摘要
颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节，由颞骨与下颌骨构成的关节以及附着在下颌骨上的咀嚼肌组成。颞下...
颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节，由颞骨与下颌骨构成的关节以及附着在下颌骨上的咀嚼肌组成。颞下颌关节疾病的分类国内外尚无统一标准，近年来主要将其分为：颞下颌关节紊乱病、关节脱位、关节强直、关节肿瘤、关节感染、关节炎、关节先天性或发育性疾病以及关节外伤等。本章主要介绍前四种疾病。
一、颞下颌关节的功能解剖
颞下颌关节位于颅骨与下颌骨之间，为左右两侧联动，既可以作铰链运动、也可以作滑动运动的复合关节。其由颞骨关节面（关节窝和关节结节）、下颌骨的髁突，以及关节盘、关节囊、关节韧带等构成。附着在下颌骨上的咀嚼肌与颞下颌关节有着密切的结构和功能联系。颞下颌关节支持张闭口、语言、咀嚼、吞咽及部分表情等功能活动。
（一）颞下颌关节区的硬组织
1. 关节窝
关节窝（glenoid fossa）位于颞骨鳞部的下表面，呈横的卵圆形，从鼓鳞裂向前延伸至关节结节。关节窝骨质较薄，窝中央与颅中窝仅隔薄层骨板，后方经颞骨鼓板与外耳道和中耳紧密相邻。关节窝表面衬以薄层纤维组织。
2. 关节结节
关节结节（articular eminence）位于颧弓根部，侧面观为斜向前下的突起，分为前斜面和后斜面。后斜面较大，表面覆盖较厚的纤维组织和纤维软骨，是关节的功能面，也是负载区。
3. 髁突
髁突（condyle）位于下颌骨升支末端，呈椭圆形突起，其前后径比内外径短。髁突分为前斜面和后斜面，较小的前斜面为关节的功能面。前斜面下方的髁突颈部为翼外肌的附着处，髁突的内外极为关节盘的附着处。两侧髁突横嵴的延长线相交于枕骨大孔前缘，夹角大多呈145°～160°。
（二）颞下颌关节区的软组织
1. 关节盘
关节盘（articular disc）位于颞骨关节面和髁突之间，呈双凹椭圆形，内外径大于前后径。关节盘由前向后分成3个带：前带较厚，前方有颞前附着和下颌前附着；中间带最薄，位于关节后斜面和髁突前斜面之间，为关节盘主要功能区；后带最厚，正常人闭口时，后带位于髁突横嵴与关节窝顶之间。后带后方的盘后组织称为双板区，分为上板和下板。上板由胶原纤维和粗大的弹力纤维组成，止于颞后附着。下板由粗大的胶原纤维和细小的弹力纤维组成，止于下颌后附着。上、下板之间的疏松结缔组织内富含血管和神经。
2. 关节囊
关节囊（joint capsule）上起自颞骨关节面周缘，向下附着于髁突颈部，形成封套包绕整个颞下颌关节。关节囊由纤维结缔组织组成，外层为松而薄的纤维层，内层为含丰富血管的滑膜层。
关节盘在关节囊内将关节腔分为互不相通的上、下两腔，均为潜在性间隙。滑膜在关节腔内分泌滑液，具有营养、润滑和减少摩擦的作用。
3. 韧带
颞下颌关节的韧带（ligament）包括颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。其主要作用是悬吊下颌骨和维持下颌在正常范围内的运动。
4. 颞下颌关节的血管和神经分布
颞下颌关节的血供来自关节周围的颈外动脉分支，在关节内外吻合成血管网，其中最主要的是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支。颞下颌关节的神经支配主要是三叉神经下颌支的分支，包括耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支。
（三）咀嚼肌
咀嚼肌（masticatory muscle）与下颌骨相连，是下颌运动的主要肌群，包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌以及舌骨上肌群。咬肌、颞肌、翼内肌收缩时，可上提下颌骨，故称为升颌肌群。翼外肌主要参与下颌前伸及侧方运动。舌骨上肌群中的二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌附着于下颌骨，当舌骨固定时，可下降下颌骨，故称为降颌肌群。升颌肌群与降颌肌群之间保持着生理平衡，产生自然的咀嚼运动，并参与吸吮、吞咽、言语、摄取食物等运动。
（四）颞下颌关节的运动
颞下颌关节的运动形式包括转动和滑动，下颌运动的基本方式有：开闭口、前伸后退及侧方运动。在不同的下颌运动过程中，颞下颌关节的运动形式有所不同。
1. 开闭口运动
开闭口运动时关节转动和滑动相结合。开口初，二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌收缩，髁突在关节盘下作转动运动。当开口达2 cm左右时，升颌肌群与翼外肌下头收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面滑动，同时两侧髁突沿横轴转动至关节结节下方。继续张口时，髁突在关节结节前斜面下方作转动运动达最大开口位，若在此阶段双侧翼外肌下头过度收缩，髁突超过关节结节，则造成颞下颌关节脱位。
闭口时，咬肌、颞肌、翼内肌收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向后滑动，然后转动和滑动运动相结合，直至完全闭口时髁突返回关节窝。
2. 前后运动
下颌前伸和后退运动时关节作滑动运动，主要在关节上腔。下颌前伸运动由双侧翼外肌下头同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向前下滑动。后退运动则主要由双侧颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向后上滑动，最后髁突返回关节窝。
3. 侧方运动
侧方运动是一种不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交替收缩完成。向左侧运动时，左侧为工作侧，而右侧为非工作侧；向右侧运动时则相反。侧向运动时两侧髁突的运动有很大差异，工作侧髁突以旋转为主，非工作侧髁突以滑动为主。回复时两侧髁突按原轨迹作相反运动。
二、颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔颌面部常见病之一，好发于20～40岁青壮年，女性多见，发病率为20%～50%。TMD是一组疾病总称，而非单一疾病，也非单一诊断。TMD是在精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、因素、免疫等多因素作用下，颞下颌关节及咀嚼肌群出现的功能、结构与器质性改变。近年来，国内外学者提出TMD双轴诊断的分类，即从躯体轴和心理轴两个方面进行诊断，前者分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、关节炎性疾病和骨关节病或骨关节炎，后者则主要对患者疼痛及精神心理进行评价。本节主要介绍TMD躯体轴的疾病。
（一）咀嚼肌紊乱疾病
咀嚼肌紊乱疾病（masticatory muscle disorder）包括肌筋膜痛、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局部肌痛等。肌筋膜痛多见，又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征，是原发性咀嚼肌疼痛，以面部肌筋膜疼痛扳机点为主要特征，并有肌肉压痛、颞下颌关节运动受限等症状。
1. 病因
外伤、微小创伤、精神紧张、寒冷刺激、紧咬牙、夜磨牙症等可导致咀嚼肌的直接损伤。开口过大或因牙科治疗等长时间大张口，可导致咀嚼肌过度活动。不良修复体或垫过高使颌间距离增大，可导致咀嚼肌过度伸展。无牙颌患者牙槽骨明显吸收或双侧后牙缺失则可使咀嚼肌过度收缩，最后出现肌疲劳。
2. 临床表现
一处或多处咀嚼肌出现局部持续性疼痛，耳部或耳前区钝痛，常放射到颞部、前额、眼部、下颌角、颈外侧或枕部。有扳机点疼痛，沿受累肌肉的长轴触压时肌肉发硬。晨起时疼痛轻微，在一天中逐渐加重，咀嚼与大张口时疼痛加剧。关节区无压痛，单纯的肌筋膜痛无关节弹响。下颌运动受限，单侧肌筋膜痛，开口型偏向患侧。若双侧肌筋膜痛，开口型无偏斜，开口度明显减小至1 cm左右，被动开口时疼痛明显，但开口度可增大。可伴有耳鸣、眩晕、牙痛、头痛等症状。
3. 诊断
根据病史及上述临床表现初步诊断后，诊断性地封闭咀嚼肌神经和肌肉可使疼痛消失。临床、关节X线检查以及生化检查结果均提示颞下颌关节内无病理改变。
4. 治疗原则
保守治疗为主。肌筋膜痛的早期或急性阶段，嘱患者进软食，下颌休息或减少活动。采用氯乙烷对受累咀嚼肌进行喷涂，局部热敷，理疗，服用非甾体抗炎药。后期或慢性期要进行开口训练，并辅以封闭治疗、针灸、服用镇静药、应用垫以及调治疗等。
（二）颞下颌关节结构紊乱疾病
颞下颌关节结构紊乱疾病又称颞下颌关节内紊乱（internal derangement），主要是指关节盘移位，即关节盘与颞下颌关节面及髁突的相对位置发生改变，并影响下颌运动功能。结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱、关节囊扩张等，常伴关节半脱位。
1. 病因
颞下颌关节盘移位的病因不明，许多学者认为与损伤有关。关节外伤如车祸、下颌受外力打击以及下颌过度牵拉等，可使髁突移位，关节盘附着及韧带被拉长或撕裂，导致关节盘移位。口腔科治疗操作或全麻插管令患者长时间大张口，髁突过度前移也可使关节盘附着及韧带被拉长。关节长期承受异常压力，如磨牙症、紧咬牙、偏侧咀嚼、经常进食硬物等，使关节负荷过重，导致关节盘移位或关节表面损伤。关节结构表面不平使关节盘的运动受阻或产生摩擦，开口运动时，关节盘不能自如地向后旋转，而始终位于髁突的前上方，使关节盘后韧带拉长，出现关节盘前移位以及关节弹响。精神紧张可导致翼外肌痉挛，开口运动时关节盘被拉向前方，出现关节盘前移位。
关系紊乱、后牙缺失、髁突发育异常及骨关节病等也与关节盘前移位有关。
打哈欠、唱歌、大笑、呕吐、张大口进食等可使髁突过度前移，出现关节半脱位。当大张口时，下颌颏部受外伤也引起下颌关节半脱位。
因素如咬合干扰、深覆及颌间垂直距离变短，张口时可使关节韧带拉长、关节囊松弛，导致半脱位。关节结节平坦或关节窝浅时，可出现习惯性大张口或复发性关节半脱位。家族遗传性关节囊松弛、心理因素以及服用某些药物等也可导致关节半脱位。
2. 临床表现
-可复性盘前移位（anterior disc displacement with reduction）
以关节弹响为主要症状。病变早期关节弹响发生在开口初和闭口末。关节无疼痛，也无开口受限。开口型异常，表现为开口初下颌偏向患侧，当髁突越过前移位的关节盘后带时，关节盘回到髁突后方出现关节弹响，下颌回到中线甚至超越中线，偏向对侧，此时开口度可略大于正常。病变后期关节弹响次数增多，弹响加重，可发生在开口中期或末期。部分病例可出现暂时性关节绞锁，这是由于关节盘移位时间过长，由双凹形变为双凸形，髁突在开口运动时更难越过变形的关节盘。患者必须将下颌偏向健侧使双板区弹力纤维活动，才能使关节盘复位。关节软组织出现炎症和水肿时，关节可出现轻微疼痛，发生关节绞锁时疼痛加剧。
-不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction）
根据病程，6个月内为急性，6个月以上为慢性。大多数患者有关节弹响的病史。由于关节盘韧带持续拉长，后附着弹性丧失，关节盘变形、前移并且不能自动复位，阻碍髁突的滑动运动，出现开口受限以及明显的关节疼痛，部分患者伴有头痛。
急性期开口受限20～25 mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节疼痛明显。当转为慢性期时，双板区以及关节韧带被拉长，撕裂更为明显，关节盘变形，开口度可逐渐增大。关节表面发生退行性改变时可闻及摩擦音，关节区有压痛。
-关节半脱位（subluxation of the TMJ）
主要表现为开口度过大，超过45 mm。在大张口过程中有一个越过关节结节的跳跃，同时产生弹响，并出现短暂的下颌运动停顿。这种弹响是关节盘-髁突复合体越过关节结节，髁突横嵴越过关节盘前带所产生的。下颌快速运动时弹响明显，多发生在开口末、闭口初。侧向与前伸运动时一般无弹响，当向上推下颌，令患者大张口时弹响可减弱，不作大张口运动时可不出现弹响。开口型可出现偏斜。患者一般无关节疼痛，但有不适感。
若伴关节盘附着、关节囊及韧带撕脱、双板区受损，可出现关节区疼痛及压痛；若为关节炎症或关节积液所致的关节半脱位，可有相应的关节疼痛、胀痛以及咀嚼肌区疼痛。当髁突越过关节结节时，可在髁突后方扪及明显凹陷。若为因素所致，可见明显的咬合紊乱。
3. 诊断
大多数患者无明显诱因，部分患者的发病与外伤、紧咬牙、磨牙症、进食硬物、长时间大张口、咬合紊乱以及精神紧张等因素有关。关节半脱位患者有习惯性大张口病史，或有大张口时（如打哈欠、唱歌、大笑时）关节弹响的病史，另外可有关系紊乱、家族遗传史、服用某些药物导致关节囊松弛的病史。除根据病史及上述临床症状，还可采用一些方式辅助诊断。
-可复性盘前移位X线片检查结果可有关节间隙改变，但无骨质破坏；关节造影以及MRI可见闭口位关节盘后带位于髁突横嵴的前方，开口位关节盘与髁突位置关系恢复正常。
-不可复性盘前移位影像学检查可见在开、闭口位关节盘始终位于髁突前方，甚至出现关节盘变形，部分病例可见关节骨质破坏；关节镜检查时，在关节后上间隙可见明显的滑膜炎、纤维粘连、假性关节盘。
-关节半脱位患者的关节X线平片可见开口位时髁突位于关节结节的前下方；关节造影证实关节囊扩张及关节盘附着松弛等。
4. 治疗原则
-可复性盘前移位以保守治疗为主，垫治疗是减轻或消除弹响的一种较好方法，但在许多症状好转的患者中，关节盘并未恢复至正常位置。不可复性盘前移位早期可通过患者的下颌运动使关节盘复位，如不成功可用手法复位，复位后再行垫治疗。对伴关节疼痛患者应给予抗生素、镇痛药以及关节腔内冲洗、封闭治疗。出现关节内粘连者可行关节腔冲洗以及关节镜下剥离与关节盘复位术。保守治疗无效者可行外科手术治疗，如关节切开术、关节盘复位术等。
-关节半脱位以保守治疗为主，限制大张口，使张口在正常范围内。嘱患者自觉避免大张口，或使用张口训练仪器，即在上、下颌4颗前磨牙上做带环，然后在4个环上穿一条尼龙线，在正常张口的范围内将尼龙线拴紧。此方法不影响正常的开口与咀嚼，只限制大张口，使患者在几周内习惯于小张口后拆除。也可进行加强升颌肌群的训练。如张口训练失败，可进行硬化剂治疗。保守治疗无效者可进行关节镜直视下注射硬化剂、关节结节切除术、关节结节增高术以及关节囊及韧带加固术等关节手术。
（三）颞下颌关节紊乱相关炎性疾病
颞下颌关节紊乱相关炎性疾病是指颞下颌关节滑膜以及关节囊的非感染性炎症反应，主要包括急、慢性滑膜炎和关节囊炎，通常伴有关节盘移位、骨关节病以及关节炎等，也可能为单纯滑膜炎。关节囊炎与滑膜炎常同时出现，症状相似。
1. 病因
滑膜炎包括原发性与继发性两种。前者病因不明，多出现在类风湿关节炎等疾病中。后者多由外伤、微小损伤、关节邻近组织的炎症、感染、关节盘移位、骨关节病以及自身免疫反应等因素所致。
2. 临床表现
急性期关节区疼痛明显，下颌运动时疼痛加剧。关节腔内有渗出物，可出现波动性肿胀，患侧后牙不能咬合，开口受限，开口型偏斜。慢性期疼痛没有急性期剧烈，开口受限明显，下颌运动时可出现摩擦音。关节后上方触压痛，将下颌向后上推挤时关节区也有明显疼痛。如伴有关节盘移位或骨关节病等，可出现相应症状。
3. 诊断
根据病史及上述临床表现可初步诊断。关节X线片显示，除伴有骨折或骨质破坏病例外，无骨质破坏，可见关节间隙增宽或狭窄。关节造影可见关节后沟表面不光滑，关节腔内出现粘连。关节镜可见急性期滑膜发红，存在大量的血管，血管排列紊乱。慢性期滑膜血管明显减少，无血管区明显，血管排列无方向性，滑膜组织呈黄白色以及纤维化。
4. 治疗原则
滑膜炎以保守治疗为主。通过服药、休息、封闭以及关节腔冲洗治疗，可缓解症状。当伴发关节盘移位或骨关节病时，可行垫等相应治疗，症状严重者可手术治疗。
（四）颞下颌关节骨关节病
颞下颌关节骨关节病（osteoarthrosis of the TMJ）指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的退行性病变，可分为原发性和继发性两种类型。
1. 病因
原发性骨关节病的病因不明，有学者认为是由于机械性损伤、生物化学与酶相互作用。对于继发性骨关节病，局部因素是主要病因，如关节持续承受异常压力、咬硬物、偏侧咀嚼、磨牙症、紧咬牙、外伤、下颌受到外力打击等使关节表面软骨受到破坏，导致骨关节病发生。流行病学调查发现，在老年人中骨关节病的发病率较高，这可能是由于衰老使关节组织的生化成分以及组织形态发生改变，对损伤的抵抗力下降。
关系紊乱、错及干扰等也可导致骨关节病。关节盘移位、穿孔与骨关节病有关，同时骨关节病也可引起关节盘移位或穿孔。
2. 临床表现
骨关节病多见于成人，男女发病比例无明显差别，病程迁延，有急性与慢性阶段。急性期可出现关节疼痛，与退行性改建和滑膜炎症有关。关节疼痛在开、闭口及咀嚼时加重，部分患者下颌运动停止时也出现关节疼痛。咀嚼肌群也可出现疼痛。关节外侧及后区、咀嚼肌区存在压痛。但也有许多患者无疼痛症状，仅有关节的杂音。存在骨质增生、骨赘以及伴有关节盘穿孔或破裂的患者可闻及关节多声弹响、摩擦音和破碎音。
慢性期可无明显关节疼痛，由于关节骨质破坏明显，可出现下颌运动受限。晨起时开口受限明显，下颌运动后开口度可增大，开闭口、前伸以及侧方运动均可闻及关节杂音，开口型偏向患侧。少数患者由于关节骨质的明显破坏，可出现面部畸形和下颌中线偏斜。病变多发生于一侧，无全身其他关节疾病。
3. 诊断
除基于上述病史及临床表现进行诊断外，影像学检查也可以辅助诊断。关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如骨赘形成、髁突前斜面唇状增生、骨质硬化、囊性变以及髁突与关节窝磨平等。关节造影或MRI可见关节盘前移位、穿孔、破裂等改变。
4. 治疗原则
以保守治疗为主。药物治疗包括服用解热镇痛抗炎药以及抗焦虑药等，伴咀嚼肌痉挛患者可服用肌肉松弛药。理疗（如热敷、按摩）以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。
垫治疗以及关节内注射治疗应注意控制时间，戴垫时间勿过长，一般戴2周后可改用夜间戴。透明质酸钠以及醋酸泼尼松龙对关节组织有一定破坏作用，应尽量控制用药的剂量和次数。
保守治疗无效时可行手术治疗，包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。
三、颞下颌关节脱位
颞下颌关节脱位（dislocation of temporomandibular joint）指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行复位。
颞下颌关节脱位按性质分为急性、复发性和陈旧性脱位，按方向可分为前方、后方、上方与侧方脱位。前脱位时关节盘-髁突复合体越过关节结节并位于关节结节前上方，后脱位时髁突可突出到外耳道鼓室以及茎突外侧，上方脱位时髁突进入颅中窝，侧方脱位时髁突达关节窝的内或外侧。后三者主要见于外力损伤，常伴有颞下颌关节面或下颌骨骨折以及颅脑损伤。临床上急性、复发性和陈旧性前脱位多见。
（一）颞下颌关节急性前脱位
1. 病因
内源性因素包括打哈欠、唱歌、大笑、大张口进食、牙科治疗长时间大张口等。由于开口度过大，髁突越过关节结节的前方，闭颌肌群出现反射性痉挛，髁突固定于关节结节前上方而不能自行复位。外源性因素是指在开口状态下，下颌受到外力的打击，经口腔气管插管、喉镜和食管内镜检查、使用开口器、对新生儿使用产钳等，用力不当使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行复位。关节囊和关节韧带松弛时也易发生前脱位。习惯性下颌运动过度以及下颌快速运动可增加前脱位的危险性。
2. 临床表现
女性多见，单侧急性前脱位多见。出现脱位时，患者不能闭口，前牙开，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下1/3变长。临床检查可见双侧髁突突出于关节结节的前方，喙突突出于颧骨之下。伴关节区与咀嚼肌疼痛，在进行复位时更明显。
3. 诊断
急性前脱位根据病史及临床表现易于诊断。关节X线片示髁突位于关节结节前上方。
4. 治疗原则
手法复位不用麻醉时，应向患者解释复位过程，嘱患者精神放松，配合治疗。患者体位为端坐位，头紧靠在椅背上，下颌牙平面应低于手术者的肘关节。脱位时间较长、手法复位困难或需手术复位者，需作局部浸润麻醉或经鼻腔插管全身麻醉，同时配合使用肌肉松弛药。
复位时，手术者双手拇指缠以纱布，置于患者双侧下颌第二磨牙面，其余手指固定在下颌骨下缘，下颌角切迹之前。嘱患者放松，将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后推使髁突回到关节窝内，此时可听到弹响声，同时患者升颌肌群自动收缩，上、下牙闭合，易咬伤手术者的手指，故复位后拇指应立即滑向口腔前庭。
复位后要限制下颌运动，用颅颌弹性绷带固定下颌2～3周，开口度不宜超过1 cm。
（二）颞下颌关节复发性脱位
1. 病因
急性前脱位若治疗不当，可出现复发性脱位或称习惯性脱位。其病理特征是关节囊、关节韧带及关节盘附着明显松弛，因髁突反复撞击关节结节，二者均变平，关节窝变浅，咀嚼肌功能失调。
2. 临床表现
反复出现颞下颌关节脱位，症状与急性前脱位相同，患者由于担心关节脱位而不敢大张口。复发性脱位时复位比较容易，有些患者可自行手法复位。
3. 诊断
有反复发作的病史，老年人、重病患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛，关节盘附着撕脱。关节X线片显示关节前脱位，髁突、关节结节变平。
4. 治疗原则
手法复位、颅颌绷带固定后效果不佳者，可进行关节囊内硬化剂治疗，或在关节镜下行关节囊壁以及关节盘后组织的硬化剂注射治疗。以上治疗效果不佳时可行手术治疗，如关节囊及韧带加固术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。
（三）颞下颌关节陈旧性脱位
1. 病因
急性前脱位或复发性脱位未及时治疗，关节长时间处于脱位状态，则为陈旧性脱位。脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝内也可出现纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难。
2. 临床表现
临床表现与急性前脱位相同，但颞下颌关节和咀嚼肌无明显疼痛，下颌有一定的活动度，可进行开闭口运动。
3. 诊断
病程长，无牙患者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。
4. 治疗原则
若手法复位效果不佳，可在关节镜下行关节复位术，或通过手术将髁突、关节结节之间的纤维结缔组织剥离，关节窝修整后撬动关节复位，也可行髁突高位切除术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。
四、颞下颌关节强直
关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直（ankylosis of the TMJ），临床上分为关节内强直、关节外强直和混合性关节强直。关节内强直是指关节内病变造成关节内的纤维性或骨性粘连，又称真性关节强直（true ankylosis）。关节外强直是由于上、下颌骨间皮肤、黏膜或深层组织发生纤维性或骨性粘连，又称假性关节强直（pseudo-ankylosis）或颌间挛缩（intermaxillary contracture）。二者同时发生时，为混合性关节强直。
（一）颞下颌关节内强直
1. 病因
颞下颌关节强直可分为先天性和后天性的。先天性者极为少见，许多被称为先天性的病例多为出生时产钳或经产道损伤所致。后天性的关节强直多见，最常见的病因是外伤和感染。关节区直接受外伤、髁突骨折、下颌骨受外伤间接引起髁突骨折或关节内出血等导致关节强直。
关节原发性感染如结核、淋病、梅毒、猩红热、伤寒、放线菌感染等少见，但可引起关节强直。血源性感染如败血症、脓毒血症同样少见，可引起血源性化脓性关节炎，最终导致关节强直。邻近组织来源的继发性感染多见，如中耳炎、乳头炎、颞骨骨髓炎、腮腺感染等，病原菌多为溶血性链球菌，脓液可直接扩散到关节。非感染性炎症如类风湿关节炎也可引起关节强直，通常为双侧纤维性强直。放疗直接照射关节区也可引起关节强直。
2. 临床表现
关节强直多发生于儿童，随着年龄增长，出现进行性开口受限。早期为纤维性强直，进一步发展为骨性强直，所以病程较长，一般在几年以上。
纤维性强直患者的关节区无疼痛，存在进行性开口受限，由于纤维组织有弹性，患者可轻微张口。侧向运动明显受限，开口型偏向患侧，患侧髁突活动度明显减小。
骨性强直患者则基本无法张口，偶有微小的张口度是颅骨颧弓骨缝的弹性所致，存在进食及语言困难，患侧髁突活动度消失。
儿童期发病者，由于髁突是下颌骨的生长发育中心，其病变影响下颌骨发育，表现为面部不对称，患侧丰满，健侧平坦，颏部偏向患侧。下颌角前切迹明显凹陷。双侧关节强直，尤其骨性强直的患者，由于下颌骨发育障碍，上下颌间垂直距离变短，牙弓变窄小，造成咬合关系紊乱，下颌磨牙向舌侧倾斜，下颌切牙向唇侧倾斜而呈扇形分开。由于整个下颌发育障碍，下颌后缩，形成小颌畸形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综合征。临床表现为患者入睡后可有大声打鼾，有入睡前的幻觉、入睡后肢体痉挛和窒息后憋醒，白天嗜睡、疲乏，晨起有头痛、恶心，智力下降，记忆力减退和性格改变等。部分患者合并肥胖、高血压，严重者可发展为肺源性心脏病、心律失常，甚至发生夜间猝死。
发生于成人的关节强直由于牙颌系统已基本发育成熟，所以无明显的面部畸形与咬合关系紊乱。
3. 诊断
患者病程长，有外伤、感染及手术史。开口受限逐渐加重，髁突活动度减小或消失。纤维性强直开口度一般为10～25 mm，前伸与侧向运动受限。患者试图大张口时，纤维粘连撕裂，升颌肌群反应性挛缩可引起疼痛，但大多数患者无疼痛。部分患者有面部畸形和咬合关系紊乱。骨性强直开口度一般为0～15 mm，面部畸形和咬合关系紊乱明显。
关节X线片检查，纤维性强直的关节间隙模糊，正常的关节结构消失，髁突、关节结节及关节窝骨密质有不规则破坏。骨性强直可见关节间隙消失，髁突与颞骨关节面融合成致密团块而呈骨球状。严重者髁突与颞骨关节面、乙状切迹、喙突、颧弓融合成骨球，下颌升支与颧弓完全融合而呈"T"形。
4. 治疗原则
以手术治疗为主。早期轻微的纤维性强直，有足够的关节间隙，可应用颞下颌关节镜进行纤维粘连的剥离以及关节表面的刨削，去除纤维粘连，增加开口度，防止骨性强直。如无足够的关节间隙而关节盘完整，可行髁突高位切除术，关节上、下腔纤维粘连剥离。如关节盘破坏，需作髁突切除，并在关节间隙中放置插补物。
骨性关节强直需行关节成形术，保持截骨的间隙，或放置插补物。外伤性骨性关节强直手术中可找到残余的关节盘，进行关节盘复位及关节窝和髁突的修整。此外还可行骨移植以及人工关节置换术。关节强直伴颌骨畸形应行正颌手术、牵张成骨术、颏前徙术等，矫正面型并改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状。术后加强开口训练。
（二）颌间挛缩
1. 病因
颌间挛缩主要由外伤和感染所致。外伤包括面颊部大范围的撕脱伤、火器伤、开放性骨折。感染包括口内大面积溃疡，严重的放线菌病累及面部和颌骨，银屑病、大疱性表皮松解等皮肤病伴发面部皮肤瘢痕条索，少见的坏疽性口炎，包括由麻疹、猩红热等传染病并发的坏疽性口炎造成颌间软组织瘢痕挛缩。上、下颌骨骨髓炎出现进行性骨化，也会继发颌间挛缩，导致下颌运动受限。
因头颈部肿瘤的大剂量放疗，上、下颌间软组织广泛纤维化，也可导致颌间挛缩。烧伤、烫伤及化学灼伤可导致面颊部大面积瘢痕形成。进食槟榔等可导致口腔黏膜纤维变性。面颊部、口内手术或植皮方法不当可导致颌间瘢痕形成，影响下颌运动。
2. 临床表现
主要表现为开口受限或完全不能张口。下颌侧向运动受限，根据颌间纤维瘢痕的范围以及严重程度的不同，其表现各不相同。有面部皮肤外伤和感染史的病例，其面部有明显的瘢痕、缺损以及瘢痕收缩引起的畸形。开放性骨折，尤其是牙槽突骨折可使牙排列紊乱。口内可有瘢痕条索。
纤维性颌间挛缩其瘢痕病变组织位于口腔黏膜和颊部各层软组织或面颊部皮肤。少数病变是口腔周围洞穿性缺损边缘的瘢痕所致，常伴发面颊部、口内及上下颌之间的畸形。骨性颌间挛缩是由于在上、下颌骨之间或在下颌骨与颧骨颧弓之间形成骨性粘连，大多伴有软组织的瘢痕挛缩和颌面部软、硬组织的缺损与畸形。
因关节结构本身未受累，所以髁突有一定的活动度。仅有颌间瘢痕条索时，髁突活动度减小；如有颌间骨性粘连，髁突活动度可消失，但侧向运动时有一定活动度。发生在发育期以后的颌间挛缩主要表现为张口困难，而发生在发育期前的病例可伴有面部发育畸形和关系紊乱。
3. 诊断
根据病史和上述临床表现可初步诊断，X线片可辅助诊断。关节X线片见关节间隙清楚，关节结构无明显破坏。存在骨性粘连的病例，X线片可见上、下颌间隙变窄，有密度增高或骨性融合，发生于喙突与上颌结节、颧骨之间或上颌结节与下颌升支部位。
4. 治疗原则
以手术治疗为主，手术切除上、下颌间，喙突与上颌结节、颧骨之间以及关节囊外的纤维瘢痕条索和骨性粘连。用皮片或皮瓣修复创面，术中用开口器使开口度达最大限度。术后坚持开口训练。
若伴有面部缺损畸形，可与上述手术同期进行皮瓣修复，对面部畸形者可行正颌手术或植入骨组织及生物代用品。
五、颞下颌关节肿瘤
颞下颌关节肿瘤和类肿瘤在临床上少见，大多数文献仅作个案报道。这些肿瘤可来自颞下颌关节的任何细胞，如髁突、颞骨关节面的骨与软骨细胞，关节囊和关节盘滑膜细胞，以及血管、神经来源的细胞等，邻近组织的肿瘤或肿瘤远处转移也可侵犯颞下颌关节。颞下颌关节肿瘤分为原发良性肿瘤、原发恶性肿瘤、瘤样病变、转移性肿瘤、相邻结构的原发性或转移性肿瘤以及广泛的颌骨肿瘤病损累及颞下颌关节等。良性肿瘤包括骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、成软骨细胞瘤、软骨黏液样纤维瘤、血管瘤等；恶性肿瘤包括软骨肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、多发性浆细胞骨髓瘤等以及发生在颞下颌关节的转移瘤。
一、颞下颌关节的功能解剖
颞下颌关节位于颅骨与下颌骨之间，为左右两侧联动，既可以作铰链运动、也可以作滑动运动的复合关节。其由颞骨关节面（关节窝和关节结节）、下颌骨的髁突，以及关节盘、关节囊、关节韧带等构成。附着在下颌骨上的咀嚼肌与颞下颌关节有着密切的结构和功能联系。颞下颌关节支持张闭口、语言、咀嚼、吞咽及部分表情等功能活动。
（一）颞下颌关节区的硬组织
1. 关节窝
关节窝（glenoid fossa）位于颞骨鳞部的下表面，呈横的卵圆形，从鼓鳞裂向前延伸至关节结节。关节窝骨质较薄，窝中央与颅中窝仅隔薄层骨板，后方经颞骨鼓板与外耳道和中耳紧密相邻。关节窝表面衬以薄层纤维组织。
2. 关节结节
关节结节（articular eminence）位于颧弓根部，侧面观为斜向前下的突起，分为前斜面和后斜面。后斜面较大，表面覆盖较厚的纤维组织和纤维软骨，是关节的功能面，也是负载区。
3. 髁突
髁突（condyle）位于下颌骨升支末端，呈椭圆形突起，其前后径比内外径短。髁突分为前斜面和后斜面，较小的前斜面为关节的功能面。前斜面下方的髁突颈部为翼外肌的附着处，髁突的内外极为关节盘的附着处。两侧髁突横嵴的延长线相交于枕骨大孔前缘，夹角大多呈145°～160°。
（二）颞下颌关节区的软组织
1. 关节盘
关节盘（articular disc）位于颞骨关节面和髁突之间，呈双凹椭圆形，内外径大于前后径。关节盘由前向后分成3个带：前带较厚，前方有颞前附着和下颌前附着；中间带最薄，位于关节后斜面和髁突前斜面之间，为关节盘主要功能区；后带最厚，正常人闭口时，后带位于髁突横嵴与关节窝顶之间。后带后方的盘后组织称为双板区，分为上板和下板。上板由胶原纤维和粗大的弹力纤维组成，止于颞后附着。下板由粗大的胶原纤维和细小的弹力纤维组成，止于下颌后附着。上、下板之间的疏松结缔组织内富含血管和神经。
2. 关节囊
关节囊（joint capsule）上起自颞骨关节面周缘，向下附着于髁突颈部，形成封套包绕整个颞下颌关节。关节囊由纤维结缔组织组成，外层为松而薄的纤维层，内层为含丰富血管的滑膜层。
关节盘在关节囊内将关节腔分为互不相通的上、下两腔，均为潜在性间隙。滑膜在关节腔内分泌滑液，具有营养、润滑和减少摩擦的作用。
3. 韧带
颞下颌关节的韧带（ligament）包括颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。其主要作用是悬吊下颌骨和维持下颌在正常范围内的运动。
4. 颞下颌关节的血管和神经分布
颞下颌关节的血供来自关节周围的颈外动脉分支，在关节内外吻合成血管网，其中最主要的是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支。颞下颌关节的神经支配主要是三叉神经下颌支的分支，包括耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支。
（三）咀嚼肌
咀嚼肌（masticatory muscle）与下颌骨相连，是下颌运动的主要肌群，包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌以及舌骨上肌群。咬肌、颞肌、翼内肌收缩时，可上提下颌骨，故称为升颌肌群。翼外肌主要参与下颌前伸及侧方运动。舌骨上肌群中的二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌附着于下颌骨，当舌骨固定时，可下降下颌骨，故称为降颌肌群。升颌肌群与降颌肌群之间保持着生理平衡，产生自然的咀嚼运动，并参与吸吮、吞咽、言语、摄取食物等运动。
（四）颞下颌关节的运动
颞下颌关节的运动形式包括转动和滑动，下颌运动的基本方式有：开闭口、前伸后退及侧方运动。在不同的下颌运动过程中，颞下颌关节的运动形式有所不同。
1. 开闭口运动
开闭口运动时关节转动和滑动相结合。开口初，二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌收缩，髁突在关节盘下作转动运动。当开口达2 cm左右时，升颌肌群与翼外肌下头收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面滑动，同时两侧髁突沿横轴转动至关节结节下方。继续张口时，髁突在关节结节前斜面下方作转动运动达最大开口位，若在此阶段双侧翼外肌下头过度收缩，髁突超过关节结节，则造成颞下颌关节脱位。
闭口时，咬肌、颞肌、翼内肌收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向后滑动，然后转动和滑动运动相结合，直至完全闭口时髁突返回关节窝。
2. 前后运动
下颌前伸和后退运动时关节作滑动运动，主要在关节上腔。下颌前伸运动由双侧翼外肌下头同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向前下滑动。后退运动则主要由双侧颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向后上滑动，最后髁突返回关节窝。
3. 侧方运动
侧方运动是一种不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交替收缩完成。向左侧运动时，左侧为工作侧，而右侧为非工作侧；向右侧运动时则相反。侧向运动时两侧髁突的运动有很大差异，工作侧髁突以旋转为主，非工作侧髁突以滑动为主。回复时两侧髁突按原轨迹作相反运动。
二、颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔颌面部常见病之一，好发于20～40岁青壮年，女性多见，发病率为20%～50%。TMD是一组疾病总称，而非单一疾病，也非单一诊断。TMD是在精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、因素、免疫等多因素作用下，颞下颌关节及咀嚼肌群出现的功能、结构与器质性改变。近年来，国内外学者提出TMD双轴诊断的分类，即从躯体轴和心理轴两个方面进行诊断，前者分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、关节炎性疾病和骨关节病或骨关节炎，后者则主要对患者疼痛及精神心理进行评价。本节主要介绍TMD躯体轴的疾病。
（一）咀嚼肌紊乱疾病
咀嚼肌紊乱疾病（masticatory muscle disorder）包括肌筋膜痛、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局部肌痛等。肌筋膜痛多见，又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征，是原发性咀嚼肌疼痛，以面部肌筋膜疼痛扳机点为主要特征，并有肌肉压痛、颞下颌关节运动受限等症状。
1. 病因
外伤、微小创伤、精神紧张、寒冷刺激、紧咬牙、夜磨牙症等可导致咀嚼肌的直接损伤。开口过大或因牙科治疗等长时间大张口，可导致咀嚼肌过度活动。不良修复体或垫过高使颌间距离增大，可导致咀嚼肌过度伸展。无牙颌患者牙槽骨明显吸收或双侧后牙缺失则可使咀嚼肌过度收缩，最后出现肌疲劳。
2. 临床表现
一处或多处咀嚼肌出现局部持续性疼痛，耳部或耳前区钝痛，常放射到颞部、前额、眼部、下颌角、颈外侧或枕部。有扳机点疼痛，沿受累肌肉的长轴触压时肌肉发硬。晨起时疼痛轻微，在一天中逐渐加重，咀嚼与大张口时疼痛加剧。关节区无压痛，单纯的肌筋膜痛无关节弹响。下颌运动受限，单侧肌筋膜痛，开口型偏向患侧。若双侧肌筋膜痛，开口型无偏斜，开口度明显减小至1 cm左右，被动开口时疼痛明显，但开口度可增大。可伴有耳鸣、眩晕、牙痛、头痛等症状。
3. 诊断
根据病史及上述临床表现初步诊断后，诊断性地封闭咀嚼肌神经和肌肉可使疼痛消失。临床、关节X线检查以及生化检查结果均提示颞下颌关节内无病理改变。
4. 治疗原则
保守治疗为主。肌筋膜痛的早期或急性阶段，嘱患者进软食，下颌休息或减少活动。采用氯乙烷对受累咀嚼肌进行喷涂，局部热敷，理疗，服用非甾体抗炎药。后期或慢性期要进行开口训练，并辅以封闭治疗、针灸、服用镇静药、应用垫以及调治疗等。
（二）颞下颌关节结构紊乱疾病
颞下颌关节结构紊乱疾病又称颞下颌关节内紊乱（internal derangement），主要是指关节盘移位，即关节盘与颞下颌关节面及髁突的相对位置发生改变，并影响下颌运动功能。结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱、关节囊扩张等，常伴关节半脱位。
1. 病因
颞下颌关节盘移位的病因不明，许多学者认为与损伤有关。关节外伤如车祸、下颌受外力打击以及下颌过度牵拉等，可使髁突移位，关节盘附着及韧带被拉长或撕裂，导致关节盘移位。口腔科治疗操作或全麻插管令患者长时间大张口，髁突过度前移也可使关节盘附着及韧带被拉长。关节长期承受异常压力，如磨牙症、紧咬牙、偏侧咀嚼、经常进食硬物等，使关节负荷过重，导致关节盘移位或关节表面损伤。关节结构表面不平使关节盘的运动受阻或产生摩擦，开口运动时，关节盘不能自如地向后旋转，而始终位于髁突的前上方，使关节盘后韧带拉长，出现关节盘前移位以及关节弹响。精神紧张可导致翼外肌痉挛，开口运动时关节盘被拉向前方，出现关节盘前移位。
关系紊乱、后牙缺失、髁突发育异常及骨关节病等也与关节盘前移位有关。
打哈欠、唱歌、大笑、呕吐、张大口进食等可使髁突过度前移，出现关节半脱位。当大张口时，下颌颏部受外伤也引起下颌关节半脱位。
因素如咬合干扰、深覆及颌间垂直距离变短，张口时可使关节韧带拉长、关节囊松弛，导致半脱位。关节结节平坦或关节窝浅时，可出现习惯性大张口或复发性关节半脱位。家族遗传性关节囊松弛、心理因素以及服用某些药物等也可导致关节半脱位。
2. 临床表现
-可复性盘前移位（anterior disc displacement with reduction）
以关节弹响为主要症状。病变早期关节弹响发生在开口初和闭口末。关节无疼痛，也无开口受限。开口型异常，表现为开口初下颌偏向患侧，当髁突越过前移位的关节盘后带时，关节盘回到髁突后方出现关节弹响，下颌回到中线甚至超越中线，偏向对侧，此时开口度可略大于正常。病变后期关节弹响次数增多，弹响加重，可发生在开口中期或末期。部分病例可出现暂时性关节绞锁，这是由于关节盘移位时间过长，由双凹形变为双凸形，髁突在开口运动时更难越过变形的关节盘。患者必须将下颌偏向健侧使双板区弹力纤维活动，才能使关节盘复位。关节软组织出现炎症和水肿时，关节可出现轻微疼痛，发生关节绞锁时疼痛加剧。
-不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction）
根据病程，6个月内为急性，6个月以上为慢性。大多数患者有关节弹响的病史。由于关节盘韧带持续拉长，后附着弹性丧失，关节盘变形、前移并且不能自动复位，阻碍髁突的滑动运动，出现开口受限以及明显的关节疼痛，部分患者伴有头痛。
急性期开口受限20～25 mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节疼痛明显。当转为慢性期时，双板区以及关节韧带被拉长，撕裂更为明显，关节盘变形，开口度可逐渐增大。关节表面发生退行性改变时可闻及摩擦音，关节区有压痛。
-关节半脱位（subluxation of the TMJ）
主要表现为开口度过大，超过45 mm。在大张口过程中有一个越过关节结节的跳跃，同时产生弹响，并出现短暂的下颌运动停顿。这种弹响是关节盘-髁突复合体越过关节结节，髁突横嵴越过关节盘前带所产生的。下颌快速运动时弹响明显，多发生在开口末、闭口初。侧向与前伸运动时一般无弹响，当向上推下颌，令患者大张口时弹响可减弱，不作大张口运动时可不出现弹响。开口型可出现偏斜。患者一般无关节疼痛，但有不适感。
若伴关节盘附着、关节囊及韧带撕脱、双板区受损，可出现关节区疼痛及压痛；若为关节炎症或关节积液所致的关节半脱位，可有相应的关节疼痛、胀痛以及咀嚼肌区疼痛。当髁突越过关节结节时，可在髁突后方扪及明显凹陷。若为因素所致，可见明显的咬合紊乱。
3. 诊断
大多数患者无明显诱因，部分患者的发病与外伤、紧咬牙、磨牙症、进食硬物、长时间大张口、咬合紊乱以及精神紧张等因素有关。关节半脱位患者有习惯性大张口病史，或有大张口时（如打哈欠、唱歌、大笑时）关节弹响的病史，另外可有关系紊乱、家族遗传史、服用某些药物导致关节囊松弛的病史。除根据病史及上述临床症状，还可采用一些方式辅助诊断。
-可复性盘前移位X线片检查结果可有关节间隙改变，但无骨质破坏；关节造影以及MRI可见闭口位关节盘后带位于髁突横嵴的前方，开口位关节盘与髁突位置关系恢复正常。
-不可复性盘前移位影像学检查可见在开、闭口位关节盘始终位于髁突前方，甚至出现关节盘变形，部分病例可见关节骨质破坏；关节镜检查时，在关节后上间隙可见明显的滑膜炎、纤维粘连、假性关节盘。
-关节半脱位患者的关节X线平片可见开口位时髁突位于关节结节的前下方；关节造影证实关节囊扩张及关节盘附着松弛等。
4. 治疗原则
-可复性盘前移位以保守治疗为主，垫治疗是减轻或消除弹响的一种较好方法，但在许多症状好转的患者中，关节盘并未恢复至正常位置。不可复性盘前移位早期可通过患者的下颌运动使关节盘复位，如不成功可用手法复位，复位后再行垫治疗。对伴关节疼痛患者应给予抗生素、镇痛药以及关节腔内冲洗、封闭治疗。出现关节内粘连者可行关节腔冲洗以及关节镜下剥离与关节盘复位术。保守治疗无效者可行外科手术治疗，如关节切开术、关节盘复位术等。
-关节半脱位以保守治疗为主，限制大张口，使张口在正常范围内。嘱患者自觉避免大张口，或使用张口训练仪器，即在上、下颌4颗前磨牙上做带环，然后在4个环上穿一条尼龙线，在正常张口的范围内将尼龙线拴紧。此方法不影响正常的开口与咀嚼，只限制大张口，使患者在几周内习惯于小张口后拆除。也可进行加强升颌肌群的训练。如张口训练失败，可进行硬化剂治疗。保守治疗无效者可进行关节镜直视下注射硬化剂、关节结节切除术、关节结节增高术以及关节囊及韧带加固术等关节手术。
（三）颞下颌关节紊乱相关炎性疾病
颞下颌关节紊乱相关炎性疾病是指颞下颌关节滑膜以及关节囊的非感染性炎症反应，主要包括急、慢性滑膜炎和关节囊炎，通常伴有关节盘移位、骨关节病以及关节炎等，也可能为单纯滑膜炎。关节囊炎与滑膜炎常同时出现，症状相似。
1. 病因
滑膜炎包括原发性与继发性两种。前者病因不明，多出现在类风湿关节炎等疾病中。后者多由外伤、微小损伤、关节邻近组织的炎症、感染、关节盘移位、骨关节病以及自身免疫反应等因素所致。
2. 临床表现
急性期关节区疼痛明显，下颌运动时疼痛加剧。关节腔内有渗出物，可出现波动性肿胀，患侧后牙不能咬合，开口受限，开口型偏斜。慢性期疼痛没有急性期剧烈，开口受限明显，下颌运动时可出现摩擦音。关节后上方触压痛，将下颌向后上推挤时关节区也有明显疼痛。如伴有关节盘移位或骨关节病等，可出现相应症状。
3. 诊断
根据病史及上述临床表现可初步诊断。关节X线片显示，除伴有骨折或骨质破坏病例外，无骨质破坏，可见关节间隙增宽或狭窄。关节造影可见关节后沟表面不光滑，关节腔内出现粘连。关节镜可见急性期滑膜发红，存在大量的血管，血管排列紊乱。慢性期滑膜血管明显减少，无血管区明显，血管排列无方向性，滑膜组织呈黄白色以及纤维化。
4. 治疗原则
滑膜炎以保守治疗为主。通过服药、休息、封闭以及关节腔冲洗治疗，可缓解症状。当伴发关节盘移位或骨关节病时，可行垫等相应治疗，症状严重者可手术治疗。
（四）颞下颌关节骨关节病
颞下颌关节骨关节病（osteoarthrosis of the TMJ）指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的退行性病变，可分为原发性和继发性两种类型。
1. 病因
原发性骨关节病的病因不明，有学者认为是由于机械性损伤、生物化学与酶相互作用。对于继发性骨关节病，局部因素是主要病因，如关节持续承受异常压力、咬硬物、偏侧咀嚼、磨牙症、紧咬牙、外伤、下颌受到外力打击等使关节表面软骨受到破坏，导致骨关节病发生。流行病学调查发现，在老年人中骨关节病的发病率较高，这可能是由于衰老使关节组织的生化成分以及组织形态发生改变，对损伤的抵抗力下降。
关系紊乱、错及干扰等也可导致骨关节病。关节盘移位、穿孔与骨关节病有关，同时骨关节病也可引起关节盘移位或穿孔。
2. 临床表现
骨关节病多见于成人，男女发病比例无明显差别，病程迁延，有急性与慢性阶段。急性期可出现关节疼痛，与退行性改建和滑膜炎症有关。关节疼痛在开、闭口及咀嚼时加重，部分患者下颌运动停止时也出现关节疼痛。咀嚼肌群也可出现疼痛。关节外侧及后区、咀嚼肌区存在压痛。但也有许多患者无疼痛症状，仅有关节的杂音。存在骨质增生、骨赘以及伴有关节盘穿孔或破裂的患者可闻及关节多声弹响、摩擦音和破碎音。
慢性期可无明显关节疼痛，由于关节骨质破坏明显，可出现下颌运动受限。晨起时开口受限明显，下颌运动后开口度可增大，开闭口、前伸以及侧方运动均可闻及关节杂音，开口型偏向患侧。少数患者由于关节骨质的明显破坏，可出现面部畸形和下颌中线偏斜。病变多发生于一侧，无全身其他关节疾病。
3. 诊断
除基于上述病史及临床表现进行诊断外，影像学检查也可以辅助诊断。关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如骨赘形成、髁突前斜面唇状增生、骨质硬化、囊性变以及髁突与关节窝磨平等。关节造影或MRI可见关节盘前移位、穿孔、破裂等改变。
4. 治疗原则
以保守治疗为主。药物治疗包括服用解热镇痛抗炎药以及抗焦虑药等，伴咀嚼肌痉挛患者可服用肌肉松弛药。理疗（如热敷、按摩）以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。
垫治疗以及关节内注射治疗应注意控制时间，戴垫时间勿过长，一般戴2周后可改用夜间戴。透明质酸钠以及醋酸泼尼松龙对关节组织有一定破坏作用，应尽量控制用药的剂量和次数。
保守治疗无效时可行手术治疗，包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。
三、颞下颌关节脱位
颞下颌关节脱位（dislocation of temporomandibular joint）指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行复位。
颞下颌关节脱位按性质分为急性、复发性和陈旧性脱位，按方向可分为前方、后方、上方与侧方脱位。前脱位时关节盘-髁突复合体越过关节结节并位于关节结节前上方，后脱位时髁突可突出到外耳道鼓室以及茎突外侧，上方脱位时髁突进入颅中窝，侧方脱位时髁突达关节窝的内或外侧。后三者主要见于外力损伤，常伴有颞下颌关节面或下颌骨骨折以及颅脑损伤。临床上急性、复发性和陈旧性前脱位多见。
（一）颞下颌关节急性前脱位
1. 病因
内源性因素包括打哈欠、唱歌、大笑、大张口进食、牙科治疗长时间大张口等。由于开口度过大，髁突越过关节结节的前方，闭颌肌群出现反射性痉挛，髁突固定于关节结节前上方而不能自行复位。外源性因素是指在开口状态下，下颌受到外力的打击，经口腔气管插管、喉镜和食管内镜检查、使用开口器、对新生儿使用产钳等，用力不当使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行复位。关节囊和关节韧带松弛时也易发生前脱位。习惯性下颌运动过度以及下颌快速运动可增加前脱位的危险性。
2. 临床表现
女性多见，单侧急性前脱位多见。出现脱位时，患者不能闭口，前牙开，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下1/3变长。临床检查可见双侧髁突突出于关节结节的前方，喙突突出于颧骨之下。伴关节区与咀嚼肌疼痛，在进行复位时更明显。
3. 诊断
急性前脱位根据病史及临床表现易于诊断。关节X线片示髁突位于关节结节前上方。
4. 治疗原则
手法复位不用麻醉时，应向患者解释复位过程，嘱患者精神放松，配合治疗。患者体位为端坐位，头紧靠在椅背上，下颌牙平面应低于手术者的肘关节。脱位时间较长、手法复位困难或需手术复位者，需作局部浸润麻醉或经鼻腔插管全身麻醉，同时配合使用肌肉松弛药。
复位时，手术者双手拇指缠以纱布，置于患者双侧下颌第二磨牙面，其余手指固定在下颌骨下缘，下颌角切迹之前。嘱患者放松，将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后推使髁突回到关节窝内，此时可听到弹响声，同时患者升颌肌群自动收缩，上、下牙闭合，易咬伤手术者的手指，故复位后拇指应立即滑向口腔前庭。
复位后要限制下颌运动，用颅颌弹性绷带固定下颌2～3周，开口度不宜超过1 cm。
（二）颞下颌关节复发性脱位
1. 病因
急性前脱位若治疗不当，可出现复发性脱位或称习惯性脱位。其病理特征是关节囊、关节韧带及关节盘附着明显松弛，因髁突反复撞击关节结节，二者均变平，关节窝变浅，咀嚼肌功能失调。
2. 临床表现
反复出现颞下颌关节脱位，症状与急性前脱位相同，患者由于担心关节脱位而不敢大张口。复发性脱位时复位比较容易，有些患者可自行手法复位。
3. 诊断
有反复发作的病史，老年人、重病患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛，关节盘附着撕脱。关节X线片显示关节前脱位，髁突、关节结节变平。
4. 治疗原则
手法复位、颅颌绷带固定后效果不佳者，可进行关节囊内硬化剂治疗，或在关节镜下行关节囊壁以及关节盘后组织的硬化剂注射治疗。以上治疗效果不佳时可行手术治疗，如关节囊及韧带加固术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。
（三）颞下颌关节陈旧性脱位
1. 病因
急性前脱位或复发性脱位未及时治疗，关节长时间处于脱位状态，则为陈旧性脱位。脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝内也可出现纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难。
2. 临床表现
临床表现与急性前脱位相同，但颞下颌关节和咀嚼肌无明显疼痛，下颌有一定的活动度，可进行开闭口运动。
3. 诊断
病程长，无牙患者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。
4. 治疗原则
若手法复位效果不佳，可在关节镜下行关节复位术，或通过手术将髁突、关节结节之间的纤维结缔组织剥离，关节窝修整后撬动关节复位，也可行髁突高位切除术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。
四、颞下颌关节强直
关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直（ankylosis of the TMJ），临床上分为关节内强直、关节外强直和混合性关节强直。关节内强直是指关节内病变造成关节内的纤维性或骨性粘连，又称真性关节强直（true ankylosis）。关节外强直是由于上、下颌骨间皮肤、黏膜或深层组织发生纤维性或骨性粘连，又称假性关节强直（pseudo-ankylosis）或颌间挛缩（intermaxillary contracture）。二者同时发生时，为混合性关节强直。
（一）颞下颌关节内强直
1. 病因
颞下颌关节强直可分为先天性和后天性的。先天性者极为少见，许多被称为先天性的病例多为出生时产钳或经产道损伤所致。后天性的关节强直多见，最常见的病因是外伤和感染。关节区直接受外伤、髁突骨折、下颌骨受外伤间接引起髁突骨折或关节内出血等导致关节强直。
关节原发性感染如结核、淋病、梅毒、猩红热、伤寒、放线菌感染等少见，但可引起关节强直。血源性感染如败血症、脓毒血症同样少见，可引起血源性化脓性关节炎，最终导致关节强直。邻近组织来源的继发性感染多见，如中耳炎、乳头炎、颞骨骨髓炎、腮腺感染等，病原菌多为溶血性链球菌，脓液可直接扩散到关节。非感染性炎症如类风湿关节炎也可引起关节强直，通常为双侧纤维性强直。放疗直接照射关节区也可引起关节强直。
2. 临床表现
关节强直多发生于儿童，随着年龄增长，出现进行性开口受限。早期为纤维性强直，进一步发展为骨性强直，所以病程较长，一般在几年以上。
纤维性强直患者的关节区无疼痛，存在进行性开口受限，由于纤维组织有弹性，患者可轻微张口。侧向运动明显受限，开口型偏向患侧，患侧髁突活动度明显减小。
骨性强直患者则基本无法张口，偶有微小的张口度是颅骨颧弓骨缝的弹性所致，存在进食及语言困难，患侧髁突活动度消失。
儿童期发病者，由于髁突是下颌骨的生长发育中心，其病变影响下颌骨发育，表现为面部不对称，患侧丰满，健侧平坦，颏部偏向患侧。下颌角前切迹明显凹陷。双侧关节强直，尤其骨性强直的患者，由于下颌骨发育障碍，上下颌间垂直距离变短，牙弓变窄小，造成咬合关系紊乱，下颌磨牙向舌侧倾斜，下颌切牙向唇侧倾斜而呈扇形分开。由于整个下颌发育障碍，下颌后缩，形成小颌畸形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综合征。临床表现为患者入睡后可有大声打鼾，有入睡前的幻觉、入睡后肢体痉挛和窒息后憋醒，白天嗜睡、疲乏，晨起有头痛、恶心，智力下降，记忆力减退和性格改变等。部分患者合并肥胖、高血压，严重者可发展为肺源性心脏病、心律失常，甚至发生夜间猝死。
发生于成人的关节强直由于牙颌系统已基本发育成熟，所以无明显的面部畸形与咬合关系紊乱。
3. 诊断
患者病程长，有外伤、感染及手术史。开口受限逐渐加重，髁突活动度减小或消失。纤维性强直开口度一般为10～25 mm，前伸与侧向运动受限。患者试图大张口时，纤维粘连撕裂，升颌肌群反应性挛缩可引起疼痛，但大多数患者无疼痛。部分患者有面部畸形和咬合关系紊乱。骨性强直开口度一般为0～15 mm，面部畸形和咬合关系紊乱明显。
关节X线片检查，纤维性强直的关节间隙模糊，正常的关节结构消失，髁突、关节结节及关节窝骨密质有不规则破坏。骨性强直可见关节间隙消失，髁突与颞骨关节面融合成致密团块而呈骨球状。严重者髁突与颞骨关节面、乙状切迹、喙突、颧弓融合成骨球，下颌升支与颧弓完全融合而呈"T"形。
4. 治疗原则
以手术治疗为主。早期轻微的纤维性强直，有足够的关节间隙，可应用颞下颌关节镜进行纤维粘连的剥离以及关节表面的刨削，去除纤维粘连，增加开口度，防止骨性强直。如无足够的关节间隙而关节盘完整，可行髁突高位切除术，关节上、下腔纤维粘连剥离。如关节盘破坏，需作髁突切除，并在关节间隙中放置插补物。
骨性关节强直需行关节成形术，保持截骨的间隙，或放置插补物。外伤性骨性关节强直手术中可找到残余的关节盘，进行关节盘复位及关节窝和髁突的修整。此外还可行骨移植以及人工关节置换术。关节强直伴颌骨畸形应行正颌手术、牵张成骨术、颏前徙术等，矫正面型并改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状。术后加强开口训练。
（二）颌间挛缩
1. 病因
颌间挛缩主要由外伤和感染所致。外伤包括面颊部大范围的撕脱伤、火器伤、开放性骨折。感染包括口内大面积溃疡，严重的放线菌病累及面部和颌骨，银屑病、大疱性表皮松解等皮肤病伴发面部皮肤瘢痕条索，少见的坏疽性口炎，包括由麻疹、猩红热等传染病并发的坏疽性口炎造成颌间软组织瘢痕挛缩。上、下颌骨骨髓炎出现进行性骨化，也会继发颌间挛缩，导致下颌运动受限。
因头颈部肿瘤的大剂量放疗，上、下颌间软组织广泛纤维化，也可导致颌间挛缩。烧伤、烫伤及化学灼伤可导致面颊部大面积瘢痕形成。进食槟榔等可导致口腔黏膜纤维变性。面颊部、口内手术或植皮方法不当可导致颌间瘢痕形成，影响下颌运动。
2. 临床表现
主要表现为开口受限或完全不能张口。下颌侧向运动受限，根据颌间纤维瘢痕的范围以及严重程度的不同，其表现各不相同。有面部皮肤外伤和感染史的病例，其面部有明显的瘢痕、缺损以及瘢痕收缩引起的畸形。开放性骨折，尤其是牙槽突骨折可使牙排列紊乱。口内可有瘢痕条索。
纤维性颌间挛缩其瘢痕病变组织位于口腔黏膜和颊部各层软组织或面颊部皮肤。少数病变是口腔周围洞穿性缺损边缘的瘢痕所致，常伴发面颊部、口内及上下颌之间的畸形。骨性颌间挛缩是由于在上、下颌骨之间或在下颌骨与颧骨颧弓之间形成骨性粘连，大多伴有软组织的瘢痕挛缩和颌面部软、硬组织的缺损与畸形。
因关节结构本身未受累，所以髁突有一定的活动度。仅有颌间瘢痕条索时，髁突活动度减小；如有颌间骨性粘连，髁突活动度可消失，但侧向运动时有一定活动度。发生在发育期以后的颌间挛缩主要表现为张口困难，而发生在发育期前的病例可伴有面部发育畸形和关系紊乱。
3. 诊断
根据病史和上述临床表现可初步诊断，X线片可辅助诊断。关节X线片见关节间隙清楚，关节结构无明显破坏。存在骨性粘连的病例，X线片可见上、下颌间隙变窄，有密度增高或骨性融合，发生于喙突与上颌结节、颧骨之间或上颌结节与下颌升支部位。
4. 治疗原则
以手术治疗为主，手术切除上、下颌间，喙突与上颌结节、颧骨之间以及关节囊外的纤维瘢痕条索和骨性粘连。用皮片或皮瓣修复创面，术中用开口器使开口度达最大限度。术后坚持开口训练。
若伴有面部缺损畸形，可与上述手术同期进行皮瓣修复，对面部畸形者可行正颌手术或植入骨组织及生物代用品。
五、颞下颌关节肿瘤
颞下颌关节肿瘤和类肿瘤在临床上少见，大多数文献仅作个案报道。这些肿瘤可来自颞下颌关节的任何细胞，如髁突、颞骨关节面的骨与软骨细胞，关节囊和关节盘滑膜细胞，以及血管、神经来源的细胞等，邻近组织的肿瘤或肿瘤远处转移也可侵犯颞下颌关节。颞下颌关节肿瘤分为原发良性肿瘤、原发恶性肿瘤、瘤样病变、转移性肿瘤、相邻结构的原发性或转移性肿瘤以及广泛的颌骨肿瘤病损累及颞下颌关节等。良性肿瘤包括骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、成软骨细胞瘤、软骨黏液样纤维瘤、血管瘤等；恶性肿瘤包括软骨肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、多发性浆细胞骨髓瘤等以及发生在颞下颌关节的转移瘤。
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