎、房角后退（指睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深）、晶状体脱位和眼内出血等。
4.外伤性低眼压
常因睫状体分离引起。可表现为视力下降，视物变形，前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼轴变短，加正球镜片可能提高一些视力。长期的低眼压可引起黄斑和视神经功能的永久性损害。
治疗：可先试用1%阿托品散瞳，口服泼尼松。一些病例可能逐渐恢复。若药物无效，可采用手术治疗，如睫状体缝合术，但应注意术中出血和术后高眼压等并发症。
（三）晶状体挫伤
1.晶状体脱位或半脱位
由悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在瞳孔区可见部分晶状体赤道部，可有虹膜震颤、散光或单眼复视。晶状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；也可向后脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果角巩膜破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。
治疗：晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。晶状体脱入玻璃体，可引起继发性青光眼、视网膜脱离等并发症，可行玻璃体手术切除。
2.外伤性白内障
钝力所致的晶状体混浊有多种形态，还常伴有晶状体脱位或半脱位、虹膜和房角的损伤等，根据视力需要手术治疗。
（四）玻璃体积血
由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血，开始局限，然后散开，可自行吸收。若出血量大，屈光介质混浊，眼底无法观察，应做B型超声检查，可见玻璃体内出血呈密集的点状、团状或条索状中低回声，并可判断有无视网膜或脉络膜脱离及玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影响视力恢复，需要手术治疗。
（五）脉络膜和视网膜挫伤
1.脉络膜破裂（choroidal rupture）
可单一或多发，多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘。伤后早期，破裂处常为出血掩盖。出血吸收后，显露出黄白色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血管。无有效治疗方法。
2.视网膜震荡与挫伤
指外伤致后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。由于受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至0.1以下。主要表现为两种结局：①一些病例在3～4周水肿消退，视力恢复较好，属于“视网膜震荡（commotio retinae）”；②有些病例存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”，严重者伴有视网膜出血。
治疗：伤后早期应用大剂量糖皮质激素治疗，可能减轻视网膜水肿引起的损害。神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物的疗效尚待明确。
3.外伤性黄斑裂孔
多为全层裂孔，因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致。可立即出现，或发生在黄斑水肿、脉络膜破裂及视网膜下出血，或玻璃体后脱离之后。有少数病例会引起视网膜脱离。
治疗：外伤性黄斑裂孔引起视网膜脱离的可能性较小，可临床观察，一旦出现视网膜脱离应手术治疗，但术后视力多无明显改善。
4.锯齿缘离断
是眼外伤引起的视网膜脱离的一种典型表现，常发生于鼻上或颞下象限。视网膜周边其他部位也可能因外伤的诱因发生视网膜裂孔，引起视网膜脱离。
治疗：对锯齿缘离断或周边部裂孔，可行巩膜外垫压术；复杂病例如合并巨大裂孔、玻璃体积血或外伤性增生性玻璃体视网膜病变时，需行玻璃体手术。
（六）眼球破裂
眼球破裂由严重的钝挫伤所致。常见部位在角巩膜缘，也可在眼外肌下。破裂处常有眼内组织脱出或嵌顿；眼压多降低，也可正常或升高；前房或玻璃体积血；球结膜出血及水肿；角膜可变形；眼球运动在破裂方向上受限；视力光感或更差。CT或B型超声检查可显示眼环连续性的中断、眼球变形、眼球体积缩小或眼球轴径缩短以及其他眼内结构受损的征象。
部分患者由于其破裂伤口位置靠后，如位于眼外肌下或后部巩膜的破裂，或因球结膜完整、结膜下大量出血掩盖破裂部位等因素，外部检查不易发现，临床上非常容易造成漏诊和误诊，称为“隐匿性巩膜破裂伤（occult scleral rupture）”，是眼球破裂的一种特殊类型。其特征为：①有明显的严重眼钝挫伤史；②视力光感或光感以下；③球结膜水肿和结膜下大量出血；④低眼压；⑤不同程度前房积血；⑥眼球运动障碍。如具有4～5种上述临床表现者，巩膜破裂伤的可能性极大。晶状体损伤或脱位、玻璃体积血、视网膜脱离等眼内结构损害，可作为其诊断、指导治疗以及判断预后的重要参考指标。与A/B型超声及CT等影像学检查相结合，可减少误诊和漏诊率。
治疗：急诊处理见概述中的描述。专科处理多采用两步手术。先急诊做初期眼球缝合术，术后使用抗生素和糖皮质激素，以控制感染和创伤性炎症反应。对疑似隐匿性巩膜破裂者可行手术探查，以防漏诊。发现破裂应行缝合术。之后，做A/B型超声及视觉电生理检查。根据情况，在1～2周行玻璃体手术，有可能保留眼球外形，甚至有用视力。除非眼球结构完全破坏，无法将眼球缝合，一般不应做初期眼球摘除术。
二、眼球穿通伤
眼球穿通伤由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，是“由外向内”的致伤机制，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、剪刺伤等较常见。预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有无感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当。
【临床表现】按伤口的部位，可分为3类。
1.角膜穿通伤
较常见。分为单纯性和复杂性。①单纯性：角膜伤口较小且规则，常自行闭合，无虹膜嵌顿；②复杂性：伤口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅，可伴有晶状体破裂及白内障或眼后段损伤。有明显的眼痛、流泪和视力下降。
2.角巩膜穿通伤
伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血，伴有明显眼痛和刺激症状，视力明显下降。
3.巩膜穿通伤
较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表面仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，预后差。
【治疗】伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。对复杂病例多采用两步手术治疗原则：①初期缝合伤口，恢复眼球完整性；②防治感染等并发症；③必要时行二期手术。
1.初期伤口处理
①单纯性角膜伤口，创口较小，对合良好，前房存在，可不缝合，包扎伤眼；大于3mm，多有闭合不全或对合不佳，使角膜欠平整，需做显微手术严密缝合，恢复前房；也可配合配戴角膜接触镜，以减少伤后不规则散光。②复杂性角膜伤口，有虹膜嵌顿时，用抗生素溶液冲洗，还纳眼内；不能还纳时（严重破坏、缺血、污染、伤后超过24小时），可予剪除。仔细缝合角膜伤口。③角巩膜伤口，先缝合角膜缘一针，再缝合角膜，然后缝合巩膜。脱出的睫状体和视网膜应予还纳。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。④巩膜伤口，应自前向后边暴露、边缝合。必要时暂时性离断眼外肌。贯通伤的出口多不能缝合，由其自闭。
2.外伤后炎症和感染防治
常规注射破伤风抗毒素，全身应用抗生素和糖皮质激素。抗生素眼液频繁滴眼，并用散瞳剂。
3.二期手术
依眼内组织结构损伤情况，多在伤后1～2周行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体积血或视网膜脱离等。
【并发症及处理】
1.外伤性感染性眼内炎（traumatic infectious endophthalmitis）
是眼外伤严重的并发症。不伴眼内异物的开放性眼外伤后眼内炎发生率为3.1%～11.9%；如果合并眼内异物则更高，为3.8%～48.1%。导致外伤性眼内炎的病原体与其他眼内炎（如内眼手术后眼内炎等）不完全相同。革兰氏阳性菌占绝大多数（如葡萄球菌属），革兰氏阴性菌次之（如假单胞菌属），真菌性眼内炎较少。发生眼内炎的相关危险因素包括外伤类型、是否有眼内异物存留、受伤后治疗是否及时（关闭伤口、合理用药等）以及患者是否有内科疾病等。眼内炎发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。严重时可致角巩膜坏死及穿孔，甚至眶蜂窝织炎。
治疗：发生眼内炎时应立即进行治疗，充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素。玻璃体腔内注药是提供有效药物浓度的可靠方法，可注入万古霉素1mg、头孢他啶2mg（如无药物过敏等禁忌证）及地塞米松0.4mg。注射前应抽取房水及玻璃体液做细菌培养和药敏试验，根据结果适当调整用药方案。对严重感染，需紧急行玻璃体切割术及玻璃体内药物灌注；对炎症控制不良者，可在48～72小时内重复上述治疗。延误抢救时机（例如过夜），可能难以保留眼球。
2.交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）
一眼遭受开放性眼外伤或内眼手术后发生的双侧肉芽肿性葡萄膜炎称为交感性眼炎，主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。外伤后的发生率约为0.2%，内眼手术之后约0.07‰。本病主要与细胞免疫有关，抗原成分可能来源于黑色素、视网膜色素上皮或光感受器外节，感染可能参与抗原的激活。
临床表现：可发生于外伤或手术后5天至数十天，但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，多为肉芽肿性炎症，可为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，但以全葡萄膜炎多见。临床表现为伤眼（称诱发眼）的葡萄膜炎症状持续不退并逐渐加重，出现KP，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节。经过一定的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现黄白色点状渗出，多位于周边部（称Dalen-Fuchs结节）。交感性眼炎病程长，反复发作，晚期由于视网膜色素上皮的广泛萎缩，整个眼底呈红色外观，可出现与Vogt-小柳原田病相似的“晚霞状眼底”。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离和眼球萎缩等。也可出现一些眼外病变，如白癜风、毛发变白、脱发、听力下降或脑膜刺激征等。
治疗：伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有益。一旦发现本病，应按葡萄膜炎给予糖皮质激素和散瞳治疗。对眼前段受累者，可给予糖皮质激素滴眼和睫状肌麻痹剂等治疗。对于表现为后葡萄膜炎或全葡萄膜炎者，则应选择糖皮质激素口服；对不显效的病例可选用免疫抑制剂。多数病例经治疗可恢复一定视力。摘除诱发眼多不能终止病程，而且有些诱发眼经治疗后还可获得一定视力。有关摘除伤眼眼球是否具有预防作用尚无定论；如果要摘除，眼球摘除术和眼内容摘除术哪种术式对预防本病更佳有争议，从美容考虑，目前趋向后者。
3.外伤性增生性玻璃体视网膜病变
由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术。但有些伤眼最终萎缩。
相对而言，“外伤性视网膜脱离”的概念较宽，可因视网膜裂孔形成、视网膜下出血或渗出、牵拉（视网膜嵌顿或伤口的纤维组织增生）等一种或混合因素造成。如果合并黄斑损伤、巨大裂孔和严重的牵拉脱离，预后不良，需要做玻璃体手术治疗。如果存在大的角膜裂伤，手术时可采用暂时性人工角膜，或行眼内镜下手术。
三、眼异物伤
眼异物伤比较常见。大多数异物为铁质磁性金属，也有非磁性金属异物如铜和铅。非金属异物包括玻璃、碎石、植物性（如木刺、竹签）和动物性（如毛、刺）异物等。不同性质的异物所引起的损伤及其处理有所不同。
（一）眼球外异物
1.眼睑异物
多见于爆炸伤时，可使眼睑布满细小的火药渣、尘土及沙石。对较大的异物可用镊子夹出。
2.结膜异物
常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟、穹窿部及半月皱襞。异物摩擦角膜会引起刺激症状。可在表面麻醉剂滴眼后用无菌湿棉签拭出异物，或结膜囊冲洗，然后滴用抗生素滴眼液。
3.角膜异物
以铁屑、煤屑较多见，有明显刺激症状，如刺痛、畏光、流泪和眼睑痉挛等。铁质异物可形成锈斑。植物性异物容易引起感染。
治疗：对角膜浅层异物，可在表面麻醉下用盐水湿棉签拭去。较深的异物，可用无菌注射针头剔除。如有锈斑，尽量一次刮除干净。对多个异物可分期取出，即先取出暴露的浅层异物，对深层的异物暂不处理。若异物较大，已部分穿透角膜进入前房，应行显微手术摘除异物，必要时缝合角膜伤口。挑取异物时应严格执行无菌操作，否则有引起化脓性角膜溃疡的危险。异物取出后，滴用抗生素滴眼液或眼膏。
4.眶内异物
常见的有金属弹片、气枪弹或木、竹碎片。可有局部肿胀、疼痛。若合并化脓性感染时，可引起眶蜂窝织炎或瘘管。眶内金属异物多被软组织包裹，可不必勉强摘除。若存在以下情况，应尽早手术完全取出异物：①异物造成眼眶与鼻窦或颅腔沟通者；②异物引起组织反应，伤口不易愈合者；③异物大，表面粗糙，且邻近视神经或其他重要结构具有潜在损伤危险者；④铜或植物性异物。
（二）眼内异物
眼内异物（intraocular foreign body）是严重危害视力的一类眼外伤。任何开放性眼部或眼眶外伤，都应怀疑并排除异物。敲击金属是最常见的受伤方式。异物的损伤因素包括机械性破坏、化学及毒性反应、继发感染等。除穿通伤之外，还有异物特殊的损害。
【病理学和临床表现】眼内的反应取决于异物的化学成分、部位和有无感染。
1.概况
不活泼的无菌异物，如石、沙、玻璃、瓷器、塑料等，一般能耐受。铁、铜、铝和锌是常见的反应性异物，后两种引起轻微炎症，可包裹；若异物很大可刺激炎症，引起细胞增生、牵拉性视网膜脱离和眼球萎缩。异物也可移位。
2.眼铁质沉着症（ocular siderosis）
关于眼内铁离子的损害机制，一般认为，铁片与玻璃体或眼内组织接触后，铁离子迅速氧化与扩散，激发Haber-Weiss反应，形成强力氧化剂，如羟自由基、超氧自由基和过氧化氢，引起脂质过氧化、细胞膜损伤以及酶失活，造成严重的结构与功能损害。
铁最容易沉着在上皮组织，瞳孔括约肌、开大肌，无色素睫状上皮、晶状体上皮以及视网膜。光感受器和色素上皮细胞对铁质沉着最敏感。损害后的症状为夜盲、向心性视野缺损甚至失明。体征包括：角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色症、瞳孔扩大及反应迟钝、晶状体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊、周边视网膜色素增生（早期、晚期为弥漫性），视网膜血管变窄，视盘色淡、萎缩。因为铁离子聚集在小梁网，可继发开角型青光眼。ERG改变包括极早期a波升高，b波正常，以后b波降低，最终消失。
3.眼铜质沉着症（ocular chalcosis）
纯铜有特别的毒性，可引起急性眼铜质沉着症和严重炎症，需要立即摘除。若异物为铜合金，铜的含量少于85%，会引起慢性眼铜质沉着症。铜离子亲合膜性结构，典型的表现是在角膜后弹力层沉着，绿色房水颗粒，虹膜变绿色，向日葵样白内障，棕红玻璃体混浊，条索形成，视网膜血管上和黄斑区有金属斑。金属弥散后，摘除异物不能减轻损害。
【诊断】外伤史，如敲击金属或石质、爆炸伤和车辆交通事故挡风玻璃破碎等应怀疑有异物存留。高速小金属片可由锤子和机械上飞出，易被忽视。
1.临床特征
常有穿通伤的体征，发现伤口是诊断的重要依据。如角膜有线状伤口或全层瘢痕，相应的虹膜部位有穿孔，晶状体局限性混浊，表明有异物进入眼内。巩膜伤口较难发现。若屈光介质尚透明，可在裂隙灯显微镜或检眼镜下直接看到异物。必要时做前房角镜或三面镜检查，有助于发现隐匿在前房角或眼底周边部的异物。异物有无视网膜毒性，可用ERG检查判断。
2.影像学检查
采用X线摄片、B超或超声生物显微镜、CT扫描等，各有其优缺点。MRI不能用于磁性异物检查。
【治疗】眼内异物一般应及早手术取出，以重建眼部结构及恢复视功能。手术方法取决于异物大小、位置（如是位于玻璃体内还是嵌顿于视网膜及其他结构内）、性质（如异物是否有磁性、是否包裹），以及眼部并发症情况（如屈光介质透明度是否影响观察异物，眼内是否有出血、感染等并发症）。
1.前房及虹膜异物
经靠近异物的方向或相对方向做角膜缘切口取出，磁性异物可用电磁铁吸出，非磁性异物用镊子夹出。
2.晶状体异物
若晶状体大部分透明，可不必立即手术。若晶状体已混浊，可连同异物摘除。
3.眼后段异物
异物较小且已完全包裹于球壁内，不一定要勉强取出。对甚小的铁异物存留，多次ERG检查可能有帮助，若b波振幅降低，建议取出异物。
根据情况采用外路法或玻璃体手术取出眼后段异物。体积较小、可见的玻璃体内铁异物，没有包裹的异物，同时无视网膜并发症，可以应用电磁铁经睫状体扁平部摘除；其他情况，如异物大、包裹、粘连、非磁性，需玻璃体手术摘除，同时处理眼内的并发症，如玻璃体积血或视网膜脱离；较大的异物可通过角巩膜切口或原入口取出，以减少对周边视网膜组织的损伤。
四、眼附属器和视神经外伤
（一）眼睑外伤
1.眼睑挫裂伤
挫伤致眼睑小血管破裂，常引起眼睑水肿和出血。出血初为青紫色，以后渐变为黄色，可在1～2周内完全吸收。严重挫伤或锐器切割伤时，可出现睑皮肤全层裂伤，甚至深达肌层、睑板和睑结膜。
治疗：①眼睑淤血和肿胀较明显时，可在伤后48小时内冷敷，以后热敷；②眼睑裂伤应尽早清创缝合，尽量保留组织，不可去除皮肤，注意功能和美容效果的恢复。对全层裂伤应严格分层对位缝合，以减轻瘢痕形成和眼睑畸形。伴有上睑提肌断裂时应修复，以免上睑下垂的发生。眼睑裂伤修复应遵循以下原则：眼睑血供丰富，极少发生缺血坏死。除未累及睑缘的板层裂伤可以简单缝合外，其他眼睑外伤都应将睑缘、睑板和皮肤严格对合，通常先用褥式缝合邻近睑缘的睑板，以避免日后出现成角畸形。缝合应及早，伤后24小时组织水肿会增加缝合难度。
2.泪小管断裂
内眦眼睑外伤常伴发泪器损伤，以下泪小管断裂多见，可由锐器造成直接的切割伤，或因眼睑突然向外侧牵拉间接撕裂薄弱的内眦部。治疗不当会造成眼睑畸形和溢泪症。
治疗：手术是唯一的治疗方法。应争取尽早行泪小管吻合术，最好在伤后48小时内完成。伤后时间太久，可能会因组织水肿而影响泪小管的修复或接通。术中寻找到泪小管断端是手术成功的关键，最好在患者有效的镇静或麻醉下，借助具有良好照明的手术显微镜进行查找。术者需要熟悉内眦部的解剖结构，必要时使用探针或荧光素钠等染色剂冲洗协助定位。在显微镜下通过引导置入支撑物（如硬膜外麻醉导管或专用硅胶管或支架等），将断裂的泪小管和周围组织恢复正常解剖位置，缝合泪小管管壁及周围肌肉和软组织，修复眼睑皮肤裂伤。术后3～6个月后可拔出支撑物。如刺激症状明显、感染、局部炎症或形成脓性肉芽肿时，需要尽早取出支撑物。若同时发生上、下泪小管断裂，建议尽可能将其全部吻合。
（二）眼眶外伤
1.眼眶骨折
在头面部外伤中多见，常见原因为钝力打击、车祸或从高处跌落等。从骨折发生的机制分析，眶骨折可包括直接性骨折和间接性骨折，后者多为爆裂性眶骨折。
2.眼眶穿通伤
常由锐器切割引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤。如果眼外肌及其支配神经损伤，可出现眼球运动障碍。眶内出血可引起急性眶压升高，危及视功能。
治疗：对软组织损伤应分层清创缝合，同时应用破伤风抗毒素及抗生素防治感染。对因出血引起的急性眶压升高，需要及时做眶减压术。
3.眶出血
血管破裂，出血进入眶内或在眶内形成血肿，是眼眶外伤的常见并发症。出血可在骨膜下或进入眶组织内。一般而言，严重的眶出血多与眶骨骨折有关，也可因对冲伤撕裂眶内动脉分支，或使刚刚进入眼球的睫状血管破裂所致。
治疗：通常只需观察。早期可冷敷或加压包扎，24小时后改湿热敷。可全身使用止血药物或抗生素等。当眼球突出造成角膜暴露或视功能受损而危及眼球时，应及时行减压手术处理。
4.眶气肿
通常由眶壁骨折和黏膜撕裂造成，使空气在眼睑或眼眶组织内积聚，表明眶组织已与鼻旁窦沟通，多见于外伤，可由拳头、木块、铁块、石块及球类等打击直接损伤引起，也可见于从高处坠落时头后部着地等间接性损伤，偶见于手术创伤。骨折一般不自行发生眶气肿，只有当上呼吸道压力增大，如打喷嚏或擤鼻时才引起空气进入眶组织内。少数患者无外伤史，称为自发性眶气肿。X线平片、CT扫描及MRI可清楚显示眶部有气体存在。
治疗：无须特殊治疗。也可用绷带加压，嘱患者避免用力或急促呼吸。眶内气体多在数天内很快吸收，肿胀消失。
（三）视神经外伤
1.视神经挫伤
亦称外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），损伤可发生在视神经的球后段到颅内段的任何部位，分为直接损伤和间接损伤两种，交通事故、坠落和拳击伤为最常见原因。直接损伤源自视神经本身的撕裂或由骨折碎片或其他异物引起的撕裂伤，也可由视神经管骨折、眶内或鞘内出血造成的压迫性损伤；间接损伤是最常见的形式，可发生于头颅外伤，前额部外伤最常见，尤其是眉弓外侧的挫伤，推测与剪切力作用于视神经或视神经管内滋养血管的附着点造成损害相关。典型表现为视力即刻丧失且严重，24%～86%的患者就诊时无光感；外表面很少有损伤的表现，但均存在相对性传入性瞳孔障碍。通常在发病时视盘正常，4～8周内会出现视神经萎缩。影像学检查有助于判定损伤的程度，并发现一些相关的颅内或面部损伤、眶内骨片或血肿。对合并颅脑外伤的昏迷患者，应积极早期行眼科检查，以便及时发现和治疗视神经损伤。
治疗：视神经挫伤的视功能预后一般很差，但近期报道有一些患者可自行恢复部分视功能。有关间接性视神经挫伤的治疗目前尚未达成共识，临床上可供选择的有保守疗法、糖皮质激素和视神经管减压术，而神经保护策略尚在研究中。各文献报道的用药方法不同，临床结果差别也很大，但广泛接受的是治疗开始得越早，疗效越好。一般遵循以下原则：急性病例可尽快启动大剂量静脉滴注甲泼尼龙疗法，建议剂量每次500mg，每日2次。经治疗如果视功能改善，静脉给药48小时后可改为口服给药减量过程，直至2周。如果12～48小时后对药物治疗无效，或减量过程出现视力减退，有建议考虑经颅或经筛窦视神经管减压术。但也有学者认为，对间接性视神经挫伤早期糖皮质激素冲击疗法无效时，手术效果也很有限。对伤后早期视力进行性下降，并伴球后或视神经鞘血肿、视神经管骨折变形或狭窄、骨折刺入视神经等直接损伤的患者，应积极进行视神经管减压术，以解除压迫或刺伤。使用糖皮质激素治疗视神经挫伤的同时，可配合使用脱水剂、改善微循环药物、神经营养药物等，同时应注意大剂量糖皮质激素相关并发症的风险。
2.视神经撕脱
眼球受力极度旋转，向前移位；或挤压使眼压突然升高致筛板破裂；或眶穿通伤使视神经向后牵拉，在这些情况下，视神经受到强力牵引从巩膜管向后脱位，引起视神经撕脱（evulsion of optic nerve）。可见视盘处呈坑状凹陷，后部出血，挫伤样坏死。通常视力完全丧失，无有效疗法。
第三节 非机械性眼外伤
一、酸碱化学伤
化学烧伤（chemical burn）由化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致。多发生在化工厂、实验室或施工场所，其中常见的有酸、碱烧伤，都需要作为急诊处理。
【损伤机制】酸碱烧伤的损伤机制不同：①酸烧伤（acid burn），酸对蛋白质有凝固作用。浓度较低时，仅有刺激作用；强酸能使组织蛋白凝固坏死，凝固蛋白可起到屏障作用，能阻止酸性作用向深层渗透，组织损伤相对较轻。②碱烧伤（alkali burn），常见由氢氧化钠、生石灰、氨水等引起。碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死。因此，碱烧伤的后果要更严重。
【临床表现与并发症】
根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤。
1.轻度
多由弱酸或稀释的弱碱引起。眼睑与结膜轻度充血水肿，角膜上皮有点状脱落或水肿。数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。
2.中度
由强酸或较稀的碱引起。眼睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现小片缺血坏死；角膜有明显混浊、水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。
3.重度
大多为强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死，呈灰白色混浊；角膜全层灰白或者呈瓷白色。由于坏死组织释放趋化因子，大量中性粒细胞浸润并释放胶原酶，角膜基质层溶解，出现角膜溃疡或穿孔。碱性物质可立即渗入前房，引起葡萄膜炎、继发性青光眼和白内障等。角膜溃疡愈合后会形成角膜白斑，角膜穿孔愈合后会形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮的缺损，在愈合时可造成睑球粘连、假性翼状胬肉等。最终引起视功能或眼球的丧失。
碱烧伤后的眼压升高可能原因是碱立即引起巩膜收缩，小梁网受损，使眼压迅速升高；2～4小时后，由于前列腺素释放，使眼压再次升高。由于角膜混浊，不容易检测眼压。此外，眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形、眼睑闭合不全和溢泪等并发症。
【急救和治疗】
1.急救
争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤最重要的一步。及时彻底冲洗能将烧伤降到最低程度。应立即就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗，冲洗时应翻转眼睑、转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。应至少冲洗30分钟。送至医疗单位后，根据时间早晚也可再次冲洗，并检查结膜囊内是否还有异物存留。也可进行前房穿刺术，以减轻对眼内组织的损害。
2.后续治疗
（1）早期治疗：局部或联合全身应用抗生素控制感染。1%阿托品每日散瞳。局部或全身使用糖皮质激素，以抑制炎症反应和新生血管形成；但在伤后2～3周，角膜有溶解倾向时应停用。可滴用自家血清和含细胞生长因子的药物，以促进愈合。0.5%EDTA（依地酸钠）可用于石灰烧伤病例。在2周内都应滴用降眼压药。持续的胶原酶活性升高，是角膜溶解的原因之一。为防止角膜穿孔，可应用胶原酶抑制剂。局部滴用2.5%～5%半胱氨酸眼液；全身应用四环素类药物，每次0.25g，每日4次。维生素C对轻至中度碱烧伤有益，但对阻止严重碱烧伤的角膜溶解作用有限。如果球结膜有广泛坏死或角膜上皮坏死，可早期切除坏死组织，防止睑球粘连。一些患者在2周内出现角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，并保留植片的角膜缘上皮，以挽救眼球。也可做羊膜移植、角膜缘干细胞移植，或自体口腔黏膜和对侧球结膜移植。每次换药时用玻璃棒分离睑球粘连，或安放隔膜。
（2）晚期治疗：针对并发症进行。如烧伤后矫正睑外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等。出现继发性青光眼时应用药物降低眼压，或行睫状体冷凝术或810nm激光光凝术。
二、眼部热烧伤
多种因素可造成眼部热烧伤（thermal burn）。高温液体如铁水、沸水和热油等溅到眼部引起的热烧伤称接触性热烧伤，由火焰喷射引起的烧伤称火焰性热烧伤。沸水、沸油的烧伤一般较轻。眼睑出现红斑、水疱，结膜充血、水肿，角膜轻度混浊。热烧伤严重时，如铁水溅入眼内，可引起眼睑、结膜、角膜和巩膜的深度烧伤，甚至组织坏死。组织愈合后可出现瘢痕性睑外翻、眼睑闭合不全、角膜瘢痕、睑球粘连甚至眼球萎缩。
【治疗】原则是防止感染，促进创面愈合，预防睑球粘连等并发症。对轻度热烧伤，局部滴用散瞳剂及抗生素眼液；严重的热烧伤应除去坏死组织，处理大致同严重碱烧伤。有角膜坏死时，可行羊膜移植、角膜缘干细胞移植或带角膜缘上皮的全角膜板层移植。晚期根据病情治疗并发症。
三、辐射性眼损伤
辐射性损伤（radiation injuries）包括电磁波谱中各种射线造成的损害，如微波、红外线、可见光、紫外线、X线和γ射线等。中子或质子束照射也能引起这类损伤。
（一）可见光损伤
热和光化学作用可引起黄斑损伤，如用不当的方法观察日食引起的“日光性视网膜病变（solar retinopathy）”。对视力有不同程度的影响，严重者有中央暗点、视物变形和头痛。视力下降到0.08～0.1。最初几天眼底可见中心凹黄白色点，几天后变成红点，有色素晕。2周后，出现小而红色的板层裂孔，可位于中心凹或旁中心凹。轻者通常3～6个月可恢复或部分恢复，但重度损伤将造成永久性视力损害。预防极为重要，在强光下应戴有色眼镜。
视网膜的光损伤（photic damage）可由多种强光源引起。视野中出现旁中央暗点，眼底中心凹旁有黄白色深层病变，以后呈斑驳状，造影显示荧光增强。激光的机械性、热和光化学作用能引起视网膜炎症和瘢痕，应注意防护。近年来临床上可见到由市售的不合格激光笔误伤而造成暂时性或持久性视力损害的病例，加强宣传和管理十分必要。
（二）紫外线损伤
电焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外线损伤（ultraviolet radiation injury），又称为电光性眼炎（electric ophthalmia）或雪盲。紫外线对组织有光化学作用，使蛋白质凝固变性，角膜上皮坏死脱落。可在照射后3～12小时发作，有强烈的异物感、刺痛、畏光、流泪及睑痉挛、结膜混合充血、角膜上皮点状脱落，荧光素钠染色呈点状着色。24小时后症状减轻或痊愈。中波紫外线（UV-B）辐射与年龄相关性白内障的发生密切相关。
【治疗】对症处理，减轻疼痛，可涂抗生素眼膏包扎，预防感染。也可同时滴用促进角膜上皮愈合的眼液或眼用凝胶。应配戴防护面罩或眼镜预防。
（三）离子辐射性损伤
X线、γ射线、中子或质子束可引起放射性白内障、放射性视网膜病变或视神经病变、角膜炎或虹膜睫状体炎等，应注意防护。对肿瘤行放射治疗是一种常见原因，暴露于离子辐射会损伤视网膜血管。外照射或用局部敷贴器（剂量30～36Gy，也有15Gy引起的），一般4个月～3年后，引起进行性的微血管病变，类似于糖尿病视网膜病变。无症状，或有视力下降。检查见神经纤维层梗死、视网膜出血、微动脉瘤、血管白鞘、毛细血管扩张和渗出，出现无灌注区及新生血管形成。视力预后与黄斑病变有关。可用局部或广泛激光光凝治疗。急性视神经病变也可引起视力丧失。
第四节 儿童眼外伤
眼外伤是儿童单眼失明最常见的原因。儿童眼外伤（pediatric ocular trauma）的特点：①发病率高，约占全部眼外伤病例的1/3，且多为意外伤或误伤；②就诊不及时，沟通困难，部分患儿缺乏明确病史，以致延误治疗；③难以配合检查和治疗，对较小患儿必要时应在镇静或全麻下进行详细检查和妥善处理，最好检查与处理同时进行，以减少患儿痛苦；④儿童眼部结构特殊，对各种损伤产生的炎症反应强烈，并发症多，预后差，致盲率高；⑤在损伤即刻就应开始面对弱视问题，应注重视觉康复，加强随访；⑥绝大部分是可预防的，因此防护十分重要。
接诊儿童患者应具备一定的技巧，了解不同年龄段造成眼外伤的原因不同，掌握各种类型眼外伤发生在儿童身上时具有的特殊性。新生儿期眼外伤以产伤多见；婴幼儿期以玩具致伤和碰伤为主，还应注意摇晃婴儿综合征（shaken baby syndrome）；学龄前期和学龄期儿童多在玩耍或运动中自我保护不善而使眼部受伤。应向患儿家属详细询问并全面采集受伤史和相关病史，征得家属的配合，以期获得良好的依从性。
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